Janskolázeňské sympozium

Janské Lázně, 13. až 15. ledna 2011

V lednu 2011 se konal již 5. ročník Janskolázeňského sympozia s mezinárodní účastí, který pořádaly Státní léčebné lázně Janské Lázně s.p., Společnost pro rehabilitaci a fyzikální medicínu JEP a Klinika dětské neurologie IPVZ a FTN Praha.

Sympozia se zúčastnilo se více než 300 odborníků, kteří se podílejí na léčbě dětských pacientů s neurologickými a ortopedickými onemocněními.

Odborný souhlas udělilo sympoziu celkem pět odborných společností: Česká lékařská společnost JEP, Unie fyzioterapeutů České republiky, Česká asociace sester,

Česká asociace ergoterapeutů a Asociace klinických logopedů ČR.

Program byl uspořádán do jednotlivých bloků podle tematických okruhů a zabýval se vždy příčinou vzniku onemocnění, jeho diferenciální diagnostikou a terapií. K jednotlivým tématům přednášeli přední odborníci, kteří se zabývají diagnostikou a léčbou jednotlivých onemocnění. Celkem zaznělo 27 odborných sdělení a prim. V. Trenčiansky představil auditoriu DL Vesna jednotlivá pracoviště, indikační zaměření a analýzu souboru pacientů za posledních 10 let léčených v DL Vesna.

Hlavním tématem bylo poškození pažní pleteně při porodu. Z přednášek zaujala především přednáška prof. MUDr. P. Hanince přednosty neurochirurgické kliniky FNKV Praha o neurochirurgických možnostech léčby postižení pažní pleteně v raném věku a doc. MUDr. J. Chomiaka z ortopedické kliniky FNB Praha o řešení následků tohoto postižení. MUDr. V . Janko z DL Vesna zhodnotil náš soubor 106 pacientů a prezentoval novinku v možnosti léčby pomocí elektrogymnastiky postižených svalů.

Ve druhém bloku věnovanému hydrocefalu (vodnatelnosti mozku) zaujala především přednáška as. MUDr. J. Krause z kliniky dětské neurologie FNM Praha o vzniku onemocnění a doc. MUDr. M. Tichého, přednosty neurochirurgické kliniky FNM Praha, o možnostech neurochirurgické léčby hydrocefalu a prim. MUDr. J. Hadače o diferenciální diagnostice tohoto onemocnění.

Ve třetím bloku, který byl věnovaný možnostem řešení nestejné délky končetin, byla zajímavá přednáška prof. MUDr. J. Poula z FN Brno a doc. MUDr. T. Trče, přednosty ortopedické kliniky dětí a dospělých FNM, kteří poukázali na nejnovější trendy v operačním řešení nestejné délky končetin.

Organizační zabezpečení a bohatý společenský program byl kvalitně zajištěn Státními léčebnými lázněmi s.p., ke spokojenosti všech zúčastněných.

prim. MUDr. Vladimír Trenčiansky

vedoucí lékař DL Vesna

e-mail: triencianskyv@janskelazne.com      

Plexus brachialis pohledem anatoma

Slížová D.

Univerzita Karlova v Praze, LF Hradec Králové, Ústav anatomie

Plexus brachialis (C4–Th1) obsahuje smíšené periferní nervy především pro inervaci horní končetiny (motorická, senzitivní a vegetativní vlákna). Vzniká z ventrálních větví míšních nervů, které vystupují z dolních krčních segmentů míšních C5–C8. K nim se připojuje spojka ze segmentu C4 a většina vláken ze segmentu Th1.

Tyto ventrální větve se spojují do tří primárních svazků (kmenů): Truncus superior(C5,6), medius (C7), et inferior (C8, Th1). Primární svazky procházejí do fissura scalenorum, za klavikulu a kaudálně do axily. Pleteň je rozdělena klavikulou na pars supra- a infraclavicularis.

Supraklavikulární část plexu: Z primárních svazků odstupují motorické nervy pro oblast pletence ramenního (n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus , nn. subscapulares, n. subclavius, n. thoracodorsalis).

Infraklavikulární část plexu: Primární svazky se dále rozdělí, vždy na přední a zadní větev. Tyto větve se spojí a vytvoří tři druhotné svazky – fasciculi (medialis, lateralis, posterior – podle vztahu k a. axillaris). Fasciculi leží pod m. pectoralis minor a dělí se na jednotlivé nervy pro horní končetinu.

Variace plexu (např. pre- a postfixovaný typ pleteně)

Poruchy funkce: Poranění nebo útlak nervu v úžinových místech. Hypestezie, anestezie, obrny (parézy).

Úžinová místa:

Plexus brachialis – fissura scalenorum

N. medianus – canalis carpi

N. ulnaris – sulcus n. ulnaris - za med. epicondylem

N. radialis – kanál supinátorů  

Poporodní paréza brachiálního plexu

¹Dlouhý A., 2Pokorná P., 3Martinovová L.

¹Gynekologicko-porodnické oddělení ON Trutnov

²Dětské oddělení ON Trutnov

³Dětská neurologická ambulance ON Trutnov

Poporodní paréza brachiálního plexu je zřídka se vyskytující onemocnění novorozence s incidencí 0,5–5/1000 porodů. Příčina není zatím spolehlivě známa. Předpokládá se, že část paréz vzniká již intrauterinně.

Existuje souběh některých paréz s komplikovanými porody – dystokie ramének, operativní porod kleštěmi nebo vakuumextrakcí, porod velkého plodu.

Na souboru porodů z let 2005–2009 diskutujeme jednotlivá onemocnění konkrétních novorozenců.  

Poruchy plexus brachialis, novorozenecká paresa plexus brachialis

Kalous K., Kalous T.

Neurologie-elektrofyziologické laboratoře s.r.o, Praha

Plexus brachialis je tvořen rami ventrales spinálních kořenů C5(4) až Th1(2). Vzájemná propojení těchto kořenů tvoří 3 trunky, truncus superior (C5–6), medius (C7) a inferior (C8–Th1), které se dále dělí na fasciculus lateralis, posterior a medialis. V celém jeho průběhu z něj odstupují jednotlivé nervy a z konečných fasciklů se utvářejí hlavní nervové kmeny horní končetiny, n. medianus, radialis a ulnaris. Podle vztahu ke klíční kosti rozlišujeme pars supraclavicularis a infra­clavicularis. Supraklavikulární léze postihují ventrální rami a trunky, infraspinální jednotlivé fascikuly.

Podle etiologie můžeme rozdělit postižení brachiálního plexu do následujících skupin:

1. traumatické léze plexus brachialis,
2. postižení brachiálního plexu při nádorových onemocněních,
3. thoracic outlet syndrom,
4. idiopatická brachiální neuropatie se spoustou synonym (akutní brachiální neuropatie, neuralgická amyotrofie, brachiální neuritis).

Z klinického vyšetření s posouzením postižení jednotlivých svalů a poruchy citlivosti lze určit místo postižení, topiku léze. Elektrofyziologická vyšetření (EMG, evokované potenciály SSEP, MEP) pomohou určit tíží postižení. Zobrazovací vyšetření CT, NMR mohou přispět k určení etiologie postižení (změny anatomických prostor, maligní infiltrace, adheze).

Novorozenecká porucha plexus brachialis

Novorozenecká obrna plexus brachialis se udává s incidencí 0,12 % s rozmezím od 0,004 až 0,20 % porodů (Van Dijk). Tato incidence se nemění ani při zlepšení porodní péče. Je popisováno několik klinických obrazů podle místa postižení. Nejčastěji jde o postižení kořenů C5–6 (truncus superior) projevující se slabostí abdukce paže v rameni a flexí v lokti. Za příčinu je považován zvýšený tlak na rameno od symfýzy matky při porodu záhlavím. Další uváděné příčiny jsou zvýšená porodní váha, protrahovaný porod, klešťový porod, porodní asfyxie. Předpokládá se možnost vzniku obrny i intrauterině. Prognóza postižení je většinou dobrá až v 90 % dochází ke spontánní úpravě (Van Dijk). Jiné práce však uvádějí že u 20–25 % postižených přetrvává signifikantní neurologický deficit (Bager, Sjöberg).

