Zkušenosti s personalizovanou medicínou při posuzování invalidity u duševních porucha poruch chování

Súhrn

Článek seznamuje s tříletými zkušenostmi s posuzováním invalidity u duševních poruch a poruch chování. Nové paradigma posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u duševních poruch a poruch chování je uplatňováno od roku 2010 na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně a prokázalo své opodstatnění jako vykročení posudkového lékařství do světa personalizované medicíny.

Klíčová slova:
duševní poruchy a poruchy chování – posudkové lékařství – personalizovaná medicína

ÚVOD

Zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, od 1. ledna 2010 nově vymezil posudkově rozhodné skutečnosti pro uznání invalidity a zavedl třístupňový systém invalidity. Stávající medicínsko-posudková kritéria posuzování invalidity podrobněji upravená vyhláškou č. 359/2009 Sb. jsou výsledkem projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně. V kapitole V přílohy vyhlášky o posuzování invalidity je oblast duševních poruch a poruch chování zpracována s ohledem na funkční poruchy a jejich dopad na kvalitu života. Nový způsob posuzování umožňuje posoudit funkčních schopnosti jedince, jeho zdravotní postižení a cíleně kompenzovat pokles jeho pracovní schopnosti. Posuzováním invalidity z pohledu hodnocení funkčního dopadu zdravotního postižení na kvalitu života, schopnosti vykonávat běžné aktivity a schopnosti pracovat se posudkové lékařství vydalo cestou personalizované medicíny (1, 2).

INVALIDITA A POSOUZENÍ POKLESU PRACOVNÍ SCHOPNOSTI

Invalidita jako posudkově medicínská kategorie systému důchodového pojištění je kategorií vícerozměrnou, neboť obsahuje zdravotní, pracovní, sociální, právní a ekonomické skutečnosti. Základní a výchozí příčinou invalidity je vždy zdravotní postižení, které musí mít charakter dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS). Posudkově rozhodné pro uznání invalidity nejsou jen skutečnosti o zdravotním stavu, ale o funkčním dopadu zdravotního postižení na využívání pracovního potenciálu včetně kvalifikace (3–5).

Pojištěnec je invalidní, jestliže procentní míra poklesu pracovní schopnosti poklesla:

• a) nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %, jedná se o invaliditu prvního stupně,
• b) nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %, jedná se o invaliditu druhého stupně,
• c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně.

Při určování poklesu pracovní schopnosti se vychází ze zdravotního stavu pojištěnce doloženého výsledky funkčních vyšetření. Přitom se bere v úvahu, zda jde o zdravotní postižení trvale ovlivňující pracovní schopnost, zda se jedná o stabilizovaný zdravotní stav, zda a jak je pojištěnec na své zdravotní postižení adaptován, schopnost rekvalifikace pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než dosud vykonával a schopnost využití zachované pracovní schopnosti (3–5).

Duševní choroby představují v rozvinutých státech světa dle údajů Světové zdravotnické organizace největší společensko-ekonomickou zátěž. Počet pacientů přicházejících do psychiatrických ambulancí se zvyšuje rovněž v České republice. Při porovnání s rokem 2000 došlo u dospělé populace k nárůstu počtu pacientů o téměř 54 %. Počet pacientů léčených v ambulantních psychiatrických zařízeních stoupl např. od roku 2007 do roku 2011 téměř o více než 90 000; z 464 836 v roce 2007 na 556 456 v roce 2011. Nárůst zaznamenal i počet pacientů léčených v psychiatrických lůžkových zařízeních, od roku 2007 do roku 2011 se navýšil téměř o 5000; z 54 759 na 59 297. Výsledky posuzování invalidity celkem a u duševních poruch v letech 2007–2012 ukazuje obrázek 1. Od roku 2010 došlo k mírnému snížení invalidit, v roce 2007 bylo přiznáno 177 430 invalidit, zatímco v roce 2012 to bylo 151 299 invalidit. Naopak však došlo k mírnému nárůstu invalidit pro poruchy duševní a poruchy chování, v roce 2007 bylo přiznáno 28 012 invalidit a v roce 2012 to bylo 32 326 invalidit. Následná kazuistika uvádí proces posuzování invalidity u pacienta trpícího schizofrenií (17).

KAZUISTIKA

Anamnéza

Muž, 30 let, svobodný, žijící s matkou, která se o něho stará a zastupuje ho ve vyřizování osobních záležitostí na základě plné moci. Není zbaven způsobilosti k právním úkonům.

PA: vyučen elektrikářem, v oboru pracoval do roku 2005, poté již nepracoval.

