Spánková medicína v odkazu doc. MUDr. Bedřicha Rotha, DrSc.

ÚVOD

Spánková medicína je obor rozvíjející se v posledních 60 letech. Doc. MUDr. Bedřich Roth, DrSc., vynikající český neurolog a neurofyziolog, byl jedním z prvních, kdo předvídal jeho význam a stál u jeho zrodu. Jeho zásluhou byla na Hennerově neurologické klinice založena první polysomnografická laboratoř ve střední Evropě. V popředí jeho zájmu byli nemocní s nadměrnou denní spavostí (narkolepsií a hypersomnií) a jako první popsal idiopatickou hypersomnii se spánkovou opilostí jako klinickou jednotku. V 70.–80. letech shromáždil největší skupinu pacientů s nadměrnou denní spavostí čítající 1000 nemocných, v té době největší na ve světě. Jeho práce jsou i v dnešní době bohatě citovány.

Spánková medicína prošla v posledních desetiletích bouřlivým rozvojem a zvýraznil se její multioborový význam. Spánek zasahuje příznivě do řady metabolických pochodů v organismu, ovlivňuje kognitivní funkce včetně paměťových schopností, působí na imunitní systém, odplavuje z mozku toxické látky, omezuje vznik nadváhy a s tím související rizika metabolického syndromu. Chronicky zkracovaný spánek je rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních komplikací, nádorových onemocnění, duševních poruch zahrnujících labilitu nálad i kognitivních funkcí a řady dalších změn. Včasná diagnostika poruch spánku a správná léčba se dostává do popředí zájmu řady odborností.

POHLED DO HISTORIE

Bedřich Roth je zakladatelem spánkové medicíny v naší republice. V letošním roce uplyne 100 let od jeho narození (*23. 3. 1919) a 30 let od jeho úmrtí (†4. 11. 1989). Od 50. let 20. století patřil mezi významné odborníky spánkové medicíny nejen v Evropě. Po celý svůj život se snažil, aby se svými vědeckými poznatky a odbornými články seznámil nejen zahraničí, ale i naši veřejnost. Je mi velikou ctí, že mu můžeme připsat toto vydání Časopisu lékařů českých věnované pokrokům současné spánkové medicíny.

Bedřich Roth se od svého příchodu na pražskou neurologickou kliniku v roce 1948 profiloval ve vynikajícího neurologa a neurofyziologa, jeho největší zájem však vzbudily poruchy spánku a bdění. Již v roce 1957 vydal první českou monografii zaměřenou na nemocné s nadměrnou denní spavostí – narkolepsií a hypersomnií (1), ve které se věnoval kromě klinického obrazu i fyziologickým a patofyziologickým aspektům poruch spánku a bdění u těchto pacientů. V roce 1962 inicioval první polysomnografické záznamy v dosavadní elektroencefalografické (EEG) laboratoři kliniky – zprvu k EEG přidal monitorování dechových pohybů a o 3 roky později i snímání očních pohybů a svalů (mm. mentales) a založil tak první polysomnografickou laboratoř ve střední Evropě.

Jedny z jeho prvních záznamů byly věnovány spánku a snění (2). Diferencoval živé, bizarní a zpravidla barevné sny v paradoxním (REM – rapid eye movement) spánku, zatímco v synchronním (non-REM, NREM) spánku byly sny pouze vágní, šlo spíše jen útržky myšlenek. Mezi jeho prioritní klinické práce patří objev spánkové opilosti a tím i nové klinické jednotky – hypersomnie se spánkovou opilostí. Možnosti nočních záznamů v naší laboratoři byly v té době omezené, a tak k překvapení svých amerických kolegů získal pacienty s idiopatickou hypersomnií za pobytu v Chicagu pomocí televizní reklamy. V roce 1972 vyšla jeho práce obohacená nejen o klinický, ale i polysomnografický obraz této nemoci českých a amerických nemocných (3). Citlivým přístupem k nemocným rozpoznal také častou depresivní komorbiditu pacientů s narkolepsií a hypersomnií (4), které je věnována pozornost i v dnešní době.

V roce 1980 vyšla jeho nejznámější monografie „Narcolepsy and Hypersomnia“ (5), ve které nashromáždil v té době dosud největší klinický soubor nemocných – 360 pacientů s narkolepsií a 260 pacientů s hypersomnií. Monografie patřila po dlouhou dobu k nejvíce citovaným pracím a čerpali z ní nejen specialisté na spánkovou medicínu, ale i pacienti. Byla jsem přítomna četným schůzkám, ve kterých si nemocní předčítali z této knihy „jako z bible“.