Tíži postižení mimo klinické vyšetření posoudí i EMG vyšetření a zobrazovací vyšetření jako CT nebo NMR. Rozhodování o eventuálním chirurgickém řešení je stále tématem debat s nejednoznačným výsledkem (Kline), rozhodující je průběh v prvních 3–6 měsících a klinický nález na počátku, špatným znamením je přítomnost Hornerova syndromu, paréza branice a chabá plegie končetiny.

Uváděny dvě kazuistiky s elektromyografickými nálezy.  

Algoritmus rehabilitační péče u pacienta s porodním poraněním plexus brachialis

Machačová E., Kutín M.

RL – Corpus Olomouc s.r.o. Olomouc

Paréza plexus brachialis v novorozeneckém věku je závažným porodním zraněním. Toto postižení výrazně zasahuje a ovlivňuje kvalitu motorického vývoje dítěte a kvalitu života celé rodiny.

Paréza plexus brachialis vyžaduje precizní a důslednou rehabilitační léčbu. Ta musí být zahájena již v porodnici, a to zejména režimovými opatřeními. Rehabilitační péče nastupuje ihned po propuštění z porodnice, nejčastěji formou ambulantní léčby.

V příspěvku představujeme pravidla a zásady léčby parézy brachiálního plexu využitím Vojtovy reflexní lokomoce.  

Ortopedické léčení následků porodní parézy pažní pleteně

Chomiak J., Dungl P. 

Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ortopedická klinika IPVZ a FN Na Bulovce

Úvod. Četnost porodní parézy jakožto trakčního poranění plexus brachalis stoupá s hmotnostní plodu a u plodů nad 4 kg dosahuje přibližně 2 %0 a dále je častější u porodu koncem pánevním. V 80 % se jedná o horní typ, smíšený a dolní typ jsou vzácné. Prognóza je naštěstí dobrá a v 50–90 % dochází ke spontánní úpravě a pouze u malé části pacientů přetrvávají následky. Léčení je multidisciplinární a zahrnuje zpočátku polohování a cvičení. Ortopedi řeší reziduální deformity, a to především ramenního kloubu při horním typu léze. Loketní kloub a ruka jsou postiženy různě při smíšeném a dolním typu. Nejčastější deformitou ramenního kloubu je vnitřně rotační a addukční kontraktura při paréze zevních rotátorů a abduktorů. Následkem je nemožnost dosáhnout do úst a na zátylek. Aktivní zevní rotace je klíčovým pohybem pro funkci horní končetiny. Proto je doporučeno obnovit zevní rotaci společně s abdukcí následujícími metodami. Na našem pracovišti preferujeme operaci, která spočívá v zetovitém prodloužení m. pectoralis major a m. subsacpularis a transpozici úponu m. latssimus dorsi a teres major na zevní stranu humeru. Po 6týdení fixaci je důležitá dlouhodobá rehabilitace.

Materiál a metody. Za posledních 21 let bylo operováno na klinice 15 pacientů, přičemž kompletní sledování bylo možné u 12 z nich. Věk v době operace kolísal od 3 do 22 let. Většinou se jednalo o velké plody. Pohyb ramena byl vždy omezen, vždy byla přítomna vnitřně-rotační kontraktura. Součásti diagnostického protokolu jsou RTG, CT a EMG vyšetření. U osmi pacientů se jednalo o horní typ, u čtyř pacientů o smíšenou formu, šest pacientů mělo navíc omezený pohyb lokte a dva z nich dislokaci hlavičky radia. čtyři dospělí pacienti měli zkrácený humerus o 2–3 cm. U všech pacientů jsme použili uvedenou techniku prolongace a transpozice svalů. U dvou jsme současně zevně rotovali humerus, u jednoho otevřeně reponovali hlavici a u dalšího reponovali hlavičku radia.

Výsledky. Funkce se zlepšovala postupně do jednoho roku po operaci. Subjektivně se devět pacientů zlepšilo výrazně a dva částečně, kdy rukou dosáhli do úst a na hlavu. U jedné pacientky nedošlo ke zlepšení. Objektivní výsledek jsme hodnotili dle zisku pohybu. Výborný výsledek s výrazným ziskem zevní rotace a abdukce byl u osmi pacientů, dobrý u tří pacientů a špatný u jedné pacientky, kde metoda selhala a výkon byl opakován. Následné operace byly u dvou pacientů – jednou se jednalo o revizi a refixaci svalů s neuspokojivým výsledkem, u jednoho pacienta jsme doplňovali derotační osteotomii humeru a radia a neúspěšně repozici luxace loketního kloubu.

Diskuze. Nejlepší výsledky dosáhli pacienti, kteří měli předoperačně téměř volnou pasivní abdukci a částečnou aktivitu abduktorů. Důležitá je dlouhodobá rehabilitace a věk v době operace optimální od 3 do 6 let . Uvedená operace je vhodná též pro mladé dospělé, pokud jsou splněny podmínky centrovaného kloubu, dostatečného pasivního pohybu, dostatečné svalové aktivity a ochoty dlouhodobě rehabilitovat.

Závěr. Závěrem lze shrnout, že uvedená uvolnění a transpozice svalů k posílení zevní rotace zlepšuje funkci ramenního kloubu pro běžné denní aktivity, operace by měla být načasována od 3. roku věku, aby se zastavila progrese deformity ramena, zevně rotační osteotomii lze dělat současně, pokud není zisk pasivní zevní rotace dostatečný a kloub je subluxován, a loket a zápěstí vyžadují vždy individuální postup.  

Poporodní poranění pažní pleteně

Haninec P.

Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Neurochirurgická klinika FNKV  

Využití elektrogymnastiky v rámci komplexní rehabilitační léčby u pacientů s parézou brachiálního plexu

Janko V., Trenčiansky V., Tichá H.

DL Vesna, Stání léčebné lázně s.p. Janské Lázně

Přednáška informuje o možnosti posilovaní oslabených svalů u parézy brachiálního plexu elektrogymnastikou s použitím TENS proudů. Metoda může být přínosem při centraci ramene a zlepšení funkčnosti končetiny v rámci komplexní rehabilitace parézy brachiálního plexu a hodnotí zastoupení pacientů s parézou plexu brachialis mezi pacienty v DL Vesna v období let 2006–2010.  

Ortotické možnosti při paréze brachiálního plexu

Krawcyzk P.

Technická ortopedie Ostrava – PROTEOR spol. s r.o.

Ortotické řešení sekundární patologické nestability ramenního kloubu při traumatické lézi brachiálního plexu vyžaduje přísně individuální přístup v závislosti na časovém odstupu od traumatu a případného operačního výkonu. Při indikaci ortézy musí být na základě klinického vyšetření přesně stanoven funkční požadavek, který má pomůcka splňovat.               

Nejčastějším zadáním je osová stabilizace ramenního kloubu se zabráněním bolestivé subluxace hlavice humeru. Po rekonstrukčních operačních výkonech navíc přistupuje požadavek zajištění stabilní polohy ramenního kloubu jako prevence distenze suturovaných nervových struktur. Z tohoto důvodu by měla být ortotická léčba vždy aplikována v rámci komplexní mezioborové spolupráce. V pooperačním období se dle požadavků operatéra aplikují různé typy závěsů nebo abdukčních dlah. Při aplikaci závěsů horní končetiny musíme dbát na přesné zacentrování hlavice ramenního kloubu v ose humeru. Tento požadavek velmi dobře splňuje modifikovaná ortéza dle Fitzlafa. U abdukčních dlah je potřebné zajistit vhodnou polohu loketního kloubu a akra horní končetiny s celoplošnou oporou tak, aby nedocházelo k otlakům a nevýhodné pronační poloze předloktí a ruky. V pozdější fázi s odstupem 6 týdnů po zhojení měkkých tkání přistupujeme k aplikaci tonizační bandáže horní končetiny, zajišťující axiál­ní repozici ramenního kloubu a supinační polohu předloktí a ruky.

Autor ve svém příspěvku představuje ortézy pro časnou imobilizaci ramenního kloubu používaných těsně po operačním výkonu a také řadu repozičních funkčních bandáží na horní končetinu aplikovaných v závislosti na typu a rozsahu léze brachiálního plexu. Principy působení prezentovaných typů individuálně zhotovených ortéz se dají velmi dobře uplatnit také u dalších periferních paréz horní končetiny.  

