Pracovní lékařství a prevence nemocí

Súhrn

Pracovní lékařství se zabývá studiem vlivu práce a pracovních podmínek na zdravotní stav pracovníků, prevencí, diagnostikou, léčbou a posudkovými aspekty nemocí způsobených nebo zhoršených pracovními podmínkami a v tomto smyslu zahrnuje i výkon státního zdravotního dozoru. Tento obor se komplexně věnuje vztahu práce a zdraví; stanovuje požadavky na vytvoření bezpečného a zdravého pracovního prostředí, řeší přizpůsobení práce schopnostem pracovníků s přihlédnutím k jejich tělesnému a duševnímu zdraví, zabývá se podporou zdraví pracovníků včetně posuzování a rozvoje jejich pracovní způsobilosti a studiem vlivů práce a pracovních podmínek na rozvoj chronických neinfekčních onemocnění, jejichž průběh může být významně negativně ovlivněn prací a pracovními podmínkami. Získaných poznatků studia úrovně faktorů pracovních podmínek a jejich vlivu na zdraví a pohodu zaměstnanců využívá k usměrňování opatření směřujících k zajištění ochrany zdraví při práci, optimalizaci pracovních podmínek a udržení pracovní schopnosti.

Klíčová slova:

pracovní lékařství, hodnocení rizik, zdravotní dohled, prevence nemocí

ÚVOD

Pracovní lékařství je unikátním lékařským oborem úzce spjatým s podnikovou praxí. Je vymezeno hodnocením rizik zátěže faktory pracovního prostředí, především na základě hodnocení expozic (hygienou práce) a studiem zdravotních důsledků těchto expozic (profesionální patologií). Pracovní lékaři se nezabývají pouze specifickou posudkovou činností (diagnostikou, uznávání, hlášením a terapií nemocí z povolání), ale poskytují rovněž pracovnělékařské služby, jejichž nedílnou součástí je posuzování zdravotní způsobilosti k práci.

Přestože ochrana a podpora zdraví při práci se týká se všech aspektů vztahu mezi prací a zdravím a zahrnuje prevenci všech možných poškození zdraví z práce, pracovní lékařství je u nás dosud zaměřeno především na problematiku nemocí souvisejících s prací (work related diseases), zatímco pracovní úrazy (work injuries) zůstávají na okraji zájmu.

PRÁCE A ZDRAVÍ

Obecně přijímané pojetí zdraví při práci (occupational health) jako nejvyššího stupně tělesné, duševní a sociální pohody při práci s sebou přineslo požadavek na zajištění této hodnoty v podmínkách ekonomických snah o zvýšení kvantity a kvality produkce a minimalizaci nákladů na ni.

V zajišťování zdraví při práci mají své kompetence zaměstnavatelé, zaměstnanci, státní orgány a v neposlední řadě speciální odborné služby. Ty se v medicíně historicky postupně konstituovaly na úrovni podniků do podoby služeb poskytovaných závodními lékaři, nyní jsou formálně označeny pojmem pracovnělékařské služby a tvoří součást tzv. specifických zdravotních služeb (1). Definovány jsou jako zdravotní služby preventivní, jejichž součástí je hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví, provádění pracovnělékařských prohlídek, které jsou preventivními prohlídkami, a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k práci, poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací, školení v poskytování první pomoci a pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce.

PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ SLUŽBY

Zatímco představy o kompetenci specialistů na nemoci z povolání bývají zaměstnavateli i lékaři různých oborů alespoň rámcově jasné, o činnosti lékaře pro podnik (v terminologii právních předpisů poskytovatele pracovnělékařských služeb) tomu tak nebývá. Profesor Karlovy univerzity František Procházka v publikaci „Sociální lékařství“ (díl II., Hygiena práce) uvedl již v roce 1929: „Má-li býti provedena dokonalá ochrana dělníků proti živnostenským chorobám, je především třeba, aby byly známy všechny škodliviny zdraví ve všech průmyslových podnicích a ve všech oborech práce. Nemůžeme říci, že jsou všechny škodliviny prozkoumány a že je tedy možno všude určiti způsob, jak se jim brániti. […] Podnikatelé sami provádějí různé změny ve výrobě, které často zůstávají jejich tajemstvím. Při této změně způsobu práce mohou vznikati nové zdroje škodlivin, o kterých dříve nebylo v tomto oboru nic známo. Průmyslníku ani na mysl nepřijde, že by novým způsobem práce, novou metodou, jiným zpracováním materiálu u polotovarů vznikaly škodliviny zdraví, on má na mysli toliko technické zdokonalení, od kterého čeká vlastní prospěch, ale o vliv nových metod na zdraví dělníků se méně stará. Až teprve, když se objeví u dělníků téhož podniku poruchy zdraví stejného způsobu ve větším počtu a stále se opakující, bývají lékaři, popřípadě živnostenští inspektoři a vedoucí činitelé podniku, upozorněni a hledají zdroje těchto chorob. Dělník je tu indikátorem, že výroba chová v sobě škodliviny, popřípadě i jedy, které ohrožují jeho zdraví. Při změnách technické výroby měl by se podnikatel poraditi dříve se živnostenským inspektorem, aby možnému poškození zdraví bylo předem zabráněno. […] Vždyť živnostenská hygiena a k ní se přimykající nauka o nemocech z povolání je společnou prací lékařů teoretiků i praktiků a má dnes rozsáhlou literaturu. Jmenovitě to byli někteří lékaři továrenští, neboli závodní, kteří stýkajíce se s dělníky jisté skupiny, mohli dobře sledovati vliv té které práce na zdraví dělníkovo.“

Z výše uvedeného je i dnes zřejmé, že rozhodujícím faktorem pro vnímání funkce lékařů poskytujících pracovnělékařské služby jsou především jejich odbornost, zachování etických pravidel a pracovní kultura zaměstnavatele – ta je určena základní posloupností hodnot přijatých v konkrétním podniku a odráží se v praxi v řídicích systémech, v podnikové personální politice a v zásadách realizace školení a řízení kvality v podniku (2).

ODBORNOST PŘEDEVŠÍM

Pracovní lékaři (v tuzemsku se tímto pojmem označují pouze specialisté v pracovním lékařství) a rovněž jiní odborníci v ochraně zdraví při práci musejí neustále usilovat o seznamování se s pracovními podmínkami a pracovním prostředím, rozvíjet své znalosti a dovednosti a udržovat je na úrovni nejnovějších vědeckých poznatků a znát účinné prostředky k odstranění nebo minimalizaci konkrétního rizika. Mají klást důraz na primární prevenci vzniku nemocí a úrazů, volbu vhodných technologií, opatření technické kontroly a přizpůsobení organizace práce a pracoviště pracovníkům (hendikepovaní pracovníci), a kdykoliv je to vhodné a potřebné, navštěvovat pracoviště (v tuzemsku podle míry rizika minimálně jednou za 1 až 2 roky) a radit se s pracovníky a vedením podniku o vykonávaných pracovních činnostech/pracích.

ZDRAVOTNÍ DOHLED (HEALTH SURVEILLANCE)

Cíle ochrany zdraví při práci, metody a postupy zdravotního dohledu mají být jasně definovány s prioritou přizpůsobit pracoviště pracovníkům, kteří musejí být o těchto záležitostech informováni. Zdravotní dohled je potřeba realizovat s informovaným souhlasem zaměstnanců (tím se nerozumí svobodná volba lékaře, která je zde vyloučena). Možné pozitivní a negativní okolnosti účasti v screeningových a zdravotně preventivních programech by měly být podmíněny souhlasem pracovníků. Sledování zdravotního stavu lze zajistit pouze oprávněným lékařem.

HODNOCENÍ RIZIK (RISK ASSESSMENT) JE PRVOTNÍ

Zaměstnavatel při hodnocení zátěží faktory pracovního prostředí pro zařazení prací do rizikových kategorií musí postupovat podle prováděcí legislativy k zákonu o ochraně veřejného zdraví, zejména podle vyhlášky č. 432/2003 Sb. v platném znění. Podle míry výskytu 13 faktorů, které mohou ovlivnit zdraví zaměstnanců a jejich rizikovosti pro zdraví, se práce zařazují do čtyř kategorií (práce třetí či čtvrté kategorie představují největší riziko poškození zdraví), o čemž rozhoduje příslušný orgán ochrany veřejného zdraví (hygienická stanice).

