XIV. kongres mladých otorinolaryngologů s mezinárodní účastí

Ve dnech 13. až 15. září 2012 se v Hotelu Mánes ve Svratce konal XIV. kongres mladých otorinolaryngologů s mezinárodní účastí. Pořadatelem byla Sekce mladých otorinolaryngologů České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku JEP pod záštitou Klinik otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice Hradec Králové a Pardubické krajské nemocnice, a.s. a Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice.

Historie konání těchto setkání sahá 28 let zpět, nicméně idea zůstává stále stejná: svést na jedno místo do méně formálního prostředí mladé ORL lékaře do 35 let, umožnit jim prezentovat a diskutovat svá sdělení, „okouknout“ jak to vlastně na kongresech funguje, probírat témata, která jsou pro ostřílené ORL matadory již nezajímavá a na „velkých“ ORL kongresech nezazní, přesto však jsou právě pro začínající otorinolaryngology atraktivní a aktuální, a především se seznámit a navázat kontakty s vrstevníky z ostatních pracovišť.

Hlavním mottem kongresu byly zvoleny „Nové diagnostické a terapeutické metody v ORL“, protože právě mladí lékaři dokážou novinky snadno vstřebávat, rozvíjet a využívat jejich potenciál v péči o pacienty, a kromě toho také někteří sami na nové věci v rámci svých postgraduálních studií přicházejí. Další snahou organizátorů bylo systematicky probrat témata, která jsou pro mladé ORL lékaře denním chlebem a která přesto, že jsou mnohokrát probrána, stále přinášejí mnohé otázky a jejich opakování rozhodně není na škodu.

Čtvrteční program byl pro Kongres mladých relativní novinkou. Po vzoru velkých kongresů byl připraven „předkongresový“ demonstrační kurz zaměřený na anatomii a správné operační postupy v ORL. Díky podpoře firem Carl Zeiss, Ewopharma, GSK, Medoro, Merck, Olympus, Radix-Storz a Surgipa (v abecedním pořadí) bylo možné do hotelu shromáždit operační přístroje a nástroje, které se běžně při operacích používají, a simulovat prostředí operačního sálu. Na preparátech pak byla demonstrována anatomie spánkové kosti a správné postupy při její disekci (prof. Chrobok, Hradec Králové), anatomie nosu a paranazálních dutin (doc. Plzák, Praha), anatomie a operační postupy na hlasivkách (dr. Zeleník, Ostrava) a flexibilní endoskopické vyšetření hrtanu s Narrow Band Imaging (dr. Lukeš, Praha). Úvodní vyzvané sdělení přednesl dr. Mejzlík z Pardubic na téma Nedoslýchavost z pohledu akustiky.

Páteční program zahájila vyzvaná přednáška dr. Petera Móricze z Univerzitní kliniky v Pécsi s tématem Postlaryngectomy olfactory rehabilitation. Následovaly panelové diskuze Akutní středoušní zánět a Akutní sufokující a stenózující laryngitidy a přednáškové bloky na téma Nové diagnostické a terapeutické metody v RL, Krvácení a akutní stavy v RL a Onkologie a nové diagnostické metody.

V obotu účastníci kongresu vyslechli vyzvanou přednášku dr. Volkera Gudziola z niverzitní kliniky v rážďanech Olfaction for clinicians a dr. Jana Vodičky z RL kliniky v ardubicích Tests of olfactory and gustatory function in our country a další přednáškové bloky Otologie a neurootologie, Novinky v ndoskopii a zobrazovacích metodách a Varia.

Na závěr kongresu byly uděleny knižní ceny od nakladatelství Tobiáš za nejlepší abstrakt přednášky (Varga L., Kabátová Z., Mašindová I., Hučková M., Gašperíková D., Klimeš I., Profant M. Je etiológia hluchoty dôležitý prediktívny faktor úspešnosti sluchovej rehabilitácie po kochleárnej implantácii?), nejlepší poster (Gregová J., Faitlová H., Wasserbauerová Š. Parotitis epidemica dnes) a nejlepší přednášku kongresu (Fík Z., Valach J., Šteffl M., Chovanec M., Smetana K., Strnad H., Kolář M., Gabius H-J. Stromální galektin-1 a myofibroblasty jakožto regulátory invazivního chování dlaždicového karcinomu).

Vedle odborného programu byly pozitivní ohlasy na příjemné rodinné prostředí hotelu a výbornou domácí kuchyni, vydařené počasí, které vyhnalo účastníky do okolní krásné přírody houbařit, na procházku, běhat, na kolo, dokonce si i zaplavat v lízkém rybníce, i na oba společenské večery zpestřené soutěží družstev v oznávání krátkých hudebních ukázek a hrou chrudimské kapely Akcent.

Z ohledu organizátora je potřeba uvést, že ve srovnání např. s ongresem mladých otorinolaryngologů před 6 lety výrazně roste kvalita sdělení mladých autorů, příspěvky mají dobrou odbornou úroveň i velmi kultivovanou formu jejich sdělení, přednášející bez obtíží a přiléhavě reagují na otázky kladené v iskuzi, bez problémů dodržují vyhrazený čas, stejně tak moderátoři bloků zkušeně usměrňují tok přednášek a kladou vhodné dotazy. Mladá generace ORL lékařů nebude mít problém obstát na velkých celostátních i zahraničních odborných akcích a má dobrý potenciál dále rozvíjet ORL obor v České i Slovenské republice.

Další kongres mladých otorinolaryngologů bude pořádat Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku Univerzitní nemocnice L. Pasteura v ošicích a bude se konat na Slovensku v oce 2014.

MUDr. Michal Černý, prezident kongresu

Sekce mladých otorinolaryngologů

Česká společnost otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

e-mail: michal.cerny@lfhk.cuni.cz

Nedoslýchavost z pohledu akustiky

Mejzlík J.¹, Pellant K.²

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice, Fakulta zdravotnických studií Univerzity Pardubice
²Institut mechaniky těles, mechatroniky a biomechaniky, Fakulta strojní, Vysoké učení technické, Brno

Lidské ucho jako celek má individuální, ale přesně definované přenosové charakteristiky. V důsledku toho jsou různé frekvence přenášeny specifickým způsobem, s nestejným stupněm útlumu nebo zesílení akustických vln. Patologické změny v zevním, středním a vnitřním uchu ovlivňují šíření zvukových vln odlišným způsobem.

Zevní zvukovod: Částečná obturace zevního zvukovodu narušuje jeho přenosovou funkci. Intenzita a spektrum změny jsou tak malé, že je jen citlivý mikrofon detekuje, nikoliv pacient. Úplné uzavření vnějšího zvukovodu vede k nedoslýchavosti.

Střední ucho: Patologie středního ucha jsou spojeny jak s převodní, tak s percepční nedoslýchavostí. Akustika středního ucha je tématem různých výzkumů a vědeckých prací. Akustické modelování v systémech konečných prvků odhalily některé nové a zajímavé skutečnosti.

Vnitřní ucho: Kostní vedení poměrně přesně odráží funkci percepční části sluchového analyzátoru. Přesto známe některé nemoci ucha s poklesem kostního vedení s nepoškozenými vláskovými buňkami a normální centrální sluchovou dráhou. Typickým příkladem změn přenosových charakteristik vnitřního ucha je Carhartův zub u otosklerózy, který vymizí po operaci. Znalost akustických vlastností ucha představuje jediný způsob jak porozumět a interpretovat audiometrické nálezy u pacientů s nedoslýchavostí.

pH jícnová impedance v dětské ORL

Ecksteinová L.¹, Katra R.¹, Urbanová G.¹, Jurovčík M.1, Vydrová J.2, Kabelka Z.1

¹Klinika otorinolaryngologie 2. LF UK a FNM, Subkatedra dětské otorinolaryngologie FN Motol, Praha
²Hlasové a sluchové centrum Praha

Před půl rokem jsme na naší dětskou ORL kliniku v Motole zakoupili jícnovou impedanční pH-metrii. Hlavním důvodem byl zvýšený počet dětských, resp. velmi mladých pacientů (do 6 let), kteří k nám byli odesláni k provedení endoskopické kontroly – zhodnocení procesu na hlasivkách či zdůvodnění chrapotu a hledání projevů extraezofageálního refluxu (EER). Vzhledem k tomu, že běžně provádíme flexibilní vyšetření hrtanu, tak nyní nabízíme našim pacientům provedení impedanční pH-metrie. Jedná se o poměrně novou metodu v diagnostice extraezofageálního refluxu – kombinaci pH-metrie a jícnové impedance. Díky impedanci můžeme monitorovat pohyb v jícnu, lze odlišit polykání i epizody vlastního refluxu. Výsledek měření závisí nejen na použití správné sondy, ale i na přesné poloze sondy. K dispozici máme sondy s různým počtem snímačů impedance, ev. s jedním nebo dvěma smímači pH. Na naší klinice používáme standardně sondu šestikanálovou s jedním pH kanálem. Po nakalibrování přístroje zavádíme sondu intranazální cestou. Hlavním problémem, který jsme ze začátku řešili, byla poloha sondy – není moc hluboko či nezachycuje prostor jen nad dolním jícnovým svěračem. Jak si přesně ověřit její správnou pozici, abychom nedostali falešně negativní či falešně pozitivní výsledek? Obvykle je doporučováno provedení skiaskopického vyšetření a pozici sondy upravit přímo pod RTG kontrolou. To se nám zdálo neúměrné naší potřebě, proto jsme začali pozici sondy, resp. prvního impedanční kanálu Z1 ověřovat flexibilní endonazální technikou, která je malými pacienty dobře snášena. Jako zcela zásadní pro potřebu ORL lékaře, a tedy zjištění EER, je poloha posledního impedančního kroužku. Dřívější ověřování polohy sondy skiaskopicky tedy není potřeba, pacient nemusí být zbytečně ozařován. Příznaky EER jsou velmi nespecifické a jeho diagnostika obtížná. Pokud chceme diagnostikovat reflux, který prochází horním jícnovým svěračem do ORL oblasti, je nutné, abychom měřili impedanci až v tomto místě. Proto umísťujeme poslední impedanční kroužek v horním jícnovém svěrači a jeho přesnou polohou kontrolujeme optikou. Díky tomuto můžeme zjišťovat výšku refluxu, který může procházet až do nazofaryngu, což se může podílet na etiologii sinusitid a sekretorických nebo recidivujících otitid. Po tomto ověření je pacient/rodič poučen o zaznamenávání epizod jídla, ležení a hlavně vedení deníku. Během měření není nutné dodržování diety, jen je potřebné vše zaznamenat do deníku. Po 24 hodinách záznam ukončujeme, sondu odstraňujeme a naměřená data analyzujeme v počítači s příslušným programem. Měření 24hodinové pH impedance záleží na spolupráci dítěte i rodiče. Našemu nejmladšímu pacientovi, u kterého jsme impedanční pH-metrii provedli, bylo 3,5 roku. Impedanční jícnovou pH-metrii považujeme za velmi důležitou vyšetřovací metodu, která dokáže velmi přesně určit množství a závažnost refluxních epizod, které dosáhnou do oblasti vlastních dýchacích cest či až do oblasti nosohltanu. Považujeme ji za přesnější než klasickou pH metrii a v otorinolaryngologii přínosnější.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203/6024 (FN Motol).

Vyšetření extraezofageálního refluxu pomoci systému Restech – první zkušenosti

Zeleník K.^1,2, Syrovátka J.¹, Komínek P.¹

¹Otorinolaryngologická klinika FN, Ostrava
²Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě

Úvod. Restech^® systém je zařízení k měření pH v oblasti hltanu. Senzor vysoce citlivé antimonové sondy je umístěný na špičce jenom 1,5 mm tlustého katétru, který je zaveden do úrovně uvuly, svítící konec usnadňuje přesné umístění sondy. Data jsou přenášena bezdrátově do záznamového zařízení. Na ochranu proti vyschnutí mu postačuje kondenzace vydechovaného vzduchu. Vysoká citlivost zařízení umožňuje měřit pH nejen tekutiny, ale i drobných kapek aerosolu.

Metody. Od února do dubna 2012 bylo vyšetřeno na ORL klinice FN Ostrava pomoci systému Restech sedm pacientů. Pacienti byli poučeni o vedení deníku se zaznamenáním epizod jídla a pití, vzpřímené polohy nebo polohy vleže a symptomů (kašel, pálení žáhy a další). Epizody jídla s pětiminutovým intervalem před a po jídle byly z hodnocení vyloučeny. Výsledky vyšetření byly analyzovány a srovnány s normativními daty ze zahraničí třemi způsoby: 1. RYAN skóre, 2. doba, po kterou bylo pH nižší jako 3SD z průměrné úrovně pH, a 3. doba, po kterou bylo pH < 5,5.

Výsledky. Všichni pacienti vyšetření bez problémů tolerovali. U jednoho pacienta nedošlo k záznamu dat. Zhodnocených bylo šest pacientů. Při hodnocení nálezů podle RYAN skóre byl u všech pacientů prokázán extraezofageální reflux. Závažnost zjištěného EER se při hodnocení 1. a 2. způsobem shodovala. Při hodnocení nálezů pomocí doby, po kterou bylo pH < 5,5, byla závažnost refluxu odlišná v porovnání s prvními dvěma metodami.

Diskuze. Vyšetření je nezatěžující. Protože katétr není zaveden do jícnu, vyšetření toleruje více pacientů ve srovnání s tradiční pH-metrii jícnu. Důležité je pacienta důkladně poučit o zaznamenávání všech epizod jídla, jinak může být vyšetření falešně pozitivní. Na hodnocení záznamů je vhodné použít RYAN skóre nebo dobu, po kterou bylo pH nižší než 3SD z průměrné úrovně pH. Další aplikace této metody do praxe bude probíhat v následujících měsících, a to zejména u pacientů s refluxní laryngitidou, chronickou sekretorickou otitidou a chronickou rinosinusitidou.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT13500–4/2012.

Peptest – nová metoda v diagnostice extraezofageálního refluxu

Syrovátka J.¹, Zeleník K.^1,2, Komínek P.¹

¹Otorinolaryngologická klinika FN, Ostrava
²Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě

Úvod. Role extraezofageálního refluxu (EER) jako etiopatogenetického faktoru se předpokládá u mnoha onemocnění horních i dolních cest dýchacích. Nejnovější výzkumy potvrzují, že EER hraje roli také při vzniku středoušních zánětů. Souvislost EER a sekretorické otitidy (OMS), byla prokázána stanovením pepsinu ze středoušního sekretu pomocí ELISA a Western blot a porovnáním výsledků s pH-metrickým vyšetřením. Stanovení pepsinu se výrazně zjednodušilo zavedením peptestu, diagnostického proužku, který zobrazí přítomnost či nepřítomnost pepsinu během několika minut. Výrobci udávají jeho senzitivitu a specificitu v 88 %, resp. 87 %.

Metody. U 20 dětí (1–5 let), které byly pro sekretorickou otitidu indikovány k myringotomii s/bez zavedení ventilační trubičky, jsme peroperačně odebrali středoušní tekutinu/hlen. Vzorek byl přenesen na diagnostický proužek peptestu. Výsledky byly porovnávány s dotazníkem symptomů refluxu u dětí.

Výsledky. Pepsin byl prokázán v šesti vzorcích, ve čtrnácti případech bylo vyšetření negativní. U vyšetřované skupiny nebyla prokázána souvislost pozitivity peptestu se symptomy refluxu.

Diskuze. Extraezofageální reflux (EER – nízké pH, pepsin) způsobuje poškození sliznice nosohltanu, funkční i mechanickou obstrukci Eustachovy tuby a přímé i nepřímé poškození středoušní sliznice. EER je vedle známých a nejspíše častějších faktorů (virová a bakteriální infekce horních cest dýchacích, alergie atd.) nezávislým etiopatogenetickým faktorem středoušního zánětu. Sekretorická otitida je společně s akutním zánětem středouší druhou nejčastější příčinou k návštěvě lékaře u dětí. Vyvstává proto otázka benefitu prevence otitid u dětí s refluxem v podobě antirefluxní léčby. Stanovení pepsinu ze sekretu odebraného ze středouší má několik výhod proti „klasickým“ metodám k diagnostice EER (pH-metrie, impedance). Jedná se o vyšetření finančně méně nákladné a více senzitivní (pepsin se v sekretu hromadí dlouhodobě při opakovaných refluxních epizodách, kdežto při pH metrickém vyšetření je EER zachycen pouze tehdy, pokud proběhne v čase vyšetření). Výhodou je také to, že výsledek můžeme zjistit již během několika minut a interpretace výsledků je velmi snadná.