Hydrocefalus

Kraus J., Brožová M.

Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Klinika dětské neurologie FNM

Hydrocefalus (HC) je aktivní rozšíření komorového systému mozku důsledkem neodpovídající pasáže mozkomíšního moku z místa produkce v mozkových komorách k oblasti absorpce do systémové cirkulace (Rekate 2008).

Dandy a Blackfan (1914) klasifikovali HC do dvou typů: komunikující a nekomunikující. Russell (1949) uvádí HC ne­obstrukční a obstrukční. Tato standardní klasifikace se zakládá na klasických a tradičních konceptech podporovaných patofyziologií. Zvětšení objemu mozkových komor představuje interní HC (intraventrikulární, obstrukční). Vzácně může nastat zvětšení subarachnoidálních prostor (externí HC, extraventrikulání). Při mozkové atrofii s abnormálně zvýšeným množství likvoru v komorách i subarachnoidálních prostorech se nejedná o HC (dle starší terminologie hydrocefalus e vacuo). Klasifikace zmiňují i další typy HC: a) kongenitální-získaný, b) idiopatický-symptomatický, c) hypersekreční-hyporesorbční, d) akutní-chronický, e) kompenzovaný (arrested)-dekompensovaný, f) genetický, spojený s malformací CNS-izolovaný, g) jednoduchý nebo komplikovaný, h) absorpční, normotenzní (iNTH), normovolemický (NVH), RAP-VC dle hemodynamiky.

Příčinou HC je především porucha rezorbce (obstrukční HC). Termín neobstrukční HC je omezený na nadprodukci likvoru při vzácném papilomu chorioidálního plexu nebo na malabsorbci při trombóze sinu. Termíny komunikující a neobstrukční HC tak nejsou stejné. Komunikující HC má zachované spojení mezi komorami a subarachnoidálním prostorem. V klinické terminologii se často používá pro nekomunikující HC termín obstrukční. Nejnovější klasifikace (Rekate 2008) dělí HC podle místa obstrukce v oblasti: foramen Monroi, Sylviova akveduktu, výstupů ze čtvrté komory, bazálních cisteren, arachnoidálních granulací nebo žilního odtoku. Při obstrukci mimo komorový systém je zhoršená resorbce (zánět, krvácení, trauma, arachnoidální adheze, další afekce mozkových plen, insuficience venózní drenáže). Nekomunikující HC má blok likvorové cirkulace mezi komorami a subarchnoidálním prostorem (tumory, stenóza, vývojové anomálie – Dandy-Walker, Arnold-Chiari).

Greitz (1997) dělí HC podle hemodynamické poruchy na: a) primární s omezenou arteriální pulzací (RAP – restricted arterial pulsation) – jedná se o komunikující HC, b) sekundární s venózní kongescí (VC – venous congestion), tj. obstrukční HC. Liana Beni-Adani (2006) rozděluje HC u kojenců na: 1. čistě absorpční (komunikující), 2. převážně komunikující s obstrukční komponentou, 3. obstrukční spolu s přechodnou mírnou komunikací a 4. čistě obstrukční HC.

Patofyziologie není zcela objasněna. „Bulk flow“ model HC počítá s nerovnováhou tvorby a absorpce likvoru. Hemodynamický model vznikl na základě MR zobrazení průtoků během srdeční akce. V úvahu bere i porózně-elastické vlastnosti mozkové tkáně. Podle něj malé zvýšení tlakového gradientu při pulzujícím toku mezi komorami a subarachnoidálním prostorem vytváří rozšíření komor.

Dospělí s HC jsou pacienti: a) původně léčení pro HC v dětství, b) s předtím neléčeným kongenitálním HC, c) se získaným HC známé etiologie, d) pacienti se suspektním nebo prokázaným idiopatickým normotenzním HC. Akutní HC dospělých vede k poruše vědomí. Bez terapie má riziko fatální prognózy. Hlavními příznaky chronického HC jsou bolesti hlavy, edém papil, diplopie, mentální změny, zpomalení tempa, hypersomnie. Mohou být parciální epileptické záchvaty, endokrinní dysfunkce, obezita. Poruchy chůze bývají časté při stenozách akveduktu. Tumory, ependymom, cysty mohou být příčinou nekomunikujících HC. Náhlé bolesti hlavy, ataxie i ztráta vědomí mohou vzniknout důsledkem ventilového efektu. Cévní příhody mozečku mohou způsobit akutní HC, blokádu akveduktu. Při chronickém HC jsou poruchy chůze, kontinence a poruchy paměti až demence. Nemusí být syndrom nitrolební hypertenze. Příčinou HC může být subarachnoidální krvácení, infekce, tumory, dekompenzace již klidného HC. U třetiny se příčina HC nezjistí (idiopatický HC).

U dětí je HC často důsledkem malformací (Arnold-Chiari), stenózy akveduktu, komorového krvácení, periventrikulární leukomalácie nebo bakteriální meningitidy. Novorozenci a kojenci špatně prospívají. Může být útlum nebo naopak zvýšená dráždivost. Novorozenci s prematuritou mají vysoké riziko vzniku HC. Při neuzavřených lebečních švech narůstá obvod hlavy. U starších bývají bolesti hlavy, časté ranní zvracení při zvýšení ICP (nitrolebního tlaku), rigidita šíje. Může být obrna n. abducens, Parinaudův syndrom. Po uzavření švů HC působí syndrom nitrolební hypertenze. Blokáda akveduktu tumorem nebo tumory či cévní malformace v zadní jámě mohou vyvolat akutní symptomatiku. Při afekcích ve třetí komoře zlepšují pasáž likvoru pohyby hlavou (syndrom kývavé panenky); při afekcích v zadní jámě nucené držení hlavy. Při chronickém HC jsou endokrinní dysfunkce, malý vzrůst, poruchy cyklu, diabetes insipidus.

Při selhání funkce zkratu nemusí komory zvětšit svůj objem. Engel (1979) označil tento neobvyklý stav za normal volume HC (NVH) s nereagujícími komorami. Objevuje se u 20 až 25 % dětí s HC.

Normotenzní HC (NPH) je syndrom kolísavé, pulzující intrakraniální hypertenze. Neprovází jej měřitelná nitrolební hypertenze. Má triádu chronického HC: poruchu chůze, inkontinenci s nadměrnou aktivitou detruzoru měchýře a demenci s frontálním a subkortikálním kognitivním deficitem (psychomotorické zpomalení, poruchy pozornosti, s exekutivní a zrakově-prostorovou dysfunkcí). Může být idiopatický, ale i následkem traumatu, infekce, subarachnoidálního krvácení. Manifestuje se především ve středním a starším věku a postihuje častěji muže. Je poměrně vzácný. Včasná diagnostika s zkratovou operací stav upraví. K predikci odpovědi na zkratovou operaci se používají různé testy: MRI mozku, vyšetření chůze, neuropsychologické vyšetření, lumbální punkce a prolongovaná lumbální drenáž; cisternografie prokazuje reflux do komorového systému (nespecifický test – pozitivní při Bingsvangerově encefalopatii a při hypertenzi).

HC je mnohem komplikovanější stav než jen porucha cirkulace likvoru. Diagnostikuje se pomocí klinického nálezu, psychomotorického stavu a zobrazovacích metod (CT, MRI, Cine-MRI, Evansův index). Akutní obstrukční HC má dilataci komor s lemem hypodenzity na CT a hypersignálu na MRI, transependymální přestup likvoru a zánik subarachnoidálních prostor.

V současné klinické praxi se zvýraznila role diagnostických testů. Sleduje se intrakraniální tlak a mozková perfuze. Je to již patrné v doporučení pro diagnostiku normotenzního HC. K predikci případného efektu zkratové operace se měří likvorový tlak při lumbální punkci, změna tlaku po odběru 10–15 ml. Možný je lumbální infuzní test se sledováním tlakové křivky po aplikaci 15 ml fyziologického roztoku do likvorových cest. K druhým testům patří: noční monitorování ICP, hodnocení pomalých vln ICP, testování tlakových změn, cerebrální autoregulace, reaktivity CO2, koregistrace PET a MRI a další metody až po počítačový infuzní test. Vyšetření jsou důležitá pro indikace léčby HC. Pomáhají vyloučit pacienty nepotřebující zkrat, hodnotit funkci zkratu in vivo a detekovat vaskulární komponentu HC. Údajně však neexistuje test, který by prokázal budoucí efekt operace.

