Dobrá smrt: eutanazie očima studentů medicíny

Souhrn

V laické i odborné veřejnosti existují velmi diverzní pojmová pojetí eutanazie. Přitom přesné sémantické určení eutanazie je jedním z důležitých předpokladů pro následnou smysluplnou etickou diskuzi eutanazie. Článek analyzuje empirickou studii zkoumající chápání eutanazie studenty medicíny. Cílem výzkumu bylo zjistit, jaké sémantické vymezení eutanazie používají studenti prvního ročníku medicíny.

Klíčová slova:
eutanazie – smrt – thanatologie – umírání – usmrcení

Úvod

Eutanazie je záležitost stará jak lidstvo samo. Homo sapiens se už tisíce let přesvědčuje o své smrtelnosti, zjišťuje, že je „bytím k smrti“ (1). Během dějin si mnoho pokolení položilo otázku o eutanazii, o dobré smrti: Když už musíme zemřít, pak raději smrtí dobrou než špatnou. Tak eu thanatos je touhou všelidskou a zabýváme se jí od počátku kulturních dějin.

V naší době problematika eutanazie nabyla nové podoby a stala se velice aktuální v důsledku obrovského technologického rozvoje medicíny. Dnes lze udržovat fyziologické funkce pacientů s infaustní prognózou mnohem déle, než bylo kdy v minulosti možné. Dříve by tito pacienti byli dávno mrtví, dnes prodlužujeme dobu jejich umírání – bez možnosti je vyléčit nebo zvrátit ireverzibilní proces umírání. Strach ze smrti nás totiž přiměl k tomu, že jsme smrti vyhlásili nemilosrdnou válku. Smrt se pro nás stala „prohranou bitvou“. Prodlužované umírání, často prolongované na neúnosně dlouhou dobu je neblahým důsledkem uplatňování postupů vítězné medicíny a bezbřehého terapeutického heroismu. Takovéto zadržování smrti, dystanazie, je velkou zátěží pro pacienta i jeho okolí (příbuzné i zdravotnický personál), je zátěží emocionální i ekonomickou, přičemž emocionální břímě bývá mnohem tíživější. Bránit umírajícímu odejít, kdy se jeho čas naplnil a jeho životně důležité orgány dosloužily, je nepřirozené. V pozadí takového přístupu je mimo jiné nepřijetí skutečnosti smrti (jako limitu života) nebo neakceptování limitů současné medicíny, stejně jako důvody preventivně-forenzní (soudní spor spíše ustojím, pokud jsem léčil „více“ než „méně“). Nelze se tedy divit, že v situacích, kdy kurativní léčba je marná a pokračování v ní se jeví jako nesmyslné, se ozývá volání po lidské důstojnosti, po autonomii jednotlivce a po lidském soucitu (2–6).

Toto volání, jež může mít různé podoby, se spojuje s voláním po eutanazii, která tu je ztotožňována s odstoupením od marné léčby, tam s uchováním (si) lidské důstojnosti, jinde s asistovanou sebevraždou či s humanistickým ukončením utrpení a umírání aplikováním letální dávky na naléhavé přání pacienta nebo prostě jen s „milosrdným“ ukončením trápení, na které se už nelze dívat (aniž by kdo o co žádal, neboť žádající je v tak zbídačeném stavu, že žádat nemůže už vůbec o nic). Občas je eutanazie brána jako výraz autonomie a kontroly vlastního osudu, jindy jako selhání odpovídající paliativní péče. Případně je ztotožňována s farmaceutickým navozením „přirozeného procesu“ (tj. smrti) v situaci, která je příznačná nepřirozeností prodlužování procesu jinak přirozeného (totiž umírání a smrti). Neboť v epoše kultu zdraví, těla a úspěchu (7) smrt už dávno nepovažujeme za něco přirozeného, za neodlučitelnou součást života.

Pojmově je eutanazie spojena s poměrně širokým polysémantismem (8–14). V diskuzích o eutanazii jsou často používány docela odlišné pojmové obsahy termínu eutanazie. To pochopitelně nepřispívá k racionálnímu ujasnění ani ke komunikačnímu pochopení. Tomuto polysémantismu je společný etymologický základ pocházející z řečtiny: eutanazie je „dobrá smrt“ (εύ = dobrý, θάνατος = smrt). Vzhledem k tomu, že už v klasické řečtině je „εύ“ polysémantické, je možné za „eutanazii“ považovat nejen „dobrou“, ale i „krásnou“, „snadnou“ či „šťastnou“ smrt, v přeneseném smyslu pak smrt „pokojnou“ a „nenásilnou“. Sémantický pluralismus tedy spočívá v obsahu predikátu „dobrá“: Která smrt je „dobrá“, podle jakých kritérií je „dobrá“ smrt určována a v neposlední řadě kdo určuje obsah predikátu „dobrá“? Z etymologického hlediska tedy eutanazie primárně není podáním smrtící látky (na pacientovo přání), nýbrž souvisí s konceptem „dobré smrti“, týká se základního pojetí života, fundamentálních hodnot, existenciálních stanovisek a světonázorových postojů. Krom toho je pojem eutanazie spojován s dalšími predikáty jako „přímá eutanazie“, „nepřímá eutanazie“, „dobrovolná eutanazie“, „nedobrovolná eutanazie“, stejně jako s konceptem aktivního usmrcení (killing) a umožnění zemřít (letting die). Eutanazie je někdy chápána jako úmyslné usmrcení, jindy jako neúmyslné předpokládání smrti. Jindy je brána jako empatický projev, jako pomoc zemřít někomu, kdo prožívá veliké utrpení, bolest a strádání a přeje si již zemřít. Pak je smrtí ze soucitu (mercy killing). Eutanazie také souvisí s asistovanou sebevraždou, byť se od ní podstatně liší (15); někdy s ní však bývá ztotožňována.