Přednáška vznikla za přispění Institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví ČR č. 1 RVO–FNOs/2012, projektu č. 12.

Možnosti využití nových metod v detekci mikroorganizmů u chronických rinosinusitid

Šteffl M.^1,2, Strnad H.², Fík Z.^1,3, Plzák J.^1,3

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FNM, Praha
²Ústav molekulární genetiky AV ČR, v.v.i., Praha
³Anatomický ústav 1. LF UK, Praha

Chronické rinosinusitidy jak polypózní, tak i nepolypózní, jsou poměrně častým dlouhodobým onemocněním postihujícím horní cesty dýchací. Jejich etiologie není doposud zcela objasněna a v současné době se předpokládá, že je multifaktoriální. Velmi pravděpodobný je při vzniku tohoto onemocnění vliv mikrobiálních organismů, a to především bakterií. Avšak v doposud žádné z prováděných studií nebyl prokázán přímý vliv jednoho či skupiny mikrobů na vznik choroby. Většina těchto studií byla však prováděna cestou kultivace bakterií, případně mikroskopickou analýzou. Tyto metody mají ovšem značné limitace, a to zejména co se anaerobních organismů týče. Proto se současné studie zaměřují na metody na kultivaci nezávislé, založené na analýze nukleových kyselin, pomocí kterých můžeme odhalit širší spektrum mikroorganismů. Aplikace těchto metod je v současné chvíli stále spíše ve stadiu výzkumu, ale dá se předpokládat jejich další využití i v klinické praxi. Jedná se tedy o metody, jejichž podstatou je izolace nukleových kyselin, ať již DNA, nebo RNA a jejich další analýza za pomocí molekulárně genetických metod. Materiál pro jejich izolaci se získává standardní cestou, a to jak z tkáňových vzorků odebraných většinou při operacích, nebo pomocí jiných méně invazivních technik, jako jsou výtěry pomocí sterilních nosních tamponů nebo výplachy z nosních průchodů či paranazálních dutin. Tyto nové technologie jsou při detekci a identifikaci jednotlivých mikrobiálních druhů jak výrazně senzitivnější, tak i daleko přesnější než klasické metody založené v drtivé většině na kultivaci. Jejich aplikace ve výzkumu, ale i klinické praxi by měla vést k širšímu porozumění role jednotlivých druhů mikroorganismů na vznik chronické rinosinusitidy. Tyto poznatky by pak měly vést ke komplexnějšímu pohledu na onemocnění, přesnější diagnostice a cílené terapii. Konkrétně pak k objasnění zejména role antibiotik v léčbě chronických rinosinusitid. To vše by mělo vést k celkovému lepšímu pochopení mechanismu vzniku chronických rinosinusitid, úpravě a zpřesnění jejich léčby, a tím lepší kvalitě života pacientů tímto onemocněním postižených.

Projekt realizován za finanční pomoci GA UK č. 291811.

Nanočástice, nanotoxikologie, nanomedicína – perspektivy v otorinolaryngologii

Čábalová L.¹, Komínek P.¹, Zeleník K.^1,2, Kukutschová J.³

¹Otorinolaryngologická klinika FN, Ostrava
²Katedra chirurgických oborů LF, Ostravská Univerzita v Ostravě
³Centrum nanotechnologií, Vysoká škola báňská – Technická univerzita Ostrava

Cíl. Autoři prezentují současné poznatky o patologickém působení nanočástic na lidský organismus a možnosti využití nanotechnologií v otorinolaryngologii.

Metody. Nanočástice, tedy částice o rozměrech menších než 100 nm, jsou předmětem studia rozsáhlého vědního oboru, který lze v angličtině nejlépe pojmenovat jako “nanoscience”. Tento pojem zastřešuje dvě hlavní nano- disciplíny – nanotoxikologii a nanotechnologii. Nanočástice jsou v prostředí všudypřítomné. Vzhledem k jejich velmi malým rozměrům mají jiné vlastnosti než částice stejného materiálu velikosti v řádech mikrometrů: mají odlišnou chemickou a fyzikální reaktivitu, rozdílná je také jejich interakce s buňkami živých organismů. Jsou schopné prozatím ne zcela jasným mechanismem penetrovat buňky, redistrubuovat se v organismu a akumulovat se v různých orgánech. Vyvolávají změny jak na úrovni buněčných organel a přímo, tedy toxicky působí na buňky a orgány, tak i na úrovni genetické informace – mohou tudíž hrát i roli v rozvoji maligního nádorového bujení. Toxické působení nanočástic in vitro a in vivo zkoumá nanotoxikologie. Nanotechnologie se zabývá vývojem materiálů na úrovni atomů, molekul a makromolekul, zkoumá jejich vlastnosti a vytváří a využívá struktury, zařízení a systémy s novými vlastnostmi a funkcemi, které vychází z jejich malé velikosti. Jedním z odvětví nanotechnologie je nanomedicína, jejíž náplní je diagnostika, léčba a prevence chorob a zranění, léčba bolesti a snaha o uchování či zlepšení lidského zdraví s využitím znalostí struktury lidského těla a fyziologických pochodů na molekulární úrovni a terapeutických a diagnostických nástrojů vycházejících z nanotechnologie.

Výsledky. Toxické působení nanočástic bylo prozatím zkoumáno především in vitro, případně na hlodavcích či modelech. Byl prokázán jejich toxický účinek na plicní tkáň ve smyslu vyvolání akutních i chronických zánětlivých změn, byla také studována jejich přítomnost, distribuce a akumulace v různých etážích dýchacích cest. Klinických studií zkoumajících přítomnost a působení nanočástic v ORL oblasti bylo ale zatím provedeno velmi málo. Klinické studie zabývající se nanotoxicitou a nanopatologií prozatím narážejí na omezené možnosti stanovení koncentrace nanočástic ve vyšetřovaných tkáních. Z nanomedicíny má v otorinolaryngologii perspektivu např. využití nanočásticových nosičů pro některé léky u chronických rinosinusitid či k transportu léčiv k buňkám vnitřního ucha, a také k cílené genové terapii. Významnou roli mohou v budoucnu nanočástice hrát v onkologii při protinádorové terapii zacílené specificky na maligní buňky.

Závěr. Nanotoxikologie i nanotechnologie jako vědní obory mají v budoucnu v medicíně velkou perspektivu, zejména nanotoxikologie je prozatím hlavně v otorinolaryngologii opravdu „pole neorané“ a představuje velkou výzvu jak pro výzkumníky, tak klinické pracovníky. Nanotechnologie pak otvírají zcela nový svět netušených možností, v němž jednou bude např. možné kauzálně léčit senzorineurální hluchotu či cíleně ničit maligní buňky bez nežádoucích účinků na okolní tkáně. Nakolik optimističtí v tomto směru můžeme být a hledat odpovědi a řešení v „nanosvětě“, to ještě musí v budoucnu prověřit klinické studie.

Peroperačné monitorovanie funkcie hlavových nervov v otorinolaryngológii, neurootológii a chirurgii

Želizňak V., Čeljusková T., Kaliarik L., Krempaská S., Kovaľ J.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku UN L. Pasteura a LF UPJŠ, Košice, SR

Úvod. Operačné výkony v oblasti chirurgie hlavy a krku môžu viesť k vážnemu poškodeniu hlavových nervov (peroperačný neuromonitoring je možné použiť pri všetkých hlavových nervoch, ktoré majú motorickú komponentu), vrátane tvárového nervu, ktorého funkcia môže byť redukovaná po operácii. Preto, úlohou peroperačného monitorovania elektrofyziologickej aktivity nervov je zabrániť negatívnym dopadom pri operácii. S poruchou funkcie tvárového nervu sú spojené základné obmedzenia každodenného života. Takáto porucha funkcie hybnosti tváre nie je len kozmetický defekt s psychickou depriváciou, ale predstavuje hrozbu, ktorá môže viesť k slepote. Chirurgovi napomáha identifikovať a kontrolovať priebeh nervovej dráhy, najmä v prípade lézie, ktorá spôsobuje zmenu anatomických pomerov, a tým sa identifikácia pomocou topograficko-anatomických vzťahov stáva obtiažnou až nemožnou. Zároveň pomocou nervovej stimulácie môže posúdiť budúcu funkčnosť nervu pred dokončením operácie. Hlavnou indikáciou na využitie peroperačnej elektroneuronografie n. facialis sú otoneurochirurgické výkony v oblasti pontocerebelárneho uhla, sekcia vestibulárneho nervu, mikrovaskulárna dekompresia n. trigeminus, n. facialis a n. vestibulocochlearis, otochirurgické výkony, vrátane operácií pre vrodené vývojové chyby v oblasti stredného ucha, transtemporálne prístupy, chirurgia tvárového nervu, príušnej slinnej žľazy a štítnej žľazy.

Cieľ. Cieľom práce bola retrospektívna analýza súboru pacientov, ktorí podstúpili operácie v období od januára 2011 do júla 2012 za použitia peroperačného monitorovania (peroperačnej elektroneuronografie motorických hlavových nervov).

Metódy. 39 pacientov operovaných pre tumor v oblasti pontocerebelárneho uhla (PCU) translabyrintným (TL) prístupom, 5 pacientov operovaných retrosigmoidným (RS) prístupom, 12 pacientov operovaných pre neurovaskularný konflikt, 13 pacientov, u ktorých bola realizovaná sekcia n. vestibularis, 2 pacientov operovaných pre vrodené vývojové chyby (VVCH) vonkajšieho a stredného ucha, jeden pacient operovaný pre glomus tumor infratemporálnym prístupom A podľa Fischa s premiestnením tvárového nervu, 19 pacientov operovaných pre tumor príušnej slinnej žľazy.

Záver. Využívanie monitoringu hlavových nervov zlepšuje operatérovi komfort pri práci, skracuje dobu operačného výkonu, zlepšuje orientáciu v operačnom poli a popri operačných skúsenostiach významne prispieva k dosiahnutiu dobrých funkčných výsledkov. Má aj edukačný význam pre vylepšovanie operačnej techniky u začínajúcich chirurgov. Funkciu tvárového nervu sme predpovedali peroperačne na základe použitej stimulačnej intenzity 0,05 mA a následne hodnotili pomocou House – Brackmannovej klasifikácie 10. pooperačný deň a rok po operácii. Kľúčové slová: Peroperačné monitorovanie funkcie hlavových nervov, House – Brackmannova klasifikácia (HB).

Recidivujúce epistaxe u pacienta s malígnym melanómem nosnej dutiny

Šurda P.¹, Markalous B.¹, Větrovcová E.¹, Zahradníková H.¹, Gabrielová H.¹, Cempírková D.²

¹ORL oddelenie, Nemocnice Jindřichův Hradec a. s.
²Patologicko.anatomické oddelenie, Nemocnice Jindřichův Hradec a. s. 

Malígny melanóm (MM) patrí k pomerne vzácnym zhubným nádorom. Vzácnejšia je slizničná forma malígneho melanómu (sMM) vyznačujúca sa vyššou biologickou aktivitou. MM vzniká z melanocytov, ktoré sa nachádzajú v bazálnej vrstve kože, kožných adnex a slizníc. sMM tvorí 0,5–3 % všetkých MM a 8–15 % všetkých MM oblasti hlavy a krku, kde nosná dutina je najčastejším miestom výskytu. Postihuje obe pohlavia približne rovnako s miernou prevahou mužov, typický je vyšší vek s maximom okolo 70 rokov. Všeobecne má sMM horšiu prognózu ako kožný. Niektorí autori (Valková a kol.) popisujú fulminantný, rýchlo metastázujúci MM a naopak 18 MM lokálny s dlhoročným prežitím. Patogenéza vzniku sMM je zatiaľ neznáma. MM zväčša obsahuje melanín, ale 30–50% MM je mierne pigmentovaných, alebo amelanotyckých a pripomína tak benígnu léziu. Práve z tohto dôvodu je MM často prehliadnutý. Diagnóza MM býva zväčša neskorá vzhľadom k počiatočným nešpecifickým príznakom. Prevažujú unilaterálne symptómy: recidivujúce epistaxe, nosná obštrukcia, tlak v oblasti tváre, tumorózna rezistencia, bolesť, nádcha a neskôr proptóza, diplopia, bolesť až deformity tvárovej oblasti. K metastázam do regionálnych lymfatických uzlín dochádza v 5 až 15 % prípadov. Endoskopický nález nie je vždy jednoznačný. Tumor môže byť vo včasnom štádiu považovaný za krvácavý nosný polyp, alebo inú benígnu léziu. Diferenciálne diagnosticky je nutné odlíšiť malígny lymfóm, rabdomyosarkóm, plasmocytóm a málo diferencovaný až nediferencovaný karcinóm. Histologické vyšetrenie sa opiera o prítomnosť pigmentu melanínu v malígnych bunkách a imunohistochemické vyšetrenie (vimentín, S-100 proteín , markery melanocytov Melan-A a HMB45 antigén). Zo zobrazovacích metód volíme CT a MR vyšetrenie. V počiatočných štádiách MM býva CT i MR obraz nemý. Vzhľadom na 5-ročné prežívanie 15–45 % a raritný výskyt onemocnenia doposiaľ nie sú stanovené štandardné terapeutické postupy. Základnou liečebnou metódou je radikálne chirurgické odstránenie MM. I pri úplnom odstránení tumoru je vysoké riziko recidívy. Vysoká radikálnosť operácie výrazne neznižuje recidívu. Ďalej sa uplatňuje pooperačná adjuvantná rádioterapia či imunochemoterapia a ich kombinácia. Chemoterapia sa podáva paliatívne až v systémovom štádiu. V adjuvantnej liečbe sa podáva aj interferón. Jeho aplikácia vo vysokých dávkach zvyšuje celkové prežívanie pacientov, zatiaľ čo nízke dávky celkové prežívanie nepredlžujú. U pacientov v III. a IV. štádiu s anorektálnym sMM sa skúšalo podávanie autológnej vakcíny z melanómových buniek ako adjuvantná liečba po operácii. Výsledky boli povzbudivé, pacienti mali lepšie celkové prežívanie. V rámci noviniek v liečbe metastatického MM dosiahli sľubné výsledky selektívne B-RAF inhibítory, či ipilimumab – monoklonálna protilátka proti CTL4 receptoru.

Kazuistika: 64-ročná pacientka, nefajčiarka bola prijatá na ORL oddelenie v Jindřichovom Hradci pre 2 mesiace trvajúce recidivujúce epistaxe z pravého nosného prieduchu s miernou nosnou obštrukciou bez bolestí hlavy, s klinickým podozrením na krvácavý polyp. Udávala návyk na nosné kvapky v mladosti a zhoršený čuch, ostatná anamnéza bola negatívna. Pri endoskopickej operácií bol odstránení tumor na prednej časti dolnej pravej lastúry o priemere 1 cm (vrátane cca 5 mm okolitého zdravého tkaniva), ktoré malo vzhľad krvácavého polypu. Ostatní ORL nález bol normálny. Histologický nález prekvapivo preukázal MM. Následné kontrastné CT nosnej dutiny a VDN nepreukázalo známky patológie. Onkotím Nemocnice ČB doporučil endoskopickú resekciu prednej polovice dolnej lastúry. Následné histologické vyšetrenie už nepreukázalo prítomnosť MM. Pacientka je sledovaná 25 mesiacov bez recidívy ochorenia. Sledovanie zahrňuje SONO lymfatických uzlín do 3 mesiacov, kontrolné MR hlavy a krku za 6 mesiacov a pravidelné nazofaryngoskopie.

Selektivní embolizace v léčbě neztišitelné epistaxe

Štěpánek J., Astl J., Janoušek P. 