V diferenciální diagnostice ventrikulomegalie jsou kromě abnormalit pasáže likvoru s HC také neuronální migrační nebo proliferační poruchy, ageneze corpus callosum a holoprosencefalie, destrukční procesy a dále genetické syndromy spojené s ventrikulomegalií.

Cílem léčby HC je úprava poruchy cirkulace mozkomíšního moku. Produkci likvoru z chorioidálního plexu redukuje inhibitor karboanhydrázy (acetazolamid) u dětí se doporučuje dávka 25 mg/kg/den ve 3 denních dávkách; celková dávka by neměla překročit 100 mg/kg/den. Doplňkovou terapií posthemoragického HC novorozenců je furosemid 1/mg/kg/den. U většiny HC je léčba v rukou neurochirurgů.

Hodnocení kvality života (QOL) u dětí s těžkým postižením prokázalo kognitivní dysfunkce. Avšak omezená školní výkonnost je i u dětí s poměrně dobrou kognicí v důsledku řečových a paměťových deficitů. Jsou obtíže s porozuměním řeči, poruchy řečových schopností, počítání; nejspíše ve vztahu k pomalejšímu zpracování informací a ke změnám zrakově-prostorového vnímání. Jsou také dysfunkce v hrubé motorice; zejména u dětí s meningokélou. Dále jsou poruchy v jemné motorice, ve vizuálně-motorických a prostorových dovednostech. Mnohé děti mají poruchu zraku nebo sluchu. Jsou i sociální a emoční problémy, poruchy adaptace, poruchy chování a známky ADHD. Je nápadná hyperaktivita a pocit nedostatečné sebekompetence. Bolesti hlavy jsou velmi časté (58 %, z toho těžké 10–20 %; 22 % migrény). U dospělých se objevují deprese (42 %), je závislost na pomoci (40 %), nezaměstnanost (40 %), drogová závislost (9 %); bez řidičského průkazu je 30 %. K faktorům, které ovlivňují QOL, patří etiologie HC, komplikace zkratu, epilepsie, sociální, ekonomické a rodinné faktory i další neurochirurgické výkony.

Podpora projektem VZ 00064203/6503, GA ČR projektem č. 406/09/1371 a P407/11/0946.  

Hydrocefalus, etiologie, diagnostika a terapie

Tichý M.

Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Oddělení neurochirurgie FNM

Hydrocefalus není specifické onemocnění, jedná se o patologický stav provázející řadu chorobných stavů, které se odlišují etiologicky, věkem pacienta a místem poruchy cirkulace, produkce a absorpce moku. Klasifikace hydrocefalu se historicky prováděla na základě radiografických studií s dělením na obstrukční (blokáda mezi komorami a subrachnoidálním prostorem) a komunikující (blokáda cirkulace v bazálních subarachnoidálních cisternách, subrachnoidálním prostoru na konvexitách a ve villi arachnoidales). Z pohledu cirkulace a resorpce moku se tedy jedná o různou formu obstrukce. Hydrocefalus je zvýšené nahromadění mozkomíšní tekutiny intrakraniálně, způsobené poruchou rovnováhy mezi produkcí moku a jeho absorpcí. Vede k dilataci komorového systému (ventrikulomegalii). Při dilataci komor je útlakem postižena více bílá hmota než korová šeď. To vede k většímu porušení motorických funkcí než kognitivních. Normální produkce moku je do 500 ml/24 hod., kapacita postranních komor a III. komory je 20 ml, celkový objem CSF (mozkomíšního moku) je kolem 120 ml. Za fyziologických podmínek dochází tedy k několikanásobné obměně CSF za den. Incidence hydrocefalu je obtížně hodnotitelná vzhledem k etiologické pestrosti. Prevalence novorozeneckého hydrocefalu je 0,3–0,6 na 1000 živých novorozenců . Celkový počet diagnostikovaných hydrocefalů různé etiologie je v USA přibližně 70 000/rok, operací 45 000–50 000/rok.

Klinika: Závisí na věku pacienta. U kojenců jsou typické příznaky nechutenství, zvracení, omezená aktivita, malátnost, z objektivních nálezů makrocefalie, dilatované žíly na skalpu, plná VF, příznak zapadajícího slunce. U dětí dominuje bolest hlavy, zvracení, spavost, při chronickém městnání psychomotorická retardace. U dospělých jsou příznaky obdobné jako u starších dětí. Odlišnou jednotkou je tzv. normotenzní hydrocefalus.

U části dospělých nemocných může vzniknout jako sekundární hydrocefalus po subarachnoidálním krvácení, traumatu, meningitidě. Typická je forma idiopatická, kdy se nejčastěji u pacienta ve věku nad 60 let objevují plíživé příznaky klasické triády. Nejprve poruchy chůze, o širší bázi, s malými krůčky, pak poruchy paměti, bradypsychie, poruchy kontinence. Měření tlaku při punkci neprokazuje hypertenzi, při delším monitorování se zaznamenají periody zvyšování tlaku tzv. vlny B. V diagnostice je prospěšný lumbální infuzní test s instilací Ringrova roztoku pomocí lineárního dávkovače a měření likvorové rezistence. U indikovaných pacientů je léčebnou metodou ventrikuloperitoneální zkrat.

Diagnostika: U nejmenších dětí s prostupnou fontanelou je první metodou volby ultrasonografické vyšetření. Je neivazivní, snadno dostupné a opakovaně použitelné bez nutnosti anestezie. Prokazuje dobře i novorozenecké krvácení. Pro zobrazení ložiskových změn, diagnostiku nádorů apod. je nejvhodnější MRI, dynamická MRI prokáže tok likvoru a jeho blokádu. Punkce likvoru lumbální cestou nebo přes VF je nutná pro vyšetření parametrů CSF, hodnotu bílkoviny, cytologii a vyloučení infekce.

Terapie: Od padesátých let 20. století je významný posun v terapeutických možnostech. Zavedení jednocestného ventilu umožnilo extrakraniální derivaci moku a nahradilo původně prováděné přímé výkony, které měly za cíl obnovit cirkulaci moku. V současné době se užívají náledující postupy:

1. Konzervativní a medikamentózní postup: Snížení produkce mozkomíšního moku a převedení dynamického hydrocefalu na kompenzovaný (opakované lumbální punkce u kojenců a novorozenců, diluran, furosemid).
2. Operační odstrannění překážky cirkulace moku: nádor, cysta, septace v komoře a akveduktu, srůsty v oblasti cervikokraniálního přechodu.
3. Zkratová operace pro hydrocefalus – extrakraniální zkrat se zavedením distální hadičky do peritoneální dutiny (VP shunt – 90 % zkratů), do srdeční síně (VA shunt) nebo pleurální dutiny (schematické znázornění VP zkratu).
4. Ventrikulostomie III. komory – endoskopická fenestrace III. komory otevřením lamina terminalis.
5. Zevní komorová drenáž – urgentní řešení akutního stavu nitrolební hypertenze s ohrožením vitálních funkcí, někdy jako zajištění operace nádorů zadní jámy lebeční, dlouhodobá drenáž u infekcí či stavu po krvácení.

Prognóza léčeného hydrocefalu je velmi dobrá. Kolemoperační mortalita je do l %. Sedmdesát procent operovaných dětí navštěvuje normální školu a má normální IQ. U neléčených pacientů s hydrocefalem se dospělosti dožívá pouze 20 %.

Podpořeno Výzkumným záměrem MZOFNM 2005.   

Sonografická diagnostika u dětí s opožďováním psychomotorického vývoje a makrocefalií

Hadač J.

