Postižení parametrií u pacientek s časným stadiem cervikálního karcinomu s velikostí nádoru do 2 cm: mýtus, nebo realita?

Souhrn

Cíl studie:
Cílem této studie je podat literární přehled vztahu vybraných charakteristik nádoru k postižení parametrií u pacientek s časným stadiem karcinomu děložního hrdla a s velikostí tumoru do 2 cm.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava.

Metodika:
Vyhledání literárních údajů v medicínské databázi PubMed pomocí kombinace klíčových slov: early stage, cervical cancer, parametrial involvement, parametrectomy.

Závěr:
Na podkladě dostupných dat lze konstatovat, že u pacientek s karcinomem děložního hrdla stadia FIGO IA1-IB1, s velikostí tumoru do 2 cm a v kombinaci s dalšími charakteristikami nádoru, je postižení parametrií raritní. Před upuštěním od provádění parametrektomie u této nízce rizikové skupiny pacientek však tato povzbuzující data musí být potvrzena prospektivními multicentrickými studiemi.

Klíčová slova:
karcinom děložního hrdla, parametrektomie, radikální chirurgická léčba, sentinelová lymfatická uzlina, postižení parametrií.

ÚVOD

V současné době je v Evropě každoročně diagnostikováno téměř 60 tisíc nových případů karcinomu děložního hrdla, který je sedmou nejčastější ženskou malignitou a druhou nejčastější malignitou mezi ženami ve věku mezi 15 - 44 lety věku v Evropě. Standardní chirurgickou léčbou u časných stadií tohoto onemocnění je radikální hysterektomie s rozsahem resekce parametrií (paracervixu) v závislosti na velikosti tumoru. I přes pokroky v chirurgické léčbě, jako jsou nervy šetřící operační techniky, zavedení konceptu lymfatického mapování a snaha o individualizaci léčby, je radikální chirurgická léčba zatížena výraznou časnou a pozdní morbiditou [15]. Tato morbidita je způsobena především resekcí v oblasti parametrií, která v důsledku denervace a devaskularizace okolních orgánů, vede k atonii močového měchýře, tvorbě stenóz a fistul v oblasti močového ústrojí a k sexuálním dysfunkcím [2, 10, 13]. Pozdní morbidita se snižuje při snižování rozsahu resekce parametrií, nejnižší je u neradikální hysterektomie typu I podle Pivera [14]. Postižení parametrií je u většiny autorů definováno jako metastatické postižení parametriálních uzlin, kontinuálního nebo nekontinuálního šíření nádorových buněk v parametriální tkáni, anebo nálezu nádorových embolů zachycených v lymfatických a krevních cévách, je podle literárních údajů u časných stadií přítomno v závislosti na velikosti nádoru ve 4–16,2 % [4, 5, 12, 16, 18], a u malých nádorů do 2 cm je postižení parametrií výjimečné [7, 8, 17, 20, 23]. Postižení parametrií je významným prognostickým faktorem pro recidivu onemocnění [23]. V posledních 15 letech je kladen důraz nejen na onkologické výsledky léčby, ale také na snižování morbidity pacientek. Na základě hodnocení různých prognostických faktorů jsou definovány skupiny nízkého rizika, u kterých by vysokou morbiditou zatížená parametrektomie nebyla provedena, aniž by se zvýšilo riziko lokální recidivy.

Mezi rizikové prognostické faktory pro postižení parametrií patří přítomnost lymfovaskulární invaze (LVSI), velikost tumoru, hloubka invaze do stromatu, šíření nádoru na poševní stěny, šíření do dutiny děložní a postižení regionálních lymfatických uzlin. Většina studií uvádí jako nejvýznamnější prognostický faktor pro postižení parametrií pozitivitu regionálních lymfatických uzlin [1, 7, 12, 18, 19], některé studie tento faktor však nepotvrzují [4]. Další charakteristiky nádoru, jako histologický typ, stupeň diferenciace nádoru, věk pacientek jsou kontroverzní [5, 16, 22, 23].

