Otorinolaryngologie a poruchy spánku

Súhrn

ORL se nejčastěji zabývá podjednotkami se vztahem k horním dýchacím cestám, tedy především chrápáním a obstrukční spánkovou apnoí (OSA). Prevalence OSA v populaci je odhadována v rozmezí 14–49 % u mužů a 5–30 % u žen, což ji činí nejčastější poruchou spánku v populaci.

Za zlatý standard v léčbě OSA se považuje léčba přetlakem v dýchacích cestách (PAP). Výhodou této léčby je jednoznačně její efektivita, která se pohybuje okolo 90 % z hlediska odstranění dechových pauz, nevýhodou zůstává její poměrně nízká tolerance pacientem.

Spánková chirurgie se primárně užívá k odstranění chrápání a u lehčích případů OSA. Účinnost většiny chirurgických postupů je podstatně nižší než účinnost léčby přetlakem v dýchacích cestách, nicméně výsledky chirurgické léčby se projeví vždy, když pacient usne, zatímco PAP léčba vyžaduje jeho aktivní spolupráci, proto dává mnoho pacientů i přes deklarovanou nižší úspěšnost přednost spánkové chirurgii.

Klíčová slova:

chrápání – obstrukční spánková apnoe – spánková chirurgie – uvulopalatofaryngoplastika

ÚVOD

Obor otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku je se spánkovou medicínou spjat především prostřednictvím kategorie poruch dýchání ve spánku. Dle 3. verze Mezinárodní klasifikace poruch spánku (ICSD) tvoří tuto skupinu 20 jednotek (1). ORL se nejčastěji zabývá podjednotkami se vztahem k horním cestám dýchacím (HCD), především tedy chrápáním a obstrukční spánkovou apnoí. Mnoho pacientů s poruchami dýchání ve spánku však přichází do prvního kontaktu s lékařem právě v ordinaci ORL, kam je přivedou obtěžující či přerušované chrápání nebo zástavy dechu pozorované ložnicovým partnerem. ORL specialista by tak měl mít komplexní znalosti o poruchách spánku a jejich léčbě. Spánková medicína zahrnuje velké množství variabilních onemocnění, jež jsou se spánkem spojena, proto se i zvyšuje význam mezioborové spolupráce. Na ní se dále podílí především neurologové, plicní lékaři, stomatochirurgové, psychiatři, kardiologové, pediatři, stomatologové i lékaři dalších odborností.

Chrápání neboli ronchopatie je nepříjemný zvukový fenomén přítomný během spánku, který vzniká vibrací uvolněných či hypertrofických měkkých tkání v oblasti horních cest dýchacích převážně při nádechu. Prosté chrápání bez apnoických pauz nebo jen s jejich minimem není v současnosti spojováno s významnými zdravotními riziky a je považováno spíše za kosmetický problém. Je však třeba zdůraznit, že zároveň jde o rizikový faktor obstrukční spánkové apnoe (OSA) a každý jedinec, který vyhledá lékaře pro obtěžující chrápání, by tedy měl podstoupit celonoční monitorování spánku.

Spánková apnoe je stav, při kterém během spánku dochází k opakovaným částečným či kompletním zástavám dechu trvajícím více než 10 vteřin s doprovodným poklesem saturace kyslíku v krvi. Oproti chrápání se jedná již o zcela jistě patologický stav, který musí být řádně léčen. Spánkovou apnoe rozdělujeme na obstrukční, která vzniká na podkladě patologického uzávěru nebo zúžení horních dýchacích cest (té se obor ORL věnuje především), a centrální, jejíž podstatou je snížení nebo zástava ventilačního úsilí při selhání centrálních kontrolních mechanismů.

Prevalence OSA v populaci je odhadována v rozmezí 14–49 % u mužů a 5–30 % u žen (2). Široké rozpětí je způsobeno odlišnými kritérii pro definici OSA. Poměr rozložení dle pohlaví je 2 : 1 ve prospěch mužů a je nejčastěji vysvětlován rozdílným rozložením tuku v těle a odlišnou konfigurací horních cest dýchacích u mužů a žen. Prevalence chrápání je vyšší než výskyt OSA, nicméně stejně jako v případě OSA se tato hodnota výrazně liší s ohledem na různý způsob hodnocení. Opakovanou ronchopatií (alespoň 3× týdně) trpí asi 35 % populace s převahou přibližně 3 : 1 ve prospěch mužů. Procento apnoiků je však u pacientů se současnou ronchopatií výrazně vyšší (cca 46 %) než u běžné populace (3).

