Jak číst kriticky odborné články

Súhrn

Východisko.
Snaha udržet si přehled v oboru je komplikována enormním nárůstem dostupných informací, ve kterých je obtížné se orientovat. Psychiatři i ostatní kliničtí lékaři mají tendenci číst odborné články povrchně a často spoléhají pouze na abstrakta. Autoři se pokusili zlepšit tuto situaci pomocí výuky systematického kritického hodnocení konkrétních publikací.

Metody.
Sestavili jsme 23položkový hodnotící nástroj k posouzení různých aspektů psychofarmakologických článků. Hodnotící formulář byl použit k hodnocení konkrétních článků v průběhu workshopů s mladými psychiatry. Výsledky byly zaznamenány pomocí elektronického hlasovacího systému a následně diskutovány se zkušenými lektory, kteří také poskytli klíčové hodnocení každé položky.

Výsledky.
Tří workshopů se zúčastnilo celkem 58 účastníků, diskutováno bylo šest publikací. Hodnocení článků přineslo heterogenní výsledky, které odrážejí rozdíly v teoretické průpravě účastníků i rozdílnou kvalitu publikací. Jako ilustrativní příklad prezentujeme podrobnou analýzu jednoho z článků.

Závěry.
Naše zkušenosti ukázaly, že diskuzní formát a hlasovací systém s bezprostřední zpětnou vazbou stimulují aktivní zapojení účastníků. Použití strukturovaného hodnotícího nástroje, který lze snadno použít i pro jiné odborné publikace, může zlepšit pochopení odborných textů a jejich kritické zhodnocení.

Klíčová slova:
lékařské informace, publikace, psychofarmakologie, výuka.

ÚVOD

Ti lékaři v klinické praxi, kteří se snaží udržet krok s aktuálním děním v oboru, mají k dispozici nepřeberné množství informací – v tištěné podobě i na webu. O tom, že počet publikací trvale roste, svědčí například analýza publikačního trendu v lékařské informatice v průběhu 20 let, mezi lety 1987–2006, podle které počet článků stoupá ročně o 12 % (1). Vzrůstá i objem informací z jednotlivých subspecializací psychiatrie, například počet odborných článků publikovaných ústavy dětské a adolescentní psychiatrie/psychologie indexovaných v databázi PubMed se zvedl ze 491 v roce 2005 na 639 v roce 2010, což představuje nárůst o 30 % (2).

Pro časově vytížené lékaře může být snaha udržet si přehled komplikována nejen záplavou informací, ale také někdy obtížnou orientací v tom, co je skutečně relevantní, a to i v renomovaných periodikách. Problémem je také mnohdy odlišit objektivní hodnocení od skryté inzerce, a to i v případě kdy je deklarovaný konflikt zájmů autora (3). Mnoho lékařů automaticky věří tomu, co čte, zejména pak pokud jsou pod článkem podepsané respektované autority v oboru. Není rovněž bez zajímavosti, že míra důvěry v tištěné slovo nekoreluje ani se čtenářovým vzděláním. Nedostatek času, množství informací a spoléhání se na renomované autory přispívá k tendenci číst odborné texty povrchně. V tomhle ohledu jsou důležitá zejména abstrakta článků, neboť to je často jediná část publikace, která je detailněji studována.

Obsah abstraktu, stejně tak jako to, co je v něm napsáno i co je zamlčeno, může podléhat nejrůznějším externím vlivům. Vliv sponzora a jeho efekt na text článku, zejména pak abstraktu, byl dobře popsán (4). Jako konkrétní příklad může posloužit publikace srovnávající aripiprazol s haloperidolem (5). V souhrnu se zdůrazňuje lepší účinnost aripiprazolu, ale již nikde se nezmiňuje, že v žádném předem definovaném kritériu účinnosti rozdíl mezi léky nedosáhl statistické významnosti. Autoři navíc provedli velké množství testů, ale neprovedli korekci této multiplicity, což je běžný problém, se kterým se lze v literatuře setkat.

Abstrakta mohou být zavádějící i v případě, kdy není žádný vnější vliv zjevný. Tak například se lze dočíst, že „první dva týdny léčby se doporučují střední dávky haloperidolu, v případě nedostatečné odpovědi zvýšení dávky nepřineslo žádný další prospěch“ (6). Později se však dozvídáme, že průměrné navýšení dávky bylo pouze o 0,72 mg týdně, což vskutku není klinicky významná změna. Je zřejmé, že zevšeobecňující tvrzení z abstrakt je třeba brát s nezbytnou rezervou. Shodou okolností tento citovaný článek je rovněž příkladem situace, kdy není k dispozici dostatek informací o studijní populaci, což znesnadňuje jakékoliv pokusy o replikaci nebo generalizaci výsledků.