OA: Nebýval vážněji nemocný. Od roku 2005 sledován a léčen pro paranoidní schizofrenii, v letech 2006 a 2007 byl vždy po 2 měsíce hospitalizován v psychiatrické léčebně. Poslední hospitalizace 3 měsíce v roce 2009. Dále léčen ambulantním psychiatrem. Subjektivně si na nic závažného nestěžuje, spí dobře, společnost nevyhledává, chodí na dlouhé procházky (až 40 km). Uvádí, že hlasy neslyší.

Z posudkové dokumentace

Uznán plně invalidním v roce 2006 pro paranoidní schizofrenii. Při kontrolních prohlídkách byl dále plně invalidní a v souvislosti se změnou právních předpisů (od roku 2010) invalidní ve 3. stupni. Při kontrolní lékařské prohlídce v 4/2011 byl na OSSZ snížen stupeň invalidity na 2. Proti rozhodnutí ČSSZ podal námitky a v řízení o námitkách byl také uznán invalidní ve 2. stupni. Námitky tak byly novým rozhodnutím ČSSZ zamítnuty, původní rozhodnutí, že jde o invaliditu 2. stupně, bylo potvrzeno. Podal žalobu k soudu. V žalobě poukazuje (resp. poukazuje matka, která vše za něho vyřizuje) na zdravotní stav, odborné psychiatrické zprávy, které byly součástí spisu i součásti žaloby.

Objektivní nález

Somatický nález v normě. Dle psychia-trické dokumentace se pro paranoidní schizofrenii léčí od roku 2006. Třikrát byl hospitalizovaný v psychiatrické léčebně, naposledy 3 měsíce v roce 2009. Od té doby je v ambulantní péči. Aktuálně klidný, orientovaný všemi směry správně, řeč srozumitelná, odpovědi adekvátní, bez latence, myšlení rozvolněné, odbrzděné, nevýpravné, floridní psychotickou produkci sice popírá, ale velmi pravděpodobně však byly přítomny sluchové halucinace a zcela jistě přítomna bludná produkce. Fóbie v normě, bez výkyvu, emotivita chudá, projev rigidní, viditelný defekt v rámci základního onemocnění. Prognóza nejasná, sociálně opakovaně selhával, spolupráce při léčbě byla špatná a způsobovala dekompenzaci duševního stavu, od roku 2009 ale bez nezbytné nutnosti hospitalizace. Posuzovaný si pod vlivem psychotické produkce změnil příjmení z běžně se vyskytujícího na příjmení zcela nezvyklé z říše pohádek. Je tohoto příjmení jediný v republice. Není zbaven svéprávnosti k právním úkonům.

Zhodnocení

Od roku 2006 léčený pro paranoidní schizofrenii, 3krát hospitalizace v psychiatrické léčebně. Opakovaně vysazování medikace a nespolupráce ze strany posuzovaného. Floridní psychotickou produkci sice popírá, velmi pravděpodobně však jsou přítomny sluchové halucinace, zcela jistě je přítomna bludná produkce. Sociálně opakovaně selhával, od roku 2005 již nebyl schopen najít zaměstnání a pracovat. Při posouzení na Okresní správě sociálního zabezpečení (OSSZ) a v námitkovém řízení byl stav hodnocen jako těžké postižení s přetrvávající závažnou reziduální symptomatikou mezi atakami s podstatným narušením denních aktivit. Dle posouzení v PK MPSV se jednalo o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav, jehož rozhodující příčinou bylo duševní onemocnění – para-noidní schizofrenie, s přetrvávajícími bludy a halucinacemi (i když je sám posuzovaný popíral). Byl léčen se střídavými úspěchy, zejména pro noncomplience. Sociálně opakovaně selhával. Prognóza byla nejasná. Zdravotní stav pracovní zařazení neumožňoval a na závažnost stavu poukazuje i manipulace s rodným příjmením, které se tak vymyká běžnému výskytu. PK MPSV považovala postižení na rozdíl od posudkového lékaře na OSSZ a v námitkovém řízení za zvlášť těžké, a to vzhledem k reziduální symptomatice s halucinacemi a bludy, kterou hodnotí jako těžkou, přetrvávající i při dlouhodobé léčbě a stav hodnotí celkově jako neuspokojivý, který vedl k závažnému narušení výkonu denních aktivit a který mu neumožňoval výkon soustavného zaměstnání. Byla přiznána invalidita 3. stupně (resp. invalidita 3. stupně dále pokračovala).