Dětská neurologie FTN, Praha

Sonografie se v posledních letech stala screeningovou zobrazovací metodou v neurologické diagnostice u nejmenších dětí a do velké míry nahradila vyšetření CT. Jednou z nejčastějších indikací k sonografickému vyšetření je urychlený růst hlavy jak u dětí jinak neurologicky nenápadných, tak u těch, které vykazují známky opožďování PM vývoje. Sonograficky lze kromě jiného spolehlivě zhodnotit rozměry komorového systému a zevních likvorových prostor, a tak odlišit různé typy hydrocefalu. Kromě hydrocefalu patří k častějším sonografickým nálezům tzv. benigní dilatace zevních likvorových prostor anebo subdurální kolekce. Výhodou metody je její neinvazivní charakter, a tedy i možnost opakovaného vyšetření se zhodnocením dynamiky nitrolebních změn, případně efektu zavedené léčby.

Mononeuropatie na horní končetině

Kalous T.

Neurologie-elektrofyziologické lab.s.r.o., Praha

Mononeuropatie na HK jsou poměrně častým problémem řešeným v neurologických ambulancích. Jejich nejčastější příčinou jsou traumata, a to buď uzavřená, kdy se uplatňuje komprese nebo trakce, nebo otevřená – řezná či tržně zhmožděná. Mezi nejčastější mononeuropatie na HK patří tzv. úžinové syndromy, kde dochází k poranění nervových struktur v anatomicky predisponovaných úžinách. Podle míry postižení nervových struktur rozlišujeme: neurapraxii – přechodná porucha nervové funkce, především myelinové pochvy bez porušení anatomické kontinuity nervu, axonotmesi – přerušení axonů se zachováním podpůrných tkání a neurotmesi – úplné přerušení nervu včetně podpůrných tkání. Pokud dojde k poranění nervu i s postižením axonů (axonotmesis, neurotmesis), dochází k degeneraci distálního pahýlu a následné regeneraci, která vychází z těla neuronu. Pro správnou reinervaci je důležitý tzv. „vodič“ – endoneurální trubice, do které z proximálního pahýlu vyrůstají novotvořené axony. Jestliže došlo k úplnému přerušení nervu včetně podpůrných tkání a nedojde-li k jeho opětovnému spojení, proximální konec se uzavírá terminálním neuronem (proliferace vaziva s dezorganizovaně vyrostlými axony). Rychlost regenerace je v optimálním případě asi 3 cm/měsíc. V přednášce jsou zmiňovány jednotlivé běžné, ale i méně časté mononeuropatie včetně jejich diferenciální diagnostiky oproti radikulopatiím.  

Hereditární neuropatie se sklonem k otlakovým parézám a syndrom karpálního tunelu u dětí

Šišková D.

Dětská neurologie FTN, Praha

U dětí jsou izolované netraumatické, nezánětlivé monoparézy periferních nervů nepříliš časté. Příčinou může být tzv. hereditární neuropatie se sklonem k otlakovým parézám (Hereditary Neuropathy with liability to Pressure Palsies – HNPP, také nazývaná tomakulózní neuropatie). Jedná se o onemocnění způsobené mutací v genu PMP22 na 17 chromozomu, resp. delecí nebo bodovou mutací a je autozomálně dominanntně dědičné. Stejný gen je zodpovědný i za nemoc Charcot Marie Tooth 1. typu, od ní se však odlišuje klinickými projevy. Prvé příznaky HNPP mohou nastat již v dětském věku a je třeba na ně myslet u monoparézy periferního nervu, zvláště pokud se opakuje nebo je pozitivní rodinná anamnéza. Rovněž mononeuropatie n. medianus úžinového charakteru v oblasti zápěstí, tzv. syndrom karpálního tunelu je u dětí vzácný. Někdy je příčina zřejmá, například úrazová etiologie, někdy však může být prvým příznakem nebo součástí právě HNPP, ale i jiných nemocí, jako jsou mukopolysacharidózy, juvenilní revmatoidní arthritis, je popsaná i u juvenilního diabetu či některých syndromů s malformacemi. Součástí sdělení budou krátké kaziustiky.  

Možnosti rekonstrukce funkce ruky při parese nervus medianus, ulnaris a radialis

Schmoranzová A.

Ústav chirurgie ruky a plastické chirurgie, Vysoké nad Jizerou

Přednáška ukazuje možnosti plastické rekonstrukční chirurgie při obnově pohybu ruky, zvláště pak úchopu ruky.

Poškození motorické inervace jednotlivých svalových skupin je možné nahradit přesunem jiných svalů nebo dalšími rekonstrukčními výkony, jak je ukázáno v přednášce.

Jsou vyjmenovány jednotlivé postupy, rehabilitace, dlahování a výsledky.  

Ortotická pomoc při parézách dolních končetin

Marek V.

Otto Bock ČR s.r.o.

Přednáška pojednává o možnostech ortotické pomoci pro lidi s různým stupněm ochrnutí dolních končetin. Obor ortopedická protetika udělal za posledních pár let obrovský krok kupředu, což se výrazně projevilo jak ve zlepšení mobility lidí po amputacích, tak i u jedinců, kteří následkem úrazu či onemocnění ztratili sílu dolní končetiny. Cílem ortotického vybavování v oblasti paréz dolních končetin je maximálně funkční kompenzace svalového oslabení bez omezení pohybu svalstva aktivního. Pacient je tak nucen nadále používat zachovalé svalstvo při správném stereotypu chůze, a posiluje tak všechny pozitivní efekty vyplývající z časné vertikalizace a chůze. Důležitou roli při výrobě funkční ortotické pomůcky hraje individuální výroba na základě vyšetření ortotikem-protetikem a důsledné doladění v průběhu prvních zkoušek. Přednáška tedy informuje i o procesu vybavování pacienta pomůckou, místech dostupnosti v rámci České republiky a možnostech úhrady zdravotní pojišťovnou.  

Kritické zpracování prodlužování femoru za posledních deset let

Poul J., Kaiser-Šrámková L., Urbášek K.

KDCHOT FN Brno

Cíle. Zpracovat výsledky prolongací femoru za časově omezené období let 2000–2009, ze kterého je RTG dokumentace plně dostupná a většina prolongací byla provedena fixátorem Mefisto.

Materiál a metody. Dvacet osm femorálních prolongací u 26 pacientů, z toho u 16 dívek a 10 chlapců. Nejčastěji byl použit zevní fixátor typu Mefisto (1× Prospon, 3× Orthofix, 24× Mefisto). U 15 pacientů šlo o vrozený zkratek femoru, 5× sekundární zkratek následkem epifyseolýzy distálního femoru, 2× zkratek následkem osteomyelitidy proximálního femoru, 1× zkratek po avaskulární nekróze hlavice femoru, 1× zkratek následkem patologické zlomeniny diafýzy femoru, 1× zkratek následkem enchondromatózy distálního femoru s destrukcí růstové ploténky, 1× přerůst kontralaterálního femoru po fraktuře. Průměrný věk na začátku prolongace byl 11 (4–16) roků. Komplikace byly stratifikovány na mírné, závažné a kritické. Ke zpracování bylo užito řady statistických testů.

Výsledky. Průměrné celkové prodloužení stehenní kosti u všech pacientů bylo 40,2 mm (SD ± 11,1), index osteotomie (OI) 41 % (SD ± 9,8), procento prodloužení (LP) 10,9 % (SD ± 3,8), index prodloužení (LI) 14,5 dnů/cm (SD ± 3,5), index hojení (HI) 52,6 dnů/cm (SD ± 20,1), index konsolidace (CI) 93,3 dnů/cm (SD ± 40,0). Počet komplikací: mírné 11 (39,2 %) závažné a kritické 8 (28,6 %). Čtrnáct pacientů, tj. 53,8 % bylo zcela bez komplikací. Dvě současné komplikace se vyskytly u pěti pacientů (17,9 %). Byl prokázán statisticky významný rozdíl v hodnotách procenta prodloužení (LP) vzhledem k počtu komplikací (p = 0,019). Nebyl prokázán statisticky významný vztah mezi indexem hojení (HI) a věkem v době operace (p = 0,836), respektive pohlavím (p = 0,546) (Mann-Whitneyův test). Vztah indexu osteotomie (IO) versus index hojení (HI) byl statisticky nevýznamný (p = 0,492) a stejně tak i vztah typu osteotomie (oscilační nebo Gigli pilou) a výskytem komplikací (p = 1,000) (Fisherův exact test). Korelace indexu prodloužení (LI) a indexu hojení (HI) byla statisticky významná (p < 0,001).