U obou onemocnění docent Roth rozlišoval tzv. monosymptomatickou a polysymptomatickou formu. Monosymptomatická forma narkolepsie zahrnovala izolovanou imperativní spavost v podobě samostatné narkolepsie, izolovanou záchvatovou ztrátu svalového tonu vyvolanou emocí – kataplexii a izolované disociované poruchy spánku – spánkovou obrnu a hypnagogické halucinace. Polysymptomatickou formu narkolepsie charakterizovala imperativní spavost, kataplexie a jako součásti klinického obrazu byly přítomné i spánková obrna či hypnagogické halucinace. Uvedené dva typy narkolepsie uznává rovněž současná mezinárodní klasifikace poruch spánku (6), lehce se změnilo pouze názvosloví – narkolepsie s kataplexií je označena jako typ 1 a narkolepsie bez kataplexie jako typ 2. Obdobně docent Roth rozlišoval i hypersomnii na formu monosymptomatickou charakterizovanou prolongovaným spánkem během dne a formu polysymptomatickou, pro kterou byl kromě denní spavosti typický také prodloužený noční spánek s obtížným probouzením provázeným projevy spánkové opilosti. Jako zvláštní podjednotku tzv. funkční hypersomnie řadil i Kleineův-Levinův syndrom s periodicky se opakujícími stavy nadměrné denní spavosti provázené často i bulimií a poruchami chování a menstruační hypersomnii, která se prvně objevila jako samostatná jednotka v mezinárodní klasifikaci poruch spánku až o 25 let později (7).

Bedřich Roth se zúčastnil rovněž multicentrických sociálně-ekonomických studií zahrnujících Evropu, Severní Ameriku a Asii, které se zabývaly dopadem nadměrné denní spavosti na život pacientů s narkolepsií (8). Mezi nejvíce citované práce patří i společná práce s mnichovskou skupinou o výskytu pozitivity HLA-DR2 u nemocných s narkolepsií-kataplexií (9), která společně i s výsledky dalších autorů dala podklad vzniku autoimunitní teorie vzniku onemocnění.

V 70.–80. letech 20. století doc. Roth shromáždil celosvětově největší skupinu pacientů s nadměrnou denní spavostí čítající 1000 nemocných. V USA převzal ocenění za svůj celoživotní přínos spánkové medicíně a jako člen expertní skupiny se podílel na přípravě mezinárodní klasifikace poruch spánku. Přes všechny životní úspěchy zůstal nesmírně skromným, vlídným a pracovitým člověkem. Pro své onemocnění, se kterým dlouhodobě a statečně bojoval, se nedožil sametové listopadové revoluce a v roce 1989 zemřel těsně před jejím začátkem. S velkorysostí a obětavostí se věnoval mladším kolegům a předal tak klinické i vědecké základy oboru spánkové medicíny dalším generacím.

Kromě spánkové laboratoře pražské neurologické kliniky je nutné v historickém úvodu vzpomenout i na další pracoviště specializovaná na dílčí úseky spánkové problematiky. K nejstarším patří Ústav pro matku a dítě v Praze-Podolí zaměřený již v 70. a 80. letech na oblast pediatrického výzkumu. Významných vědeckých úspěchů nejen v naší republice, ale i v zahraničí dosáhla prof. RNDr. Helena Illnerová, DrSc. Svojí soustavnou vědeckou prací v oblasti experimentálního výzkumu cirkadiánní rytmicity patří profesorka Illnerová dosud k nejcitovanějším autorům v oblasti světové chronobiologie. Jako první na světě objevila závislost funkce biologických hodin v mozku savců na délce dne během ročních období.