PATOFYZIOLOGIE CHRÁPÁNÍ A OBSTRUKČNÍ SPÁNKOVÉ APNOE

Patofyziologie OSA a prosté ronchopatie je velice složitá a doposud není plně objasněná. Etiologických faktorů je řada, hlavní roli však hraje patologické zúžení nebo úplné uzavření horních dýchacích cest často za přispění celkových faktorů (např. obezity). Jejich průchodnost ovlivňují anatomické poměry jednotlivých lokalit; např. deviace nosní přepážky, hypertrofie nosních skořep, nosní mandle, zvětšené patrové mandle, prodloužené měkké patro, makroglosie nebo mikrognacie.

Dalším faktorem přispívajícím k vzniku kolapsu HCD je nedostatečný svalový tonus struktur vyztužující dýchací cesty, zejména skupiny hltanových svěračů, svaloviny měkkého patra a hlubokých svalů jazyka. Kvůli tomu dochází ve spánku při nádechu k nasávání měkkých tkání do průsvitu dýchacích cest, které způsobí vibraci, což se projeví charakteristickým zvukem – chrápáním. Ve chvíli, kdy dojde ke kompletnímu uzavření dýchací trubice, se proud vzduchu zastaví a nastává obstrukční apnoická pauza. Ta je ukončena probouzecí reakcí, při níž je obnoven tonus faryngeálního svalstva a pacient opět začne dýchat – ihned opět usíná.

Následky opakování tohoto patologického cyklu můžeme shrnout do dvou hlavních bodů:

1. Nekvalitní frakcionovaný spánek neplní funkci regenerace organismu, z čehož plyne zvýšená denní únavnost a sklon k usínání přes den.
2. Opakované snížení saturace krve kyslíkem vede k hypertenzi s rizikem vzniku dalších kardiorespiračních poruch (4).

OSA je nepřímo spojena i s dalšími komorbiditami, především plicními a metabolickými (5).

STANOVENÍ DIAGNÓZY

Prvním krokem při diagnostice dechových poruch je podrobná anamnéza (často dotazníkovou formou) se zaměřením na kvalitu a kvantitu spánku, noční epizody probouzení, přítomnost chrápání a zástav dechu (k hodnocení se užívá Epworthská škála spavosti a dotazníky STOP-BANG a Berlínský, tab. 1). Je však nutné konstatovat, že dotazníky jsou pouze screeningovým nástrojem a nenahrazují spánkové monitorování.

Protože pacient je málokdy schopen popsat své projevy během spánku, je nespornou výhodou, pokud je v ordinaci přítomen i jeho ložnicový partner k doplnění informací. Důležitým faktorem pro vznik OSA je hodnota BMI.

Druhým krokem je komplexní ORL vyšetření včetně ambulantní endoskopie. Cílem vyšetření je především upřesnění lokalizace uzávěru dýchacích cest. Ke kolapsu nejčastěji dochází v regionech velofaryngeální (na měkkém patru, uvule, tonzile) nebo retrolingvální (na kořenu jazyka či epiglottis) úžiny.

Je však třeba mít na paměti, že klinické vyšetření je prováděno při vigilním stavu pacienta a poměry v HCD se ve spánku mohou značně lišit. Proto se do ORL praxe stále více dostává endoskopie v uměle navozeném spánku (DISE – drug induced sleep endoscopy). Jde o diagnostický výkon, při kterém se pacientovi po navození spánku pomocí krátkodobých nitrožilně podávaných hypnotik nebo sedativ provede transnazální flexibilní endoskopie HCD. Vyšetření umožňuje objektivizovat místa, míru a charakter obstrukce ve spánku, a je tedy podstatně přesnější než prosté endoskopické vyšetření HCD u pacienta při vědomí, kdy je zachován tonus svalstva dýchacích cest. Díky tomuto vyšetření je možné lépe individualizovat a optimalizovat léčebný plán OSA (6).

Třetím krokem je celonoční monitorování spánku. K tomuto účelu se používá několik pomocných vyšetřovacích metod, které se liší nejen množstvím získaných údajů, ale i svou dostupností a finanční náročností.

