Pseudoaneuryzma jaterní tepny fistulující do žlučových cest jako příčina opakovaných melén

Souhrn

Jedná se o kazuistiku 51leté pacientky po laparoskopické cholecystektomii pro akutní zánět žlučníku s pozdním a opakovaným krvácením do trávicího traktu. Příčinou bylo pseudoaneuryzma jaterní tepny fistulující do žlučových cest. Po selhání opakovaných pokusů o intraarteriální katétrovou embolizaci byla provedena operační revize s transligací pseudoaneuryzmatu s dobrým výsledkem. Jsou diskutovány diagnosticko-terapeutické možnosti a přehled literatury. Metodou první volby u pseudoaneuryzmatu jaterní tepny je selektivní embolizace, až v případě jejího opakovaného selhání operační řešení.

Klíčová slova:
hemobílie, pseudoaneuryzma jaterní tepny, komplikace cholecystektomie, transarteriální embolizace.

ÚVOD

Cholecystektomie patří kromě operací kýl mezi nejčastější výkony vůbec. Mezi její specifická úskalí patří zejména poranění žlučových cest a cév zásobující játra.

Zatímco v dobách otevřených cholecystektomií byla poranění žlučového stromu poměrně vzácná, jejich výskyt s rozvojem laparoskopií stoupl dle různých pramenů až na 0,7 % (1). Mechanismem poškození je sklouznutí klipu či ligatury z pahýlu cystiku, transsekce žlučovodů, či poranění elektrokoagulací.

Poranění bývají často zjištěna peroperačně, ale i tak mají vysokou morbitidu (2). Poranění samotné cévy má asi poloviční četnost ve srovnání s biliárními lézemi u laparoskopické techniky. Častěji se však vyskytují poranění kombinovaná – vaskulobiliární, a to zejména u komplikovaných cholecystektomií indikovaných pro akutní cholecystitidu, nebo pokud jsou z jiných důvodů poměry v oblasti viscerální plochy jater změněny a orientace je pro chirurga složitější. K peroperačně nerozpoznanému vaskulobiliárnímu poranění může však dojít u komplikované akutní, ale i u elektivní a jinak zcela nekomplikované cholecystektomie (3). Zdaleka nejčastěji je poraněna větev nebo kmen pravé jaterní tepny (cca v 90 %), asi 10 % z těchto poranění vede k pomalé ischemizaci jater (4).

Pseudoaneuryzma se může rozvinout nejen po operaci, ale například jak po manipulacích s duodenobiliárními stenty, tak po perkutánních punkčních technikách a zcela vzácně může být posttraumatické, postpankreatitické, postcholecystitické, nebo při zavedeném T-drénu ve žlučových cestách.

KAZUISTIKA

Jednapadesátiletá pacientka byla přijata na naší kliniku v dubnu 2011 pro akutní cholecystitidu. Konzervativním postupem se stav pacientky nelepšil, proto bylo přistoupeno k laparoskopické cholecystektomii. Peroperační nález prokázal závažnou cholecystitidu s gangrénou žlučníku a obtížnou, ale nakonec úspěšnou preparací v oblasti branky jaterní. Výkon byl dokončen laparoskopicky. Od prvního pooperačního dne se objevuje biliární odpad z Redonova drénu umístěného do lůžka jaterního. Třetí pooperační den provedena endoskopická retrográdní chlangiopankreatikografie (ERCP) s extrakcí reziduální choledocholitiázy, nálezem biliárního úniku z pahýlu cystiku a ze společného žlučovodu asi 2 cm nad pahýlem cystiku. Oba defekty byly překlenuty duodenobiliárním stentem. Následně klesá sekrece z břišního drénu, který je posléze extrahován a pacientka je bez větších potíží propuštěna 9. pooperační den do domácího ošetření.

Po 6 týdnech, tedy v červnu 2011, byla plánovaně provedeno ERCP a extrahován duodenobiliární stent, výkon i další bezprostřední průběh bez komplikací.

Za další 4 týdny pacientka přichází na chirurgickou ambulanci pro černou stolici a mírné dyspeptické obtíže. Gastrofibroskopické vyšetření neodhaluje žádný zdroj krvácení v orálním gastrointestinálním traktu (GIT), na ultrazvuku břicha jsou jen ultrasonografické známky hepatopatie, v krevních odběrech bez pozoruhodností. Objednáno CT břicha za další 3 týdny, na kterém je patrné sytící se ložisko v oblasti cystiku, avšak bez známek extravazace (obr. 1).

V říjnu 2011 se opakuje meléna a mírné dyspeptické obtíže, opět je negativní gastrofibroskopie (GFS) i koloskopie. Na základě CT nálezu je indikována angiografie (obr. 2) s pokusem o embolizaci ložiska v oblasti branky jaterní, který je jen částečně úspěšný. Výkon ukončen předčasně pro cévní spazmy a četný přítok do ložiska pseudoaneuryzmatu z kolaterál (obr. 3).

Pacientka je však klinicky bez známek krvácení, bez anemizace v krevním obrazu. Dalších několik měsíců je bez obtíží.

V březnu 2012 je přivezena na ambulanci pro výrazné křečovité bolesti, přidává se rychle pasážovaná meléna. Stav opět zvládnutý angiografickou embolizací – aplikací cívek, tentokrát s dobrým efektem (obr. 4). Pacientka je opět propuštěna do domácí péče.

