Rizikové faktory uroinfekcí po gynekologických operacích

Souhrn

Cíl studie:
Stanovení faktorů podílejících se na vzniku uroinfektu (UI) po gynekologických operacích a určení jejich významnosti.

Typ studie:
Klinická retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Milosrdných bratří v Brně.

Metodika:
Vyhodnocení 290 žen, které v období od 1.1. do 31.12. 2005 podstoupily na našem oddělení hysterektomii a/nebo rekonstrukci přední poševní stěny, s antiinkontinenční operací nebo bez ní. Sledované faktory: věk, hmotnost, uroinfekty v anamnéze, diabetes, jiná závažná komorbidita, omezení hybnosti, estrogenní deficit, typ (Foley/minikatetr) a délka doby zavedení katetru, komplikace, urologické symptomy a výsledky laboratorního i kultivačního vyšetření moče 6. pooperační den. Ze studie bylo vyloučeno 28 pacientek s nasazením antibiotik pro ne-urologické důvody. Statistické vyhodnocení bylo provedeno na zbylých 262 případech, a to v podskupinách podle typu katetru (Foley/minikatetr), které se lišily významně v délce jeho zavedení i v jiných charakteristikách. Minikatetr (tenký transuretrální katetr) umožňuje spontánní mikci i změření postmikčního rezidua. Užívá se po rekonstrukcích přední poševní stěny nebo po operaci podle Burche do doby dostatečně obnovené mikční funkce, většinou do 2. až 3. dne. V ostatních případech byl zaváděn Foley, zpravidla k jednodenní katetrizaci. Sledované faktory byly vyhodnoceny v prvním kroku jednodimenzionální analýzou (Fisherův a Mannův-Whitneyův test) a následně vícerozměrnou analýzou (logitový model, Waldova statistika). Vyhodnocení vlivu typu katetru byla provedeno v rámci intervalu délky katetrizace, v němž byly zastoupeny ženy s oběma typy katetrů (20 - 32 hodin).

Výsledky:
Ve skupině Foleyova katetru (115 žen, inzerce do 32 hodin) se vyskytla uroinfekce ve 3,6 %. Žádný ze sledovaných faktorů se v této skupině neukázal jako významný. Ve skupině minikatetru (147 žen, doba zavedení 20-234 hodin) bylo 35,4 % UI. Multidimenzionální analýza prokázala dva významné faktory pro pooperační UI, a to: délka doby zavedení v hodinách (p=0,000029) a komplikace (p=0,021515). Užitý statistický model (logitová analýza) umožňuje predikci UI se senzitivitou 61,5 a specificitou 89,5. Při srovnání Foleyova katetru a minikatetru (v intervalu 20-32 hodin zavedení) žádný rozdíl mezi těmito dvěma typy katerů v riziku uroinfekce nebyl nalezen.

Závěr:
Pooperační uroinfekce jsou významně závislé na délce doby zavedení a na intra/pooperačních komplikacích. V případě krátké doby katetrizace (do 32 hodin) je procento uroinfekcí nízké a žádný rizikový faktor pro UI nebyl shledán významným.

Klíčová slova:
uroinfekce, uroinfekce vázaná na katetr, rizikové faktory, hysterektomie, vaginální prolaps.

ÚVOD

Uroinfekce (UI) jsou velkým problémem lůžkových zařízení. Jsou nejčastější nozokomiální nákazou [20], představují také hlavní rezervoár nemocničních rezistentních kmenů [22], významné jsou i jejich možné následky: jednou prodělaná UI s porušením urotelu znamená zvýšené riziko jejího opakování [4]. Recidivující uroinfekty jsou pak významným rizikovým faktorem pro mikční dysfunkce [26]. Na gynekologických pooperačních odděleních se s UI setkáváme velmi často. V hledání cest, jak tento nepříznivý stav zlepšit, jsme začali stanovením faktorů, které se na vzniku UI podílejí, s vyhodnocením jejich významnosti a možným vzájemným ovlivněním.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Sledovali jsme všech 290 žen, které na našem oddělení podstoupily hysterektomii a/nebo rekonstrukční operaci přední poševní stěny (s případným připojením operace pro inkontinenci) v období od 1.1. do 31.12.2005. Všechny operantky měly jednorázovou preoperační profylaktickou dávku 1 g cefazolinu i.v. Zastoupení jednotlivých typů operací uvádíme v tabulce 1. Antiinkontinenční operací byly v případě abdominální hysterektomie kolpopexe sec. Burch, v případě vaginální hysterektomie některá z metod TVT. Typy operací a počet operovaných žen uvádí tabulka (tab. 1).