Denně se lze přesvědčovat, že termínem eutanazie se označují velmi rozdílné situace. Nepřekvapuje, že se s terminologickou nejednotností a zmateností ohledně eutanazie hojně setkáváme v laické veřejnosti. Překvapit může, že se s obdobnou sémantickou neostrostí setkáváme i v odborné veřejnosti. Nedávná česká diskuze o eutanazii, která je nesporně diskuzí vítanou (16), to dokládá. Tomáš Hříbek (17, 18) ukázal nejen na závažné argumentační nedostatky této diskuze, ale i na sémantickou nejasnost směšující klíčové pojmy. I v zahraniční odborné literatuře je stále rozšířená dřívější kategorizace na „aktivní“ a „pasivní“ eutanazii, která je poněkud zavádějící, budeme-li například chtít rozlišit mezi legitimním odstoupením od marné léčby (v literatuře často označované jako „pasivní eutanazie“) a usmrcením pacienta lékařem na pacientovu opakovanou žádost (v literatuře označované jako „aktivní eutanazie“) (10, 11). V uvedených dvou případech zjevně jde o dvě naprosto odlišné situace, které budou mít zcela odlišné etické hodnocení. Použijeme-li však poněkud překonanou kategorizaci „pasivní“ a „aktivní“ eutanazie, pak v jednom i ve druhém případě byla provedena eutanazie. Potom ale zároveň neodlišíme eutanazii od ne-eutanazie, protože budeme používat sémantiku nahrubo lámaných balvanů. Potom naše zdravotnická zařízení eutanazií přímo překypují. Takováto sémantika nejenže nepomáhá k porozumění, ale navíc chápání halí do mlh nedorozumění: někoho úmyslně usmrtit (na jeho žádost) a někomu, kdo umírá, dovolit zemřít (pokud možno důstojně, aniž by byl „uléčen k smrti“) je vlastně jedno a totéž, je to eutanazie (jedno, že poprvé „aktivní“, podruhé „pasivní“, a tudíž jakoby „méně špatná“). Pokud ovšem používáme takovouto sémantiku nahrubo lámaných balvanů, potom je jakákoliv diskuze o eutanazii na rovině argumentační poněkud problematická, ne-li nemožná (13, 19). Smysluplná diskuze o eutanazii má totiž jako jeden z předpokladů pojmovou jasnost. Právě sémantické analýze pojmu eutanazie se věnuje tato studie uskutečněná mezi studenty medicíny.

Cílem této studie bylo zjistit, jakou sémantiku pro eutanazii používají studenti a studentky medicíny. Tento cíl byl realizován ve dvou krocích. V první fázi jsme provedli výzkum, který měl ukázat, co vlastně pojmem eutanazie studující medicíny myslí, jak eutanazii pojmově definují, s jak hrubou či jemnou sémantikou ohledně eutanazie pracují. Ve druhé fázi studie byly analyzované odpovědi srovnány se dvěma typy standardních definic eutanazie, které vykazují poměrně značnou sémantickou přesnost.

Výzkumný soubor

Vzhledem k tomu, že výzkum byl proveden mezi studujícími prvního ročníku medicíny ve druhém semestru studia (celkem 204 osoby), tedy v době, kdy součástí curricula medicíny jsou preklinické obory, představuje tento soubor specifickou skupinu. Ta plně nespadá do laické veřejnosti, ale ani nesplňuje kritéria odborné veřejnosti, neboť v této fázi studia se ještě nesetkali s vlastními lékařskými předměty jako vnitřní lékařství, onkologie či intenzivní medicína, nemají dosud žádnou vlastní klinickou zkušenost a ještě dost schází k tomu, aby bylo možné je označit za příslušníky odborné lékařské veřejnosti. Výzkumný soubor tak je blíž kategorii laiků než odborníků, spíše se jedná o přírodovědně poučené laiky než o příslušníky odborné veřejnosti – třebaže se většina z nich za několik roků stane lékaři.