Měření a vyšetření pro účely kategorizace prací potřebná k hodnocení rizik může zaměstnavatel provést jen prostřednictvím držitele osvědčení o akreditaci nebo držitele autorizace k příslušným měřením či vyšetřením, pokud není sám takto kvalifikovaný. Metodologie hodnocení rizik slouží i prakticky k hodnocení ekonomických dopadů různých expozic – dobrým příkladem je odhad ekonomických důsledků vybraných 26 profesionálních expozic v 28 státech EU (3).

Odborně zdůvodněné požadavky na účelnou prevenci v případě profesních expozic karcinogenům umožňují přípravu odpovídajících doporučení expertů či právních předpisů. Nejde jen o jednotlivé karcinogeny či skupiny látek, ale i o výrobní procesy či specifické pracovní podmínky, například práci v noci.

Charakteristika stupňů zátěže faktory pracovního prostředí

1. stupeň zátěže – minimální zdravotní riziko: Faktor se při výkonu práce nevyskytuje nebo je zátěž faktorem minimální; z hlediska expozice faktoru optimální pracovní podmínky (zdravotní riziko minimální i pro hendikepované osoby, vliv faktoru je ze zdravotního hlediska málo významný).

2. stupeň zátěže – únosná míra zdravotního rizika: Ze zdravotního hlediska je míra zátěže faktorem únosná, úroveň zátěže a faktorů nepřekračuje limity stanovené předpisy (vliv faktoru je akceptovatelný pro zdravého člověka, nelze vyloučit nepříznivý účinek faktoru na zdraví u vnímavých jedinců).

3. stupeň zátěže – významná míra zdravotního rizika: Úroveň zátěže překračuje stanovené limitní hodnoty expozice (zátěže), na pracovištích je nutná realizace náhradních technických a organizačních opatření (nelze vyloučit negativní vliv na zdraví pracovníků)

4. stupeň zátěže – vysoká míra zdravotního rizika: Úroveň zátěže vysoce překračuje stanovené limitní hodnoty expozice, na pracovištích musí být dodržován soubor preventivních opatření (častěji dochází k profesionálnímu poškození zdraví).

Kategorizace prací zohledňuje pouze 13 vybraných zátěží, které považuje za rozhodující pro vliv na zdraví při práci: prach, chemické látky, hluk, vibrace, neionizující záření a elektromagnetická pole, fyzickou zátěž, pracovní polohu, zátěž teplem, zátěž chladem, psychickou zátěž, zrakovou zátěž, práci s biologickými činiteli a práci ve zvýšeném tlaku vzduchu. Původně bylo součástí kategorizace prací i ionizující záření, rizika z této expozice se však nyní hodnotí podle jiných právních předpisů.

Kategorizace prací uváděná zaměstnavatelem v žádosti o posouzení zdravotní způsobilosti k práci má zcela zásadní význam pro praktické provedení náplně pracovnělékařské prohlídky co do počtu a druhu jednotlivých vyšetření. Zvláštní právní úprava pro některé profese (např. pro pracovníky železnice, hasiče, řidiče vozidel na pozemních komunikacích) má přednost před požadavky na jednotlivá vyšetření podle kategorizací prací, i když všechny práce v jakýchkoliv profesích musejí být kategorizovány. Bohužel jsou v některých případech tyto právní předpisy zcela zastaralé (například vyhláška č. 101/1995 Sb. týkající se zdravotní způsobilosti osob při provozování dráhy a drážní dopravy) a v nesouladu s mezinárodními odbornými doporučeními. Lékaři tak musejí postupovat podle těchto právních předpisů, ačkoliv je posuzování rizik některých onemocnění (např. kardiovaskulárních či metabolických) pro zdravotní způsobilost překonáno novými mezinárodními doporučeními (4). Kupříkladu ani nedávná novelizace právního předpisu neodstranila pochybení ve vzorech lékařského posudku (zdravotní způsobilost k řízení vozidel na pozemních komunikacích).

PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY A ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST K PRÁCI

Pracovnělékařskými prohlídkami jsou:

• vstupní prohlídka, prohlídka periodická a prohlídka mimořádná, jež se provádějí za účelem posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci;

• výstupní lékařská prohlídka;

• lékařská prohlídka po skončení rizikové práce (následná prohlídka).