VÝVOJ SPÁNKOVÉ MEDICÍNY V ČR V POSLEDNÍCH 30 LETECH

Na počátku 90. let byla na Neurologické klinice kromě polysomnografických (PSG) záznamů zavedena rutinně i limitovaná polygrafie k vyšetřování spánkové apnoe a od roku 1994 i léčba kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP). O zavedení těchto metod se zasloužil zejména prof. MUDr. Karel Šonka, DrSc. V té době byla také zahájena rozsáhlá mezioborová spolupráce s dalšími lékařskými odvětvími (s interními obory – pneumologií, kardiologií, endokrinologií, ale i s chirurgickými obory – otorinolaryngologií, stomatologií nebo s psychiatrií a pediatrií). V roce 2000 byla v nově zrekonstruovaných prostorách kliniky otevřena moderněji zařízená spánková laboratoř, která v rámci Všeobecné fakultní nemocnice v Praze získala status Centra pro poruchy spánku a bdění. Díky rozšíření počtu lékařů i laborantů a novému přístrojovému vybavení se rozšířily možnosti diagnostiky a léčby na celé spektrum spánkových poruch. Kromě tradičního zaměření na nadměrnou denní spavost a poruchy dýchání i na záchvatové noční stavy – zejména parasomnii a mimovolné pohyby. Spolupráce s Akademií věd ČR (vyšetřování cirkadiánních hormonů melatoninu a kortisonu) a rozvoj aktigrafických metod umožnily i vyšetřování poruch cirkadiánního rytmu spánku a bdění. Rozšíření lůžkové kapacity monitorovací jednotky dovolilo i dlouhodobé monitorování nemocných s epilepsií (10).

Na přelomu tisíciletí vznikala v ČR i řada laboratoří specializovaných na poruchy dýchání ve spánku, převážně při plicních a ORL klinikách či odděleních. Současně se rozšířila rovněž možnost diagnostiky ostatních poruch spánku ve specializovaných laboratořích v dalších městech (v Brně, Hradci Králové, Českých Budějovicích).

V roce 2001 byla založena Česká společnost pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (ČSVSSM), která je od roku 2005 také garantem vznikajících akreditovaných pracovišť.

Akreditovaná pracoviště zahrnují v současné době komplexní centra diagnostiky a léčby poruch spánku, která jsou zaměřena na diagnostiku a léčbu poruch spánku v celé šíři, centra diagnostiky a léčby poruch dýchání ve spánku a nižším typem jsou jednotky monitorování a léčby poruch dýchání ve spánku. Po 5 letech u nich vždy probíhá reakreditační proces. Komplexních center je v současnosti více než 10, center a jednotek diagnostiky a léčby poruch dýchání přes 20 a pokrývají většinu českých regionů. Vzhledem k tlaku na počet vyšetření je však současný počet pracovišť i jejich kapacita stále nedostačující.

ČSVSSM pořádá ve spolupráci se Slovenskou spoločností spánkovej medicíny každoroční konference střídající v místě konání Česko a Slovensko s účastí více než 200 členů obou společností. ČSVSSM se taktéž podílí aktivně na organizaci řady mezinárodních kongresů a konferencí, např. v roce 2004 se stala garantem Evropské společnosti pro výzkum spánku (ESRS) u příležitosti jejího pražského kongresu, v roce 2009 uspořádala mezinárodní sympozium „Narkolepsie a hypersomnie“ k nedožitým 90. narozeninám doc. Rotha, v roce 2011 mezinárodní sympozium k 60. výročí spánkové medicíny v ČR nazvané „Nekvalitní spánek a nedostatečné bdění – časté a významné symptomy“. V roce 2017 se podílela na organizaci Světového spánkového kongresu v Praze, kterého se zúčastnilo 2700 delegátů ze 76 zemí. Šlo o první kongres nově založené World Sleep Society (WSS), která vznikla spojením dvou dosud světových spánkových společností World Association of Sleep Medicine (WASM) a World Sleep Federation (WSF).

Informace o dění v ČSVSSM je možno nalézt na webových stránkách společnosti www.sleep-society.cz (11). Obsaženy jsou na nich informace o společnosti (její charakteristika, stanovy, odborné sekce, přihláška za člena, složení výboru společnosti i revizní komise, zápisy z výborových schůzí i kontakty), akce společnosti (připravované i uskutečněné), akreditace (seznam pracovišť), vzdělávání (připravované kurzy, znalostní zkoušky, literatura), doporučené postupy (české i zahraniční), publikace (časopisy) i informace pro pacienty o zdravotnických zařízeních. Stránky jsou propojeny rovněž se weby ESRS a WSS (12).