Diskuse. Výsledky hojení prolongací odpovídaly přibližně údajům jiných autorů z hlediska indexu hojení a indexu konsolidace. Nižší počty komplikací hlavně fraktur regenerátu mohly být dány tím, že v této studii bylo menší procento prodloužení a důsledným doléčením regenerátu včetně jeho dynamizace v období konsolidace, respektováním podmínky tří průkazně vytvořených kortik.

Závěr. Předpoklad jednoho z autorů (J.P.), že pomalejší start prolongace ovlivní pozitivně index hojení se nenaplnil.  

Postupná prolongace končetin – jak zvolit typ fixátoru?

Chomiak, J., Dungl, P., Ošťádal M. , Frydrychová M.

Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ortopedická klinika IPVZ a FN Na Bulovce

Úvod. Indikace k prolongaci končetin je dle našich kritérií zkrat 3 cm a více. Musí být splněna další kritéria pro prolongaci, která zahrnují celkové a lokální faktory. K tomu musí být dodrženy biologické principy prolongace, vypracované Ilizarovem. Vyvstávají tedy otázky, zda může typ fixátoru ovlivnit výsledek prolongace při zachování těchto principů a jak se máme orientovat při výběru vhodného zevního fixátoru a konečně, zda je vhodné kombinovat zevní a vnitřní fixaci.

V současné době máme na výběr několik systémů. 1. monolaterální axiální aparáty, které jsou jednoduššií v montáži, komfortnější pro pacienta, ale lze jimi korigovat pouze délka a osa; 2. kruhové fixátory, jsou komplikovanější v montáží, ale jsou použitelné pro korekci osovou, rotační a translační. Jsou pro pacienta méně komfortní. Jejich stabilitu lze výrazně zvýšit doplněním šroubů fixovaných ke kruhu. 3. Poslední možností jsou tzv. prostorové fixátory, mezi něž patří Hoffmanův fixátor a Taylorův prostorový fixátor. Pomocí nich lze korigovat komplexní deformity.

Materiál a metody. Na naší klinice jsme od roku 1978 zhodnotili 344 prolongací, a to do roku 2001 224 prolongací a do roku 2009 120 prolongací.

Výsledky. V souboru do roku 2001 jsme zjistili průměrně 24 % středně závažných komplikací, které si vyžádaly úpravu v celkové anestezii. Toto procento je v souladu s literárními údaji. Z porovnání indexu hojení kosti, tj. počtu dnů nutné fixace zevním fixátorem na 1 cm prolongace kosti je vidět, že nejlepší indexy jsou u femoru, kde probíhá prolongace v metafýze, obklopené svaly, nejhorší naopak u ulny, kde probíhá prolongace v úzké diafýze. Zjistili jsme, že z hlediska těchto komplikací jsou oba fixátory srovnatelné. Tři čvrtiny prolongací se zhojily primárně bez potřebny další korekce, u 15 % došlo k osové odchylce, vyžadující korekci a u 10 % si nedostatečný svalek vyžádal osteosyntézu. Tu lze provést miniinvazivně podvlečenou dlahou krátce po sejmutí ZF nebo korekční osteotomií a zajištění IM hřebem. Jako staronové řešení se nám osvědčuje kombinace zevního fixátoru s šetrnou intramedulární fixací elastickými hřeby. V obou těchto případech se výrazně snížil index hojení kosti, tedy nutná délka zevní fixace, u ulny dokonce o polovinu. Hoffmanův fixátor se používá ke korekci složitých deformit, především u PFFD s nutnou stabilizací kloubů. Lze ho různě kombinovat i s Ilizarovovým aparátem a podvlečenou dlahou. Taylorův prostorový rám umožňuje velmi přesnou korekci ve všech rovinách, ale vyžaduje podrobnou znalost principů korekce, počítačového softwaru a nevýhodou je vysoká cena. Dovoluje ale korigovat i chybu v průběhu prolongace.

Závěrem lze říci, že problémy a komplikace prolongací jsou nadále četné. zvláště u prolongací nad 5 cm. Snížít je lze tvorbou pevného svalku při minimální době zevní fixace. Fixátor by měl být volen s ohledem na požadovanou korekci a náročnost deformity, jinak jsou srovnatelné, ale je nutné respektovat zásady prolongace z hlediska stability systému a bio­logických principů. Jako velmi vhodná se ukazuje kombinace šetrné intramedulární fixace a zevní fixace, čímž lze podstatně snížit dobu zevní fixace a tím snížit procento komplikací.  

Příčiny rozdílné délky končetin a taktika terapie

Schejbalová A., Trč T.

Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Ortopedická klinika dětí a dospělých FNM

K rozdílným délkám končetin nebo segmentů končetin může vést řada vrozených vad nebo vznikají v důsledku získaných onemocnění a traumat. Horní končetina není končetinou zátěžovou, tudíž rozdíl délek nás nenutí k absolutní korekci. Vrozené defekty končetin longitudinální, transverzální, interkalární, terminální mohou vést až k extrémním rozdílům délek, z nichž některé je možné řešit pouze ortoproteticky (vrozeně zkrácený femur, vrozený defekt tibie). U FF syndromu (fibula – femur) pokud fibula zcela chybí, může být noha tříprstá a je pak nutné řešit v první fázi dezaxaci chodidla a v další době rozdílnou délku končetin. Postluxační aseptické nekrózy v oblasti kyčelních kloubů vedou obvykle ke zkratům menšího stupně. Zde je třeba zajistit správnou centraci s pomocí pánevní osteotomie nebo acetabuloplastiky a eventuální kolodiafyzárního úhlu osteotomií proximálního femuru. Vrozená hemihypotrofie nebo i pacienti se spastickou hemiparézou mívají zkrat dolní i horní končetiny obvykle do 3 cm. Tyto diference dolních končetin je možné korigovat obuví. Zánětlivá onemocnění s postižením růstové ploténky mohou vést k dezaxacím kloubů, poruchám růstu do délky nebo úhlovým dezaxacím. Morbus Ollier, exostózová nemoc nebo fibrózní dysplazie mohou vést k osovým deviacím, a tím i relativnímu zkrácení končetiny. Relativní rozdíl délek může být způsoben i šikmým postavením pánve při strukturálních skoliózách. Správná volba terapie – konzervativní x operační, abreviace x prolongace s následnou rehabilitací může vést k lepšímu zařazení dítěte mezi své vrstevníky.  

Prolongace dlouhých kostí končetin – vývoj, volba terapie

Trč T., Schejbalová A.

Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta, Ortopedická klinika dětí a dospělých FNM

Snaha o vyřešení rozdílné délky končetin vedla od začátku 20. století k řadě operačních taktik. Snahy o jednorázové prodloužení femuru i bérce jsou limitované délkou prolongace, stimulaci růstu je možné podpořit např. zvýšeným prokrvením při zachované epifýze. Při větších rozdílech délek je v dnešní době preferovaná prolongace dlouhou distrakcí. Začátky této taktiky prolongace se datují do dvacátých let 20. století a jsou spojovány se jmény Puttiho a Abotta. Princip šetrné osteotomie, stability fixace a plynulé distrakce byly zásadní pro úspěšnost této metody. Významný rozvoj plynulé distrakce a řešení významných rozdílů délek končetin je spojován se jménem prof. Ilizarova a jeho kompresně distrakčním aparátem v padesátých letech 20. století. Svorkové a rámové fixatéry (Wagnerův aparát, zevní fixatéry POLDI 4 a POLDI 7) umožnily řešení tříštivých otevřených zlomenin, ztrátových poranění a infikovaných pakloubů i současnou korekci osových deviací. Ukazuje se, že calotaxe – tedy prolongace kosti distrakcí hojícího se svalku – je pravděpodobně nejoptimálnější metodou prodlužování kostí. Dlouhodobá aplikace zevního fixatéru, ne vždy tolerance pacientů, vyšší procento komplikací narůstající s délkou prolongace vedla k vývoji metody prolongace s užitím intramedulární fixace. V současné době je nejčastěji indikovaná dlouhodobá distrakce – kombinace intramedulární fixace a zevní fixace. Po dosažení distrakce je možné odstranění zevního fixatéru a současné zajištění hřebu umožňuje stabilizaci distrakčního intervalu. Nitrodřeňová fixace vede k zabránění úhlových deformit a umožňuje časnější zátěž prolongované končetiny, což zmírňuje i diskomfort pacienta při dlouhodobé terapii.  