Při provádění pracovnělékařských prohlídek jsou zaměstnancům poskytovány edukační a konzultační zdravotní služby.

Obsahem každé pracovnělékařské prohlídky je základní vyšetření, které zahrnuje:

• rozbor údajů o dosavadním vývoji zdravotního stavu a dosud prodělaných nemocech s cíleným zaměřením zejména na výskyt nemocí, jež mohou omezit nebo vyloučit zdravotní způsobilost (kontraindikace);

• pracovní anamnézu;

• komplexní fyzikální vyšetření (orientační vyšetření sluchu, zraku, kůže a orientační neurologické vyšetření, s důrazem na posouzení stavu a funkce orgánů a systémů, které budou zatěžovány při výkonu práce a s přihlédnutím k případné disabilitě posuzované osoby;

• základní chemické vyšetření moče (přítomnost bílkoviny, glukózy, ketonů, urobilinogenu, krve a pH moči).

Základní vyšetření se rozšiřuje o další odborná vyšetření, jestliže taková vyšetření stanoví jiný právní předpis, dále i pokud jsou nařízena v případě mimořádné prohlídky, pokud je stanoví příloha č. 2 prováděcí vyhlášky o pracovnělékařských službách pro práce rizikové či pro práce s rizikem ohrožení zdraví nebo jsou indikovaná posuzujícím lékařem.

STÁRNUTÍ PRACOVNÍ POPULACE

Postupný věkový nárůst pracovní populace s sebou přináší zvyšující se riziko zejména nádorových, kardiovaskulárních, metabolických a muskuloskeletálních onemocnění, jejichž příčinou nejsou pracovní podmínky, avšak jejich průběh může být těmito podmínkami významně ovlivněn. Tato onemocnění tudíž mají stále větší význam pro posuzování zdravotní způsobilosti k práci, což lze ozřejmit pomocí celkového hodnocení zátěže nemocemi ukazatelem DALY (Disability Adjusted Life Year), v překladu „ztracenými léty života v důsledku nemoci“. Ztracená léta charakterizují zátěž společnosti jako celku a neužívají se k posuzování zdravotní situace u jednotlivých osob (jeden DALY podle WHO znamená jeden ztracený rok zdravého života). Součet všech DALY v dané populaci je měřítkem zátěže, jakou nemoci v souhrnu představují, a udává pomyslný rozdíl mezi skutečným zdravotním stavem a ideální situací, která by nastala, kdyby všechno obyvatelstvo žilo do pokročilého věku bez nemocí a neschopnosti.

Evropská agentura pro bezpečnost a zdraví při práci (EU-OSHA) zveřejnila údaje o hlavních poškozeních zdraví se vztahem k práci a DALY (5). Z nich vyplývá, že ztrátu let života pracovní populace v České republice představují zejména nádorová, kardiovaskulární a muskuloskeletální onemocnění a úrazy (obr. 1). Epidemiologická data tak napomáhají správnému pochopení empirií získaných informací v pracovnělékařské praxi.

Posouzení zdravotní způsobilosti k práci je formálním výstupem pro zaměstnavatele i zaměstnance vzniklým na základě znalosti konkrétních pracovních podmínek na pracovištích a nároků, jež na konkrétního pracovníka klade práce, kterou vykonává nebo má vykonávat, a na straně druhé na základě znalosti zdravotního stav u pracovníka.

VZNIK NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ

V případě jakéhokoliv důvodného podezření na nemoc z povolání má být zahájeno příslušné šetření. Zahájením je sdělení takového podezření lékařem jakékoliv odbornosti příslušnému specializovanému pracovišti (klinice či oddělení). Nemoci z povolání posuzují, uznávají a vývoj zdravotního stavu osoby s uznanou nemocí z povolání sledují specializovaná zdravotnická zařízení, která získala povolení ministerstva zdravotnictví. Posuzujícím lékařem je lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí v oboru pracovní lékařství.