• Screeningové metody se využívají k orientačnímu zjištění přítomnosti dechových patologií ve spánku. Pro podrobnější diagnostiku OSA s určením stupně závažnosti jsou nedostačující. Jsou využívány zejména praktickými lékaři či ambulantními specialisty (např. diabetology, kardiology, ale i ambulantními specialisty ORL). Na základě jejich výsledků je pacient odeslán k podrobnějšímu dovyšetření.

• Limitovaná (vícekanálová) polygrafie (LP) je nejrozšířenější metodou monitorování spánku. Jedná se o souběžnou registraci proudu dýchaného vzduchu před nosem a ústy, dýchacích pohybů, saturace hemoglobinu kyslíkem a registraci pulzů/EKG. Toto vyšetření není natolik komplexní jako polysomnografie, ale je dostatečné pro potřeby diagnostiky a kvantifikace OSA. LP může být provedena v domácích podmínkách i za hospitalizace.

• Polysomnografie (PSG) je nejpodrobnější a zároveň nejméně dostupné vyšetření spánku. Probíhá vždy za hospitalizace a většinou je omezena na spánková centra. Oproti LP je doplněna o elektroencefalografii, elektrookulografii a elektromyografii svalů brady, díky čemuž dokáže přesně odlišit stav spánku a bdění a zaznamenává vztah apnoí k jednotlivým spánkovým stadiím. Tímto vyšetřením jsme schopni kromě OSA diagnostikovat i řadu dalších patologií dýchání ve spánku včetně poruch centrálních.
  Největší význam spánkové monitorace obecně spočívá v odlišení primární ronchopatie a apnoe, rozdělení SA podle převažujícího mechanismu vzniku pauz na centrální a obstrukční variantu a stanovení stupně závažnosti na základě indexu apnoe/hypopnoe (AHI = počet apnoí a hypopnoí za hodinu).

• U dospělých musí být pro splnění diagnózy OSA hodnota AHI ≥ 5 za současné přítomnosti klinických příznaků (chrápání či zástavy dechu, nekvalitního frakcionovaného spánku, vyšší denní únavnosti). Pokud pacient nemá žádný z těchto příznaků, je pro potvrzení diagnózy OSA nutné AHI ≥ 15. U dětí ke stanovení diagnózy OSA musí jedinec vykazovat alespoň jeden klinický příznak a současně mít pozitivní nález při spánkovém monitorování (např. přítomnost chrápání během spánku a hodnotu AHI ≥ 1).

Pro praktické účely je obecně využíváno zjednodušené rozdělení OSA dle závažnosti na stupeň lehký, středně těžký a těžký (tab. 2).

PRINCIPY LÉČBY OSA

Terapie OSA zahrnuje metody konzervativní a chirurgické. Konzervativní možnosti zahrnují především režimová opatření, léčbu přetlakem v HCD a mandibulární protrudory. Pacientovi doporučujeme pravidelnou životosprávu, dostatek spánku, redukci nadváhy, zvýšení fyzické aktivity, zákaz kouření, alkoholu a hypnotik. Redukce nadváhy působí největší obtíže, je tedy důležité pacienty pozitivně motivovat. U výrazné obezity s BMI ≥ 40 (resp. s BMI ≥ 35 u pacientů s již existujícími komorbiditami) je obvykle nutný bariatrický výkon na trávicím traktu (7).

Za zlatý standard v léčbě OSA se považuje léčba přetlakem v dýchacích cestách (PAP – positive airway pressure). V tomto případě přístroj spojený trubicí s maskou na nose či ústech pacienta vytváří mírný pozitivní přetlak v dýchacích cestách a brání tak jejich kolapsu. Výhodou této léčby je jednoznačně její efektivita, která se pohybuje okolo 90 % z hlediska odstranění dechových pauz (8). Nevýhodou zůstává poměrně nízká tolerance pacientem (kolem 50 %); nejčastěji si pacienti stěžují na nepříjemný tlak masky, suchost sliznic či sociální obtíže. Nové typy přístrojů se zvlhčovači a velký výběr nosních, oronazálních či celoobličejových masek se snaží tyto nedostatky odstranit.

Další možností léčby OSA jsou chirurgické výkony v oblasti horních dýchacích a polykacích cest (viz dále).