ORL oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha

Velmi častým místem krvácení v ORL oblasti je dutina nosní. Ať již z příčin místních či celkových je toto krvácení nejčastěji lokalizováno v místě locus Kiesselbachi. Závažnější epistaxí je krvácení v zadní části nosní dutiny. Nalezení zdroje krvácení bývá přední rinoskopií problematické. Cílené ošetření krvácející cévy je možné pod endoskopickou kontrolou v celkové anestezii. Je prezentován případ muže 57 let, který byl ošetřen pro prolongovanou epistaxi. Laboratorně byl zjištěn pokles v krevním obrazu (hemoglobin 72 g/l, hematokrit 2,28 10¹²/l), podána krevní transfuze, protože aplikace přední nosní tamponády, balónkové tamponády ani zadní tamponády nebyla efektivní, byla indikována revize v celkové anestezii. Při revizi dutiny nosní v celkové anestezii bylo endoskopicky zjištěno krvácení z arteria sphenopalatina vpravo. Krvácení bylo zastaveno bipolární koagulací. Protože krvácení dále recidivovalo, byla provedena ve spolupráci s intervenčními radiology selektivní embolizace arteria sphenopalatina vpravo. Následně krvácení již nebylo zjištěno. Základní metodou ošetření krvácení v dutině nosní je přední event. zadní tamponáda nosní, není-li zjištěn zdroj krvácení. Koagulace cíleně na zdroj krvácení je také dostatečně efektivní metodou v případě poranění cév v nosním septu. U rozsáhlých epistaxí s poraněním větších cév (a. sphenopalatina, a. ethmoidalis) je metodou ošetření též cílená embolizace. Tyto embolizace však mají svá rizika. Při rozsáhlých a/nebo devastujících poraněních je řešení krvácení možné jen chirurgickým podvazem velkých cév (a. maxillaris, a. carotis externa). Referujeme o selektivní embolizaci jako o metodě vhodné k ošetření krvácení v dutině nosní.

Juvenilní angiofibrom řešený rozsáhlým výkonem

Katra R.¹, Jurovčík M.¹, Tichý M.³, Kozák J.², Kabelka Z.¹

¹Klinika ušní, nosní, krční 2. LF UK a FN Motol, Praha
²Dětská stomatologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
³Neurochirurgické oddělení FN Motol, Praha

Juvenilní angiofibromy nosohltanu jsou vzácné benigní tumory obvykle se vyskytující u mladých jedinců. Jedná se o lokálně agresívní, vysoce vaskularizované nádory vyrůstající ze stropu nosohltanu, resp. oblasti fossa sphenopalatina a postihující převážně chlapce. Typickou věkovou skupinou výskytu je období mezi 10.–25. rokem věku. Na dětské ORL klinice v Motole se zabýváme řešením těchto případů 2–3krát ročně. Tato kazuistika pojednává o mírně netypickém a poměrně rozsáhlém angiofibromu u 16letého chlapce. Typicky se projevuje epistaxí, ta se často opakuje a bývá dosti masivní. V tomto případě se objevila pouze jedna epistaxe, natolik masivní, že byla ihned provedena přední tamponáda. Po jejím odstranění byl zjištěn tumor v levé nosní dutině a doporučeno CT VDN vyšetření. CT potvrdilo rozsáhlý tumor fossa pterygopalatina zasahující od spodiny antra až po střední bázi lební, který se propagoval i do levé orbity a sphenoidálního sinu. Pro tento rozsáhlý nález nejasné etiologie byl odeslán na naše pracoviště. Při flexibilní endoskopii patrný hladký tumor s povrchovou žilní kresbou. Doplněno NMR, kde vysloveno podezření na intrakraniální propagaci, spíše extradurální. Zvažovali jsme angiofibrom, rabdomyosarkom, ale i spinocelulární karcinom. Hodnoceno dle Fishe typ 3–4, Kadiche C. Probatorní biopsie kontraindikována, nutnost chirurgické intervence bylo vysoce pravděpodobná. Provedena selektivní embolizace povodí a. maxillaris a následující den operace. Vzhledem k velmi rozsáhlému tumoru zvolen modifikovaný Weberův-Fergussonův přístup, doplněn o mediální maxillektomii, sphenoetmoidektomii, tomii maxilly a nosních kůstek s dočasným odstraněním a následnou rekonstrukcí s osteosyntézou. Během výkonu zjištěna destrukce spodiny očnice, periorbitální infiltrace, potvrzena extradurální porce. Celková krevní ztráta asi 2 l, délka výkonu 11 hodin. Po výkonu se objevila paréza n. VI. a horní větve VII., přechodná polyurie. S odstupem času se upravila funkce n. VI. Týden po výkonu provedena NMR, kde bez recidivy či rezidua tumoru. Toto je případ dobře fungující interdisciplinární spolupráce, díky které jsme schopni společně ošetřit i takto rozsáhlé tumory. Výkon byl hodnocen jako radikální, vysoká krevní ztráta byla zapříčiněna spojkami z ACI, poškození horní větve VII. byla daň za rozšířený přístup, kdy jsme nemohli přesně posoudit rozsah intrakraniálního šíření. Po takto náročném výkonu se chlapec časem dobře zotavil a je pravidelně sledován. Kontrolní NMR s odstupem půl roku neprokázalo recidivu. Histologicky se potvrdil juvenilní angiofibrom.

Podpořeno projektem koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203/6024 21.

Akutní epiglotitída u dospělých

Kániová M., Šteffl M., Trnka A. 

ORL oddělení FN Brno PMDV

Úvod. Akutní epiglotitida je potenciálně život ohrožující infekce týkající se nejen dětských, ale i dospělých pacientů. Cílem naší studie je shrnout současné znalosti a zkušenosti s diagnostikou a léčbou těchto stavů, srovnání, zda došlo ke změnám oproti minulosti včetně nalezení souvislosti s rozvojem hlubokých krčních zánětů a mediastinitid, což bylo v minulosti raritní.

Metody. Studovaný soubor byl retrospektivně vybrán z pacientů hospitalizovaných s touto diagnózou na ORL odd. FNB PMDV v období od roku 2004 do roku 2011. Všichni pacienti podstoupili nepřímou laryngoskopii, flexibilní laryngoskopii nebo přímou laryngoskopii pevným tubusem. Hlavním sledovaným výstupním parametrem byla nutnost endotracheální intubace nebo tracheostomie.

Výsledky. V rámci studované kohorty sledujeme demografická data (pohlaví, věk), klinické potíže (dysfagie, dysfonie, stridor), nutnost zajištění dýchacích cest (intubace, tracheostomie), pozitivitu hemokultur, mikrobiologické spektrum, podávaná antibiotika, užití kortikoidů, antihistaminik a venotonik v antiedematózní léčbě, imunokompromitující komorbidity, mortalitu, průměrnou dobu hospitalizace včetně pobytu na JIP.

Závěr. Na akutní epiglotitídu u dospělých je nutné myslet u pacientů bez přímo patrných příčin odynofagie. Zlatým standardem v diagnostice je (ne-)přímá laryngoskopie. Při tvorbě abscesu je indikována direktoskopie s incizí hnisavého ložiska. Pokud to klinický stav dovoluje, je možné stav zvládnout bez zajištění dýchacích cest intubací či tracheostomií za pečlivé monitorace vitálních funkcí. Použití kortikosteroidů pomáhá zlepšit symptomy a urychluje ústup otoku dýchacích cest bez negativních následků. Závěrem uvádíme tři krátké kazuistiky.

Akutní epiglotitida a sufokující záněty s otokem hrtanu

Nedeliak T., Kraus J.

ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov a.s., nemocnice Středočeského kraje

Úvod. Sufokující edém hrtanu je život ohrožující onemocnění, kde je nesmírně důležitá včasná a správná diagnostika a následně adekvátní a rychlá terapie. Akutní epiglotitida představuje zvláště důležitou skupinu těchto zánětlivých stavů.

Metody. Soubor 50 pacientů léčených na ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie za posledních 5 let se sufokujícím onemocněním hrtanu byl zpracován v retrospektivní studii. Soubor byl rozdělen na dvě poloviny. První tvoří pacienti, kteří měli akutní otok dýchacích cest spojený s primárním zánětem a otokem hrtanové příklopky. Ve druhé skupině jsou potom nemocní s otokem horních cest dýchacích, kde je postižení epiglotitis sekundární nebo příklopka není vůbec zasažena. V obou skupinách byla porovnávána délka hospitalizace, nutnost chirurgického zákroku, zajištění dýchacích cest, rozdíly v podávané terapii, rychlost ústupu otoku dýchacích cest a subjektivní úlevu. Hodnocena byla i pravděpodobná etiologie sufokujících otoků a u části pacientů i vyvolávající bakteriologické agens.

Výsledky. Pozorovali jsme odlišný průběh onemocní u obou výše zmíněných skupin. U pacientů s akutní epiglotitidou jasně dominuje rychlý nástup obtíží, nutnost rychlého podání parenterální terapie, zajištění dýchacích cest a převážně nutnost chirurgického zákroku. Adekvátně k tomu nacházíme rozdíly v délce hospitalizace a rozsahu nutné terapie. V etiologii bakteriálního onemocnění dominují z vyvolávajících agens streptokoky, objevily se i anaerobní patogeny, ale prakticky se nevyskytuje onemocnění hemofilem. Poměrně častou příčinou je i akutní otok epiglotitis alergického původu. Odlišná etiologie má pochopitelně zásadní vliv na zvolenou léčbu.

Diskuze. Diskutován je klasický obraz a vývoj popsaného onemocnění popsaný v literatuře oproti pozorování v souboru, včetně posunu pravděpodobného spektra vyvolávajícího bakteriálního agens. Závěr. Sufokující laryngitis a zejména akutní epiglotitida je sice relativně vzácné, ale o to vážnější – potenciálně život ohrožující onemocnění horních cest dýchacích, kde absence včasné diagnostiky a správné terapie může mít fatální následky. Průběh onemocnění se může oproti klasickému popisu v literatuře značně lišit.

Podkožní emfyzém na krku

Bukvová M., Faitlová H.

Klinika ORL, Pardubická krajská nemocnice a.s.

Podkožní emfyzém je definován jako přítomnost plynu v měkkých tkáních. Na krku může být jedním z příznaků poranění polykacích nebo dýchacích cest, kůže nebo může na krk přecházet z jiných oblastí. Plyn v podkoží se také objevuje při flegmonózních zánětech způsobených anaerobními bakteriemi. Příčiny vzniku podkožního emfyzému na krku rozdělujeme na zánětlivé, traumatické, iatrogenní, zvýšením intraluminálního tlaku vzduchu v dýchacích nebo polykacích cestách, spontánní a idiopatické. Při vyšetřování nemocného s podkožním emfyzémem na krku nejasného původu jsou indikována následující vyšetření: rentgenový snímek srdce a plic k vyloučení pneumotoraxu, skiaskopické vyšetření jícnu vodnou kontrastní látkou k vyloučení perforace v oblasti polykacích cest a CT krku ke zhodnocení nálezu na skeletu hrtanu a měkkých tkáních krku. V případě negativního nálezu uvedených vyšetření je doporučena rigidní ezofagoskopie a tracheobronchoskopie. Léčba se odvíjí od příčiny podkožního emfyzému na krku a celkového stavu pacienta. Vždy je indikováno profylaktické nasazení antibiotik. Kortikoidy podáváme při otocích v oblasti hrtanového vchodu. U nedislokovaných zlomenin hrtanu postačuje zpravidla léčba konzervativní – antibiotika, analgetika, antiedematózní léčba, režimová opatření (hlasový a fyzický klid). Vhodné je zavedení nazogastrické sondy pro snížení motility hrtanu při polykání, eventuálně přiložení krčního límce. Chirurgická revize je indikována při dislokovaných zlomeninách hrtanu. V případě sufokace je nutné zajištění dýchacích cest intubací nebo tracheostomií. U penetrujících poranění hltanu a jícnu je přistoupeno k chirurgické revizi (odstranění cizího tělesa), vyloučení perorálního příjmu, zavedení nazogastrické sondy. Perforace v oblasti hypofaryngu a krční části jícnu ošetřuje ORL lékař. V případě níže umístěné perforace je nemocný předán do péče hrudního chirurga a intenzivisty. V našem sdělení uvádíme tři kazuistiky nemocných s různou příčinou podkožního emfyzému na krku.

Markery HPV infekce a jejich klinický význam

Košľabová E.^1,2, Saláková M.², Rotnáglová E.^1,2, Hamšíková E.², Foltýnová E.^1,2, Klozar H.¹, Tachezy R.²

¹Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FNM, Katedra IPVZ, Praha
²Oddělení experimentální virologie, Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Úvod. Studie prováděné v posledních 15 letech poskytly údaje, které ukazují, že i spinocelulární karcinomy hlavy a krku (HNC) mají alespoň dvě různé etiologie. Nádory umístěné v dutině ústní jsou častěji nezávislé na virové infekci a často se spojují s tabákem a užíváním alkoholu. Zhruba 26 % všech HNC a více než 70 % tonzilárních karcinomů je spojená s přítomností onkogenních lidských papillomavirů (HPV HR). Cílem této studie bylo zjistit, zda změny v prevalenci HPV DNA ve výplachu dutiny ústní a hladiny protilátek (E6, E7, VLP) v séru u pacientů s nádorem hlavy a krku mají prognostický význam.

Metody. Do této studie bylo zařazeno 142 pacientů s primárním spinocelulárním karcinomem dutiny ústní a orofaryngu. Všichni pacienti byli léčeni chirurgicky. HPV DNA detekce byla provedena pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) a reverzní hybridizace (RLB) v nádorové tkáni a výplachu. HPV-specifické protilátky byly detekovány v séru enzymoimunoanalýzou (ELISA). Séra byla odebrána při zařazení pacienta, dále jeden měsíc a rok po skončení léčby a rok po ukončení léčby byl odebrán i výplach dutiny ústní.

Výsledky. Celkem bylo 59,2 % nádorů HPV DNA pozitivních v tkáni. Přítomnost HPV DNA ve tkáni vysoce korelovala s pozitivitou ve výplachu a taktéž i s přítomností HPV specifických protilátek v séru. Z 66 pacientů s HPV pozitivními výplachem při zařazení, 84,8 % se stalo negativními. Průměrné titry HPV 16 E6 a E7 protilátek v průběhu sledování klesaly a rozdíly byly statisticky významné. To se však neprokázalo u HPV 16 VLP specifických protilátek. Pacienti pozitivní na HPV DNA ve tkáni a/i ve výplaších a/nebo s pozitivními protilátkami při zařazení do studie měli méně často recidivy a lépe přežívali. Z 16 pacientů s rekurencí, šest bylo pozitivních při zařazení do studie na HPV16 E6 a/nebo E7 protilátky a u pěti nedošlo k poklesu hladiny protilátek.

Diskuze. Naše data naznačují, že přítomnost protilátek specifických pro HPV 16 E6 a/nebo E7 onkoproteinů a přítomnost HPV DNA ve výplaších v době diagnózy jsou dobrými 25 markery zapojení HPV do etiologie skupiny HNC a zároveň jsou markery lepšího přežívání a nižší frekvencí rekurencí.

Studie je podpořená grantem IGA MZ ČR NT 12384.

Úloha detekce HPV ve tkáni tumoru v diagnostice tonzilárních karcinomů

Rotnáglová E.^1,2, Košľabová E.^1,2, Foltynová E.^1,2, Saláková M.², Klozar J.¹, Tachezy R.²

¹Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FNM, Katedra IPVZ, Praha
²Oddělení experimentální virologie, Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Úvod. Infekce lidskými papillomaviry (dále HPV) je dnes vedle kouření cigaret a konzumace alkoholu prokázaným etiologickým faktorem u části karcinomů hlavy a krku. Nejčastěji je HPV DNA nalézána ve tkáni karcinomů patrových tonzil (dále TC). Bylo opakovaně pozorováno, že přítomnost HPV infekce je významným prognostickým faktorem, který je navíc nezávislý na ostatních tradičně akceptovaných prognostických faktorech. Na základě těchto pozorování vznikla potřeba HPV indukovaný karcinom co nejspolehlivěji určit.

Metody. Od roku 2005 jsme do studie zařadili celkem 109 pacientů s primárním TC, jimž jsme odebrali vzorek tumoru k následné izolaci DNA. V souboru 47 vzorků, u nichž byl k dispozici vhodný materiál, jsme provedli navíc izolaci a detekci RNA. V histologickém materiálu jsme provedli imunohistochemickou detekci proteinů p16 a p53. Tyto dva proteiny jsou považovány za nepřímé markery aktivní virové infekce. Cílem bylo co nejpřesněji určit přítomnost HPV infekce. Snažili jsme se prokázat nejen přítomnost HPV, ale i jeho transkripční aktivitu, která svědčí pro kauzální vztah se vznikem nádoru. V neposlední řadě bylo cílem stanovit, které markery by mohly v budoucnu nejlépe sloužit v rutinní klinické praxi.

Výsledky. HPV DNA byla nalezena v 65 % analyzovaných vzorků, a to především typ HPV 16. V 93 % všech HPV 16 DNA pozitivních vzorků jsme detekovali i virovou E6 mRNA, která ukazuje na přítomnost transkripčně aktivního viru. HPV RNA i DNA pozitivita také významně korelovala s imunohistochemickou pozitivitou proteinu p16. Detekce p16 navíc vykazovala vysokou senzitivitu (94%) i specificitu (96%).