Prolongace humeru u dětí

Ošťádal M., Chomiak J., Dungl P.

Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ortopedická klinika IPVZ a FN Na Bulovce

Postupné prodlužování dlouhých kostí patří mezi ty nejobtížnější procedury používané v ortopedické praxi. Jelikož jsou často spojené s relativně vysokým procentem komplikací, jako je nervově-cévní poranění, chabá tvorba regenerátu, subluxace kloubů, infekce, zlomenina nebo ohnutí regenerátu a v neposlední řadě též psychologické problémy dětských pacientů.

Vývoj operačních technik prodělal zásadní kvalitativní vývoj přispěním G. A. Ilizareva, který založil teoretické základy tvorby autoregenerátu při postupné distrakci a propracoval ucelený systém principů zevní fixace.

Náš soubor obsahuje celkem 12 pacientů (7 dívek a 5 chlapců), u kterých byla prováděna prolongace pažní kosti v letech 1998–2008 na naší klinice.

Jelikož humerus patří mezi kosti, které jsou v celém obvodu obalené svalovou manžetou, dochází k velice dobré a rychlé tvorbě regenerátu. Můžeme proto konstatovat, že i přes výše zmíněné komplikace patří postupné prodlužování humeru mezi metody, kde lze dosáhnout velice dobrých funkčních výsledků.  

Nestejná délka končetin a její ovlivnění z pohledu protetika

Krawczyk P.

Technická ortopedie Ostrava – PROTEOR spol. s r.o.

V přednášce jsou představeny způsoby hodnocení zkratů dolní končetiny z pohledu etiologie, vyšetřovacích metod a možnosti ortopedické protetiky při jejich korekci.

V první části se autor věnuje komplexnímu posouzení délky končetin z pohledu různých vyšetřovacích metod. Při vyšetření pacienta je kromě prostého přeměření končetin kladen důraz na postavení jednotlivých segmentů – tvar klenby nožní, rozložení zátěže na ploskách chodidel i případné asymetrie v rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech dolních končetin. Jsou zmíněny nejčastější příčiny funkční prolongace končetiny a možnosti jejich ovlivnění.

Ve druhé části sdělení jsou představeny možnosti ortopedické protetiky při korekci zkratu končetin. Při nutnosti korigovat zkrat končetiny jsou využívána různá řešení. U korekce zkratu do 1 cm využíváme nejčastěji podpatěnky nebo vkládací korekční stélky do obuvi. Při korekci zkratu do 5 cm zajišťujeme podražení podešve standardní obuvi. V rámci takto upravené obuvi musí byt zachován tzv. metatarsální val k usnadnění odvalu chodidla. Zhotovení individuální ortopedické obuvi indikujeme u zkratů končetiny nad 1,5 cm. Vyšší zkraty nad 8 cm se řeší také aplikací tzv. extenčního sandálu, přes který se zhotovuje ortopedická obuv. Při realizované korekci zkratu 8 cm a více je již indikována obuv nahrazující ortézu. U pacientů s výrazným zkratem končetiny při kongenitálních defektech jsou zhotovovány speciální ortoprotézy.

V závěru jsou představeny kazuistiky pacientů s asymetrií dolních končetin, je představen algoritmus vyšetření pacienta při běžném vyšetření v ortopedicko-protetické ambulanci s prezentací navrženého způsobu řešení.  

Zkušenosti s využitím Vojtovy metody k ošetření parézy n. facialis – kazuistika pacienta

Švecová I., Machačová E.

RL – Corpus Olomouc s.r.o., Olomouc

Paréza nervus facialis patří k relativně častým neurologickým onemocněním. Ročně postihuje až 3000 obyvatel.

Toto neurologické postižení se léčí nejčastěji standardními rehabilitačními postupy, jako je analytické cvičení dle svalového testu, facilitace dle Kenny a využitím fyzikální terapie.

V našem příspěvku představujeme kazuistiku pacientky léčené reflexní terapií podle Vojty. Prezentujeme naše zkušenosti a poznatky při použití Vojtovy reflexní lokomoce k ošetření parézy nervus facialis.  

Periferní pareza lícního nervu z pohledu logopeda

Malíková P. 

Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé Luže-Košumberk

V Hamzově odborné léčebně Luže-Košumberk pracuji 10 let a mimo jiné se v poslední době častěji setkáváme s pacienty s parézami VII. nervu (nervus facialis). Zastoupeny jsou parézy periferní, ale také centrální. Příčinou vzniku bývají nejčastěji cévní mozkové příhody, virové záněty, tumory, opakované záněty středouší nebo jsou příčiny neznámé, tzv. Bellova paréza. Ve spolupráci s fyzioterapeuty a lékaři, kteří mají na starosti elektrostimulaci a podpůrné léky, se touto problematikou zabýváme i my logopedi.

Pacientům poskytujeme orofaciální masáže – z konceptu Bazální stimulace © masáž obličeje, míčkování malým molitanovým míčkem, izometrické cviky (proti odporu) na procvičení mimiky dle Bohatha a také soubor cviků na procvičení celého obličeje, motoriky mluvidel a mimiky. Podpůrně provádíme i dechová cvičení, foukání do různých dechových pomůcek (př. bublání do vody, foukání na cíl ap., podporujeme tvorbu retného uzávěru a posilujeme rty i jazyk pomocí izometrických cviků jazyka se špátlí. V poslední době jsme začali používat ve spolupráci s ergoterapeuty „tapeování“ n. facialis pomocí náplastí.

V neposlední řadě se při své práci zaměřujeme i na zlepšení artikulace – převážně bilabiál P, B, M (tvořených retoretným uzávěrem), labiodentál V, F (tvořených retozubním uzávěrem) a sykavek obou řad (SZC, ŠŽČ), při kterých je nutné cenit zuby nebo špulit rty dopředu.

Výsledky naší práce jsou v mnoha případech uspokojivé. Sami pacienti uvádějí zlepšení polykání, mluvení a cítí se lépe i v sociálním kontaktu.   

Kazuistika pacientky s parezou lícního nervu, dlouhodobé sledování

Soldánová T.

Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé Luže-Košumberk

V logopedické praxi probíhající v rámci rehabilitačního zařízení, se často setkáváme s pacienty s centrální či periferní obrnou lícního nervu.

Důvodem indikace logopedické terapie mohou být obtíže s artikulací, poruchy polykání, a to zejména v tzv. orální fázi, kdy se setkáváme s bukofaciálními recesy, výpadem bolusu z dutiny ústní, či výtokem tekutin a slin. Mezi další důvody patří také změna rezonance hlasu, nebo „pouze“ sociální hledisko.

V přednášce prezentujeme případovou studii pacientky s periferní obrnou lícního nervu, která absolvovala logopedickou terapii v Hamzově odborné léčebně pro děti a dospělé Luži-Košumberku v letech 2007–2010.

Kromě tradičních logopedických postupů, které byly zaměřeny především na úpravu artikulace, byly v terapii využity také prvky orofaciální stimulace (např. Bazální stimulace©), izometrická a izotonická cvičení apod.

Nedílnou součástí rehabilitace byla dále spolupráce s dalšími členy týmu (fyzioterapeut, ergoterapeut, ošetřovatelský personál) a motivace pacientky.  

Možnosti využití hipoterapie v léčbě neuromuskulárních poruch

Smíšková Š., Matek P.

Spirála s.r.o., Jablonec nad Nisou

Hiporehabilitace je stále častěji skloňovaný termín v kruzích odborných i laických. Historie této metody léčby je stará téměř jako kontakt člověka s koněm. V České republice se její „moderní“ podoba rozvíjí od roku 1991, což souvisí se založením České hiporehabilitační společnosti. Stále užívanější je také (nejen) pojem „celostní medicína“. Tento komplexní přístup k tělu a duši je právě pro metodu hiporehabilitace charakteristický.