Z hodnocení uroinfekcí bylo vyloučeno 28 pacientek, kterým byla v pooperačním období ordinována antibiotika z ne-urologických důvodů. Tak vznikl studovaný soubor 262 žen.

Vstupní charakteristiky uvádí tabulka (tab. 2). „Snížená hybnost“ znamenala omezení v míře komplikující osobní hygienu. „Závažná komorbidita“ - choroby alterující celkový stav organismu. Za estrogenně deficitní byly považovány postmenopauzální ženy, které neměly předoperační celkovou nebo lokální substituci. Všechny charakteristiky jsou počítany pro celý soubor a pro podsoubory podle typu katetru. Důvodem tohoto rozdělení je v nestejné době použití obou katetrů, je zde však významná odlišnost i v ostatních charakteristikách. K derivaci moče byl užíván v případě prosté hysterektomie abdominální nebo vaginální Foleyův katetr, který extrahujeme většinou 1. pooperační den. Při Burchově operaci a rekonstrukční operaci přední poševní stěny zavádíme minikatetr („cévka pro výživu novorozence“ Charr 6), který nebrání mikci a současně umožňuje kontrolu a vypuštění postmikčního rezidua moče. Extrakci minikatetru časujeme na dobu, kdy je vyprazdňovací funkce měchýře dostatečně restituována (zpravidla 2.-3. pooperační den). V případě tahuprosté suburetrální pásky (TVT) kombinované s hysterektomií byly zastoupeny ženy s oběma typy katetru. (Samostatná TVT operace nevyžaduje pooperační derivaci moče a není zavzata do sledování.)

Pooperační průběh byl hodnocen v parametrech uvedených v záhlaví tabulky 3 (tab. 3). Za „komplikace“ byly považovány obtíže střední a vyšší závažnosti (léze orgánů, reoperace, subfebrilie v délce více než 5 dní, febris nad 38 °C, hematomy k evakuaci, sekundární hojení). „Symptomatický uroinfekt“ zahrnuje dysurii, polakisurii nebo nově vzniklou urgenci. Kultivace moči byla prováděna u pacientek s kterýmkoli z následujících signálů možné uroinfekce: symptomy, významná pyurie nebo bakteriurie (10 a více leukocytů resp. bakterií ve velkém zorném poli - high power field, tj. zvětšení 400x, v 1 mm² necentrifugované moči). Za potvrzený uroinfekt byla podle kritérií Evropské urologické společnosti [12] považována pozitivní kultivace ze středního proudu v množství nejméně 100 000 cfu (colony forming unit) na 1 ml moči. Vzhledem k alteraci obranyschopnosti močového ústrojí (katetr, operace) spadají tyto případy mezi komplikované uroinfekce [5]. 

Statistická analýza

Statistická analýza vycházela ze statistického popisu daného souboru, výpočtu jednorozměrných charakteristik, porovnání podsouborů pomocí Mannova-Whitneyova testu, dále pak byly testovány statistické vazby mezi jednotlivými proměnnými pomocí Fisherova testu a ÷² testu nezávislosti pro kontingenční tabulky. Pro vybrané čtyřpolní tabulky byly počítány interakce (odds ratio) a stanovena odpovídající senzitivita a specificita pro klasifikaci jednotlivých pacientek. Poté byla provedena mnohorozměrná statistická analýza založená na zobecněných lineárních modelech. Pro probitovou, logitovou a log-log linkovací funkci byl vybrán optimální model užitím deviance, Personovy ÷² statistiky a věrohodnostní funkce. Test významnosti parametrů modelu byl proveden pomocí Waldovy statistiky [1]. Byla stanovena senzitivita a specificita pro posouzení, jak kvalitní predikci uroinfekce model umožňuje. Veškeré výpočty byly provedeny pomocí systému STATISTICA, verze 7, StatSoft CR http://www.statsoft.cz/.