HISTORICKÝ PŘEHLED SPÁNKOVÉ CHIRURGIE

Chrápání bylo dlouho chápáno jako nepříjemný jev, který se dá léčit jen velmi obtížně a za cenu velké morbidity – až do 70. let 20. století byla nejčastějším chirurgickým výkonem pro odstranění chrápání a zástav dechu tracheostomie. V roce 1964 představil Ikematsu první uvulopalatofaryngoplastiku (UPPP) jako výkon pro obtěžující ronchopatii. Inspiroval ho případ ženy z Japonska, jež byla rozvedena na základě obtěžujícího chrápání. Přelomovým rokem pro spánkovou medicínu byl rok 1981. V tomto roce jednak Sullivan poprvé představil využití přetlaku v dýchacích cestách pro léčbu OSA (PAP), která dodnes představuje zlatý standard v léčbě dechových poruch ve spánku (9). Ve stejném roce publikoval Fujita studii o UPPP jako výkonu pro léčbu OSA, díky němuž dosáhl zlepšení u 9 z 12 operovaných pacientů (10). V roce 1983 přišel Simmons s modifikací výkonu spočívající v resekci uvuly a šetřením patrových oblouků jako prevence velofaryngeální insuficience. V roce 1990 představil Kamami laserem asistovanou uvuloplastiku (LAUP), která se stala velmi rozšířeným výkonem k odstranění prostého chrápání. Za posledních 25 let prošly UPPP i LAUP řadou modifikací, princip operací nicméně zůstává nezměněn.

Oblast retrolingvální úžiny se stala výzvou pro všechny lékaře zabývající se spánkovou chirurgií. Původně prováděné rozsáhlé resekce kořene jazyka byly pro vysokou bolestivost, morbiditu a nutnost dočasné tracheostomie postupně nahrazeny šetrnějšími přístupy. Na přelomu století publikoval Powell využití radiofrekvenční termoablace, která se pro nižší invazivnost a minimální procento komplikací stala velmi rozšířeným výkonem pro oblast kořene jazyka. Současně byly vyvinuty přístupy založené na předsunu kořene jazyka ventrálně s rozšířením retrolingvální úžiny. Problémem těchto výkonů bylo ukotvení závěsu ve svalovině kořene jazyka. V roce 1986 představil Riley závěs jazylky k dolnímu okraji mandibuly. Pozdější modifikace se vyhnuly zásahu na mandibule fixací jazylky k horním rohům štítné chrupavky a zmenšily tak invazivnost výkonu. Od 80. let 20. století se také pro diagnózu OSA začal úspěšně provádět maxilomandibulární předsun, který je stomatochirurgy u indikovaných pacientů využíván dodnes.

Dětská spánková apnoe byla poprvé popsána Guilleminaultem v roce 1977, ale již na začátku 20. století byly popisovány případy dětí, u kterých byla prováděna tonzilotomie pro dechové potíže způsobené výraznou hypertrofií patrových tonzil. Není bez zajímavosti, že již v této době byly popsány výhody tonzilotomie oproti tonzilektomii. Podobné závěry pak byly publikovány téměř o 7 dekád později, kdy se diagnostice a léčbě OSA u dětí začíná věnovat více spánkových laboratoří.

CHIRURGICKÁ LÉČBA CHRÁPÁNÍ A OSA

Přestože základem terapie OSA je léčba přetlakem v dýchacích cestách, vzhledem k relativně nízké compliance pacientů u této metody jich zůstává stále velké množství léčeno chirurgicky.

Chirurgická terapie se systematický dělí dle lokality intervence. Nosní chirurgie je zaměřena na odstranění překážky v nosní dutině či nosohltanu. Jejím cílem je snížení nosní rezistence a tím i zlepšení nosní průchodnosti, což je důležité např. před následným používáním PAP terapie, ale i pro celkový subjektivní pocit pacienta. Doposud ovšem žádné studie neprokázaly signifikantní snížení počtu apnoických pauz po izolovaném nosním zákroku.

Základním chirurgickým výkonem pro oblast patrových tonzil a měkkého patra u OSA zůstává UPPP. Principem výkonu je oboustranná tonzilektomie a následná plastika patrových oblouků a uvuly s cílem zvýšit jejich pevnost. Úspěšnost výkonu se pohybuje okolo 50 % (11).

K odstranění chrápání se využívá tzv. minimálně invazivní chirurgie – výkony jsou prováděny většinou v lokální anestezii s minimální morbiditou a komplikacemi pro pacienta. V současné době je hlavním představitelem této skupiny laserem asistovaná uvuloplastika (LAUP – laser assisted uvuloplasty), jejímž základním principem je snesení uvuly a vytnutí klínovitých excizí na měkkém patře pomocí laseru.