DISKUZE

Pro správné posudkové rozhodnutí není směrodatná samotná diagnóza, neboť neodráží průběh a vývoj onemocnění, neodráží zachovalou psychickou funkční schopnost pacienta. Schizofrenie je onemocnění, které závažným způsobem mění prožívání a chování nemocného člověka, omezuje jeho sociální přizpůsobivost, pracovní schopnost a kvalitu života. Pro správné hodnocení je třeba chápat onemocnění dynamicky, odrážející onemocnění v časovém průřezu a zhodnocující zachovalé psychické funkční schopnosti a pracovní potenciál. V průběhu léčby se obvykle snižuje mohutnost floridních psychotických příznaků, zejména halucinací a bludů. V prezentované kazuistice funkční stav posuzovanému zatím nedovoluje dostatečnou adaptaci, bezproblémový styk s případnými spolupracovníky, neporozumění okolí. Při odnětí či snížení stupně invalidity je třeba vyčkat určitý čas, aby se mohlo definitivně rozhodnout o schopnosti vykonávat pravidelné zaměstnání, umožnit zpočátku pracovní zařazení formou např. brigádnické práce a ověřit její vliv na další vývoj a průběh choroby v kratším časovém horizontu cca jednoho roku. Snížení stupně invalidity prvoinstančním orgánem bez tohoto ověření považoval odvolací orgán za urychlené a překotné, i když posouzení dle současných posudkových kritérií vypracovaných v součinnosti s příslušnými odbornými společnostmi bylo vcelku správné.

Právě posuzováním invalidity z pohledu hodnocení funkčního dopadu zdravotního postižení na kvalitu života, schopnosti vykonávat běžné aktivity a schopnosti pracovat se posudkové lékařství vydalo cestou personalizované medicíny. Pojem personalizovaná medicína se objevil teprve v roce 1988 v publikaci K. K. Jain Personalized Medicine a jak uvádí prof. Brdička k zdůrazňování nezbytnosti přijmout individuálnost nemoci každého pacienta přispěly úspěchy v analýze sekvence lidského genomu (6–9). Personalizovaná medicína, jejíž definice je ještě poněkud nejasná, je diskutovaným pojmem spojovaným především s modelem, který zdůrazňuje systematické užití informace o jednotlivém pacientovi k výběru a optimalizaci preventivní péče a léčby (10, 11). Její postavení je zmiňované v kardiologii, psychiatrii, obezitologii aj. (7, 12–14). Personalizovaná medicína je tedy nově koncipovaným oborem, jehož cílem je poskytnout správnou léčbu správnému pacientovi ve správném čase a o splnění tohoto cíle usilují všechny lékařské obory, včetně např. tělovýchovného lékařství (8, 15). Pokud pojmeme personalizovanou medicínu jako novou filozofii založenou na vztahu lékaře a pacienta, pak v posudkové medicíně je posuzování invalidity od roku 2010 s prvky klasifikace MKF možné přirovnat k individualizované diagnostice/posuzování a cílené na míru šité terapii/posudek o invaliditě (7, 8, 12).

Součástí personalizované posudkové medicíny je i zhodnocení, zda posuzovaný je schopen pracovní rehabilitace, což je důležité zejména u nemocných s duševními poruchami a poruchami chování. Zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, uvádí v § 69, že na pracovní rehabilitaci mohou být na základě doporučení ošetřujícího lékaře vydaného jménem poskytovatele zdravotních služeb zařazeny fyzické osoby, které jsou uznány za dočasně neschopné práce, a na základě doporučení okresní správy sociálního zabezpečení vydaného v rámci kontrolní lékařské prohlídky též fyzické osoby, které přestaly být invalidními. Zařazení těchto fyzických osob na pracovní rehabilitaci nesmí být v rozporu s jejich zdravotní způsobilostí; krajská pobočka Úřadu práce je povinna zařazení písemně oznámit příslušné okresní správě sociálního zabezpečení s uvedením data zahájení, místa výkonu, denního rozsahu a celkové délky trvání pracovní rehabilitace a do 5 kalendářních dnů písemně oznámit její ukončení. Zákon o zaměstnanosti tedy umožňuje, aby na pracovní rehabilitaci byli zařazeni dočasně práce neschopní pojištěnci, a to na základě doporučení jejich ošetřujícího lékaře (psychiatra). Obdobnou kompetenci, tj. vydávat doporučení o potřebě pracovní rehabilitace mají okresní správy sociálního zabezpečení při posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnosti a invalidity. Doporučení se z posudkově medicínského hlediska vydává v situaci, kdy pojištěnec byl několik let invalidní (zpravidla 4–5 let a popř. i více), nepracoval, ztratil pracovní návyky a dovednosti a případně došlo také ke ztrátě jeho kvalifikace. Vzhledem k tomu, že jde o doporučení, mělo by být vydáváno v těch situacích, kdy to dle odborné úvahy lékaře OSSZ pojištěnec potřebuje, ale současně i za situace, kdy pojištěnec má zájem takové doporučení využít a obrátit se na úřad práce. Jde o nástroj, který má napomoci k zaměstnávání osob se zdravotním postižením a k jejich návratu na trh práce. Není v kompetenci OSSZ, aby doporučovala konkrétní nástroje pracovní rehabilitace. Ke zdravotní způsobilosti k provádění pracovní rehabilitace je kompetentní se vyjádřit ošetřující lékař pojištěnce (3). Jedná se tedy o zcela individualizované/personalizované zhodnocení možností posuzovaného s výrazným dopadem na jeho sociální začlenění. Nárůst invalidit pro duševní poruchy tedy nejen koresponduje s obecným nárůstem duševních onemocnění, ale současně zohledňuje personalizovaný přístup posudkového lékařství.

