Prevence v psychiatrii

Souhrn

Duševní poruchy postihují každoročně asi pětinu populace a představují jednu z největších zdravotních zátěží lidstva v 21. století. Přes velké pokroky farmakoterapie, biologické léčby i psychoterapeutických metod psychických problémů spíše přibývá. Proto se zvýšená pozornost zaměřuje též na primární prevenci duševních poruch, která je možná a efektivní.

Klíčová slova:
duševní poruchy, výskyt v populaci, zdravotní zátěž, primární prevence

Úvod

Duševní poruchy postihují v současném světě v celoživotní perspektivě asi třetinu populace, stejně žen i mužů. Jejich jednoroční prevalence dosahuje asi 20 %. Nejčastěji se jedná o neurotické (úzkostné) a afektivní poruchy, které jsou asi 2× častější u žen než u mužů. Naopak problematika spojená s nadužíváním návykových látek je několikanásobně vyšší u mužů. V populaci tedy máme asi 7 % žen trpících depresí, 9 % žen trpících zvýšenou úzkostností a 8 % mužů závislých na návykových látkách (1). Lidé s vážnou duševní poruchou umírají o 15–20 let dříve než ti, kteří jsou duševně zdrávi (2). Mezi mladými lidmi je jednou z nejčastějších příčin smrti sebevražda (3). Jedna třetina pacientů se somatickou chorobou trpí též významnými duševními problémy (4). To se týká především nemocných po cévní mozkové příhodě, s Parkinsonovou chorobou či nádorovými onemocněními. Tento vztah platí i obráceně. Asi polovina nemocných s duševními chorobami trpí též některou z tělesných chorob, např. kardiovaskulárními či metabolickými (5, 6). Tyto komorbidní stavy vykazují vyšší počet komplikací, horší prognózu i špatnou adherenci k léčebnému režimu.

Světová zdravotnická organizace (WHO) publikovala v roce 1996 výsledky velké globální studie financované Světovou bankou a zorganizované Harvardovou univerzitou pod názvem Global Burden of Disease (7). V tomto projektu byla zmapována zdravotní zátěž lidstva měřená indexem DALY (Disability-Adjusted Life Years). V transatlantické části světa byla největší zátěž způsobena chorobami kardiovaskulárními, cerebrovaskulárními a neuropsychiatrickými. V roce 2006 byl zveřejněn navazující projekt Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030, který vychází z nových dat roku 2002 a představuje pravděpodobný scénář vývoje do roku 2030 (8). Podle těchto dat se v žebříčku nejvíce zatěžujících chorob (podle DALY) umístily unipolární deprese na čtvrtém místě za perinatálními afekcemi, respiračními infekcemi a AIDS. Cerebrovaskulární choroby byly sedmé, úmyslné sebepoškození pak na sedmnáctém místě. Ve výhledu do roku 2030 se má negativní jedničkou stát AIDS, deprese mají poskočit na druhé místo, cerebrovaskulární choroby na místo šesté a sebepoškození na čtrnácté. Podle současných údajů ze Spojených států amerických vytvářejí duševní poruchy největší finanční zátěž, větší než choroby srdce a cév a zranění (9), s celkovými ročními náklady 201 miliard dolarů.

V oblasti včasné diagnostiky a léčby duševních poruch byly v posledních desetiletích zaznamenány obrovské pokroky (10). Např. sofistikované zobrazovací metody nám umožňují přímo vidět fungování jednotlivých částí mozku ve zdraví i v nemoci. Jedna z Nobelových cen za medicínu byla v roce 2000 udělena Arvidu Carlssonovi, Paulu Greengardovi a Eriku Kandelovi za pokroky v chápání přenosu informací v nervové soustavě. Máme k dispozici širokou paletu psychofarmak s mocnými účinky na činnost mozku a lidskou psychiku. Řada psychoterapeutických metod prokázala svoji účinnost i při použití principů medicíny založené na důkazech (EBM). Opět se vracíme k ovlivňování činnosti mozku stimulačními metodami jak neinvazivními, tak invazivními, jako jsou rTMS či přímá mozková stimulace.

Přes tato fakta se zdá, že počet lidí trpících duševními problémy spíše stoupá a jejich nemocnost a invalidita se nezmenšuje. Tato nepříznivá skutečnost souvisí s přetrvávajícím stigmatem duševní poruchy, nedostatečnou nabídkou psychiatrických a psychologických služeb, horší adherencí osob s duševní poruchou k léčebnému režimu, ale také s nedokonalostí současných léčebných prostředků. Někteří autoři odhadují, že 50–60 % zátěže způsobené duševními poruchami není odvratitelná samotnou léčbou (11). Není proto divu, že pozornost odborníků i organizátorů zdravotní péče se opět vrací k problematice primární prevence duševních poruch (12, 13). Zdá se být prokázané, že duševní poruchy jsou alespoň částečně preventabilní (14) a že nákladová efektivita dobrých preventivních programů je vysoká. Podle některých údajů z Velké Británie prostředky vložené do problematiky duševního zdraví přináší z dlouhodobého pohledu až 16násobné úspory (15). Za efektivní z pohledu EBM se považují (12):

• programy zlepšující duševní zdraví rodičů,
• intervence v oblasti předškolního a školního vzdělávání,
• školní programy podporující duševní zdraví a prevenci,
• prevence násilí, zneužívání a sebevražd,
• včasná intervence u duševních poruch,
• prevence nadužívání alkoholu, cigaret a dalších návykových látek,
• propagace zdravého životního stylu obecně, ale i na pracovištích,
• podpora duševního zdraví seniorů,
• podpora sociální koheze a bydlení.

Samozřejmě mnohé komponenty těchto programů přesahují kompetence jak lékařů, tak zdravotníků vůbec, avšak bez jejich podpory a aktivní účasti nemají tyto aktivity odborné zázemí a šanci na úspěch.

Většina duševních poruch vzniká ve věku do 24 let (polovina do 15 let). Z tohoto důvodu musejí být preventivní programy zaměřeny hlavně na mladé jedince, ale i jejich pečovatele. V ČR máme např. sofistikovaný preventivní program pro pacienty s poruchami příjmu potravy (16). Avšak v současné době se utkáváme i s fenoménem sebevražednosti (každý rok v Česku ukončí život suicidiem asi 1500 osob většinou trpících některou z duševních poruch) nebo s pracovní problematikou syndromu z vyhoření u lékařů i dalších náročných profesí (17). Proto je třeba myslet na preventivní programy pro všechna věková období. Moderní metody současné lifestyle medicíny (18) dávají smysl i aktivitám osob ve středním a vyšším věku. Úprava jejich životního stylu přináší prokázané efekty a prodlužuje jejich aktivní, kvalitní život.

Publikace byla podpořena projekty PRVOUK PSYCHOLOGIE 1. LF UK a PROGRES Q06/LF1.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Ke Karlovu 11

120 00  Praha 2

Tel.: 224 965 344

e-mail: jiri.raboch@vfn.cz