Metodologie

Výzkumný soubor respondentů je tvořen cíleně selektovanou skupinou, kterou byli studenti a studentky prvního ročníku oboru všeobecného lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Soubor tvořilo 204 respondentů: 59 studentů a 145 studentek. Sedm odpovědí do tohoto souboru nebylo zařazeno, protože neobsahovaly definici eutanazie. V souboru byly rozlišeny dva jazyky: český (148 respondentů) a slovenský (56 respondentů). Specifická otázka národnosti respondentům položena nebyla. Nicméně se dá předpokládat, že ve většině případů se jazyk shoduje s národností.

S ohledem na to, že cílem bylo zjistit, jak eutanazii chápou studenti a studentky medicíny na začátku studia, lze považovat výzkumný soubor za dostatečně reprezentativní. Soubor je ovšem mnohonásobně limitovaný. Celkový počet respondentů je poměrně malý, omezený na studující jediné lékařské fakulty, postrádá komparaci se studujícími z vyšších ročníků a chybí mu širší mezinárodní komparace. Přesto tento výzkum poskytl zajímavé výsledky.

Výzkumná metodologie byla jednoduchá. Respondentům byla položena otevřená otázka, jak definují eutanazii. Její přesné znění bylo: Co je eutanazie? Do souboru byly zařazeny pouze odpovědi těch studentů a studentek, kteří pod podmínkou anonymity souhlasili se zveřejněním svých odpovědí.

Vlastní zpracování odpovědí na otázku „Co je eutanazie?“ má dvě části. V první jsou identifikovány jednotlivé znaky a charakteristiky, které respondenti použili při definování eutanazie. Jednotlivé odpovědi byly analyzovány z hlediska identifikování znaků a charakteristik, pomocí nichž daný respondent chápe eutanazii. V odpovědích bylo identifikováno celkem 35 znaků (tab. 1). Každé odpovědi pak bylo přiřazeno tolik znaků, kolik jich obsahovala. Přitom se dbalo na určité zevšeobecnění, jež je typické pro každou definici. Polysémantismus byl redukován tam, kde to dovolovalo přiměřené zobecnění a kde by zároveň nedošlo k simplifikaci. Např. znak „dozor lékaře“ byl zařazen pod znak „dohled lékaře“, aniž by byl brán zřetel na sémantickou diferenci mezi „dohledem“ a „dozorem“.

Ve druhé fázi byly odpovědi srovnávány s obecně přijímanými definicemi eutanazie (20–23), které jsou autory článku považovány za sémanticky nejpřesnější, a proto přiměřené pro zahájení (etické) diskuze o eutanazii (24). Vzhledem k tomu, že řada autorů používá poněkud překonané dělení na „aktivní“ a „pasivní“ eutanazii (10, 11, 25) – eutanazií je v současné diskuzi pouze eutanazie aktivní (22) – jsme nevycházeli z definic autorů, kteří uvádějí zmíněnou zavádějící distinkci. Nebudeme-li totiž chtít označit jako eutanazii odstoupení od marné léčby (medical futility) či nezahájení léčby, která je zcela zjevně postupem, který pacientovi nepřinese žádný prospěch (withholding) – třebaže tuto situaci označíme „jenom“ jako eutanazii „pasivní“ – a budeme-li chtít umožnit lidsky důstojný odchod pacienta (allowing to die), který narazil na limit svoji existence (smrtelnost) a na limit medicíny (medical futility) (26, 27), pak je – nejen ze sémantického hlediska – nesmyslné takové jednání označit za „eutanazii“ (28).

Přihlédli jsme k některým analytickým definicím, které ovšem nezahrnují kritéria jako opakovanost žádosti, účast lékaře či odlišení eutanazie od abortu a suicidia (19, 30–33). Základní definice, kterou podávají Beauchamp, Kuhse, Wreen a další (A usmrtí B na žádost B) byla upřesněna o tři další znaky, které se jeví jako nezbytné. Ani definice, kterou uvádí Beauchamp v šestém vydání Contemporary Issues in Bioethics (32), se neukázala jako dostačující: „Eutanazie je činem nebo praktikou ukončení života osoby, aby tak byla zbavena nevyléčitelné choroby, nesnesitelného utrpení nebo nedůstojné smrti.“ Tato definice sice opouští dřívější rozlišení mezi „aktivní“ a „pasivní“ eutanazií (killing – letting die) a zůstává neutrální v otázce usmrcení či zabití tím, že zavádí termín „ukončení života“. Zahrnuje část toho, co obsahují Rotterdamská kritéria (nevyléčitelná nemoc, nesnesitelné utrpení nebo nedůstojná smrt). Neuvádí však, na čí podnět je život ukončen ani kdo ho ukončuje (lékař či někdo jiný), podobně jako nerozlišuje mezi „dobrovolnou“ a „nedobrovolnou“ eutanazií. Naopak k rozlišení „aktivní“ a „pasivní“ eutanazie se znovu vrací Kamm (34): „Eutanazie obsahuje vykonání něčeho, co ukončí něčí život – zejména pak usmrcení nebo nechání zemřít (killing or letting die) – s úmyslem, aby tato osoba zemřela, protože smrt je v nejlepším zájmu osoby, která zemře.“ Tato definice rovněž neuvádí, kdo rozhoduje o provedení eutanazie a kdo posuzuje kritérium „nejlepšího zájmu osoby, která zemře“. Podobně Draper (19) zdůrazňuje, že osoba, která eutanazii provádí, způsobuje smrt: „Eutanazie musí být definována jako smrt, která je výsledkem úmyslu osoby zabít druhou osobu za použití co možná nejšetrnějších a nejsnazších prostředků, kdy smrt je motivována pouze nejlepším zájmem osoby, která zemře.“