SOUČASNOST SPÁNKOVÉ MEDICÍNY

Význam spánku a jeho důležitá úloha pro zdravotní stav celého organismu se dostává stále více do popředí zájmu celé společnosti. Spánek příznivě zasahuje do řady metabolických pochodů v organismu, ovlivňuje kognitivní funkce včetně paměťových schopností, působí na imunitní systém, odplavuje z mozku toxické látky, omezuje vznik nadváhy a s tím související rizika metabolického syndromu. Chronicky zkracovaný spánek je rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních komplikací, nádorových onemocnění, duševních poruch zahrnujících lability nálad i kognitivních funkcí a řady dalších změn. Počet nehod zapříčiněných únavou a mikrospánkem převyšuje součet nehod způsobených řízením pod vlivem alkoholu a drog (13). Celosvětově je kladen důraz na včasnost diagnostiky a léčby spánkových poruch i na spánkovou medicínu jako oblast preventivní medicíny.

Obor se stává na lékařských fakultách součástí pregraduální výuky a nezastupitelná je jeho úloha i v postgraduálním vzdělávání. Vzhledem k multidisciplinárnímu zaměření spánkové medicíny pokračuje mezioborová spolupráce nejen klinických, ale i řady teoretických oborů.

Tomuto trendu odpovídá i výrazný rozvoj oboru spánkové medicíny v České republice. Vznikají další centra monitorující poruchy spánku a bdění v celém rozsahu diagnostické šíře i pracoviště specializující se na poruchy dýchání ve spánku. Dochází k modernizaci a rozšíření přístrojového vybavení a dále se rozvíjí mezioborová spolupráce mezi jednotlivými obory (neurologií, pediatrií, psychiatrií, psychologií, interními obory – pneumologií, kardiologií, endokrinologií, chirurgickými obory – otorinolaryngologií, stomatologií).

Pozitivním trendem je zlepšující se mediální osvěta o důležitosti dostatečné délky a kvality spánku. U dospělých se optimální délka nočního spánku pohybuje mezi 7 a 8 hodinami, u adolescentů mezi 8 a 10 hodinami. Dostatečný spánek je nejúčinnější způsob, jak můžeme každý den obnovit optimální funkci svého mozku i tělesný stav. Neexistují biologické funkce, kterým by vydatný spánek neprospěl (14).

Rádi bychom proto čtenáře v tomto čísle seznámili s pokroky spánkové medicíny v jednotlivých medicínských oborech a poukázali i na nebezpečí, kterému se vystavují při chronické restrikci spánku. Neurologická problematika zahrnuje nejen moderní pohled na stavy nadměrné denní spavosti, které byly předmětem studia docenta Rotha, ale také význam spánku a jeho poruch v různých odvětvích neurologie včetně neurodegenerativních chorob – zejména Parkinsonovy nemoci a Alzheimerovy demence. Psychiatrická onemocnění, poruchy nálady (deprese i bipolární porucha) i schizofrenie mají velmi úzký vztah ke změnám spánkové struktury podobně jako úzkostné poruchy. Pro posttraumatickou stresovou poruchu jsou typické děsivé noční můry s opakujícími se traumatickými prožitky a insomnie.

Poruchy dýchání, zvláště obstrukční spánková apnoe (OSA), jsou spolu s ostatními plicními chorobami, které narušují spánek, doménou plicního lékařství. Nedílnou součástí léčby kromě konzervativního postupu je chirurgická léčba, představená otorinolaryngologickým příspěvkem. Poruchy dýchání jsou výrazným rizikem hypertenze, předčasné aterosklerózy a kardiovaskulárních příhod. Chronická restrikce spánku i OSA se podílí na rostoucím počtu endokrinních poruch včetně diabetu 2. stupně. Kvalitní spánek je nesmírně důležitý také pro rozvoj funkcí dětského mozku – intelektu, řeči, motorických dovedností i chování a řada vývojových poruch, např. porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) či autismus, je spojena s poruchami spánku.

Příspěvky v tomto vydání Časopisu lékařů českých bychom rádi zdůraznili, že dostatečný spánek a včasná diagnostika i vhodná léčba jeho poruch zabrání závažným důsledkům, které se odrážejí nejen v četné komorbiditě, ale i ve zvýšené mortalitě postižených jedinců.

Poděkování:

Podpořeno Progres Q27/LF1.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Soňa Nevšímalová, DrSc.

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze

Kateřinská 30, 128 21 Praha 2

Tel.: 224 965 562

e-mail: snevsi@lf1.cuni.cz