Diskuze. Naše práce přispívá k důkazům o kauzální souvislosti HPV infekce s částí tonzilárních karcinomů a potvrzuje imunohistochemickou detekci proteinu p16 (eventuálně v kombinaci s detekcí HPV DNA) jakožto vysoce senzitivní a specifický marker vhodný pro klinickou praxi.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 12384.

Význam regulačních T-lymfocytů a infekce HPV v prognóze spinocelulárních karcinomů orofaryngu

Foltynová E.^1,2, Bouček J.¹, Rotnáglová E.¹, Košlabová E.¹, Klozar J.¹, Tachezy R.²

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha
²Oddělení experimentální virologie, Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha

Úvod. Stoupající incidence části orofaryngeálních (zejména tonzilárních) spinocelulárních karcinomů (SCC) je spojena s infekcí lidskými papillomaviry (HPV). Klinicky nejvýznamnější je skutečnost, že pacienti s HPV pozitivními nádory mají příznivější prognózu. Vyšší počty regulačních T-lymfocytů (Treg) vedou k potlačení protinádorové odpovědi a usnadňují vznik a růst nádorů. Cílem práce bylo zjistit, zda infekce HPV a hladina Treg ovlivňuje prognózu pacienta individuálně či v součinnosti.

Metody. Do studie bylo zařazeno 60 pacientů (pět mužů, sedm žen) s orofaryngeálním SCC bez předchozí onkologické léčby. Pacienti byli rozdělení do skupiny HPV pozitivních a 27 HPV negativních na základě detekce HPV DNA s typizací revezní hybridizací (RLB) a/nebo dle imunohistochemicky stanovené hladiny exprese tumorsupresorového proteinu p16. Základní lymfocytární subpopulace byly stanoveny na základě průtokové cytometrie. Dle hladiny Treg v periferní krvi byli pacienti rozděleni na skupinu Treg high (více než 10 % Treg oproti zdravé populaci) a skupinu Treg low (méně než 10 % Treg).

Výsledky. U orofaryngeálních karcinomů byla přítomnost HPV detekována u 47 % pacientů. Hladina Treg byla zvýšena u 62 % pacientů. U 35 % pacientů byla zjištěna jak HPV pozitivita, tak vyšší hladina Treg. Přežití pacientů Treg high (HPV+ bylo 90,3 %, zatímco přežití pacientů Treg low (HPV– bylo 34,4 % (p = 0,0015).

Diskuze. Nejvyšší prognostickou významnost v naší studii vykazovala kombinace HPV+ a Treg high. Kombinace přítomnosti HPV s hladinou Treg by mohla být významnější prognostickou informací než samotná HPV pozitivita. Množství Treg v periferní krvi bylo pozitivním prognostickým faktorem, což je v rozporu s dosavadními publikovanými údaji.

Projekt vznikl za podpory grantů IGA MZ ČR NT 12384 a GA ČR P304/12/2244.

Význam stanovení exprese proteinu p16INK4a (p16) u dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku

Kalfeřt D.¹, Laco J.², Čelakovský P.¹, Vošmik M.³, Chrobok V.¹

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN, Hradec Králové
²Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové
³Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN, Hradec Králové

Úvod. Infekce lidským papillomavirem (HPV), hlavně typy 16 a 18, hraje důležitou roli v etiopatogenezi dlaždicobuněčných karcinomů hlavy a krku (DKHK), u kterých se 28 jeví jako významný pozitivní prognostický marker, zejména u orofaryngeálních karcinomů. Z řady studií vyplývá, že přímou detekci HPV v nádorové tkáni lze nahradit imunohistochemickým vyšetřením exprese proteinu p16. Na podkladě těchto poznatků bylo 1. 7. 2011 ve FN Hradec Králové zahájeno vyšetřování exprese p16 u všech DKHK. Cílem práce je analyzovat první výsledky v korelaci s klinicko-patologickými ukazateli.

Metody. Retrospektivní studie. Soubor tvoří 56 pacientů (44 mužů, 12 žen). Do souboru byli zařazeni všichni pacienti s diagnostikovaným DKHK na ORL klinice LF UK a FN HK v období od 1. 7. 2011 do 30. 6. 2012 se současným vyšetřením exprese p16 v nádorové tkáni. Soubor tvoří 22 (39,3 %) pacientů s karcinomem hrtanu, devět (16,1 %) s karcinomem hypofaryngu (pyriformní sinus) a 25 (44,6 %) s karcinomem orofaryngu (patrová tonzila, kořen jazyka). Sedmnáct pacientů bylo léčeno pouze chirurgicky, dvanáct pacientů primárně aktinoterapii a u 27 pacientů byla indikována chirurgická terapie kombinována s aktinoterapií. U tří pacientů se jednalo o recidivu onemocnění. U všech nádorů byla imunohistochemicky vyšetřena exprese proteinu p16. Výsledky byly korelovány s klinicko-patologickými ukazateli a následně statisticky zhodnoceny.

Výsledky. Protein p16 byl exprimován u 19 (33,9 %) případů. V souboru bylo devět (16,1 %) nekuřáků, přičemž u sedmi (77,8 %) byl p16 prokázán v nádorové tkáni. Byl prokázán statistický významný vztah exprese p16 a nekouření pacienta (p = 0,0048). Protein p16 byl exprimován u tří (13,6 %) karcinomů hrtanu a u 16 (64 %) karcinomů orofaryngu. U pacientů s karcinomem hypofaryngu protein p16 nebyl exprimován. Byla prokázána statisticky signifikantní korelace mezi expresí p16 a oblastí výskytů karcinomu (p = 0,00009), tedy převažuje výskyt p16 pozitivních karcinomů v oblasti orofaryngu.

Diskuze. Výsledky exprese p16 u karcinomů orofaryngu jsou v souladu s recentními studiemi, kde byla prokázána přítomnost HPV v průměru u 60 % karcinomů orofaryngu a u těchto nádorů se HPV jeví jako významný pozitivní prognostický faktor. To ukazuje na oprávněnost využití vyšetření exprese proteinu p16 jako nepřímého stanovení přítomnosti HPV infekce. Prognostický význam exprese proteinu p16 v našem souboru bude předmětem dalšího sledování. U ostatních DKHK (hypofaryngu, hrtanu) zůstává význam průkazu HPV infekce nejasný a bude předmětem dalšího výzkumu.

Práce byla částečně podpořena grantovým projektem GA UK č. 444311.

Stromální galektin-1 a myofibroblasty jakožto regulátory invazivního chování dlaždicového karcinomu

Fík Z.^1,2, Valach J.^2,3, Šteffl M.^1,4, Chovanec M.^1,2, Smetana K.², Strnad H.⁴, Kolář M.⁴, Gabius H-J.⁵

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, FN Motol, Praha
²Anatomický ústav 1. LF UK, Praha
³Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
⁴Ústav molekulární genetiky, Akademie věd ČR, Praha
⁵Ústav fyziologické chemie, Fakulta veterinárního lékařství, Ludwig-Maximilians University, Mnichov

Úvod. Nádorové stroma se aktivně podílí na biologických vlastnostech zhoubných nádorů. V této interakci hrají důležitou roli tzv. nádorově asociované fibroblasty. Tyto buňky často exprimují hladký svalový aktin (SMA) a nazývají se pak myofibroblasty. Myofibroblasty jsou následně schopné podpořit vznik invazivních nádorových buněk, které mají všechny předpoklady pro založení regionální či vzdálené metastázy. Přesný původ nádorově asociovaných fibroblastů/myofibroblastů není dosud plně objasněný. V dřívější studii se nám podařilo prokázat, že jedním z významných aktivátorů ovlivňujících růst populace myofibroblastů je endogenní lektin – galektin-1. Fyziologicky se SMA-pozitivní buňky nachází ve svalovině cév.

Metody. V této práci jsme studovali vtah mezi expresí galektinu-1, přítomností myofibroblastů a genovou expresí v klinickém materiálu získaném peroperačně z dlaždicových karcinomů hlavy a krku. Nejprve byla imunohistochemicky pozorována závislost mezi expresí hladkého svalového aktinu a galektinu-1 a pozorování bylo zároveň korelováno s aktivitou antagonisty galektinu-1 – galektinem-3. Dále byl za použití mikročipové analýzy vyhodnocen transkriptom na celogenomové úrovni u tumorů s vysokou expresí galektinu-1 a u tumorů bez tohoto lektinu. Pozornost byla soustředěna převážně na geny se známou negativní 30 prognostickou informací pro pacienta. Produkty těchto aktivních genů byly poté zpětně imunohistochemicky stanoveny v epitelu nádoru.

Výsledky. Prokázali jsme zvýšenou stromální expresi galektinu-1 u těch nádorů, které obsahují četné myofibroblasty ve stromatu nádoru. Výsledky zároveň ukázaly shodu exprese galektinu-1 s expresí genů, asociovaných se špatnou prognózou pro pacienta – MAP3K2, TRIM23, PTPLAD1, FUSIP1, SLC25A40 a SPIN 1. Aktivita těchto genů byla výrazně zvýšená v nádorovém parenchymu, aktivitu galektinu-1 jsme pozorovali ve stromatu nádoru.

Závěr. Lze shrnout, že tato studie ukázala vztah mezi stromální reaktivitou a expresí genů spojených s vývojem onemocnění u dlaždicových karcinomů hlavy a krku in situ.

Neuroendokrinní karcinoid hrtanu

Votápková M.¹, Pokorný K.¹, Vincent O.², Hácová M.³

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice a.s.,
²Oddělení radiodiagnostiky, Pardubická krajská nemocnice a.s.
³Patologicko-anatomické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s.,

Neuroendokrinní nádory hrtanu jsou vzácné nádory difuzního neuroendokrinního systému. Od epitelových nádorů se liší histogenetickým původem, mikroskopickým obrazem i biologickým chováním. Nejčastěji jsou nacházeny v trávicím traktu a plicích. Larynx není výjimkou (neuroendokrinní buňky jsou rovněž součástí laryngeální sliznice). Jejich četnost v oblasti hrtanu v poslední době stoupá. V našem sdělení se zabýváme případem 86letého pacienta, který byl na naši kliniku odeslán pro 3 měsíce trvající dysfonii, dysfagii a pravostrannou odynofagii. Při nepřímé laryngoskopii byl v oblasti pravého arytenoidního hrbolu patrný fialový, stopkatý, undulující, kulovitý útvar nerovného povrchu, téměř uzavírající hrtanový vchod. Na doplněném CT vyšetření byla prokázána po kontrastní látce se opacifikující polypoidní masa v oblasti supraglotické části hrtanu a hypofaryngu. Byla provedena diagnostická direktní laryngoskopie a exstirpace tumoru. Histologické vyšetření prokázalo dobře diferencovaný neuroendokrinní karcinoid. Podle nové klasifikace byl tumor hodnocen jako typický karcinoid, proto bylo následně provedeno širší ošetření lůžka tumoru endoskopicky – bez průkazu maligních struktur. Vzhledem k dobré histologické diferenciaci nebyla revize uzlin ani následná aktinoterapie indikována. Pacient je po 8 měsících bez známek recidivy onemocnění. I když jsou karcinoidy svým výskytem v ORL oblasti vzácné, je nutné na ně myslet, především při atypických lokalizacích. Přes jejich benigní vzhled se jedná o maligní nádory.

Slizničný malígny melanóm v ORL oblasti

Lužáková A.¹, Rosoľanka M.¹, Profant M.¹, Hlavčák P.²

¹I. ORL klinika LF UK, UNB, Nemocnica sv. CaM a SZU, Bratislava
²Histopatológia, a.s., Bratislava

Úvod. Slizničný malígny melanóm hlavy a krku patrí medzi veľmi zriedkavé zhubné ochorenie v ORL oblasti. V porovnaní s kožným malígnym melanónom sa slizničný melanóm vyznačuje omnoho agresívnejším správaním, tendenciou k rýchlemu metastázovaniu, včasnými recidívami a vysokou mortalitou. V prednáške uvádzame najnovšie informácie o problematike slizničného malígneho melanómu horného aerodigestívneho traktu a retrospektívne vyhodnocujeme súbor pacientov s touto chorobou na I. ORL klinike v Bratislave v rokoch 2004–2011, spôsob liečby a výsledky do septembra 2011.

Metódy. V rokoch 2004–2011 bolo na I. ORL klinike v Bratislave liečených 9 pacientov s diagnózou slizničného melanómu hlavy a krku. Údaje boli získané retrospektívne zo zdravotnej dokumentácie pacientov, z nemocničnej informačnej databázy, z rádiologických záznamov a z histopatologických nálezov. Diagnóza slizničného melanómu bola potvrdená histopatológom. Štádium nádorovej choroby sme retrospektívne spracovali podľa TNM klasifikácie zhubných nádorov z roku 2010.

Výsledky. Z celkového počtu 9 pacientov bolo 5 mužov (55,6 %) a 4 ženy (44,4 %). Vekové rozmedzie bolo od 39 do 87 rokov s vekovým priemerom 62,5 roka. V sledovanom súbore bolo sedem pacientov (77,8%) so sinonazálnym melanómom, jeden pacient (11,1%) s laryngeálnym melanómom a jeden pacient (11,1 %) s postihnutím ústnej dutiny a orofaryngu. Primárna chirurgická liečba bola realizovaná u 8 pacientov, z toho u dvoch pacientov nasledovala adjuvantná rádioterapia. Primárnu nechirurgickú liečbu konkomitantnú RAT-CHT absolvoval jeden pacient. Šesť pacientov (66,7 %) z deviatich malo recidívu ochorenia. U troch pacientov vznikla rekurencia v mieste primárneho nádoru, u dvoch pacientov sa objavili vzdialené metastázy a v jednom prípade došlo po primárnej liečbe k lokoregionálnej recidíve a k diseminácii nádorovej choroby do pľúc. Z celkového počtu 9 pacientov prežíva k septembru 2011 päť pacientov (55,6 %). Priemerný čas sledovania je 36,5 mesiaca. Jeden pacient (11,1 %) prežíva viac ako 5 rokov, je bez lokoregionálnej recidívy ochorenia a vzdialených metastáz. Dvaja pacienti (22,2 %) prežívajú 2 roky, jeden pacient prežíva 14 mesiacov a ďalší pacient 11 mesiacov od diagnostikovania malígneho melanómu. Celkové prežívanie pacientov bolo 77,8 % v prvom roku od stanovenia diagnózy, 33,3 % v druhom roku. Vyhodnotenie 5-ročného prežívania pacientov od stanovenia diagnózy nebolo v našom súbore možné pre krátky čas sledovania.

Diskusia. Slizničný melanóm v oblasti hlavy a krku je malígny nádor neuroektodermálneho pôvodu. Diagnostika v pokročilých štádiách ochorenia a chýbanie štandardizovaných terapeutických postupov robí jeho prognózu ešte viac nepriaznivou. Úspešnosť liečby v porovnaní s inými zhubnými ochoreniami hlavy a krku je aj vzhľadom k biologickej povahe tejto malignity výrazne menšia. Slabá kontrola komplexnou protinádorovou liečbou a vysoká mortalita len potvrdzujú mimoriadnu závažnosť tejto choroby.

Dlaždicobuněčný karcinom trepanační dutiny – kazuistika

Balogová Z.^1,2, Profant O.^1,2, Chovanec M.¹, Skřivan J.¹, Betka J.¹, Syka J.²

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Katedra IPVZ, Praha
²Oddělení neurofyziologie sluchu, Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha

Úvod. Karcinomy středního ucha patří ke vzácným malignitám. Představují asi 5–10 % všech ušních neoplazií. Většinu z nich (60–90 %) tvoří dlaždicobuněčné karcinomy s incidencí výskytu 1 : 1 000 000. Často vznikají na podkladě chronických středoušních zánětů. Kromě poruchy sluchu a chronického výtoku je velmi častým příznakem poškození lícního nervu a vertigo.

Metody. Šedesátidvouletá pacientka podstoupila v dětství sanační středoušní operaci (AAT) s následnou anamnézou dlouhodobých příznaků chronického zánětu. Pro postupnou progresi bolesti ucha a zhoršující se funkci n. VII podstoupila revizní operaci, při které byl náhodně nalezen histologicky diagnostikovaný invazivně rostoucí dlaždicobuněčný karcinom. Kontrolní MR potvrdila přítomnost nádoru v TD naléhající na kavernózní sinus a meningy střední jámy. Pacientka následně podstoupila onkologickou léčbu (RT, CHT, LGN), po které kontrolní MR potvrdila perzistenci nádoru s propagací do preaurikulárních struktur.