Ukazuje se, že ani definiční výměry eutanazie, které zahrnují intencionalitu a „nejlepší zájem osoby, která zemře“, nejsou dostatečně výstižné; nehledě na to, že kritérium „nevyléčitelné nemoci“ je zcela vágní (mnoho nemocí zůstává nevyléčitelných). Jako definice eutanazie byl tedy použit následující výměr: Eutanazie je ukončení života (a) terminálně nemocného pacienta (b) na jeho opakovanou žádost (c) lékařem (d). Jde tedy o dobrovolné usmrcení na vlastní žádost (active voluntary euthanasia), kdy subjekt A usmrtí subjekt B kvůli subjektu B. Jde se tedy o intencionální usmrcení člověka (B), jehož život je vzat kvůli němu samému (B), tím se eutanazie odlišuje od každé jiné formy usmrcení a zabití (20). Jako alternativní definice byla použita definice daná rovněž Rotterdamskými kritérii (35), která je s výše uvedenou definicí shodná krom jednoho znaku, totiž nesnesitelného utrpení, které je nahrazeno terminálním stadiem choroby (b). Podle Rotterdamských kritérií je eutanazie ukončení života (a) nemocného trpícího nesnesitelným strádáním (b) na jeho opakovanou žádost (c) lékařem (d). Vzhledem k tomu, že terminální stadium je snadněji stanovitelné a více objektivizovatelné než nesnesitelné strádání (unbearable suffering), která je určitelná pouze subjektivně, je zde první verze definice upřednostněna. Druhá verze je uvedena, protože představuje důležité kritérium eutanazie v zemích, kde byla legalizována (36).

Výsledky výzkumu

Definování eutanazie respondenty

Celkem 204 studentů a studentek druhého semestru prvního ročníku oboru všeobecného lékařství Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně podalo svoji vlastní definici eutanazie (tab. 2). Odpovědi byly rozčleněny podle pohlaví a jazyka, jímž byla odpověď psána (česky a slovensky).

Soubor 204 odpovědí byl sémanticky analyzován a byly identifikovány znaky, pomocí nichž respondenti eutanazii definovali. Pro definování eutanazie respondenti použili celkem 35 odlišných znaků, které se v odpovědích objevily s různou četností. Dohromady uvedli 516 znaků. To znamená, že jednotlivý respondent pro definování eutanazie uvedl průměrně 2,6 znaků. Přitom jeden znak uvedlo42 respondentů (20,6 %), dva znaky 67 respondentů (32,8 %), tři znaky 55 respondentů (27,0 %), čtyři znaky 27 respondentů (13,2 %), pět znaků 11 respondentů (5,4 %) a šest znaků uvedli dva respondenti (1,0 %). Přehled znaků identifikovaných ve 204 odpovědích ukazuje tabulka 1.

V četnosti výskytu jednotlivých znaků uvedených v této tabulce jsme rozlišili tři pásma: položky 1–11, 12–25 a položky 26–35. Mezi jedenáct nejčastěji uváděných charakteristik pojmového určení eutanazie patří: dobrovolné ukončení života (36,3 %), dobrá smrt (18,6 %), smrt z milosti (17,2 %), usmrcení s úmyslem pomoci od utrpení (15,2 %), ukončení života (14,7 %), nevyléčitelnost nemoci (13,7 %), usmrcení na vlastní žádost (11,3 %), ukončení života lékařem (10,8 %), není šance na zlepšení (9,3 %), terminální fáze nemoci (9,3 %), asistovaná sebevražda (8,8 %). Uvedených jedenáct znaků představuje frekvenci výskytu v rozsahu od 36,3 % do 8,8 %, uvedeny byly 74 až 18 respondenty. V tomto pásmu četnosti výskytu jednotlivých znaků respondenti uvedli celkem 337 znaků, což představuje většinu všech uvedených znaků (65,4 %).

Střední frekvenci výskytu znaků tvoří položky 12–25: usmrcení pacienta na vlastní žádost (7,8 %), asistovaná smrt (7,4 %), usmrcení těžce nemocného pacienta (7,4 %), lékař pomůže ukončit život pacientovi (6,9 %), smrt s lidskou důstojností (6,4 %), usmrcení pacienta lékařem (5,9 %), bezbolestná/šťastná/snadná smrt (5,4 %), na přání rodiny (4,9 %), konec utrpení (4,9 %), dobrovolný odchod ze života (4,4 %), zkrácení života (4,4 %), nesnesitelné strádání (3,9 %), opakovaná žádost pacienta (3,9 %), usmrcení (3,9 %). Těchto 14 znaků bylo uvedeno malým počtem respondentů: 15 až osmi respondenty, tj. v pásmu četnosti 7,4 % až 3,9 %. V tomto pásmu četnosti výskytu znaků bylo uvedeno celkem 158 znaků, což představuje 30,5 % všech uvedených znaků.