ZÁVĚR

Pojetí medicínsko-posudkových kritérií invalidity a invalidních důchodů v jejich rozdělení na invaliditu plnou a částečnou bylo v roce 2010 zásadně paradigmaticky změněno. Stávající posudkové lékařství převádí statické diagnózy do funkčně dynamické podoby. Zdravotní postižení je posudkově medicínská kategorie vyjadřující dlouhodobost trvání a při posuzování poklesu pracovní schopnosti se vychází nejen z etiopatogeneze stavu, ale hodnotí se také stav funkčního zdraví. Funkčním zdravím se rozumí hodnocení zachovaných schopností/funkcí a porušení nebo ztráta funkcí na systémech, orgánech, částech těla, které se zdravotním postižením souvisejí ať přímo jako nedílné klinické projevy, či nepřímo v důsledku nepříznivých průvodních jevů léčby, komplikací, průvodních duševních poruch a jiné.

Je třeba však zdůraznit, že základem pro posouzení zdravotního stavu posudkovým lékařem je soubor srozumitelných klinických, pracovních a sociálních dat, bez žargonu, zkratek, bez nadbytečných slov zdůvodňujících diagnózu. Posudkový význam rodinné anamnézy je již nevelký, zejména u starých lidí, významný však v souvislosti s hereditárním výskytem psychiatrických onemocnění. Osobní anamnéza a nynější onemocnění sdělují zdravotní poruchy, jejich vznik či objevení se prvních příznaků, další průběh s uvedením stavů zlepšení a zhoršení, hospitalizací, úspěšnosti či neúspěšnosti léčby a s tím související pracovní neschopnosti, pokusy i neúspěchy v pracovním zařazení. Časově i funkčně definovaná diagnóza tedy obsahuje v jednoduché podobě klíčové momenty dokládající vznik, průběh, závažnost vzniklé poruchy, léčbu, aktuální stav, pracovní úspěchy či neúspěchy. Takto uvedené údaje musí být podloženy ověřenými zdroji dat (nálezy psychiatrickými, psychologickými, neurologickými aj.), nálezy týkajícími se posuzovaného psychiatrického onemocnění, což platí i pro přidružená onemocnění, která mohou být posudkově významná a mohou mít vliv na pokles pracovní schopnosti. Získání potřebných dat k posouzení zdravotního stavu se neobejde bez spolupráce ošetřujícího lékaře, odborných specialistů ambulantních či nemocničních, zdravotnických a sociálních zařízení. Posuzování invalidity je i nadále komplexní proces založený na odborném lékařském posouzení k tomu určeným orgánem sociálního zabezpečení a jeho lékařskou posudkovou službou – na první instanci lékařem OSSZ a na druhé instanci posudkovými komisemi MPSV. Cílem modernizace posuzování invalidity bylo sladit posudkově medicínská kritéria s pokroky lékařské vědy, terapie a moderními lékařskými postupy s akcentací posuzování dopadu funkčního postižení na zdravotní stav a pracovní schopnost posuzovaného. Výsledky posuzování invalidity u duševních onemocnění prokazují svým mírným nárůstem od roku 2010 při mírným poklesu celkové invalidity oprávněnost nastavených posudkově medicínských hledisek, a to i při celkovém nárůstu počtu duševních onemocnění v populaci. Názory lékařské veřejnosti vyjádřené představiteli jednotlivých odborných lékařských společností ČLS JEP se staly základním podkladem pro přijatá právní řešení posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti. Byl vytvořen systém, který je přehledný, srozumitelný a poskytuje možnost uplatnění personalizované posudkové medicíny (16).

Zkratky

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Odbor posudkové služby MPSV

Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2

e-mail: libuse.celedova@mpsv.cz