V dubnu 2012 přijata znovu pro výrazné křečovité bolesti břicha s významnou anemizací a nutností krevních převodů. druhý den se přidává meléna, gastrofibroskopicky poprvé zachyceno krvácení z vaterské papily. Při další CT angiografii (obr. 5) je již patrná výrazná dilatace pahýlu cystiku vyplněného krví. Pokus o coiling je tentokrát již neúspěšný (obr. 6). Vzhledem k pokračujícímu výraznému anemizujícímu krvácení nereagujícímu na konzervativní terapii a nemožnosti již zasáhnout metodami intervenční radiologie byla 20. dubna 2012, tedy přesně rok od cholecystektomie, pro předchozím doplnění MRI indikována operační revize.

Po otevření dutiny břišní bylo nalezeno menší množství ascitu, bez krve ve volné dutině, srůsty v podjaterní krajině. Po jejich odstranění byla nalezeno pseudoaneuryzma, jehož stěna naléhala na dilatovaný pahýl cystiku. Od něj bylo pseudoaneuryzma odpreparováno a transligováno. Pahýl cystiku otevřen, vybavena koagula a zaveden T-drén do žlučových cest (obr. 7).

Další pooperační průběh byl již bez komplikací, T-drén byl extrahován a pacientka propuštěna do domácí péče bez známek krvácení a bez poruchy jaterních funkcí, rána zhojena per primam. Pacientka je v ambulantním sledování 2 měsíce po výkonu bez obtíží.

DISKUZE

Z výše prezentované kazuistiky je patrné, že se může v případě pseudoaneuryzmatu jednat o diagnosticko-terapeutický problém. Nevýtěžnost gastrofibroskopie jako diagnostické metody při stanovení krvácení z vaterské papily není výjimkou (5, 6). Klinické projevy pseudoaneuryzmatu kolísají od zcela němých až po manifestní náhlé příhody břišní s krvácením ohrožujícím pacienta na životě. Rovněž odstup od původní operace může být v řádech týdnů až měsíců, což snižuje pravděpodobnost, že si často pro nespecifické obtíže pacienta lékař uvědomí souvislost s proběhlou operací či intervenční metodou. Z klasické triády vyskytující se u hemobílie (krvácení do GIT, ikterus, bolesti v pravém podžebří) se u naší pacientky nikdy nevyskytl ikterus.

Různorodost klinických příznaků odráží možný mechanismus vzniku pseudoaneuryzmatu, který není zcela vysvětlen. Krev vytékající z tangované cévy může být tamponována okolními tkáněmi, a nemusí tak dojít k manifestnímu krvácení, a tedy rozvoji hemoperitonea. Krev do tohoto hematomu může pod tlakem stále přitékat, čímž dojde postupem času k vytvoření slupky ložiska z okolních tkání a formaci pseudoaneuryzmatu. Pokud jsou navíc v okolí poraněny žlučové cesty, může jimi krev odcházet vaterskou papilou do dvanáctníku, a způsobit tak krvácení do GIT ze žlučových cest (hemobilii) (7).

Ani v našem případě není zcela zřejmé, zda k rozvoji pseudoaneuryzmatu došlo v souvislosti s operací samotnou, nebo až při extrakci duodenobiliárního stentu via ERCP.

Podezření na pseudoaneuryzma může být vysloveno již při transabdominálním ultrazvukovém vyšetření, může být zachycena infiltrace s vířivými toky (ačkoliv ne všechny ultrazvukové přístroje disponují možností dopplerovského měření). Metodou volby v diagnostice je však bezesporu CT angiografie, která již v dnešní době plně nahradila klasickou angiografii.

Metodou volby v léčbě pseudoaneuryzmatu je mechanická embolizace ložiska cestou intervenční radilogie. Aplikace spirál do krčku pseudoaneuryzmatu (coiling) způsobí jeho uzávěr. Úspěšnost této metody velmi vysoká a podle různých pramenů výrazně převyšuje 85 % (8).

Krom klasické aplikace spirál přichází v úvahu ještě stentáž cévy v místě odstupu krčku aneuryzmatu (9, 10). Při opakovaném selhání coilingu a pokračujícím krvácení je třeba přistoupit k operačnímu řešení, tak jak se to stalo u naší pacientky. Moderní miniinvazivní alternativy klasické radiologické intervence jsou například transkutánní ultrazvukem naváděné embolizace pomocí kyanoakrylátového lepidla či aplikace trombinu (11–13). S těmito metodami však na našem pracovišti zkušenosti nemáme.

I po úspěšné léčbě je pacientku třeba dále sledovat zejména s ohledem na jaterní funkce. Byly popsány případy pozdních striktur žlučových cest po úspěšné embolizaci, na jejichž vzniku se zřejmě podílí i ischémie (14).

ZÁVĚR

Pseudoaneuryzma jaterní tepny je vzácnou a potenciálně život ohrožující komplikací cholecystektomie nebo intervenčních metod. Vzhledem k různorodému klinickému průběhu a často velkému časovému odstupu od operace může dojít k prodlení ve stanovení správné diagnózy. S ohledem na vysoké riziko ruptury (cca 75 % celoživotně) (15) je indikováno terapeutické řešení i u asymtpomatických pacientů. Metodou volby je intervenční intraarteriální selektivní embolizace. V případě jejího selhání je nutné operační řešení. Důležitým prognostickým faktorem je včasné stanovení diagnózy, takže i lékař prvního kontaktu by měl na možnost vaskulobiliární komplikace u pacienta po hepatobiliárních operacích či intervencích se známkami krvácení do GIT myslet. Léčba těchto komplikací by měla být prováděna v centrech, kde je v případě potřeby k dispozici erudovaný hepatobiliární chirurg.

Zkratky

• ERCP – endoskopická retrográdní chlangiopankreatikografie
• GFS – gastrofibroskopie
• GIT – gastrointestinální trakt

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Tomáš Paseka

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53, 656 91 Brno

e-mail: tomas.paseka@gmail.com