VÝSLEDKY

A. Vliv sledovaných parametrů na pooperační uroinfekt

A – 1. Podskupina Foleyova katetru

Statistická závislost mezi pooperační uroinfekcí a proměnnými ze záhlaví tabulky (tab. 4) byla ověřována Mannovým-Whitneyovým (věk a hmotnost) a Fisherovým exaktním testem (ostatní - kategoriální - proměnné). Fisherův test byl upřednostněn před použitím interakcí („odds ratio“), které umožňují pouze asymptotický přístup, jenž je aproximativní a málo přesný. Výsledné p-hodnoty ukazují, že všechny uvedené parametry jsou pro výskyt uroinfektu nevýznamné.

Vzhledem k malému rozsahu a struktuře dat i vzhledem k výsledku unipolární analýzy nebyla prováděna mnohorozměrná analýza.

A – 2. Podskupina s minikatetrem

Rozsah dat umožnil provést mnohorozměrnou statistickou analýzu závislosti uroinfekce na sledovaných proměnných. Z různých zobecněných modelů dávaly zvažované statistiky nejlepší výsledky pro logitový model, který byl proto použit. Výsledky uvádí tabulka (tab. 5). (Rozšířená verze s hodnotami odhadu-estate, standardní chyby a Waldovy statistiky je k dispozici u autorů.)

Z výsledků vyplývá, že pro uroinfekci mají významný vliv dva parametry, a to: doba zavedení v hodinách (1š hladina významnosti) a operační/pooperační komplikace (5% hladina). Vliv ostatních sledovaných parametrů byl nevýznamný (i když u abdominální hysterektomie jenom těsně nad pětiprocentní hladinou). Zde je třeba podotknout, že pokud se vliv některého faktoru neprojevil, může to být v důsledku malého rozsahu souboru. Použití uvedeného logitového modelu umožňuje na základě znalosti hodnot uvedených parametrů předpověď uroinfekce, a to se senzitivitou 61,5 a specificitou 89,5.

B. Závislost mezi typem katetru a uroinfekcí

Pro toto porovnání byl vybrán podsoubor pacientek s dobou zavedení katetru 20-32 hodin, což byl interval, v němž jsou zastoupeny oba typy katerů. Šlo o soubor 122 pacientek. V tomto souboru mělo 108 pacientek Foleye - se 4 případy UI, 14 mělo minikatetr – uroinfekt se mezi nimi nevyskytl žádný. Statistická vazba mezi typem katetru a výskytem uroinfekce byla ověřena Fisherovým testem, vypočtená p-hodnota byla p=1,000. To znamená, že mezi typy katetru Foley/minikatetr a pooperační uroinfekcí - při shodné době jejich zavedení (interval 20-32 hodin) - není statisticky významná vazba na 5% hladině významnosti. 

DISKUSE

O sepětí pooperační uroinfekce s katetrizací není pochyb. Již při jednorázové katetrizaci se uvádí riziko UI pro 1-2 % mladých zdravých žen, u starších však může být i desetinásobné [9]. Pro každý den inzerovaného katetru je uváděno asi 5% riziko UI [11], v jiných studiích nalezneme údaj až 100 % pro otevřený drenážní systém po 3-4 dny.

U gynekologických operantek nejde jen o katetr samotný, ale i o chirurgickou manipulaci v těsné blízkosti urologických orgánů a oslabení organismu operací se všemi jejími konsekvencemi (anestezie, imobilizace, alterace vodního i energetického hospodářství, krevní ztráta ap.). Proto nepřekvapuje, že výskyt UI je uváděn ve vysokých číslech: kolem 30 % při katetru do 24 hod., ale až 70 % při operacích pro stresovou inkontinenci (kromě TVT) [9]. V našem souboru byl výskyt uroinfekcí při katetrizaci do 24 hodin pod 5 %, při delším zavedení však toto procento rychle narůstalo.