Ve svém působení využívá metoda netradičního a podnětného prostředí kolem koní, emoční aktivitu jedince v souvislosti s reakcí na kontakt s koněm a v neposlední řadě přenos pohybových impulzů vznikajících při kroku koně na organismus jedince sedícím na jeho hřbetu. Podle převahy využití podnětů lze Hiporehabilitaci (HR) rozdělit do několika oborů. Terapii s využitím koní psychologickými prostředky (TVKPP) lze využít v psychiatrii či psychologii. Praktickým provedením je TVKPP blízká oboru hiporehabilitace, nazvaném Aktivity s využitím koní (AVK). Realizace AVK spadá do kompetence pedagogů, speciálních pedagogů a sociálních pracovníků. Podstatou je využití specifického prostředí kolem koní k aktivizaci klienta v oblasti komunikace, spolupráce (ať už ve smyslu člověk – člověk/terapeut/kolega, či člověk – kůň), pozornosti či výuky (pracovní postupy, nové poznatky apod.). Jako příjemný, ale nezanedbatelný bonus se přidává jízda na koni, která klienta aktivizuje po fyzické stránce, je příjemným emočním zážitkem a přispívá ke zvyšování jeho fyzické kondice a zlepšování koordinačních schopností.

Dalším oborem hiporehabilitace je Hipoterapie (HT). Zde primárně využíváme k dosažení léčebného efektu pohybové impulzy, které při chůzi koně na klienta působí v oblasti koňského hřbetu. Korelaci těchto pohybových impulzů s pohybovým vzorem bipedální lokomoce lze efektivně využít v rámci komplexní fyzioterapeutické léčby. Podstatou je oslovení centrálních motorických řídících mechanismů z periferie prostřednictvím aktivizace balančních reakcí pohybovým podnětem. Vzhledem k cyklickému charakteru impulzů a jejich realizaci na trojrozměrné úrovni máme možnost získat fyziologickou odpověď ve formě koordinační aktivity centrálního nervového systému v nejvyšších úrovních vzniku a řízení pohybu. Tato odpověď – je stejně jako výchozí impulzy – cyklická a realizována ve třech rovinách prostoru.

Pro úspěšné terapeutické působení musí být splněno několik podmínek. Zdroj cyklických pohybových impulzů (v našem případě kůň) musí poskytovat kvalitní a fyziologický základ pro celou terapii – zdravý pohyb. Klient přijímá tyto podněty v poloze, odpovídající jeho zralosti centrálního nervového systému a stupni vertikalizace. Doba působení je přísně přizpůsobena jeho vytrvalostním a silovým schopnostem. Nelze pracovat přes svalovou únavu, neboť zpracování podnětů po překonání hranice by směřovalo k reakci v rámci patologického pohybového vzoru. Je třeba správně volit frekvenci impulzů (rychlost kroku koně) tak, aby splynul pohyb koně i klienta (překrytím těžiště), a ti se tak „prolnuli v jednu společně se pohybující bytost“ (Goethe).

Z uvedeného vyplývá, že realizace terapie klade vysoké nároky na výcvik koně i vzdělání a praxi terapeuta. Bezpečnost klienta musí být zajištěna terapeutem a v případě dětských klientů či klientů se závažným zdravotním znevýhodněním i asistentem terapeuta (jistí klienta na druhé straně koně). Chov a výcvik koně pro hipoterapii je taktéž náročnou záležitostí. Realizace terapie „pod širým nebem“ dokáže připravit nejedno překvapení (rozmary počasí, rušivé vlivy). Podbízí se tedy myšlenka náhrady koně mechanickým zdrojem pohybových podnětů a přesunem celé terapie do vyhřátých interiérů. I to už zde bylo, mechanický kůň ovšem zrezivěl a zmizel v propadlišti dějin. Jeho použitím bychom přišli o nikoliv nepodstatnou složku terapeutického působení, kterou je pozitivní ladění organismu klienta – kladná spolupráce limbického systému. Ta je zajištěna atraktivní pohybovou aktivitou, realizovanou mimo nemocniční prostředí, bezprostředním kontaktem se zvířetem, okolní přírodou. Z dlouholeté praxe mohu tento terapeutický efekt plně potvrdit.

Ve vztahu k paréze brachiálního plexu, parézám periferních nervů i rozdílné délce dolních končetin lze působení hipoterapie krátce shrnout v následujícím odstavci. Podstatou těchto chorob jsou změny v propojení výkonného orgánu na periferii a řídícího koordinačního centra. Výsledkem jsou změny v zařazení postižených segmentů do tělesného schématu, svalová atrofie, poruchy tonu a narušení pohybových řetězců. Při pohybové stimulaci v hipoterapii dochází k přímému oslovení centrálního nervového systému v rámci fyziologického vzoru pro bipedální lokomoci. Díky cyklickému opakování základního stimulu a jeho realizaci v prostoru dochází k normalizaci tonusových poměrů, aktivaci hlubokého stabilizačního systému, rytmizaci fyziologických funkcí. Následně tedy může dojít k aktivaci svalových řetězců, které nejsou v důsledku onemocnění do globálního pohybu zapojeny. Klient na základě stimulace prožívá a jeho CNS produkuje a reguluje globální vzor bipedální lokomoce. Výsledek se projevuje ve změnách tonu, doznívajících i několik dní po terapii, úpravě tělesných funkcí (peristaltika, prohloubení dechu), zvyšování trénovanosti kardiovaskulárního systému šetrnou zátěží a neposlední řadě postupem v psychomotorickém vývoji (nástup nových pohybových vzorů).

Z dlouholeté praxe vyplývá, že ideální efekt hipoterapie získáme pouze při dodržení jistých zásad. Hipoterapie je vždy součástí komplexní fyzioterapeutické péče. Frekvence aplikací nesmí klesnout pod dvě terapeutické jednotky týdně. Ideální je vložení intenzivní terapie (jedna až dvě terapeutické jednotky denně po dobu nejméně 5 dnů) na každý tříměsíční cyklus ambulantní léčby. Zásadou nejpodstatnější je realizace hipoterapie zkušeným odborníkem se speciálním vzděláním pro tuto činnost. Při dodržení těchto pravidel se totiž nejedná o „vožení na koni“, ale o kvalitní a důslednou formu neurofyziologické stimulace na vysoké úrovni.

Dovolte mi nyní vložit část rozhovoru, který mi poskytl na téma Hipoterapie Doc. MUDr. František Véle, CSc. na 8. konferenci o hiporehabilitaci (Brno 2009):

„Řeč je někdy problém, protože intelektuální úroveň terapeuta a pacienta nemusí být stejná, to znamená, že to, co si myslí terapeut, pacient nemusí pochopit, což je velmi časté. U hipoterapie není potřeba vůbec žádné diskuze, vyjma instrukcí jak se má klient na koni držet apod. Vše vyplyne z pohybu koně a klientovy reakce na něj. Člověk bude reagovat podvědomě, automaticky. Vytvoří se vzájemný vztah k těmto pohybům. To je přirozené vedení, reakce na pohyb koně, terapie prostřednictvím koně přirozeným způsobem. Vše se odehrává prostřednictvím řeči těla, nikoliv přes řeč mluvenou. Není potřeba nic tlumočit. To nepotřebujete. Cítíte, co se tam děje. Přirozeně vyvažujete, protože vše vnímáte podvědomě. A to je právě to nejlepší, protože máte přirozený vztah ke zvířeti a k jeho pohybu. To je otázka adaptace. Když klient je schopen adaptace, tak se to naučí velmi brzy. Aby to v něm však zůstalo, musí při terapii mít příjemný zážitek. Pokud nemá emoční zážitek, když je to votravný, tak to odejde z mysli. Tak to tam dlouho nevydrží.“

Na základě výše uvedených informací lze říci, že kvalitně realizovaná hipoterapie, vedená vzdělaným a specializovaným odborníkem má opodstatněné místo v terapii neuromuskulárních poruch. Postavení hiporehabilitace a možnosti kontroly její kvalitní realizace však nejsou v České republice uspokojivé. K nastavení kontrolních mechanismů je třeba legalizovat metodu jako odbornou a léčebnou a na základě toho svěřit její realizaci pouze do rukou odborníků. Pokud k propagaci této metody na její cestě za odborným uznáním přispěje tento abstrakt, budeme tomuto cíli opět o krok blíž.