Výsledky. Pacientka podstoupila červnu 2011 chirurgickou léčbu s cílem radikálně odstranit nádor a možné metastázy do regionálních lymfatických uzlin. Rozsah výkonu ve smyslu levostranné subtotální petrosektomie dle Fische byl vzhledem k prorůstání tumoru do dura mater střední jámy a spodiny temporálního laloku rozšířen o resekci s následnou rekonstrukcí tvrdé pleny a resekci části temporálního laloku. Dále byla doplněná levostranná bloková krční disekce v rozsahu II–V a totální parotidektomie. Lícní nerv, obdobně jako smíšený postranní systém, se nepodařilo zachovat.

Závěr. Složitá diagnostika nádorů středního ucha je částečně způsobená minimem příznaků, které by upozorňovaly na onkologické onemocnění. Navzdory radikální chirurgické a následné onkologické léčbě je prognóza nepříznivá, proto je včasná diagnostika velmi důležitá. U pacientů s chronicky tekoucími trepanačními dutinami je proto důležité myslet na možnost onkologické diagnózy.

Podpora projektu z grantu GA UK č. 291811.

Karcinom z Merkelových buněk

Větrovcová E.¹, Markalous B.¹, Šurda P.¹, Gabrielová H.¹, Zahradníková H.¹, Cempírková D.²

¹Ušní, nosní a krční oddělení, Nemocnice Jindřichův Hradec a. s.
²Patologicko-anatomické oddělení, Nemocnice Jindřichův Hradec a. s. 

Karcinom z Merkelových buněk (Merkel Cell Carcinoma, MCC) je vzácný, agresivní kožní neuroendokrinní nádor s dvojnásobnou letalitou oproti melanomu a incidencí pět případů na milion obyvatel; pětileté přežití 65 %. Průměrný věk pacientů je 69 let. Merkelovy buňky zprostředkovávají taktilní čití, vyskytují se v epidermis, ale buňky MCC jsou převážně v koriu. Nádor vychází z Merkelových buněk nebo z epidermálních kmenových buněk za přítomnosti transkripčního faktoru atonal homolog 1 (Atoh 1). Hlavním etiologickým faktorem je dlouhodobá expozice kůže UV záření. Zvýšený výskyt byl zaznamenán u imunosuprimovaných mladších jedinců v důsledku virové infekce, autoimunitního onemocnění nebo po orgánové transplantaci. Malignímu zvratu většinou předchází integrace DNA sekvencí Merkel cell polyomaviru (MCPyV) do buněčného genomu. Pro diagnózu MCC je hlavní imunohistochemické vyšetření (znaky epitelové a neuroendokrinní) – užívají se protilátky proti cytokeratinu 20 a průkaz neurosekrečních granul. K potvrzení diagnózy lze použít elektronový mikroskop. Histologicky nacházíme malé nádorové buňky s kulatými jádry s úzkým pruhem cytoplazmy, početnými atypickými mitózami a často invazi do lymfatických cév. MCC se vyvíjí nejčastěji na kůži hlavy a krku. Klinicky nacházíme nebolestivou, tuhou, polokulovitou, červenou rezistenci velikosti 1–3 cm s infiltrativním rychlým růstem (týdny, měsíce). Časté jsou lokální recidivy a časný rozvoj metastáz do regionálních uzlin s následnou generalizací (kosti, mozek, játra, plíce). U 20–50 % pacientů byla objevena další kožní neoplazie (bazocelulární, dlaždicobuněčný karcinom). Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit metastatický malobuněčný karcinom plic, neuroblastom, kožní lymfom, amelanotický melanom, karcinom z potních žláz, některé formy bazaliomu, histiocytózu z Langerhansových buněk a Ewingův sarkom. Základem prevence je pravidelná inspekce kůže. Metodou léčby je radikální chirurgické odstranění tumoru s bezpečnostním lemem 2–3 cm do zdravé tkáně. Při postižení sentinelové uzliny se provádí disekce regionálních lymfatických uzlin. Při tumoru větším než 2 cm s pozitivními resekčními hranicemi, při postižení sentinelové uzliny, či u imunosuprimovaných následuje adjuvantní radioterapie. U pacientů s pokročilým stadiem onemocněním či při recidivě tumoru se používá chemoterapie. Perspektiva je ve vakcinační profylaxi či terapii infekce MCPyV, v inhibici expresních genů zodpovědných za buněčnou proliferaci a apoptózu MCC pomocí sekvence oligonukleotidů nebo microRNAs, případně v kompletní eliminaci MCC ovlivněním exprese tumor supresorového genu Atoh 1.

Kazuistika I. Polymorbidní 77letá žena po exstirpacích bazaliomů nosu, dorza pravé ruky a pravého prsu. V roce 2009 byl chirurgicky odstraněn MCC z horního víčka vpravo a v únoru 2010 exstirpován spinocelulární karcinom kůže dolní čelisti. Na našem oddělení jsme při povrchní 35 parotidektomii snesli metastázu do intraparenchymatózní lymfatické uzliny o průměru 1,5 cm. V červnu 2010 prodělala hemoptýzu pro MCC žaludku. V lednu 2011 opakovaně krvácela z ulcerovaných metastáz ústní sliznice, maxily a nosního průduchu, v únoru absolvovala paliativní radioterapii horní čelisti a podkožních metastáz. Zemřela v březnu na generalizaci MCC do GIT, sleziny, podkoží trupu a horních končetin.

Kazuistika II. Polymorbidní 77letý muž. V lednu 2010 mu byl chirurgicky odstraněn MCC na levém horním víčku, následovala reoperace pro přesah okrajů excize. Protože zobrazovací vyšetření neprokázala diseminaci tumoru, byl muž pouze sledován onkologem. V říjnu 2010 jsme vykonali parciální povrchní parotidektomii vlevo s odstraněním ohraničeného tumoru průměru 2,5 cm. Jednalo se o metastázu MCC do intraparenchymatózní parotické lymfatické uzliny. Provedli jsme revizi krčních uzlin II. oblasti vlevo – histologie neprokázala metastázy. Generalizace také nebyla prokázána. V listopadu 2010 absolvoval aktinoterapii. Pacient je 2,5 roku bez známek recidivy tumoru.

Kostný vibrátor BAHA

Kocibanová E., Krempaská S., Kovaľ J.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku LF UPJŠ a UNLP, Košice, SR

Úvod. Porucha sluchu výrazne obmedzuje pacienta a jeho komunikáciu v spoločenskom a pracovnom živote. Poznáme viacero možností korekcie porúch sluchu. Najčastejšie používame chirurgickú liečbu a korekciu poruchy sluchu pomocou konvenčných načúvacích aparátov. U pacientov, kde tieto spôsoby rehabilitácie účinné nie sú alebo nie je možné ich použiť, máme možnosť výberu implantátu. Medzi skupinu 36 implantátov patrí aj kostný vibrátor ukotvený do lebky, BAHA. V práci popisujeme najčastejšie indikácie k BAHA implantácii, postup pri výbere kandidátov na implantáciu a reálne posúdenie očakávaného výsledku v jednotlivých skupinách.

Metódy. Na Klinike ORL a chirurgie hlavy a krku LF UPJŠ a UNLP v Košiciach sa v období od júla 2008 do júla 2012 vykonala implantácia BAHA systému u 39 pacientov. Z toho v 24 prípadoch išlo o korekciu sluchu pri prevodovej a kombinovanej poruche sluchu a v 15 prípadoch o korekciu sluchu pri jednostrannej hluchote. Pacienti zaradení medzi kandidátov BAHA implantácie podstúpili vyšetrenia – tónovú prahovú audiometriu, tympanometriu, slovnú audiometriu – voľné pole v šume a bez šumu s a bez BAHA testera. Každý pacient má zrealizované CT a/alebo NMR vyšetrenie. U detí, náhle vzniknutej hluchoty neznámej etiológie sme využili vyšetrenie pomocou objektívnej audiometrie.

Výsledky. Efekt implantácie je u pacientov hodnotený 6 mesiacov po implantácii vyšetrením slovnej audiometrie vo voľnom poli v šume a bez šumu. Analýza dlhodobých výsledkov u pacientov s jednostrannou hluchou sa vykonáva aj pomocou dotazníka spokojnosti.

Diskusia. Kostný vibrátor BAHA je sluchová pomôcka, ktorá zabezpečuje priamy prenos elektromechanickej energie na lebku, kde sa šíri bez významnejšieho oslabenia ku kochley ipsilaterálna a transkraniálne ku kontralaterálnej kochley. BAHA implantácia je indikovaná u pacientov s prevodovou a kombinovanou poruchou sluchu (intolerancia konvenčných načúvacích aparátov, vrodené vývojové chyby vonkajšieho a stredného ucha, získané stenózy vonkajšieho zvukovodu, chronické externé otitídy, pacienti po radikálnych stredoušných operáciach). Posledných 10 rokov sa indikačné kritéria rozšírili o diagnózu jednostrannej hluchoty s normálnym sluchom na druhej strane. Pomôcka zabezpečí optimálnu a prirodzenú percepciu reči, zlepší smerové počutie a zrozumiteľnosť reči v hluku.

Chirurgická terapie u pacientů s Menierovou chorobou

Čada Z. 

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. LF UK a FN Motol, Katedra IPVZ, Praha

Menierova choroba je dnes považována za idiopatickou poruchu vnitřního ucha v důsledku endolymfatického hydropsu, který způsobuje opakující se akutní závrať trvající řádově desítky minut až hodiny s vegetativním doprovodem a percepční nedoslýchavostí, která na počátku onemocnění postihuje především nízké frekvence. Prevalence Menierovy choroby je uváděna mezi 50 až 500 případů na 100 000 obyvatel a významně ovlivňuje pacientovu kvalitu života. Postižení je především jednostranné. Oboustranně se vyskytuje v 9 % až 30 % případů. Terapie Menierovy choroby je zajištěna především konzervativními postupy založené na dietních opatřeních ve smyslu restrikce soli a farmakoterapii (lékem volby je betahistin, eventuálně diuretika). Takto lze stabilizovat přibližně 90 % pacientů s Menierovou chorobou. V případech, kdy konzervativní terapie selhává, může chirurgická intervence pacientovi nabídnout symptomatickou úlevu. Cílem chirurgické terapie je vytvoření stabilní periferie. Je popisována celá řada chirurgických postupů, jež lze rozdělit na metody, při kterých dochází k ireverzibilní destrukci labyrintu (tzv. sluch nezachovávající přístupy – např. transmeatální labyrintektomie či vestibulární neurektomie z translabyrintálního přístupu) a na techniky labyrint zachovávající (chemická labyrintektomie v podobě intratympanální aplikace ototoxických látek, operace na saccus endolymphaticus, retrolabyrintální neurektomie). Cílem sdělení je poukázat a srovnat současné chirurgické přístupy u pacientů s Menierovou chorobou.

Je etiológia hluchoty dôležitý prediktívny faktor úspešnosti sluchovej rehabilitácie po kochleárnej implantácii?

Varga L.^1,2, Kabátová Z.¹, Mašindová I.², Hučková M.², Gašperíková D.², Klimeš I.², Profant M.¹

¹I. ORL klinika LFUK, UNB a SZU, Bratislava, SR
²Laboratórium DIABGENE, Ústav experimentálnej endokrinológie SAV, Bratislava, SR

Úvod. Asi polovica prípadov prelingválnej hluchoty vzniká na hereditárnom podklade. Približne 50 % dedične podmienenej hluchoty zapríčiňujú mutácie génu GJB2, ktorý kóduje proteín konexín 26. Zavedenie moderných molekulárno-genetických diagnostických nástrojov do klinickej praxe v poslednej dekáde umožnilo determinovať presnú príčinu poruchy sluchu v mnohých prípadoch s dovtedy neznámou etiológiou. Vplyv etiológie hluchoty na výstupy kochleárnej implantácie (KI) je v posledných rokoch predmetom diskusií. Cieľom práce bolo porovnanie výsledkov sluchovej rehabilitácie na základe etiológie hluchoty v súbore prelingválne nepočujúcich pacientov implantovaných na I. ORL klinike v Bratislave.

Metódy. Z celkového počtu 143 prelingválne nepočujúcich detí implantovaných na I. ORL klinike podstúpilo molekulárno–genetické vyšetrenie nesyndrómovej hluchoty 53 pacientov. Vyšetrenie bolo zamerané na detekciu mutácií génu GJB2 a najčastejšej delécie v géne GJB6 (delD13S1830) metódami priameho obojsmerného sekvenovania a MLPA analýzy. Na základe etiológie poruchy sluchu boli probandi rozdelení do 2 skupín, s tzv. „konexínou“ a „non-konexínovou“ hluchotou. U oboch skupín boli hodnotené sluchové schopnosti s odstupom 1, 3 a 5 rokov od KI. U všetkých pacientov sme sledovali výsledky tónovej a rečovej audiometrie, testu jednoslabičných slov a skórovacieho indexu CAP (categories of auditory performance), ktoré boli následne štatisticky spracované.

Výsledky. Kauzálny genotyp (recesívni homozygoti, zložení heterozygoti) pre testované gény bol zistený u 23 pacientov. U ďalších 30 pacientov nebola zistená mutácia vo vyšetrovaných génoch a boli zaradení do skupiny s „non-konexínovou“ hluchotou. Vo všetkých vyššie uvedených audiologických testoch dosahovali lepšie výsledky pacienti s poruchou sluchu na podklade mutácií konexínových génov. Štatisticky signifikantný rozdiel v tónovej audiometrii bol zistený na nízkych frekvenciách (500, 1000 Hz), a to najmä po prvom roku po KI. Pri rečovej audiometrii sa naopak signifikantný rozdiel potvrdil až v 5. roku po KI. V teste jednoslabičných slov sa najväčší kontrast medzi sledovanými skupinami implantovaných pacientov prejavil v 3. roku po implantácii. Pacienti s potvrdenou hereditárnou príčinou hluchoty dosiahli v indexe CAP signifikantne lepšie výsledky až po 3 a 5 rokoch od KI.

Diskusia. Implantovaní pacienti s poruchou sluchu na podklade mutácií génov GJB2 a GJB6 vykazovali nadpriemernú sluchovú výkonnosť po KI a tieto výsledky všeobecne dosahovali v kratšom čase ako jedinci v skupine s inými príčinami poruchy sluchu. Uvedené výstupy naznačujú, že etiológia hluchoty môže predstavovať významný prediktívny faktor úspešnosti rehabilitácie sluchu po KI. Poznatky môžu byť využité 39 pri poradenstve a výbere kandidátov na KI s cieľom priblížiť realistické očakávania čo najviac k neskôr skutočne dosiahnutým výsledkom ako aj pri hodnotení audiologických výstupov po KI. Genetické testy by mali byť implementované do rutinnej diagnostiky kandidátov na kochleárnu implantáciu, čo podporujú aj výsledky prezentovanej práce.

Výsledky boli získané s finančnou podporou grantov APVV 0148-10 a VEGA 1/0465/11.

Retrakčný vak III. stupňa – kazuistika

Turlíková D. , Kovaľ J.

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku UN L. Pasteura a LF UPJŠ, Košice, SR

Retrakčný vak vzniká ako následok pôsobenia niekoľkých faktorov. Proteolytické enzýmy v sekréte pri sekretorickej otitíde spôsobujú úbytok elastínu a kolagénu blany bubienka a jej oslabenie. Spolupôsobením negatívneho tlaku v bubienkovej dutine a ťahu adhézií pri chronickom zápale dochádza k invaginácia blany bubienka do mezotympana a kontaktu s dlhým ramienkom nákovky a so strmienkom. Deštukcia prevodového systému vedie k prevodovej poruche sluchu a postupnej epidemizácii bubienkovej dutiny, čo môže vyústiť vo vznik cholesteatómu. Pacienti najčastejšie prichádzajú do ambulancie lekára pre poruchu sluchu, menej často pre bolesti a výtok z ucha. Podľa stupňa lokálneho nálezu sú pacienti indikovaní ku konzeravatívnemu alebo chirurgickému riešeniu. Na kazuistike prezentujeme, že aj u pacienta s retrakčným vakom III. stupňa môže byť normálny sluch kolumelizáciou strmienka. Pacient bol na našu kliniku odoslaný po preventívnej prehliadke, kde mu bol zistený retrakčný vak III. stupňa vľavo, on sám nemal klinické ťažkosti a audiometrické vyšetrenie ukázalo normálny sluch. Pacient bol indikovaný na chirurgickú liečbu, bol dôkladne oboznámený s klinickým stavom, možnými komplikáciami aj s následkami operačného výkonu a s operačnou liečbou súhlasil. Bola urobená tympanoplastika, kde sme zistili uzuráciu supraštruktúr strmienka, retrakčný vak bol očistený od štruktúr bubienkovej dutiny, bola urobená rekonštrukcia prevodového systému pomocou TORP a myringoplastika fasciou. Po 40 dňoch zhojení je lokálny nález výborný, ale pacient má mierne zhoršený sluch oproti predoperačnému stavu. Napriek tomu hodnotíme indikáciu ako aj operačný postup ako správny, pretože vzhľadom ku peroperačnému nálezu uzurovaného strmienka bol možný predpoklad skorého vzniku poruchy sluchu a k určitému vývoju retrakčného vaku v cholesteatóm s rozvojom možných komplikácií tohto stavu. Indikácia k chirurgickej liečbe je u I. a II. stupňa prítomná porucha sluchu, III. stupeň ako nekontrolovateľný a fixovaný retrakčný vak je indikovaný k chirurgickej liečbe vždy ako reálny predcholesteatómový stav bez ohľadu na prítomosť alebo neprítomnosť poruchy sluchu. Potrebná je dôsledná komunikácia s pacientom, oboznámenie ho o možných rizikách a následkoch chirurgickej liečby ako aj o následkoch, ak nebude s liečbou súhlasiť.