Chirurgické řešení v oblasti kořene jazyka zůstává stále problematickou otázkou a přes množství navržených postupů je úspěšnost pro tuto oblast nedostatečná. Zástupcem minimálně invazivních výkonů pro tuto oblast je radiofrekvenční termoablace (RFITT – radiofrequency induced thermotherapy), při které po vpíchnutí hrotu aplikátoru do ošetřované tkáně dojde k zahřátí definovaného objemu tkáně až na 80 °C; tkáň je tím denaturována. Výkon je však pro relativně nízkou účinnost v redukci dechových událostí postupně opouštěn. Radikální resekce kořene jazyka ze zevního přístupu se pro velkou invazivnost a častou nutnost tracheostomie dnes již neužívá. V poslední době se však prosazují parciální resekce kořene jazyka transorálním přístupem za endoskopické či robotické asistence.

Dalším používaným výkonem je závěs jazylky (hyoid suspension). Spočívá v chirurgickém předsunutí a pevné fixaci jazylky ke štítné chrupavce. Jeho důsledkem je zmenšení objemu a částečné vyztužení měkkého patra nebo kořene jazyka.

Novou a dle doposud publikovaných prací velmi slibnou metodu k řešení retrolingvální obstrukce je neurostimulace n. hypoglossus (12). Princip metody spočívá v implantaci neurostimulačního zařízení, které je schopno na základě registrace dechových pohybů hrudníku rozpoznat apnoickou pauzu a vyslat impulz pro elektrodu umístěnou v bezprostřední blízkosti n. hypoglossus a tím tento nerv stimulovat. To vyvolá kontrakci svalů kořene jazyka a následné uvolnění retrolingvální obstrukce (obr. 4).

Ve vzácných případech, kdy je příčinou kolapsu HCD zapadající hrtanová příklopka, se provádí endoskopická epiglotoplastika nebo parciální epiglotektomie. Nejrozsáhlejší výkon, který je pro diagnózu OSA prováděn, je maxilomandibulární předsun prováděný především stomatochirurgy. Jedná se o posunutí jak horní, tak dolní čelisti o přibližně 1 cm dopředu. Posunuté fragmenty jsou fixovány titanovými ploténkami. Tato metoda má srovnatelnou účinnost s PAP terapií, nepříznivým faktorem ovšem zůstává výrazně změněný tvar obličeje pacienta. Jako metoda poslední volby u těžkých, obézních apnoiků netolerujících PAP zůstává tracheostomie. U těžších případů OSA je často nutný zákrok ve více etážích HCD – víceúrovňová chirurgie, čímž dosáhneme vyšší efektivity v redukci dechových událostí než u zákroku izolovaného na jednu oblast (13).

U dětských pacientů je nejčastějším výkonem a současně první léčebnou modalitou terapie OSA adenotonzilektomie (současné odstranění nosohltanové a patrových tonzil) či adenotonzilotomie (při níž se malá část tonzil zachovává). Indikace k operačnímu výkonu by měla být provedena na základě ORL vyšetření, nejlépe doplněného o spánkové monitorování. U nekomplikovaných pacientů s jasnou příčinou obstrukce je možné indikovat léčebný operační zákrok na podkladě klinického vyšetření a anamnestických údajů (ronchopatie a pravidelné apnoe během spánku trvající minimálně 3 měsíce).

ZÁVĚR

Role otorinolaryngologa je v léčbě poruch dýchání ve spánku nezastupitelná, a to jak v jejich diagnostice, tak především při chirurgické terapii. Již ze samotného výčtu výše zmíněných výkonů je patrné, že ideální operační řešení OSA neexistuje a účinnost chirurgických postupů je podstatně nižší než účinnost léčby přetlakem v HCD, případně jsou tyto operace zatíženy vysokou morbiditou. Naproti tomu se výsledek chirurgie projeví, kdykoli pacient usne, zatímco PAP léčba vyžaduje jeho aktivní spolupráci. Je tedy jisté, že chirurgie má a i v budoucnosti bude mít své významné místo v léčbě OSA. Hledání optimálního postupu rozšíření kolapsibilní části dýchací trubice proto nadále zůstává úkolem všech lékařů zabývajících se spánkovou chirurgií.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jaroslav Betka, Ph.D.

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

Tel.: 224 434 391

e-mail: jaroslav.betka@lf1.cuni.cz