Mezi nejméně často uváděné znaky (položky 26–35) patří následující: nepřirozené ukončení života (2,0 %), rozlišení pasivní/aktivní eutanazie (2,0 %), dopomoc ke smrti nemocného člověka (1,5 %) a lékařský dohled, nenásilné ukončení života pacienta, autonomie jednotlivce, právo na eutanazii, neposkytnutí odpovídající léčby či odebrání odpovídající léčby a sebevražda (shodně po 0,5 %, tj. uvedeny pouze jedním respondentem).

Ve třetím pásmu četnosti výskytu znaků bylo respondenty uvedeno celkem 21 znaků, což představuje velmi malý podíl mezi všemi uvedenými znaky, pouhé 4,1 %. Z hlediska četnosti lze znaky řazené v tabulce v položkách 19–35, tedy téměř polovinu znaků charakterizujících eutanazii (48,6 %), považovat za málo významné, neboť se vyskytují s četností 4,9–0,5 %. Ovšem v tomto frekvenčním poli znaků, které uvedl pouze jeden či dva respondenti, se vyskytují aspekty hodné diskuze jako například rozlišení aktivní a pasivní eutanazie, nerozšíření či redukování léčby, nepřirozené ukončení života, usmrcení nemocného (bez další specifikace) člověka nebo otázky autonomie pacienta a práva na „dobrou smrt“.

Jako nejčastější charakteristika eutanazie bylo uvedeno „dobrovolné ukončení života“: 74 odpovědí celkem (tj. 36,3 %). Připočteme-li velmi podobný znak, totiž „dobrovolný odchod ze života“ vyskytující se v devíti odpovědích (4,4 %), znamená to, že eutanazie chápaná jako „dobrovolné ukončení života“, je charakteristika vyskytující se celkem v 83 od-povědích, tj. v 40,7 %. Přitom je minimální rozdíl mezi českými a slovenskými respondenty, mírný rozdíl zde existuje mezi muži a ženami. Muži uvedli „dobrovolné ukončení života“ jako charakteristiku eutanazie v 32,2 %, zatímco ženy v 37,9 %. S výjimkou jedné odpovědi všichni respondenti, kteří uvedli „dobrovolné ukončení života“, zároveň uvedli nejméně jeden další specifikující znak.

Třicet osm respondentů ztotožnilo eutanazii s „dobrou smrtí“ (18,6 %); nejspíše ji etymologicky určili jako český ekvivalent k řeckému eu thanatos. Tento znak byl shodně uveden muži i ženami (18,8 %), častěji byl uveden slovensky píšícími respondenty (21,4 %) než českými (17,6 %). V naprosté většině odpovědí (35 respondentů) byl k této charakteristice přidán nejméně jeden další znak. Pouze tři respondenti se spokojili s definicí eutanazie jako „dobré smrti“ bez dalšího specifikování predikátu „dobrá“.

Třetím nejčastějším znakem byla „milosrdná smrt“ (17,2 %). Jako smrt z milosti eutanazii označilo celkem 35 respondentů; mezi nimi jasně převažovaly ženy (17,2 %) oproti mužům (10,0 %). Mezi slovenskými a českými respondenty nebyl významný rozdíl. Čtyři respondenti považovali „smrt z milosti“ za dostatečnou definici eutanazie a neuvedli žádné další znaky – na rozdíl od 31 respondentů, kteří „milosrdnou smrt“ specifikovali pomocí dalších znaků.

Nejvýznamnější charakteristikou eutanazie je způsobení smrti. Ta je popisována jako „ukončení života“ („dobrovolné ukončení života“, „dobrovolný odchod ze života“, „ukončení života“, „ukončení života lékařem), jako „usmrcení“ („usmrcení na vlastní žádost“, „usmrcení pacienta na vlastní žádost“, „usmrcení těžce nemocného pacienta“, „usmrcení s úmyslem pomoci od utrpení“) nebo jednoduše jen jako „smrt“ („asistovaná“, „dobrá“, „z milosti“, „bezbolestná, šťastná a snadná“, „s lidskou důstojností“). Znak smrti se v odpovědích objevil celkem 352krát, tzn., že jednotlivý respondent použil průměrně1,7 znaků vztahujících se k smrti. Pokud ponecháme stranou věcně nesprávné charakteristiky, které neodlišují eutanazii od asistované sebevraždy či vraždy (18 respondentů označilo eutanazii za asistovanou sebevraždu, jeden respondent eutanazii označil za sebevraždu) a předpokládáme, že je faktický rozdíl mezi vraždou (usmrcením druhé osoby) a sebevraždou, pak lze konstatovat, že 91,7 % respondentů považuje eutanazii za usmrcení druhého člověka. Více než devět z deseti studentů medicíny má jasno v tom, že eutanazie je usmrcením druhého člověka, resp. ukončením života druhého člověka. Méně jasno mají v tom, za jakých podmínek k tomuto usmrcení dochází, kdo a na základě jakých kritérií a podmínek o něm rozhoduje.