Glomus tympanicum tumor – kazuistika

Urdová M., Kovaľ J.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku, UNLP a LF UPJŠ, Košice, SR

Glomus tympanicum tumor je najčastejším tumorom stredného ucha a druhým najčastejším tumor v oblasti spánkovej kosti. Je bežnejší v ženskej populácii. Napriek tomu, že ide o histologicky benígny tumor (paragangliom), glomus tympanicum tumor rastie pomaly, šíri sa do okolia v miestach najmenšieho odporu a postupne okolie deštruuje. Najčastejšími príznakmi sú pulzujúci tinnitus, jednostranná porucha sluchu a pocit tlaku v uchu. V diagnostike sú dôležité okrem lokálneho nálezu predovšetkým zobrazovacie vyšetrenia. Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sú základné zobrazovacie modality používané pri zhodnotení veľkosti a rozsahu tumoru. Angiografia je dôležitá pri zhodnotení prívodnej cievy a po následnej embolizácii pre redukciu krvácania pri operačnom zákroku. Chirurgická liečba otochirurgickými postupmi je metódou prvej voľby pri liečbe v závislosti od veľkosti tumoru, šírenia, postihnutia VII. a VIII. hlavového nervu, veku pacienta a celkového zdravotného stavu. Cieľom je úplné odstránenie tumoru alebo takmer úplne, so zachovaným sluchových kostičiek. Chirurgické odstránenie nádoru sa odporúča ako liečba prvej voľby pre nasledujúce výhody: možné kompletné odstránenie, nízka miera výskytu komplikácií, nízka miera recidívy, prijateľná úroveň poruchy sluchu a minimálna morbidita. Operácia je považovaná za zlatý štandard liečby napriek tomu, že radiačná liečba bola tiež obhajovaná v literatúre. Ďalšou voľbou je sledovanie, najme v prípade starších pacientov. V práci chcem upozorniť na dôležitosť zobrazovacích vyšetrení používaných pri diagnostike a na postupy a zároveň poznatky získané pri chirurgickej liečbe glomus tympanicum tumorov. Dané poznatky prezentujeme v kazuistike 69-ročnej pacientky s dlhodobou poruchou sluchu a tinnitom v pravom uchu. Na klinike ORL a chirurgie hlavy a krku UN L. Pasteura a LF UPJŠ v Košiciach bolo celkovo tympanoplastickými postupmi operovaných 5 pacientov s dobrým anatomickým a funkčným pooperačným výsledkom.

Výsledky audiovestibulárnych vyšetrení a chirurgickej liečby u pacientov s neurinómom n. VIII na I. ORL klinike v Bratislave v rokoch 2004–2012

Bercíková B., Marková A., Varga L., Profant M.

I. ORL klinika LFUK, UNB a SZU, Bratislava, SR

Úvod. Neurinóm VIII. hlavového nervu je benígny intrakraniálny tumor, ktorý vyrastá zo Schwannovych buniek obalov vestibulárneho nervu (95 %) a kochleárneho nervu (5 %). Predstavuje 8 % všetkých intrakraniálnych tumorov. Je najčastejším nádorom v pontocerebelárnom uhle u dospelých, až v 80 %. Incidencia je 1 : 100 000 obyvateľov. Diagnóza býva stanovená v 3.–7. decéniu. Malé neurinómy n. VIII spôsobujú najmä jednostrannú poruchu sluchu, tinitus a vestibulárnu symptomatológiu. Potenciálne nebezpečné sú veľké tumory, vzhľadom na svoju lokalizáciu v blízkosti mozgového kmeňa. V liečbe existujú tri možnosti: chirurgická, rádioterapia a observácia. Cieľom práce je vyhodnotiť výsledky audiologických a vestibulárnych vyšetrení, chirurgickej liečby, ako aj kvalitu života po chirurgickej liečbe a výsledky porovnať s dostupnými údajmi v literatúre.

Metódy. V práci sme analyzovali súbor pacientov s diagnózou vestibulárny švanóm, ktorí boli operovaní na I. ORL klinike LFUK, SZU a UN Bratislava translabyrintovým prístupom v období januar 2004 – august 2012. Vstupné informácie pochádzajú z vyšetrení 42 pacientov, z dostupnej zdravotnej dokumentácie a z dotazníkového prieskumu (Dizziness, Tinnitus and Hearing Handicap Inventory). Z audiologických vyšetrení sme hodnotili: TA, SSA, strmienkový reflex, BERA. Vestibulárne vyšetrenie zahŕňalo CVNG a kalorický test. Pri hodnotení chirurgickej liečby sme sa zamerali na radikalitu výkonu, peroperačnú prezerváciu n. VII a pooperačný vznik likvorey.

Výsledky. V sledovanom období bolo operovaných 18 pacientov, z toho 12 žien a 6 mužov, čo predstavuje pomer Ž/M 2 : 1. Dovŕšený vek pacientov bol v čase operácie 31–71 rokov (priemer 54,33 rokov). Lateralita nálezu: vľavo 12 pacientov a vpravo 6 pacientov. Rozmer tumoru v čase operácie bol v rozmedzí 3–35 mm. U všetkým pacientov bola prítomná asymetrická porucha sluchu. Výsledky podrobnejšieho štatistického spracovania audiologických nálezov, vestibulárneho vyšetrenia a dotazníkov budú prezentované na podujatí. U 14 pacientov bol tumor exstirpovaný kompletne, u 3 subtotálne a u jednej pacientky parciálne, anatomická integrita n. VII bola peroperačne zachovaná u 14 pacientov a nerv bol prerušený u 4 pacientov, pooperačná likvorea bola zaznamenaná u dvoch pacientov.

Diskusia. Na pracovisku I. ORL kliniky sa chirurgická liečba neurinómu n. VIII realizuje traslabyrintovým prístupom v tímovej spolupráci s neurochirurgickými odborníkmi. Tento prístup je indikovaný u pacientov, u ktorých nie je možné zachovať sluch a vestibulárnu poruchu majú dobre kompenzovanú. Všetci pacienti v našom súbore mali sporadickú formu ochorenia, prevažovali ľavostranné nálezy (66,6 %). Štruktúra symptomatológie korelovala s literárnymi údajmi. U pacientov dominovali v zostupnom poradí jednostranná porucha sluchu, tinitus a závrat.

Výsledky boli získané s finančnou podporou grantov APVV 0148-10 a VEGA 1/0465/11.

Zkušenosti se sialoendoskopií na pracovišti ORL Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov

Haasová T., Kraus J., Plánička M.

ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov a.s., nemocnice Středočeského kraje

Nemocnice Rudolfa a Stefanie v Benešově je teprve 3. ORL pracovištěm v České republice, které nabízí sialoendoskopii jako diagnostickou i terapeutickou metodu u dětí i dospělých. Vyšetření i miniinvazivní výkony jsou prováděny u dospělých většinou v lokální, u dětí převážně v celkové anestezii. Indikací k diagnostické sialendoskopii dospělých jsou benigní obstrukční choroba velké slinné žlázy (sialolit, polyp, zánětlivá či fibrotická stenóza), trauma v oblasti velké slinné žlázy, cizí těleso či odběr histologického vzorku (autoimunita, tumor). Indikací k terapeutické sialoendoskopii je fragmentace a extrakce sialolitu, dilatace stenózy, odstranění polypu či hyperplastické sliznice, plastika vývodu po úrazu či odstranění cizího tělesa. Hlavní indikací k sialoendoskopii dětí bývá recidivující otok či zánět slinné žlázy minimálně 4krát za rok. Sialoendokopie je na našem pracovišti prováděna semirigidními endoskopy s průměry 0,8, 1,1 a 1,6 mm. Téměř ve vyrovnaném poměru je prováděno vyšetření příušní a podčelistní slinné žlázy. U dospělých vyšetřujeme hilus, dále se lze většinou dostat k úrovni 2.–3. řádu vývodů u dospělých, u dětí se vyšetřuje hilus a odstupy vývodů 1. řádu. Nejčastějším symptomem pacientů s chorobami slinných žlaz je otok či zduření v oblasti slinné žlázy. Po pečlivě odebrané anamnéze s fyzikálním vyšetřením, eventuálně laboratorními odběry následuje sonografie. Pokud prokáže obstrukci, indikujeme následnou sialendoskopii, při podezření na expanzivní tumorózní proces indikujeme CT. Při zánětlivém postižení léčíme symptomaticky (u virových), antibiotiky (u bakteriálních) nebo imunosupresivně (u autoimunních). Nejčastější příčinou recidivujících otoků slinných žláz u dětí bývá benigní obstrukční choroba, která se projevuje jako juvenilní tzv. Payenova parotitida. Poprvé se manifestuje nejčastěji u dětí mezi 3. a 6. rokem. Při sonografickém vyšetření bývají patrná hypointenzivní ložiska podobná jako u Sjögrenova syndromu. Indikována je sialoendoskopie v celkové anestezii s nasondováním slinné žlázy, propláchnutí irigačním roztokem (fyziologický roztok) a instilací kortikoidu v závěru vyšetření. Otoky poté většinou ustupují, po adolescentním věku mizí úplně. Sialoendoskopie je metoda miniinvazivní s velmi malým rizikem komplikací pro pacienta. Mezi ty nejčastější patří perforace vývodu s extraduktálním únikem irigačního roztoku, pooperační stenóza, krvácení, zánět. Od prosince 2011 jsme provedli 29 sialoendoskopií, z toho 24 v lokální a pět v celkové anestezii. Krátké sdělení se zabývá dosavadními zkušenostmi s touto metodou a novými postřehy, které jsme od zavedení této metody na našem pracovišti učinili.

FEES – flexibilní endoskopické vyšetření polykání

Kotulek M.¹, Bártová I.¹, Černý M.²

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice a.s.
²Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN, Hradec Králové

Přednáška si klade za cíl seznámit posluchače s moderní a stále častěji používanou metodou vyšetření polykacích obtíží neboli dysfagií, se kterými se stále častěji setkáváme v naší každodenní praxi. FEES (Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing) neboli flexibilní endoskopické vyšetření polykání je progresivní metoda určená k vyšetření orální transportní a faryngeální fáze polykacího aktu. Spolu s rentgenologickou metodou videofluoroskopie (VFSS), která stále patří ke zlatému standardu v tomto odvětví, je flexibilní endoskopické vyšetření polykání považováno za nejpřínosnější vyšetřovací metodu při diagnostice a terapii dysfagií. Provedení FEES vyšetření spočívá v transnazálním zavedení flexibilního endoskopu do hltanu, snímání, zaznamenávání a následném hodnocení průchodu stravy různé konzistence především na úrovni hltanu. Metoda však neslouží pouze k diagnostice polykacích obtíží, ale je také zásadním nástrojem při rehabilitaci polykacích obtíží. Právě z tohoto důvodu by měl být každému vyšetření přítomen klinický logoped, který poznatky získané při vyšetření převede do individuálního rehabilitačního plánu každého jedince. Opakovaným provedením FEES vyšetření je pak možno snadno zhodnotit úspěšnost rehabilitační péče a tuto je možné upravit dle momentálního nálezu a potřeb pacienta. Zpřístupnění obrazového záznamu pacientovi spolu se snahou o dostatečnou informovanost nemocného o problematice pak může mít dokonce výrazný motivační charakter a poslouží k lepší spolupráci nemocného při rehabilitaci. V této souborné přednášce se autoři snaží popsat technické vybavení, metodiku vyšetření a jeho hodnocení, výhody a nevýhody flexibilního endoskopického vyšetření polykání.

Translaryngeální endoskopicky kontrolovaná augmentace hlasivek v lokální anestezii u pacientů s dysfagií a dysfonií – první zkušenosti

Černý M., Dršata J., Chrobok V. 

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku LF UK a FN, Hradec Králové

Zřetelnými a pacientem velmi špatně vnímanými symptomy jednostranné parézy hlasivek jsou dysfonie, hlasová slabost a dyšnost. Méně zřetelným, ale potenciálně nebezpečným příznakem kvůli insuficientnímu uzávěru glotis je dysfagie. U pacientů může docházet k mikroaspiracím nebo tzv. tichým aspiracím (průnik sekretů či stravy do dýchacích cest bez vyvolání obranného kašlacího reflexu), pokašlávání, stagnaci hlenu, pocitům dyskomfortu v hrdle atd. K restituci hybnosti hlasivek může docházet i dlouhou dobu po vzniku parézy (popisovány případy až 1 rok), proto je s definitivním řešením glotické insuficience (tyreoplastika typ I – medializace) nutné po tuto dobu čekat. Přesto pacientovi může být doporučeno dočasné řešení – augmentace paretické hlasivky injektáží. V prezentaci shrnujeme první zkušenosti s translaryngeální injektáží nového preparátu kalciumhydroxylapatitu (Radiesse^®). V lokální slizniční anestezii hrtanu Xylocainem byla těsně pod okrajem štítné chrupavky kontralaterálně k injektované straně zavedena injekční jehla s augmentačním materiálem. Výkon byl pozorován a nahráván transnazálně zavedeným flexibilním videolaryngoskopem. Množství injektovaného objemu bylo jednak pozorováno na monitoru endověže a jednak byla hodnocena kvalita hlasu pacienta a maximální fonační čas. Ve sdělení shrnujeme poznatky z injektáže u tří pacientů s jednostrannou parézou hlasivky, došlo ke zlepšení polykacích obtíží i hlasové funkce. Translaryngeální endoskopicky kontrolovaná injektáž do hlasivek v lokální anestezii se zdá být bezpečnou a efektivní metodou řešící potíže pacienta vyplývající z jednostranné parézy hlasivky. Výkon překlene období čekání na spontánní obnovu hybnosti hlasivky.

Práce je podpořena IGA MZ NT 13725-4/2012.