Tambyah sledoval 1497 nově katetrizovaných pacientů, kde denně prováděli klinické i laboratorní sledování se zaměřením na patogenezi a projevy UI. U otevřeného systému se patogeneticky uplatňují mechanismy extraluminárního i intraluminárního průniku mikrobů. U gramnegativních bacilů byly oba mechanismy v rovnováze, zatímco u grampozitivních koků i kvasinek převažoval extraluminární průnik v poměru přibližně 3 : 1 [21]. To taky vysvětluje, proč použití uzavřeného systému výsledky sice zlepšuje, ale problém UI neřeší. Překvapivý byl význam pyurie [23]: zatímco u nekatetrizovaných pacientů je významným markerem UI, u katetrizovaných má sice vysokou specifitu (90 %), ale velmi nízkou senzitivitu (37 %). Výraznější bývá u UI způsobených G- bacily. V našem souboru mělo pyurii 22,1 % pacientek, z nich bylo kultivačně pozitivních (nad 100 000 cfu/ml) 44,8 % (při zahrnutí případů s 10 000 > cfu/ml však téměř 60 %), naopak z pozitivních kultivací bylo 53,6 % případů bez pyurie.

Dalším charakteristickým rysem UI při katetrizaci je nízký podíl symptomatických případů. To uvádí jak Tambyah v práci [22] na předchozím souboru (90 % UI probíhalo asymptomaticky, lékaři na podkladě klinických projevů a laboratoře odhalili jen 52 % uroinfektů), tak Schiotz [15]. V našem souboru bylo symptomatických 37,5 % pacientek s pozitivní kultivací, symptomatické ženy měly pozitivní kultivaci v 67,7 % (se započtením kultivací nad 10 000 cfu/ml jich bylo 83,9 %).

Otázka, zda a jaký katetr zavádět, rovněž není jednoznačně odpovězena. V literatuře najdeme srovnání katetrů impregnovaných různými antiinfektivy. Brosnahan [6] podrobil analýze ty studie z Cochranovy databáze, které srovnávaly výskyt uroinfektu při krátkodobé katetrizaci (do 14 dní) u různých typů katetrů. Z 11 studií srovnávajících standardní katetry s těmi, které mají antiseptickou složku (oxid stříbrný nebo hydrogel se sloučeninou stříbra), jen posledně jmenované signifikantně redukovaly bakteriurii i urologické symptomy v prvním týdnu katetrizace. Ve druhém týdnu byl tento vliv slabší, ale přetrvával. Otázkou je, jestli je tento postup také „cost-effective“, protože tyto katetry jsou výrazně dražší. Srovnání katetrů standardních s těmi s antibiotikem vyhovovala jen jedna studie, vyznívající ve prospěch antibiotikem impregnovaných cévek. Ostatní studie zkoumající např. různé typy standardních katetrů nebyly vzájemně srovnatelné, a neumožnily tudíž učinit společný závěr.

Dalším předmětem výzkumu bylo vyhodnocení UTI při katetru transuretrálním a suprapubickém. Ve studii Andersena [4] s 92 ženami po přední plastice nebo závěsu mělo signifikantní bakteriurii 20,8 % žen se suprapubickým katetrem a 45,5 % žen s katetrem transuretrálním. Schiotz [16] shledal u 90 žen prospektivně randomizovaných pro tyto dvě cesty derivace moče nižší procento symptomatických UI (23,7 vs. 27,5 %), ale vyšší výskyt asymptomatické bakteriurie (21,0 vs. 12,5 %) u suprapubického katetru. Hodnocení bylo prováděno v době extrakce katetru, což bylo v průměru za 4,9 dní u suprapubického a 3,3 dny u transuretrálního katetru. U suprapubického bylo víc mechanických komplikací. Stejné obtíže mechanického rázu shledal u suprapubických katerů Schubring [18]. V jeho souboru je 161 žen s vaginální hysterektomií. Rozdíl v procentu UI mezi suprapubickými (20,9 %) a transuretrálními (37,2 %) katetry byl v dané studii nesignifikantní. Z ekonomického hlediska tu máme opět úvahu zhruba desetinásobné ceny suprapubické derivace moče oproti transuretrální. Z těchto důvodů jsme suprapubickou drenáž nepoužívali.