Pokud jde o podmínky pro provedení eutanazie, byly uvedeny následující:

osvobození od utrpení (20,1 %), soucit (smrt z milosti, 17,2 %), nevyléčitelná choroba (13,7 %), není šance na zlepšení stavu (9,3 %), terminální fáze choroby (9,3 %), těžká nemoc (7,4 %), pomoc lékaře (6,9 %), smrt s lidskou důstojností (6,4 %), šťastná a snadná smrt (5,4 %), ukončení utrpení (4,9 %), nesnesitelné strádání (3,9 %), autonomie jednotlivce (0,5 %), právo na eutanazii (0,5 %).

Zajímavé jsou výsledky z hlediska rozhodování o eutanazii. Sedmdesát čtyři respondentů (37,9 %) uvedlo, že eutanazie je dobrovolné ukončení života. Přitom není zcela jasné, zda se tato dobrovolnost vztahuje pouze na pacienta, který o eutanazii žádá nebo zda o eutanazii může „dobrovolně“ rozhodnout i někdo jiný. Podobně není jasné, zda „usmrcení s úmyslem pomoci od utrpení“ (15,2 %) jako výraz snahy pomoci enormně trpícímu člověku nezbytně koresponduje s úmyslem pacienta (déle netrpět a být usmrcen) nebo zda „úmysl pomoci“ je již dostatečným pro provedení eutanazie (tzv. nechtěná eutanazie, která nebyla pacientem požadována a vyžádána). Ti, kteří uvedli jako definici „dobrovolné ukončení života“, jako další znaky uváděli: Lékař pomůže ukončit život pacientovi (sedm respondentů), usmrcení s úmyslem pomoci od bolesti a utrpení (sedm respondentů), smrt z milosti (šest respondentů), usmrcení pacienta lékařem (čtyři respondenti), asistovaná smrt (dva respondenti), dopomoc ke smrti nemocného člověka (jeden respondent). Pouze dva respondenti uvedli jako další kritérium opakovanou žádost pacienta, jeden respondent pak usmrcení na vlastní žádost. Je pozoruhodné, že sedm respondentů jako další kritérium dobrovolného ukončení života uvedlo „na přání rodiny“. Nezdá se, že by dobrovolnost zde zrovna byla ve shodě s „dobrovolností“, o níž rozhodují druzí (rodina). Zatímco pouze jeden respondent operoval termínem autonomie (pacienta rozhodujícího se o eutanazii) a pouze jeden označil eutanazii za „právo, na které má nárok každý svéprávný člověk“ (odpověď č. 30), 3,4 % respondentů přeneslo rozhodující kompetenci na rodinu. Celkem 23,6 % respondentů uvedlo jako kritérium pro rozhodování pacientovo právo na sebeurčení („usmrcení na vlastní žádost“, 11,3 %; „usmrcení pacienta na vlastní žádost“, 7,4 %; „opakovaná žádost pacienta“, 3,9 %; „autonomie jednotlivce“, 0,5 %; „právo na eutanazii, 0,5 %).

S ohledem na specifičnost souboru studentů prvního ročníku medicíny (a budoucích lékařů) je zajímavé, jak se v jejich pojmových určeních eutanazie objevuje lékař a jeho role. Celkem 25,1 % eutanazii spojuje s lékařem: ukončení života lékařem (10,8 %), lékař pomůže ukončit život pacientovi (6,9 %), usmrcení pacienta lékařem (5,9 %), lékařský dohled (1,5 %). Celé tři čtvrtiny respondentů souvislost mezi eutanazií a lékařem nevyznačily. Na druhou stranu 17,3 % respondentů zřejmě tuto souvislost vnímá nepřímo, pokud zmiňují pacienta: usmrcení těžce nemocného pacienta (7,4 %), usmrcení pacienta na vlastní žádost (7,4 %), dopomoc ke smrti nemocného člověka (1,5 %), nenásilné ukončení života pacienta (1,0 %).

Porovnání definic respondentů se standardní definicí eutanazie

Ve druhé části byly srovnány definiční výměry eutanazie formulované studenty medicíny se standardní definicí eutanazie, podle níž je eutanazie ukončením života terminálně nemocného pacienta na jeho opakovanou žádost lékařem. Jako alternativa kritéria terminálního stadia nemoci bylo použito kritérium nesnesitelného strádání, z důvodů uvedených výše. Výsledky provedené komparace přináší tabulka 3.