PET/CT – využití v postoperačním sledování – kazuistika

Straková K., Plzák J., Betka J.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha

PET/CT, neboli hybridní zobrazovací metoda, která kombinuje výpočetní tomografii (CT) s pozitronovou emisní tomografií (PET), byla poprvé představena v roce 1998 v USA, komerčně dostupná je od roku 2001. V České republice bylo provedeno první PET/CT vyšetření v červnu roku 2003. Od té doby se tato technologie postupně stává platnou součástí základního a předoperačního vyšetření nejen u onkologických pacientů. Indikací v případě ORL pacientů je hlavně případný metastatický rozsev nádoru nebo pátrání po neznámém primárním tumoru. Tato kazuistika si dává za úkol poukázat na možnost využití PET CT i v postoperačním sledování a jeho přínos pro následnou terapii. Šedesátiříletý pacient, kuřák, byl odeslán v březnu 2012 se suspektní lymfadenopatií vpravo na krku v oblasti II. Byla provedena punkce (FNAB) a cytologicky verifikována metastáza dlaždicobuněčného karcinomu. Klinicky bez suspekce na primární tumor. Jako zobrazovací metoda byla zvolena magnetická rezonance, kde se zobrazují bilaterálně mírně zvětšené tonzily, vpravo s ne zcela homogenní strukturou a metastázami do lymfatických uzlin vpravo. Dále pacient podstoupil panendoskopii, excizi z kořene jazyka a pravostrannou tonzilektomii, histologicky nebyl primární nádor potvrzen. Byla provedena modifikovaná bloková krční disekce vpravo oblast I–V s šetřením m. SCLM, VJI a n. XI. V definitivní histologii 19 uzlin, v jedné z nich metastáza středně až nízce diferencovaného dlaždicového karcinomu (34 mm). Z technických důvodů nebylo možno provést PET/CT předoperačně, proto bylo rozhodnuto o jeho provedení 6. pooperační den. V oblasti levé tonzily se zobrazilo suspektní vyklenující se sytící se ložisko, další ložiska nebyla nalezena. Následně byla z tohoto ložiska provedena excize v lokální anestezii s verifikací primárního dlaždicobuněčného karcinomu a ve druhé době bylo přistoupeno k dalším probatorním excizím, rozšířené tonzilektomii a blokové krční disekci II–V vlevo s šetřením m.SCLM,VJI a n. XI. V definitivní histologii byl zastižen tumor o velikosti 21 mm, celkem 19 uzlin, všechny negativní. Uzavřeno jako pT2N2c, primární tumor levé patrové mandle s izolovanou metastázou vpravo v 47 oblasti II. Byla indikována následná RT. Incidence kontralaterálně uložených metastáz u primárních nádorů oblasti orofaryngu je přibližně 25 % při průkazu ipsilaterální metastázy a jejich výskyt koreluje s velikostí primárního tumoru a jeho uložením vzhledem ke střední čáře. Incidence izolovaných kontralaterálních metastáz je v literatuře popsána jako ojedinělá. V tomto konkrétním případě byla díky PET/CT změněna strategie nejen následné onkologické léčby (pro léčbu neznámého primárního tumoru je použito širší ozařovací pole), ale byla modifikována i terapie chirurgická. Pozitivně byla ovlivněna i prognóza pacienta. Otázka, která v tomto konkrétním případě vyvstává, je rutinní provedení bilaterální tonzilektomie při pátrání po neznámém primárním tumoru.

Možnosti využití MR vyšetření v diagnostice patologie vnitřního ucha

Doucek Abboudová H.¹, Vodička J.¹, Vincent O.²

¹Klinika ORL, Pardubická krajská nemocnice a.s.
²Radiodiagnostické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s.

Úvod. Využití MR vyšetření s intratympanální aplikací kontrastní látky je popisovanou metodou, která může být přínosem v diagnostice patologií vnitřního ucha. Typicky jde například o hydrops labyrintu u MéniŹrovy choroby. V této práci nás zajímalo, zda u pacientů s náhle vzniklou nebo pozvolna progredující percepční nedoslýchavostí bude přítomna patologie labyrintu.

Metody. V našem souboru 14 pacientů je zahrnuto osm žen a šest mužů. U osmi pacientů byla diagnostikována akutní percepční nedoslýchavost, která nebyla provázena závratí, u šesti pacientů byly přítomny i závratě. U všech pacientů byla ambulantně provedena jednostranná aplikace kontrastní látky do postiženého ucha. Kontrastní látka (gadolinium) byla ředěna 1 : 7 fyziologickým roztokem. Aplikace byla naplánována 24 hodin před provedením MR vyšetření. Pacienti byli při aplikaci kontrastní látky uloženi do horizontální polohy, poté byla provedena paracentéza nejčastěji v zadním dolním kvadrantu a byla injikována kontrastní látka. Pacienti dále zůstali ležet 60 minut. Následující den bylo provedeno vyšetření MR. Na našem pracovišti využíváme zařízení 1,5 Tesla.

Výsledky. Perilymfatický prostor byl zobrazen jako oblast s velkou intenzitou signálu, naopak endolymfatický prostor byl detekován jako prostor s nízkým signálem. U tří pacientů vzhledem k nedodržení přesného technického postupu nedošlo k nabarvení vnitřního ucha. U sedmi pacientů nebyl hydrops prokázán, u čtyř pacientů bylo vyjádřeno podezření na zmnožení endolymfy kochley či vestibula, z toho u tří pacientů byly v anamnéze popisovány epizody závratí. U dvou pacientek pak i anamnéza i klinické vyšetření svědčily pro MéniŹrovu chorobu. U žádného pacienta se neobjevily nežádoucí projevy po aplikaci kontrastní látky.

Diskuze. Využití intratympanální aplikace kontrastní látky k zobrazení vnitřního ucha MR může pomoci v diagnostické rozvaze při podezření na hydrops labyrintu (především MéniŹrovu chorobu).

Využitie endoskopie pri druhej operačnej dobe terapie cholesteatomu

Čeljusková T., Krempaská S., Kovaľ J.

Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku UNLP a LF UPJŠ, Košice, SR

Úvod. Hlavným cieľom chirurgickej liečby cholesteatómu je úplne odstrániť epidermálne tkanivo zo stredného ucha. V terapii cholesteatómu sa používajú tympanoplastické techniky a ešte stále aj radikálne operácie. Na našom pracovisku najmä u detí operujeme zatvorenou tympanoplastickou technikou so zadnou tympanotómiou v dvoch dobách. Endoskopiu používame najmä v druhej operačnej dobe, keď chceme zistiť reziduálny cholesteatóm, posúdiť stav sliznice v strednom uchu a skontrolovať osikuloplastiku. Pracujeme teda v kombinácii – operačný mikroskop a endoskop. Výhodou endoskopie je lepšia vizualizácia tých časti stredného ucha, ktoré sú priamemu pohľadu operačným mikroskopom zle prístupné. Týmto sa zníži operačná invazivita a výrazne sa zmenší počet konverzií na otvorenú 49 tympanoplastickú techniku.

Metódy, výsledky. Používame rigidný endoskop 30° Karl Storz o dĺžke 5 cm, prípadne niekedy 18 cm, priemere 4 mm, ktorý je napojený na Full HD videokameru Olympus. Snímaný obraz sa zobrazuje na obrazovke a zaznamenáva sa, čo umožňuje foto a videodokumentáciu príslušného operačného postupu. Systematicky takto postupujeme posledné 3 roky. V tomto období sme v II. operačnej dobe operovali 15 detí a aj vďaka endoskopu sme museli konverziu na otvorenú techniku urobiť len raz. Reziduálny cholesteatom (perly) sme zistili u 6 pacientov. U 4 z nich sa dali perly odstrániť bez potreby III. doby. V dvoch prípadoch sme robili aj III. dobu. V obidvoch prípadoch sme už reziduálny cholesteatom nezistili.

Kazuistika. Dvanásťročný chlapec podstúpil prvú operačnú dobu zatvorenou technikou so zadnou tympanotómiou pre cholesteatom, pričom sa neurobila osikuloplastika. Cholesteatom bol rozsiahly – processus mastoideus, antrum, zadný a predný atik a retrotympanum. Po roku podstúpil II. dobu s využitím aj endoskopie. Sliznica trepanačnej dutiny bola pokojná, mierne zhrubnutá najmä v prednom atiku. Operačné pole bolo bez cholesteatomových periel. Osikuloplastika sa urobila interpozíciou opracovanej nákovky, ktorá bola umiestnená cez zadnú tympanotómiu medzi hlavičku strmienka a novú blanu bubienka, ktorú mierne nadvihovala. Stav osikuloplastiky a blany bubienka na záver operácie bol endoskopicky kontrolovaný.

Záver. Cieľom práce bolo poukázať na výhody využitia endoskopickej kontroly v II. dobe pri operáciách cholesteatómu. Endoskopiu používame v kombinácii s operačným mikroskopom. Perspektívne po získaní kvalitného držiaka na optiku bude možné endoskopicky pracovať aj bez mikroskopu. Nemožnosť binokulárneho videnia pri endoskopii je možné v určitej miere prekonať operačnou skúsenosťou. Nutnosťou je nekrvavé operačné pole, ktoré pravidelne máme počas II. doby zatvorenou technikou, a preto je v našich rukách dnes táto metóda rezervovaná práve na tieto operácie. Endoskopiu využívame aj na dokumentáciu otoskopických nálezov.

Současný pohled na adenotomii a tonzilektomii v České republice formou dotazníkové studie

Šatanková J., Chrobok V. 

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Úvod. Adenoidektomie a tonzilektomie patří mezi nejčastěji prováděné chirurgické výkony na otorinolaryngologických pracovištích. Existují určité rozdíly na jednotlivých pracovištích v České republice. Jsou různé volby anestezie, techniky operačního zákroku, délka hospitalizace a také způsob předoperačního vyšetření u dětí. V poslední době je na ORL pracovištích stále častěji využíván předoperační dotazník ke zjištění poruchy krevní srážlivosti, který by měl být náhradou klasických předoperačních laboratorních vyšetření (koagulační parametry APTT, Quick). Dotazník vyplňuje pediatr s rodiči, je odeslán s dítětem na příslušné ORL oddělení, je součástí ORL dokumentace hospitalizovaného pacienta. V případě určitých nejasností, zjištění poruchy srážlivosti krve při vyplňování dotazníku, je potřeba doplnit vyšetření hemokoagulačních parametrů (pediatr, častěji konzultace s hematologem).

Metody. V roce 2011 byl vypracován dotazník zahrnující 18 otázek týkající se výše uvedených operačních výkonů (adenodektomie a tonzilektomie), na každou otázku byl výběr z možností. Ne vždy ale byla zvolena pouze jediná možnost. Byl odeslán na lůžková ORL pracoviště v rámci České republiky. Celkově jsme získali odpovědi z 28 pracovišť, které jsme následně zhodnotili a výsledky zpracovali do přehledných grafů.

Výsledky. Grafická část.

Diskuze. Počet adenotomií a tonzilektomií se liší na jednotlivých pracovištích ORL v rozmezí 250–600 AT za rok a 50–150 TE za rok. Oba hodnocené chirurgické výkony jsou prováděny převážně v celkové anestézii s intubací, na některých pracovištích se využívá k adenotomii laryngeální maska, která v řadě případů záleží na zkušenosti anesteziologa (ORL Ostrava – poměr intubace a laryngeální masky 50 : 50). Většina adenotomií je prováděna za endoskopické kontroly, stává se jakýmsi standardem), vzácně za pomoci zrcátka, výjimečně bez zrakové kontroly. K posouzení možné poruchy hemokoagulace je na většině pracovišť zlatým standardem laboratoř (APTT, Quick), na některých se již do popředí dostává strukturovaný dotazník (pouze u dětí), některá také využívají kombinaci obou metod ke zjištění poruch krevní srážlivosti. Americká akademie ORL a chirurgie hlavy a krku doporučuje laboratorní vyšetření pouze v případě podezření na krvácivý stav nebo nejasné dědičné faktory. Délka hospitalizace je u AT převážně 3 dny, u TE 5 dnů. Z hlediska volby techniky, zvyklostí na většině pracovišť u AT je kyretáž nosohltanu (standardně Beckmannova kyreta), u TE studené nástroje s elektrokoagulací. Při použití laseru jsou v literatuře popisovány těžká poškození pacienta. Indikací histologického vyšetření u adenotomie jsou atypické a suspektní nálezy, klinické podezření na tumor (převaha u dospělých). V případě tonzil se histologie standardně provádí při suspekci na tumor, při potvrzené metastáze v uzlinách, na některých pracovištích je standardem histologické vyšetření tonzil u všech dospělých. Při řešení krvácení po AT dává většina ORL pracovišť přednost revizi krvácení v celkové anestezii a dle nálezu rekyretáži (reziduum, silná vrstva koagula), eventuálně elektrokoagulaci. V případě menšího krvácení anemizační nosní kapky a komprese tamponem (tamponem s H₂0₂), v případě těžce kontrolovatelného krvácení eventuálně zadní tamponáda. V případě častěji se vyskytujícího krvácení po TE souvisí způsob jeho řešení od míry krvácení. Nejčastěji se indikuje revize, koagulace, podvaz, opich krvácející cévy, případně všití tamponu. Začíná se odsátím koagula a tamponem s peroxidem. Literatura také hodnotí vliv různých chirurgických technik na frekvenci krvácení po těchto výkonech (intrakapsulárně prováděná TE má snížené riziko krvácení).

Ovlivňuje podávání antibiotik bolesti po tonzilektomii?

Staníková L., Komínek P. 

Otorinolaryngologická klinika FN, Ostrava

Úvod. Tonzilektomie je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů u dětí a dospělých. Navzdory pokroku v chirurgických a anesteziologických technikách zůstává pooperační bolest závažným klinickým problémem a nedaří se ji vždy účinně tlumit. Proto se hledají cesty jak redukovat pooperační bolestivost ať už použitím nových operačních technologií („studené“ a „horké“ operační techniky) a/nebo za pomoci jiných farmak než analgetik (kortikoidy, antibiotika). Na podávání antibiotik (ATB) neexistuje jasné doporučení ohledně vlivu na pooperační bolest. U dětských pacientů bylo ale ve dvou ze tří studií prokázány mírnější pooperační bolesti u pacientů užívajících ATB pooperačně. Je prokázáno, že není podstatné, zda se podávají antibiotika 3 dny, týden nebo 14 dnů – efekt na pozorovaných skupinách pacientů je stejný.

Metody. Ve studii byla testována hypotéza, zda bolest u pacientů s podanými ATB po tonzilektomii je statisticky významně nižší než u pacientů bez podaných ATB. Do studie byli zařazeni pacienti s chronickou tonzilitidou ve věku 15–59 let. Pacienti po tonzilektomii byli randomizováni do dvou skupin – s ATB podávanými v den operace a 4 dny po operaci (skupina I) a bez ATB (skupina II). Pacienti ze skupiny I v den operace a 1. pooperační den užívali amoxicilin s klavulonátem (Amoksiklav 1,2 g sol. inj.) i.v. v úvodu do celkové anestezie a poté á 8 hodin, od 2. pooperačního dne pokračovali v užívání antibiotik perorálně (Augmentin 1,0 g tbl.) co 12 hodin. Pacienti obou skupin byli standardně analgetizováni stejnou kombinací analgetik, v den operace byl podáván metamizol 2,5 g i.v. (Novalgin 5 ml sol. inj.) 2krát denně, první pooperační den metamizol 2,5 g i.v. (Novalgin 5 ml sol. inj.) 3krát denně, od druhého pooperačního dne byl k perorálně 3krát denně užívanému metamizolu 500 mg (Novalgin 500 mg tbl.) doplněn nimesulid 100 mg (Mesulid 100 mg por gra sol) 2krát denně. Bolestivost u pacientů byla hodnocena a zaznamenávána 6krát denně pomocí vizuální analogové skály (VAS) od operace do 3., resp. 4. pooperačního dne. Pokud pacienti udávali VAS ≥ 4, byli navíc analgetizováni tramadolem 75 mg (Tramal 30 kapek gtt.) maximálně 3krát denně.

Výsledky. V den operace a první pooperační den mezi pacienti obou skupin nebyl prokázán signifikantní rozdíl v bolestivosti po výkonu, 2.–4. pooperační den pacienti zařazeni do skupiny I udávali dle VAS výraznější bolest, ale rozdíl proti skupině II nebyl signifikantní.

Diskuze. U pacientů po tonzilektomii nebyl prokázán vliv antibiotik na snížení pooperační bolestivosti.

Vliv tonzilektomie na leukocytární charakteristiky PFAPA syndromu – první výsledky

Dytrych P.¹, Katra R.¹, Froňková E.³, Król P.², Król L.³, Jurovčík M.¹, Kabelka Z.¹

¹Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Praha
²Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
³Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

Úvod. PFAPA syndrom (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis and cervical Adenitis, Marshall’s syndrome), patřící mezi syndromy periodických horeček, je autoinflamatorní idiopatické onemocnění charakterizované typickou periodickou horečkou s aftózní stomatitidou, faryngotonzilitidou a krční lymfadenitidou. Méně častými příznaky jsou zvracení, průjem, bolesti břicha, artralgie, artritida, konjunktivitida a kožní vyrážka. Etiologie a patogeneze syndromu doposud není známa, předpokládá se dysregulace imunitního systému s akcentací v lymfatické tkáni patrových tonzil. Diagnóza je stanovena per exclusionem. V současné době jsou k dispozici modifikovaná diagnostická kritéria původně navržená Marshallem. V laboratorních parametrech je nespecificky zvýšená zánětlivá aktivita organismu. Klinický obraz imituje akutní tonzilitidu, avšak kultivační vyšetření z krku je negativní. Zatím neexistuje kauzání léčba. Symptomatický efekt je sledován po podání Prednisonu na začátku ataky v dávce 1mg/kg per os. V několika studiích byl prokázán příznivý efekt tonzilektomie.