Třetí otázkou kolem katetrizace je otázka času, tj. délky doby zavedení. Je nepochybné, že je faktorem stěžejním [9, 11, 14]. Objevují se proto snahy dobu katetrizace zkrátit. Alonzo-Sosa [3] srovnával jednodenní a třídenní zavedení Foleyeova katetru na souboru 50 žen po přední plastice. UI se vyskytla při jednodenním zavedení ve 4 % a u třídenní instilace ve 20 %. U obou podskupin byla zaznamenána retence po extrakci katetru u 2 žen. I když šlo o poměrně malé soubory, procento UI odpovídá našim zkušenostem. V souladu s našimi výsledky je i často zaznamenané „kritické období“ pro vznik uroinfekce někde kolem 2. dne, kdy procento uroinfekcí prudčeji vzrůstá [3, 8, 21].

Někteří autoři zkoušeli pooperační katetrizaci úplně vynechat. Alessandri [2] extrahoval katetr ve skupině 96 hysterektomovaných žen buď bezprostředně po operaci, nebo za 6 či 12 hodin. Symptomatický uroinfekt se objevil ve 3 %, 12 % a 15 % žen, rekatetrizace byla nutná u 19 % žen bez pooperačního katetru, všechny byly po spinální anestezii.

Dunn a Summit [7, 19] srovnávali ženy po hysterektomii s jednodenní katetrizací a bez ní. První autor měl soubor 250 žen a sledoval febrilie, nutnost rekatetrizace a symptomatický uroinfekt. Ve všech těchto parametrech nebylo signifikantního rozdílu, ženy bez katetru udávaly méně často bolest. U druhého autora se stovkou žen po vaginální hysterektomii bylo v katetrizované skupině signifikantně více febrilií, rekatetrizace byla nutná u dvou žen z katetrizované skupiny, u žádné ve skupině bez katetru. Kultivace moči za dva dny a za dva týdny byla v obou skupinách srovnatelná.

U našich pacientek jsme nezkoušeli cíleně katetrizaci vyloučit, ale v případě minikatetrů se občas stane, že dojde k jejich expulzi dříve, než máme ověřeno, že je mikční funkce plně obnovena. Kontrolujeme pak reziduum ultrazvukem a ve většině případů rekatetrizace není třeba.

Otázka užitečnosti antibiotické profylaxe rovněž není jednoznačně zodpovězena. Její příznivý vliv na redukci zejména ranných infekcí je prokázán, uroinfekcím však často nezabrání [9]. Gerber [8] srovnával 186 žen s vaginální hysterektomií bez profylaxe se 192 ženami s rektální aplikací 5 dávek 500 mg metronidazolu a se 116 ženami, které dostaly 2x 200 mg doxycyklinu i.v. Febrilní komplikace byly u žen bez profylaxe a ve skupině metronidazolu obdobné (13,5 a 13,4 %), u doxycyklinu jen 2,6 %. U pánevních infekcí s nutností ATB léčby byly výsledky podobné. Naopak v případě UI po katetrizaci do dvou dnů byla v těchto třech skupinách pozitivní kultivace ve 26,0 %, 29,9 % a 18,2 % případů, po katetrizaci delší než dva dny stoupla na 69,6 %, 76,8 % a 65,7 %. Antibiotika zde tedy nezaznamenala žádný efekt. Rogers [13] srovnával průběh po operaci pro prolaps nebo inkontinenci u 224 žen bez profylaxe s 211 případy s profylaktickou aplikací nitrofurantoinu. Užívala se suprapubická drenáž. Při jejím odstranění byla pozitivní kultivace u 46 % žen s profylaxí a u 61 % žen bez ní, symptomatických UI bylo 7,2 % vs. 19,8 %.