Kategorie E až I představují znaky standardně uváděné pro definování eutanazie. Prvnímu znaku odpovídá plný počet odpovědí, tj., v odpovědi každého respondenta se nakonec nějakým způsobem objevila smrt (jedno, zda ve formě „ukončení života“, „usmrcení“, „odchodu“ či „dobré smrti“). Tento znak tedy splnily všechny odpovědi. Druhý znak standardní definice (terminální stadium) se objevil pouze v 9,3 % odpovědí; terminální stadium považovalo za kritérium eutanazie pouze 19 respondentů. Jen ve 3,9 % byla jako kritérium uvedena opakovaná žádost (tj. standard stanovený již Rotterdamskými kritérii). Zajímavé je, že všech osm respondentek, které uvedly tento znak, psalo česky. V kritériu lékaře jako euthanatologa se se standardní definicí shodovalo 51 respondentů (25,0 %); většinový byl podíl žen(34 : 17). Je rovněž zajímavé, že v kritériu nesnesitelného strádání (I) – alternativa ke kritériu F (terminální stadium) – byla shoda u osmi respondentů (3,9 %).

Jeden znak uvedlo 117 respondentů (tj. 57,4 %); 77 respondentů (tj. 37,7 %) uvedlo dva znaky. Tři znaky uvedlo devět respondentů (tj. 4,4 %), jeden respondent (tj. 0,5 %) pro definování eutanazie uvedl celkem čtyři znaky. Podíl shod v jednotlivých kombinacích kritérií eutanazie ukazuje tabulka 4.

Nejčastější kombinací shody mezi definitorními znaky eutanazie uváděnými studenty a kritérii standardní definice byla kombinace EH (usmrcení – lékař), která byla identifikována v 51 případech (25 %). Druhou nejčastější shodou, v osmi případech, byly kombinace EF (usmrcení – terminální stadium) a EI (usmrcení – nesnesitelné strádání). Znamená to, že jen osm respondentů z 19 kromě terminálního stadia (a všech osm respondentů u kritéria nesnesitelného strádání) uvedlo zároveň i usmrcení. V pěti případech se shodovaly znaky s kritériem EG (usmrcení – opakovaná žádost), ve třech případech nastala shoda znaků se třemi kritérii: EHI (usmrcení – lékař – nesnesitelné strádání) a EFI (usmrcení – terminální stadium – nesnesitelné strádání). Ve dvou případech byla shoda znaků s kombinací EGH (usmrcení – opakovaná žádost – lékař), v jednom případě došlo ke shodě tří znaků s kombinací EFG (usmrcení – terminální stadium – opakovaná žádost). Konečně jedna česky píšící respondentka se zcela trefila: Znaky, které uvedla pro definování eutanazie, se plně shodují s obvyklými čtyřmi kritérii eutanazie. Z celkového počtu 204 respondentů, jde tedy o četnost na úrovni 0,5 %. Tento výsledek, kdy ze 204 studentů prvního ročníku medicíny pouze jeden jediný správně definuje eutanazii, hovoří sám za sebe.

Diskuze

Pro zpracování by bylo samozřejmě jednodušší použít dotazníkové šetření s předem formulovanými definicemi eutanazie, kde by respondenti označili variantu, která by nejvíce odpovídala jejich pojetí eutanazie. Ukázalo se, že otevřená otázka, která od respondentů vyžadovala přemýšlení a samostatné formulování svého vlastního pojetí, má větší vypovídací hodnotu a přinesla velice zajímavé výsledky. Například se dá předpokládat, že kdyby v otázce na definici eutanazie byla samostatná položka týkající se účasti lékaře na eutanazii, bylo by procento respondentů, kteří by jako jeden z definitorních znaků eutanazie označili účast lékaře, větší, než tomu bylo při položení otevřené otázky. Ti, kteří vnímali souvislost mezi eutanazií a lékařskou profesí, ji uvedli pro, že ji sami vnímají a uvědomují si ji; přišli na tento znak sami bez nápovědy prefabrikované odpovědi.

Při použití dotazníku by se nejspíš jako definice eutanazie neobjevily výměry jako „smrt z milosti za účelem vysvobození od problémů, se kterými se pacient potýká“ (odpověď č. 17), „vražda ze soucitu“ (odpověď č. 19), „milosrdné nanebevzetí“ (odpověď č. 38), „asistovaná smrt, kdy již pominuly všechny důvody bytí dané osoby“ (odpověď č. 45), „bezbolestný odchod z tohoto světa v případě, že už nemám zájem zde déle setrvávat“ (odpověď č. 84), „pomoc trpícím, vysvobození z jejich beznaděje a ze světa“ (odpověď č. 89), „lékař usmrtí pacienta na jeho vlastní přání, popř. nejbližší rodiny“ (odpověď č. 180), které by stejně jako níže uvedené příklady zasluhovaly samostatnou analýzu.