Je vhodné zmínit míru rizika poškození zdraví nemocí z povolání v souvislosti s deklarovanou mírou rizika práce podle kategorizace prací. V podstatě platí, že z rizikovější práce vzniká více nemocí z povolání (včetně ohrožení), ovšem pravděpodobnost jejich vzniku souvisí s počtem exponovaných zaměstnanců v jednotlivých rizikových kategoriích. Očekávaný počet nemocí z povolání u prací nejrizikovější čtvrté kategorie je 7 na 1000 zaměstnanců (140× větší pravděpodobnost oproti kategorii 1 a 5× větší pravděpodobnost oproti kategorii 3). U prací 3. kategorie (a tzv. kategorie 2R) je to 1,5 na 1000 zaměstnanců (9× větší pravděpodobnost než u kategorie 2). Avšak i u prací 2. kategorie je očekávaný počet nemocí z povolání stále v řádu jednotek (1,7) na 10 000 zaměstnanců a teprve u první kategorie rizika klesá na 5 případů na 100 000 zaměstnanců (6). Z 2. a 1. kategorie rizika by ovšem bylo lze očekávat podstatně nižší počet nemocí z povolání.

Nabízí se otázka, na jaké úrovni je míra rizika nemocí z povolání ještě společensky přijatelná a jak je možné toto riziko snížit. U některých faktorů to je možné relativně snadno (u expozice hluku účinná technická opatření, osobní ochrana sluchu a lékařská vyšetření), u jiných bez zásahu do technologie či organizace práce (ergonomie) -včetně například střídání pracovníků či zkrácení expozice – velmi obtížně (lokální svalová zátěž, pracovní poloha, vibrace přenášené na ruce/horní končetiny).

V roce 2012 přímé a nepřímé náklady v důsledku absence odpovídající bezpečnosti a ochrany zdraví při práci způsobily v Evropě ztrátu 3000 miliard euro (7). Zatímco incidence mnohých (klasických) nemocí z povolání v posledních desetiletích poklesla, jiné nemoci z povolání, zejména nádory a muskuloskeletální onemocnění, jakož i mentální zdravotní problémy související s prací, jsou na vzestupu (8).

ZÁVĚR

Pracovní lékařství se tak jako jiné lékařské obory vyvíjí na základě získávání nových poznatků souvisejících s hodnocením zdravotních rizik nových technologií, pracovních postupů, užívaných materiálů, změn v organizaci práce (směnnost, agenturní zaměstnávání) v dnešním globalizovaném světě. Praxe v oboru je významně ovlivňována právními předpisy a vyspělostí kulturního prostředí. Dosažení přiměřeného zdraví při práci jako nesporné a ekonomicky obtížně vyčíslitelné hodnoty v podmínkách snah o zvýšení kvantity a kvality produkce či služeb při minimalizaci nákladů na ně a stárnutí pracovní populace v řadě zemí je stále komplikovanější.

Se znalostí dopadů pracovní činnosti na zdraví včetně možného poškození zdraví z práce je potřebné umět prosadit i účelně provádět zdravotnická opatření. Existence státem garantovaných kvalifikovaných pracovišť pro posuzování a hlášení nemocí z povolání vytvářejících zázemí pracovnělékařských služeb poskytovatelů, na jejichž kvalitu již nebude brán odpovídající zřetel, nedostačuje. Zajišťování odpovídající kvality zejména poskytovatelů pracovnělékařských služeb je šancí i pro zlepšení pozice pracovního lékařství ve společnosti. Odborná společnost připravila nabídku dobrovolné kontroly kvality poskytovatelů pracovnělékařských služeb na webové stránce www.pracovni-lekarstvi.cz.

Současné tuzemské pojištění zaměstnavatelů pro případ pracovního úrazu a nemoci z povolání je vzdáleno žádoucí podobě zákonného úrazového pojištění a zcela rezignovalo na prevenci poškození zdraví z práce i motivaci zaměstnavatelů k vytváření zdravého a bezpečného pracovního prostředí. Bohužel perspektiva nové zákonné úpravy tohoto pojištění v České republice je stále velmi mlhavá, je však zcela klíčová pro efektivní ochranu zdraví při práci, jejíž součástí služby pracovního lékařství jsou.

Poděkování:

Podpořeno vědeckým programem PROGRES Q25/LF1, Univerzita Karlova, Česká republika.

Prohlášení o střetu zájmů:

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou firmou.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Milan Tuček, CSc.

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK

Studničkova 7, 128 00 Praha 2

Tel.: 224 968 546

e-mail: milan.tucek@lf1.cuni.cz