V psychofarmakologických publikacích existuje celá řada dalších metodologických problémů. Některé z nich, včetně konkrétních příkladů, jsou uvedeny ve výše citovaném přehledu Herese et al. (4). Vedle zmiňovaného sponzorství jsou výsledky a jejich interpretace snadno ovlivněny například výběrem pacientů do studie a vstupními kritérii, zvoleným dávkováním a způsobem titrace medikace, použitými statistickými metodami nebo způsobem prezentace výsledků, volbou formulací v textu a publikačním bias (multiplicita publikací, prezentace formou posterů apod.).

Povrchní čtenář si těchto problémů není vždy vědom, obzvlášť pokud čte pouze souhrny článků. Podle naší zkušenosti mnoho lékařů v praxi nepovažuje tyto problémy za důležité, považují je spíše za „podružné technické detaily“. V tomto článku popisujeme naši snahu zlepšit tuto situaci pomocí výuky systematického kritického hodnocení konkrétních publikací. Jedná se o problém společný všem odborným publikacím, pro potřeby konkrétního experimentu jsme zvolili práce z psychofarmakologie. Zkrácená verze článku byla publikována jinde (7).

METODY

V letech 2009 a 2010 autoři uskutečnili na třech národních psychiatrických setkáních v České republice a na Slovensku sérii workshopů, na kterých učili kritickou analýzu psychofarmakologických publikací. Účastníky byli psychiatři ve specializační přípravě a další mladí kliničtí psychiatři z obou zemí. U každé výukové lekce byli přítomni lektoři se zkušeností s klinickými studiemi (včetně autorů), kteří řídili diskuzi a poskytovali účastníkům zpětnou vazbu. Na každém workshopu se analyzovaly dva různé články, které měli účastníci k dispozici předem, aby si je mohli individuálně prostudovat. Použitým nástrojem byl hodnotící formulář s 23 položkami, který navrhli autoři. Formulář částečně vychází z obdobného nástroje, který byl vyvinut v Center for Evidence-Based Medicine na University of Toronto (http://ktclearinghouse.ca/cebm/teaching/ worksheets/therapy). Dvacet dva položek formuláře jsou otázky, které zkoumají různé aspekty článku, se třemi možnými odpověďmi: „souhlasím“, „nesouhlasím“, „nevím“. Dodatečně byla doplněna čtvrtá možnost („nelze aplikovat“). Poslední doplňková položka je nestrukturovaná otázka, která se dotazuje na další problémy studie a dává možnost komentáře. Plný text hodnotícího formuláře s příklady výsledků je uveden v tabulce 1.

V průběhu workshopu každý účastník hodnotil články individuálně položku za položkou pomocí hodnotícího formuláře. Výsledky byly sbírány a zaznamenávány anonymně pomocí elektronického hlasovacího systému. Text každé položky byl promítnut na projekční plátno a účastníci pak samostatně zvolili jednu ze čtyř odpovědí („souhlasím“, „nesouhlasím“, „nevím“, „nelze aplikovat“) stisknutím tlačítka na hlasovacím zařízení, které dostal každý k dispozici. Poté co všichni účastníci odhlasovali, se na projekčním plátně okamžitě zobrazily výsledky ukazující četnost jednotlivých odpovědí na hodnocenou otázku a současně se výsledky zaznamenaly pro pozdější analýzu. Poté následovala diskuze nad konkrétní položkou a její hodnocení. Lektoři se podělili o svoje názory a poskytli zpětnou vazbu, včetně správných (klíčových) odpovědí.

Pro ilustraci jsme jako příklad vybrali hodnocení jednoho článku ze setkání, na kterém byl nejvyšší počet frekventantů. Hodnotili jsme následující proměnné:

1. položky s nejvyšší shodou s klíčovým hodnocením, měřeno jako procento „správných“ odpovědí,
2. položky s nejvyšší neshodou mezi účastníky, měřeno jako frekvence nejednotných (diskordantních) odpovědí,
3. položky s nejvyšším počtem nerozhodných odpovědí („nevím“), kde však přitom klíčové hodnocení bylo „souhlasím“ nebo „nesouhlasím“.