Jako další příklady individuálních definicí, které by samy o sobě vyžadovaly specifický rozbor a komentář, uvádíme následující: „milosrdné usmrcení těžce nemocného pacienta“ (odpověď č. 34), „nenásilné ukončení života pacienta z vážných zdravotních důvodů“ (odpověď č. 36), „cílené usmrcení pacienta, který trpí nejen fyzicky, ale i psychicky a sociálně“ (odpověď č. 47), „lehká, příjemná smrt, ukončení života na přání pacienta či jeho rodiny, pokud je pacient neschopen projevit svůj názor, z určitého důvodu (bolest, vleklá nemoc, samota, nechuť do života či jiné vlastní rozhodnutí)“ (odpověď č. 56), „smrt z milosti, umělé ukončení života trpícího nebo dlouhodobě bezvědomého pacienta“ (odpověď č. 63), „úspěšné utišení pramenu života provedené s odborností lékařů podáním látek do těla žadatele s cílem usmrtit“ (odpověď č. 72), „možnost dobrovolně a důstojně odejít z tohoto světa“ (odpověď č. 101), „umělé přerušení života těžce nemocného člověka, který už nemá mnoho nadějí na život, trpí, má strašné bolesti a myslí si, že smrt by mu udělala největší radost“ (odpověď č. 139), „ukončení života pro lidi, kteří ví, že je dříve nebo později čeká smrt“ (odpověď č. 147), „ukončení života osoby, která již nemá naději na plnohodnotný život“ (odpověď č. 153), „dobrá, příjemná, bezbolestná smrt se zachováním důstojnosti umírajícího“ (odpověď č. 156), „žádost trpícího člověka, ať psychicky, či fyzicky, o zbavení života rukou lékaře, dobrá smrt“ (odpověď č. 163).

Celkově nejen originálnější, ale i věcně přesnější definice podaly ženy. U žen se také více projevil aspekt soucitu (položky 3 a 4): Eutanazii pomocí soucitu definovalo 47 žen oproti 19 mužům. Je překvapující, že 18 respondentů (z nich 17 píšících česky) neodlišuje eutanazii od asistované sebevraždy. Dost respondentů poměrně nejasně označilo, zda usmrcení s úmyslem zbavit utrpení či ukončení života pacienta lékařem je na základě požadavku pacienta nebo z pouhého rozhodnutí lékaře, případně na základě přání příbuzných (4,9 %). Překvapivě nízká je shoda znaků ve druhé části: Jen 19 respondentů uvedlo terminální stadium a shodně pouze osm respondentů nesnesitelné strádání nebo opakovanou žádost.

Skutečnost, že jen velmi malá část dotázaných se přiblížila standardní definici eutanazie (celkem 3,5 % uvedlo tři znaky shodné se standardní definicí) a pouze jedna respondentka uvedla shodně všechny čtyři znaky, lze vysvětlit mj. preklinickou fází jejich studia. Nicméně fakt, že pouze 0,5 % studentů prvního ročníku medicíny (jedna z 204) je schopno přesně definovat eutanazii a pouze 3,5 % (9 z 204) je schopno se standardní definici přiblížit (tj. uvést tři ze čtyř znaků) jasně dokládá, že studenti medicíny v prvním ročníku mají sémanticky značně rozmlženou představu o tom, co je vlastně eutanazie. Překvapivým výsledkem je i fakt, že tři ze čtyř studentů (74,9 %) prvního ročníku medicíny explicitně nevnímají souvislost mezi eutanazií a lékařem. Dá se předpokládat, že 17,3 % studentů tuto souvislost vnímá implicitně tím, že zmiňují pacienta. Na druhou stranu je pravděpodobné, že se v další fází studia zejména během klinických stáží s problematikou eutanazie setkají a že souvislost mezi eutanazií a lékařskou profesí budou již v závěru studia medicíny vnímat jako relevantní aspekt.

Závěr

Výsledky provedeného šetření potvrzují výchozí hypotézu, která je zároveň známým faktem, že totiž ohledně konceptu eutanazie existuje v laické i odborné veřejnosti značně diverzní sémantické pojetí, od něhož se odvíjí i problém ne/porozumění při diskuzích o eutanazii. Ukázalo se, že studenti prvního ročníku medicíny se od této diverzity neodlišují. Jejich pojetí eutanazie je (ještě) poměrně nediferencované a nepřesné. Překvapující je pouze míra této sémantické nepřesnosti. To platí jak o jejich uvádění znaků pro určení eutanazie, tak o srovnání jimi uvedených znaků se standardní definicí eutanazie. Eutanazie je pro ně především ukončením života a něčím prozatím vzdáleným. Co vlastně eutanazie je, zůstává povětšinou nejasné, stejně jako zůstává nejasné, kdo a podle jakých kritérií o ní rozhoduje. Standardní definici eutanazie vyhověla pouze jedna studentka. Nepochybně další intelektuální, osobnostní a profesní vývoj studentů medicíny jim napomůže k tomu, aby své chápání eutanazie pojmově diferencovali a zprecizovali. Pak budou platnými účastníky etické diskuze eutanazie, která nás teprve čeká.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. Mgr. Josef Kuře, Dr. phil.

Ústav lékařské etiky LF MU

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: jkure@med.muni.cz