Na našem oddělení je profylaxe (cefazolin 1x 1 g i.v.) rutinně zavedena z důvodů její obecně známé prospěšnosti, uroinfekcím však nezabrání.

Základní péče o katetry se ukázala jako velmi významná v multicentrické studii Tschuchidy [25] na 555 dospělých. Hlavním rizikovým faktorem pro uroinfekt byla fekální inkontinence, za ní následovalo ne-umývání perinea (RR 2,49) a neuzavřený systém (RR 2,35). K velkému překvapení se jako „rizikový faktor“ detekovaly antiinfekční katetry s hydrogelem stříbra. Při bližším zkoumání se zjistilo, že pacientům s těmito katetry často nebyla věnována adekvátní hygienická péče, zřejmě pro spoléhání se na ochranný účinek speciálního katetru.

S obdobnou myšlenkou úrovně perineální hygieny jsme zařadili v naší práci ke zkoumaným faktorům „sníženou hybnost“ s předpokladem, že může tuto úroveň zhoršit (nešlo však o pacientky imobilní, odkázané na sesterskou péči). Tento faktor měl v našem souboru jen malou významnost – těsně nad 10% hranicí – zřejmě úroveň mobility a osobní hygieny nemusí být v těsném sepětí.

V souvislosti s katetry se nyní věnuje pozornost zformování biofilmu, který uropatogenům umožňuje přežití i tam, kde by jednotliví mikrobi odumřeli. Snahou lékařů je zabránit tvorbě biofilmu nebo ho narušit. Touto problematikou se komplexně zabývali ve svých pracích např. Saint [14] a Trautner [24]. Ve svých doporučeních shrnují, že nejdůležitějším faktorem pro vznik UI je čas, a proto je důležité katetrizaci zkrátit jen na dobu nezbytně nutnou. Navrhují k tomu využít i např. počítačovou kontrolu (týká se spíš dlouhodobě imobilních pacientů). Dalším pravidlem je důsledně aseptická inzerce a udržení uzavřeného systému. Pro skupiny zvláště rizikových pacientů doporučuje Saint katetry s antiinfekčním účinkem, ve vybraných případech systémové podání antibiotik. Pro specifické skupiny pacientů je upřednostňována suprapubická drenáž (zejména pro dlouhodobou derivaci moče) nebo opakované intermitentní katetrizace (osvědčuje se u paraplegiků [10]). Do budoucna se čeká na výsledky pokusů s využitím bakteriální interference (cílená kolonizace nepatogeny znemožní invazi uropatogenů) a brusinkových extraktů [10, 24].

Naše výsledky potvrdily stěžejní roli času, a to v míře, která několikařádově převyšuje význam ostatních faktorů. Tím samozřejmě nejsou dotčena jiná pravidla pro lege artis používání katetrů.

ZÁVĚR

Na skupině 262 žen s hysterektomií a/nebo rekonstrukcí přední poševní stěny (po vyloučení pacientek s antibiotiky z neurologické indikace) jsme zkoumali faktory pooperační uroinfekce. Jejich výskyt byl nízký, jestliže doba inzerce katetru byla do 32 hodin (3,6 %) a žádný ze sledovaných faktorů se neprokázal jako významný. Při delší inzerci katetru procento uroinfektů rychle narůstá - ve skupině s minikatetrem (doba inzerce 20-234 hod.) bylo 35,4 % uroinfekcí, pro něž se v multidimenzionální analýze ukázaly jako významné (na 1š resp. 5% hladině) délka katetrizace a operační nebo pooperační komplikace. Ostatní faktory (věk, hmotnost, diabetes, závažná komorbidita, uroinfekty v anamnéze, estrogenní deficit, typ operace a snížená hybnost) byly statisticky nevýznamné. Uvedená analýza umožňuje předpověď uroinfektu se senzitivitou 61,5 a specificitou 89,5. 

MUDr. Ivana Čadková

Nemocnice Milosrdných bratří

gyn.-por. oddělení

Polní 3

639 00 Brno

e-mail: ivana.cadkova@nmbbrno.cz