VÝSLEDKY

V průběhu tří workshopů bylo hodnoceno celkem šest článků (5–6, 8–11). Celkový počet školících se účastníků byl 58. Metodologická kvalita stejně tak jako srozumitelnost se mezi články velmi lišila. K rozboru jsme zvolili hodnocení článku Jonese a spolupracovníků (10), jehož výsledky jsme dále analyzovali (tab. 1).

Výsledky ukázaly, že:

1. Nejvyšší shody s klíčovým hodnocením (více než 90 % „správných“ odpovědí) bylo dosaženo v položkách hodnotících, zda byla analýza přídatné medikace dostatečná (96 %), adekvátnost randomizace (93 %), zda byla hypotéza jasně definovaná (92 %), zda bylo jasně popsáno, co se stalo s každým konkrétním pacientem, který vstoupil do studie (92 %), zda byla provedena intent-to-treat analýza (92 %). Zdaleka nejnižší shoda (15 %) byla nalezena v položce hodnotící adekvátnost analýzy pacientů, kteří ukončili studii předčasně. Nízká shoda s klíčovým hodnocením (méně než 50 % „správných“ odpovědí) byla také zaznamenána v položkách hodnotících, zda statistické analýzy testovaly hypotézu vhodným způsobem (37 %), zda byla plánovaná délka studie dostatečná (44 %), zda bylo zaslepení dostatečné (48 %) a zda jsou závěry autorů v souladu s jejich daty (48 %).
2. Největší neshoda mezi účastníky, kdy byla četnost jednotlivé odpovědi (bez ohledu zda „správné“, nebo „nesprávné“) nižší než 50 %, byla zaznamenána v položkách hodnotících kritéria pro zařazení pacientů (souhlasím 50 %, nesouhlasím 38 %, nevím 12,%), zaslepení (38–50–12 %), délku studie (44–15–41 %) a zda jsou závěry autorů v souladu s jejich daty (48–30–22 %).
3. Nejvyšší počet odpovědí „nevím“ udávali účastníci v položkách hodnotících adekvátnost statistických metod testujících hypotézu (63 %), adekvátnost zacházení s předčasně ukončenými pacienty (58 %) a plánovanou délku studie (41 %).

DISKUZE

Sestavili jsme nástroj k hodnocení psychofarmakologických článků a použili jsme jej jako výukový nástroj v sérii lekcí pro mladé psychiatry. Hodnotící formulář zdůrazňuje základní metodologické charakteristiky, které jsou důležité pro interpretaci výsledků psychofarmakologických studií. Hodnotící formulář byl použit k hodnocení konkrétních publikací.

Primárním účelem celého výukového experimentu bylo pomoci lékařům ve specializační přípravě k tomu, aby se naučili přemýšlet kriticky o tom, co čtou. Aplikací systematického přístupu pomocí seznamu položek hodnotícího formuláře mohli sami objevit různé metodologické problémy v publikacích, které byly v průběhu workshopů podrobeny zkoumání. Jednou z hlavních úloh lektorů bylo ukázat, jaký dopad mohou mít tyto problémy na interpretaci výsledků. Diskuzní formát a hlasování stimulovaly aktivní zapojení účastníků. Zaznamenali jsme, že aktivní účast usnadněná strukturovaným hodnotícím nástrojem, s následnou bezprostřední zpětnou vazbou a myšlenky stimulující diskuze, mohou posílit proces učení. V neposlední řadě naše výsledky zdůrazňují význam výuky základů statistiky a metodologie.

Hodnotící nástroj byl specificky zkonstruován k ocenění článků týkajících se farmakologických studií. Jednotlivé položky jsou však snadno aplikovatelné i na jiné medicínské práce, ať už klinické, či preklinické studie. S minimální modifikací lze tedy hodnotící formulář použít i ke kritickému čtení další odborné literatury a lepší orientaci v oboru.

Naše předběžná studie, jež předkládá zkušenosti s touto novou výukovou metodou, má svá omezení. Vzhledem k malému počtu hodnocených článků a počtu účastníků nebyla možná žádná hlubší statistická analýza. Výsledky, které zde prezentujeme, slouží jen jako ilustrační příklad a neumožňují žádné široké zobecnění. Je třeba také upozornit na fakt, že jsme účastníky netestovali před a po absolvování workshopů, abychom mohli lépe odhadnout edukační dopad experimentu. Všechny tyto problémy lze ošetřit v dalším výzkumu.

Autoři děkují společnosti Eli Lilly za podporu workshopů.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Pavel Mohr, Ph.D.

Psychiatrické centrum Praha

Ústavní 91, 181 03 Praha 8

fax: +420 266 003 366, e-mail: mohr@pcp.lf3.cuni.cz