STUDIE ZAMĚŘENÉ NA IDENTIFIKACI PACIENTEK S NÍZKÝM RIZIKEM POSTIŽENÍ PARAMETRIÍ

Mezi prvními, kteří se snažili identifikovat pacientky s nízkým rizikem postižení parametrií, byl Kinney a kol., který v roce 1995 publikoval rozsáhlou studii zahrnující 387 pacientek se spinocelulárním karcinomem stadia IB1, ve které u žádné z 83 pacientek s velikostí tumoru menším než 2 cm a bez přítomnosti LVSI nedetekoval postižení parametrií [8].

V prospektivní studii Covense et al. zahrnující celkem 842 pacientek, bylo postižení parametrií ve skupině pacientek s velikostí nádoru méně než 2 cm, s negativními pelvickými uzlinami a s hloubkou invaze méně než 10 mm přítomno pouze u 3 pacientek (0,6 %) [5].

Stageman et al. ve své retrospektivní studii 103 pacientek stadia FIGO IA1 s LVSI, IA2 a IB1, s tumorem jakéhokoli histologického typu menším než 2 cm, s hloubkou invaze méně než 10 mm, negativními lymfatickými uzlinami a věkem méně než 45 let, zaznamenal postižení parametrií ve 2 případech (1,94 %) u nichž u obou byla popsána LVSI [17].

Ve Wrightově retrospektivní studii 594 žen stadia IA1-IIA, všech histologických typů, bylo postižení parametrií ve skupině 498 žen s negativními pelvickými uzlinami u 30 žen (6 %), ve skupině 71 žen s pozitivními pelvickými uzlinami byla parametria pozitivní u 34 pacientek (47,9 %). V podskupině žen s negativními pelvickými uzlinami, s tumorem menším než 2 cm a nepřítomné LVSI, bylo postižení parametrií pouze v 1 případu (0,4 %) [23].

Strnad et al. prospektivně porovnal vztah mezi metastatickým postižením sentinelových lymfatických uzlin a stavem parametrií ve skupině 158 žen s nádorem stadia FIGO IA2 a „malými“ nádory FIGO IB1. Pacientky byly stratifikovány do dvou skupin podle velikosti nádoru a hloubky invaze do stromatu, na skupinu s nádorem do 20 mm a invazí do ¹/2 stromatu, a na skupinu s velikostí nádoru 20–30 mm a invazí do ²/3 stromatu). V první skupině bylo metastatické postižení SLN u 11 pacientek (12,1 %), z čehož u tří bylo popsáno postižení parametrií, ve druhé skupině byla pozitivita SLN u 14 pacientek (20,9 %), a pozitivita parametria u čtyř pacientek. V obou skupinách (1. skupina - 80 žen, 2. skupina - 53 žen) u pacientek s negativními SLN nebylo metastatické postižení parametrií zaznamenáno [19].

Countant et al. se ve skupině 37 žen stadia FIGO IA2-IB1, zaměřil na kombinaci prognostických faktorů – velikost tumoru do 2 cm, nepřítomnost LVSI, negativitu sentinelových a nesentinelových lymfatických uzlin a grading tumoru. 100% negativní prediktivní hodnota pro postižení parametrií byla u čtyř kombinací jednotlivých výše uvedených charakteristik tumoru, z nichž kombinace zahrnující pouze 2 faktory byly: tumor menší než 2 cm a negativita SLN, a tumor menší než 2 cm a nepřítomnost LVSI [4].