Metody. V letech 2009–2011 jsme provedli elektivní tonzilektomii u 14 pacientů s PFAPA syndromem. Tonzily byly po výkonu odeslány na kultivační a histopatologické vyšetření. Klinický efekt tonzilektomie byl sledován s minimálním odstupem půl roku po tonzilektomii. U pěti pacientů s PFAPA syndromem a šesti kontrolních pacientů s OSAS byly vyšetřeny tonzily a periferní krev průtokovou cytometrií (8-barevný panel protilátek na subpopulace B-/T-lymfocytů) a dále bylo provedeno molekulárně genetické vyšetření přestaveb genů pro imunoglobuliny a T buněčné receptory pomocí multiplex PCR, pilotně u jednoho PFAPA pacienta a jedné kontroly pomocí sekvenování nové generace.

Výsledky. Ze 14 odoperovaných pacientů u 12 pacientů nastala kompletní remise, u dvou pacientů se klinické obtíže do roka po tonzilektomii vrátily. Histologické vyšetření vzorků tonzil všech pacientů odpovídalo diagnóze chronické tonzilitidy. Oproti kontrolám bylo v tonzilách PFAPA pacientů zjištěno vyšší procento gamadelta T-lymfocytů, které exprimují méně PD-1 receptorů a trend k vyššímu procentu tzv. transitional B-cells, v krvi nebyl rozdíl v žádné vyšetřované populaci. V molekulárně genetickém vyšetření pomocí stávajících metod (multiplex PCR) nebyl nalezen žádný rozdíl oproti 54 kontrolám, v pilotním vyšetření sekvenování nové generace byl nalezen posun v repertoáru TCR-gama.

Diskuze. V našem souboru pacientů byl prokázán příznivý efekt tonzilektomie u 86 % pacientů. Tyto výsledky potvrzují, že tonzilektomie je adekvátní a dlouhodobě efektivní terapie a podporují hypotézu dysregulace imunitního sytému s akcentací v lymfatické tkáni patrových tonzil. Možný podíl patologické lymfocytární subpopulace v tonzilách nebyl dosud studován. Hypotézu, že v patogenezi onemocnění by mohly hrát roli patologické klony lymfocytů cílené např. proti určitým receptorům pro cytokiny se zatím nepodařilo potvrdit ani vyvrátit, bude ještě potřeba rozšíření souboru pacientů.

Práce vznikla za podpory GA UK č. 266411 a projektu koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203/6024.

Komplikácie akútnych rinosinusitíd

Hanzelová J., Štefanička P., Doležal P., Barta T., Profant M.

I. ORL klinika LFUK, UNB Bratislava, SR

Úvod. Akútna rinosinusitída (ARS) je časté ochorenie u detí i dospelých. V závislosti od lokalizácie infekcie sa v zriedkavých prípadoch môže zápal šíriť do okolia, predovšetkým do očnice a intrakránia a spôsobiť tak vážne komplikácie.

Metódy. Retrospektívne hodnotíme súbor 51 hospitalizovaných pacientov s komplikáciou ARS na I. ORL klinike LF UK, UNB v Bratislave od roku januára 2004 do jula 2012. V súbore je 32 mužov a 19 žien vo veku od 12 do 74 rokov (stred. hodnota 37 rokov). Sledovali sme čas trvania ťažkostí pred hospitalizáciou, možnú príčinu a rozsah infekcie, spôsob liečby a výskyt recidív, resp. reziduálnej morbidity.

Výsledky. Až 91,2 % pacientov užívalo pred príchodom do nemocnice antibiotiká pre diagnózu akútnej rinosinusitídy, mnohí opakovane. Takmer u tretiny pacientov (29,4 %) ambulantný lekár vykonal RTG PND, u všetkých hospitalizovaných pacientov sme pri komplikácií indikovali CT vyšetrenie PND. U 10 pacientov (19,6 %) sme predpokladali dentogénny pôvod infekcie, 7 pacienti (13,7 %) sa v minulosti liečili na chronickú RS s nosovou polypózou, 4 pacienti (7,84 %) mali v minulosti úraz tvárového skeletu, 11 pacientov (21,6 %) malo subakútny vývoj infekcie. Jedna pacientka (2 %) máva recidivujúcu mukokélu frontálnej oblasti po operácií hypofýzy. V 2 prípadoch (3,9 %) sa akútnou rinosinusitídou komplikovala základná choroba (leukémia). U ostatných pacientov (16krát; 31,4 %) sme nezistili príčinu komplikovanej infekcie. Liečili sme 13 pacientov (25,5 %) s očnicovou komplikáciou a 4 pacientov (7,84 %) s intrakraniálnou komplikáciou ARS. Šiesti pacienti (11,7 %) mali komplikáciu izolovanej frontálnej sinusitídy s opuchom mäkkých tkanív čela, 11 pacienti (21,6 %) mali izolovaný empyém maxilárnej dutiny, jeden pacient mal absces alveolárneho výbežku pri empyéme maxilárnej dutiny (2 %), ostatní pacienti (16krát; 31,4 %) mali nekomplikovanú ARS rezistentnú na konzervatívnu liečbu. Chirurgickú liečbu absolvovali 46 pacienti (90,2 %). Konzervatívne sme liečili 5 pacientov (9,8 %). Traja pacienti (6,5 %) absolvovali 3–7 mesiacov po primárnom výkone revíznu endoskopickú operáciu, v dvoch prípadoch pre recidívu akútnej RS, u jedného pacienta sa chirurgicky riešila nosová polypóza.

Diskusia. Komplikácie akútnej rinosinusitídy môžu u pacienta vážne zhoršiť dôležité funkcie. Skorá diagnóza a včas a správne indikovaná chirurgická liečba v kombinácií s cielenou antiinfekčnou a lokálnou liečbou sú základom úspešného zvládnutia komplikácií ARS.

A. lusoria a n. laryngeus non-recurrens dx. u retrosternální strumy

Čábalová L., Komínek P.

Otorinolaryngologická klinika FN, Ostrava

Cíl. Autoři prezentují případ pacientky s obrovskou retrosternální strumou, u níž byla zjištěna přítomnost anatomické varianty arteria lusoria a nervus laryngeus nonrecurrens dexter.

Metody. Arteria lusoria (od „lusus naturae“ = hříčka přírody), neboli aberantní arteria subclavia dextra, je anomálie pravé podklíčkové tepny, která odstupuje jako poslední z větví aortálního oblouku, s frekvencí v populaci asi 0,4–2 %. Jedná se o vývojovou poruchu zániku a reorganizace aortálních oblouků. Aberantní arteria subclavia dextra pak přechází na pravou stranu k pravé horní končetině zadním mediastinem, nejčastěji uložená mezi jícnem a páteří, a může působit dysfagické potíže – dysphagia lusoria. V necelé jedné pětině případů může jít mezi jícnem a tracheou, tím utlačovat dýchací cesty a způsobovat dušnost – dyspnea lusoria. Výjimečně může arteria lusoria procházet před tracheou. Svým odstupem může také utlačovat nervus laryngeus recurrens sinister a způsobovat jeho obrnu (Ortnerův syndrom). S touto anatomickou anomálií souvisí také přítomnost nervus laryngeus non-recurrens dexter, kdy základ kaudálního laryngeálního nervu není stažen do mediastina normálně se vyvíjející pravou podklíčkovou tepnou.

Kazuistika. U čtyřiasedmdesátileté pacientky s obrovskou retrosternální nodózní strumou byl na základě CT angiografie zjištěn aberantní odstup arteria subclavia dextra – arteria lusoria. U pacientky byla provedena totální tyreoidektomie s ozřejměním anatomického uspořádání cév na krku vpravo s nálezem nervus laryngeus non-recurrens dexter. Pooperačně byla hybnost hlasivek oboustranně normální.

Závěr. Arteria lusoria a nervus laryngeus non-recurrens dexter je relativně častá varianta, která je ve většině případů klinicky němá, eventuálně se může projevovat jen neurčitými dysfagickými potížemi. Proto by se nemělo při nejasných peroperačních nálezech při výkonech v oblasti štítné žlázy a krčního cévního svazku na možnost tohoto anatomického uspořádání zapomínat.

Aktinomykóza u pacienta se spinocelulárním karcinomem hrtanu – kazuistika

Bindasová J., Trnka A., Šteffl M., Matulová M.

ORL oddělení FN, Brno

Aktinomykóza je chronické infekční onemocnění endogenního původu, které je vyvoláno anaerobními mikroorganismy rodu Actinomyces, nejčastěji Actinomyces israelli. Jsou běžně přítomny jako komenzál v ústní dutině, vyskytují se i na jiných sliznicích. U imunokompromitovaných pacientů nebo při porušení integrity sliznice aktinomycety pronikají do tkáně a vytvářejí mnohočetné abscesy, často vzájemně komunikující a obklopené granulační tkáni. Tvoří se i četné píštěle. Infekce postupuje dále kontinuálním šířením, méně často se šíří hematogenní cestou a vytváří vzdálená ložiska. V našem kazuistickém sdělení uvádíme případ pacienta, u kterého byl v roce 2002 diagnostikován carcinoma in situ plicae vocalis l.dx., řešen strippingem. Pacient byl zařazen do dispenzarizace a v roce 2005 mu byl verifikován kontralaterálně carcinoma spinocellulare plicae vocalis l.sin. T3 N0 M0. Po konzultaci onkologem mu byl navržen záchovný protokol a konkomitantní chemoradioterapie. Stav pacienta se po ukončení terapie nadále zhoršoval a pro suspektní recidivu byl přijat na naše pracoviště k došetření stavu a navržení dalšího postupu, včetně zvažování salvage operace. Mikrolaryngoskopicky byla patrná rozsáhlá infiltrace levé poloviny laryngu, při opakovaně negativní histologii bylo vysloveno podezření na granulomatózní onemocnění u imunokompromitovaného pacienta. Koncem roku 2006 byla diagnostikováná mikroskopicky, ze stěru na sklo, aktinomykóza. Pacient byl ve spolupráci s Klinikou infekčních chorob zaléčen Penicilinem a toho času je bez známek aktivního onemocnění. Průběh onemocnění může připomínat granulomatózní zánět nebo malignitu. Diagnózu stanoví ve většině případů histologické vyšetření, možný je i mikroskopický či kultivační průkaz z hnisu – mikroby rostou ve tvaru vláken s pravým větvením. Terapie spočívá v dlouhodobé aplikaci penicilinu trvající i několik měsíců po vyhojení. Často je nutný i rozsáhlý chirurgický zásah. Cervikofaciální forma aktinomykózy může být diagnostickým oříškem pro ORL lékaře a je nutné na ní myslet nejen u oslabených jedinců.

Parotitis epidemica dnes

Gregová J.¹, Faitlová H.¹, Wasserbauerová Š.²

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Pardubická krajská nemocnice a.s.
²Infekční oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s.

Epidemická parotitída (příušnice, mumps) je akutní virové onemocnění nejčastěji postihující děti v předškolním věku a na začátku školní docházky, charakterizované horečkou a bolestivým zduřením jedné nebo více slinných žláz, zejména příušních. RNA paramyxovirus je glandulotropní a neurotropní, kromě slinných žláz postihuje také slinivku, varlata/vaječníky a nervový sytém. Postižení jiných než slinných žláz a nervového systému je považováno za komplikací onemocnění. V klinickém obrazu dominuje nejdříve zvětšení slinných žláz, nejčastěji jednostranné zduření příušní žlázy, za několik dní oboustranné. S odstupem 2–3 dní od vzniku otoku slinných žláz může vzniknout orchitida, 7–10 dní aseptická meningitida. Možnými trvalými následky onemocnění jsou oligospermie, vzácně sterilita a porucha sluchu (jednostranná hluchota). Diagnózu stanovujeme na základě klinického obrazu a laboratorního, zejména sérologického vyšetření. Léčba při nekomplikovaném průběhu spočívá v izolaci nemocného a symptomatické terapii v domácím režimu, při komplikovaném průběhu je nemocný hospitalizován a v určitých indikacích jsou podávány kortikoidy a/nebo antibiotika. Pravidelné očkování proti příušnicím atenuovanou trojvakcínou (příušnice, spalničky, zarděnky) bylo v České republice zahájeno v roce 1987. Očkují se děti v 15. měsíci života první dávkou vakcíny, druhá dávka se podává v odstupu 6–10 měsíců. Zahájením vakcinace došlo v české populaci k významnému poklesu počtu nemocných. V posledních letech se však objevují lokální epidemie u dospívajících a mladých lidí ve věku 20–24 let, kdy je průběh onemocnění závažnější a zpočátku málo typický. V současné době je zvažována změna vakcinačního schématu, v některých zemích EU a v USA byla již provedena.

Metody. Retrospektivním sběrem dat z elektronické databáze Pardubické krajské nemocnice byl získán soubor 371 nemocných (256 mužů, 115 žen) ve věku 3–60 let. Věkový průměr souboru je 20 let. Sledované období bylo 7 let (1. 1. 2005 – 31. 12. 2012).

Výsledky. Nejčastěji onemocněli dospívající a mladí dospělí, 73 % nemocných bylo ve věku 15–35 let. Příušní žlázy byly postiženy u 93 %, podčelistní u 37 %. Nejčastěji vyskytující se komplikace byla orchitida, která postihla 29 % mužů, meningitida byla diagnostikována u 8 % nemocných. V porovnání s literaturou z období před zahájením vakcinace se soubor významně liší zejména věkovou distribucí a častějším postižením podčelistních slinných žláz a varlat. Skokový nárůst výskytu 59 onemocnění zaznamenaný v roce 2011 byl vyhlášen za epidemii v Pardubickém kraji.

Churg-Straussové syndrom

Kratochvílová B., Kovář D., Fundová P. 

ORL klinika 3. LF UK a ÚVN, Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha

Úvod. Churg-Straussové syndrom je systémové onemocnění s eozinofilním granulomatózním zánětem, případně vyúsťující v nekrotizující vaskulitidu postihující respirační trakt. Se svou incidencí 2,4/100 000 není dle mého názoru příliš v povědomí otorinolaryngologů a cílem našeho sdělení je tedy upozornit na existenci tohoto onemocnění formou kazuistiky. Klinický průběh Churg-Straussové syndromu lze rozdělit do tří fází: 1. astma, 2. tkáňová eozinofilie, 3. systémová vaskulitida. Projevy v ORL oblasti jsou často iniciálním příznakem společně s astmatem, který se atypicky rozvíjí až v dospělém věku (většinou v rozmezí 20–50 let věku). American College of Rheumatology stanovila šest diagnostických kritérií, do nichž spadá i postižení nosu a vedlejších nosních dutin chronickou rinosinusitidou. Dalšími diagnostickými kritérii je již zmíněné astma, dále eozinofilie v periferní krvi, extravaskulární eozinofilie, plicní infiltráty a neuropatie. Je-li splněno 4 a více kriterií, je diagnóza Churg-Straussové syndromu pravděpodobná s 85% senzitivitou a 99% specificitou. Základem léčby jsou kortikosteroidy s vyšší iniciální dávkou, která se po měsíci snižuje dle efektu léčby na dávku udržovací. Další možností je terapie kombinací kortikosteroidů s imunosupresivy, která se využívá hlavně u pacientů se značným orgánovým postižením. Prognózu výrazně ovlivňuje pokročilost onemocnění v době diagnózy. A vzhledem k tomu, že iniciální fáze, tj. fáze astmatu a postižení vedlejších nosních dutin, často předchází stadiu vaskulitidy o několik let, může se otorinolaryngolog podílet na odhalení diagnózy včas, a tím i časné léčby.

Metody. Kazuistika. Čtyřicetiletý muž s chronickou rinosinusitidou odeslaný alergologem pro podezření na toto systémové onemocnění s žádostí o histologické vyšetření nosní sliznice a polypů. V osobní anamnéze měl astma bronchiale, opakovaně významnou periferní eozinofílii a neuropatii. V roce 2002 podstoupil polypektomii oboustranně, v roce 2005 polypektomii, etmoidektomii, sfenoidotomii, supraturbinální antrostomii. Přesto potíže charakteru bolesti a tlaku v oblasti čela, sekrece z nosu a anosmie přetrvávaly. Na CT vyšetření z listopadu 2011 byl nález volných ostiomeatálních jednotek, maxilární a frontální dutiny s obrazem chronických zánětlivých změn. V prosinci 2011 jsme provedli revizní supraturbinální antrostomii a frontální sinotomii.

Výsledky. Histologicky nebyla v nosní dutině a vedlejších nosních dutinách prokázána extravaskulární eozinofilie ani nekrotizující vaskulitida. Diagnóza tedy histologicky zatím potvrzena nebyla.

Diskuze. Vzhledem k přítomnosti čtyř z výše uvedených kritérií však suspekce na toto onemocnění trvá. Pacient pokračuje v dispensarizaci alergologem.