Frumovitz et al. se zaměřil na možnost předoperační identifikace nízce rizikových pacientek, a proto se ve své recentní retrospektivní studii zaměřil na ty faktory, které je teoreticky možno získat již z konizace před vlastní radikální operací: histologický typ – spinocelulární karcinom, adenoskvamózní karcinom a adenokarcinom, velikost nádoru do 2 cm a nepřítomnost LVSI, bez znalosti stavu lymfatických uzlin. Z celkového počtu 350 pacientek splňovalo tato kritéria celkem 125 žen a u žádné z těchto pacientek nebylo histopatologicky potvrzeno postižení parametrií [7].

Pilotní studie Pluty a kol. zaměřená na snížení radikality chirurgické léčby zahrnovala 60 pacientek stadia FIGO IA1-IB1 s velikostí tumoru méně než 2 cm a s invazí tumoru do méně než 1/2 stromatu, u kterých byla provedena detekce SLN. U 55 pacientek s negativní SLN byla provedena laparoskopická pánevní lymfadenektomie a vaginální hysterektomie a v průběhu follow--up (19–92 měsíců) nebyla u této prognosticky velmi příznivé skupiny pacientek zaznamenána recidiva nemoci [11].

MOŽNOSTI LÉČBY NÍZCE RIZIKOVÝCH PACIENTEK

Na podkladě dostupných literárních dat je možné identifikovat pacientky s nízkým rizikem postižení parametrií, u kterých by bylo možné, prozatím však pouze v rámci klinických studií, ustoupit od parametrektomie. Algoritmus péče o tyto ženy je možný v několika variantách. První, navrhovaná Frumowitzem [7], je již zahájená mezinárodní multicentrická studie (NCT01048853) zahrnující pacientky po předchozí konizaci, s tumorem menším než 2 cm, negativními okraji konizátu a nepřítomnou LVSI. U žen přejících si zachovat fertilitu po konizaci a obdržení definitivních histologických výsledků následuje pánevní lymfadenektomie, u žen neplánujících graviditu je provedena simplexní hysterektomie s pánevní lymfadenektomií. Tento postup má výhodu předoperační znalosti většiny prognostických faktorů. Nevýhodou je neznalost stavu lymfatických uzlin, které jsou silným prediktorem stavu parametrií (především jejich negativita).

Druhý možný léčebný postup, navrhovaný Robem et al. [11], zahrnuje pacientky se sonograficky diagnostikovaným tumorem menším než 2 cm a invazí méně než do poloviny stromatu, u kterých je provedena laparoskopická detekce SLN s peroperačním histologickým vyšetřením. V případě negativity SLN pacientka podstupuje laparoskopickou pánevní lymfadenektomii a vaginální hysterektomií. V případě peroperační pozitivity SLN je laparoskopický přístup konvertován na laparotomický a je provedena radikální hysterektomie s pánevní a „nízkou“ paraaortální lymfadenektomií. Nevýhodou tohoto konceptu je možnost peroperační falešné negativity SLN s možností nezachycení mikrometastáz [6, 11].

Ve třetím případě je možný dvoufázový proces. Nejprve je provedena laparoskopická detekce SLN s pánevní lymfadenektomií a po obdržení definitivních histopatologických výsledků SLN je v případě negativity ve druhém kroku provedena neradikální operace, v případě pozitivity pak radikální operace včetně paraaortální lymfadenektomie event. jako alternativa primární chemo-radiační léčba. V případě tohoto postupu je nevýhodou především dvoufázový proces operačního řešení [9].

ZÁVĚR

Na podkladě dostupných dat lze konstatovat, že u pacientek s karcinomem děložního hrdla stadia FIGO IA1-IB1, s velikostí tumoru do 2 cm a v kombinaci s dalšími charakteristikami tumoru, jako je nepřítomnost LVSI a negativita SLN, je postižení parametrií raritní. Před uvedením neradikální chirurgické léčby u skupiny nízkého rizika do praxe je zapotřebí, aby tyto povzbudivé výsledky byly potvrzeny v prospektivních multicentrických studiích.

MUDr. Jaroslav Klát, Ph.D.
Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: jaroslav.klat@fnspo.cz