Výchova gynekologických operatérov

Souhrn

Cieľ štúdie:
Zdôrazniť nové trendy vo výchove operatérov, ktoré je potrebné inkorporovať v Slovenskej a Českej republike nielen v odbore gynekológia a pôrodníctvo, ale vo všetkých chirurgických špecializáciách.

Typ štúdie:
Prehľadový článok.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika Fakultnej nemocnice Nitra a Univerzity Konštantína Filozofa v Nitre.

Metodika:
Analýza databázy Medline 1979-2010 s kľúčovými slovami výchova, kompetencia, operatér.

Záver:
Vývoj nových technológií, najmä miniinvazívnej chirurgie, skrátenie pracovných hodín lekárov a zvýšená informovanosť laickej verejnosti sú faktory, ktoré majú zásadný vplyv na výchovu operatérov. V tréningu sa kladie zvýšený dôraz na špecializáciu, skrátenie výukovej fázy a zvýšenie bezpečnosti operácií.

Kľúčové slová:
výchova, profesionalita, starostlivosť o pacienta.

ÚVOD

Až do začiatku 20. storočia princíp tréningu a výchovy nových lekárov spočíval v pasívnom preberení skúseností a znalostí od starších lekárov. Bol to skôr rituál, tradícia, ako aplikovanie vedeckých princípov. Halstedov model chirurgického tréningu založený na uplatňovaní vedeckých zákonitostí, cez experiment a vedecký dôkaz, sa stal dominantným na dlhé desaťročia [4]. Tento model je však do značnej miery kontraverzný, lebo vo výchove operatéra má rozhodujúcu úlohu jeho učiteľ, supervízor, vedúci pracoviska, ktorí hodnotia úroveň žiaka a rozhodujú o počte a zložitosti výkonov. Až na klasickú písomnú skúšku tento model neumožňuje objektívne hodnotenie vedomostí. Nicholas Senn bol prvý chirurg, ktorý vyjadril kritiku proti tomuto dogmatickému spôsobu výchovy lekárov a obrátil pozornosť na vedecké princípy vzdelávania [33].

Rozvoj miniinvazívnej chirugie (laparoskopickej, robotickej) od konca 20. storočia zásadným spôsobom ovplyvňuje chirurgickú pedagogiku a iniciuje vývoj nových metód vo výuke operatérov [26, 28].

Základné ciele vo výchove operatérov, nielen v odbore gynekológia a pôrodníctvo, sú nasledovné:

• vychovať kompetentného operatéra za minimálnu dobu,
• skrátiť výukovú fázu (learning curve),
• minimalizovať riziká operácií pre pacientky a zvýšiť na maximálnu možnú úroveň bezpečnosť operačných výkonov.

Vzhľadom na komplexnosť a náročnosť práce operatérov pri ich výchove sa aplikujú v najlepších svetových centrách podobné postupy ako pri výuke pilotov prúdových lietadiel a astronautov [2, 5].

Podľa odbornej úrovne sa delia operatéri na:

• začiatočníkov, pokročilých, kompetentných, expertov a majstrov [24].

Vývoj od začiatočníka po kompetentného trvá priemerne 5 rokov, od začiatočníka po experta 10 rokov. Len výnimoční jednotlivci dosiahnu úroveň majstra.

Výchove operatérov v krajinách s fungujúcim zdravotníctvom je venovaná mimoriadna pozornosť. Najlepší operatéri priťahujú do nemocníc pacientov a sú najlepšou reklamou pre zdravotnícke zariadenie. Takéto osobnosti sú aj primerane finančne odmeňované.

Už pri prijímaní lekárov je potrebné venovať mimoriadnu pozornosť výberu potenciálnych kandidátov do operačných odborov. Mali by mať kapacitu získavania teoretických vedomostí (schopnosť učenia), manuálny talent a schopnosť zvládať stresové situácie.

Vlastná výchova operatérov (residency-fellowship) prebieha v týchto 4 rovinách:

• získavanie teoretických vedomostí,
• tréning manuálnych zručností,
• nácvik odolnosti voči psychickému stresu,
• schopnosť pracovať v kolektíve.

Dnes nie je možné zvládnuť všetky teoretické informácie, dokonca ani v jedinej subšpecializácii. Lekár musí vedieť, kde nájsť potrebnéteoretické znalosti a hlavne ich uplatniť v praxi [9, 17].

Obrovská kapacita informačných technológií je permanentným zdrojom informácií, samozrejmosťou je ovládanie angličtiny a gramotnosť v IT.

Výuka lekárov v príprave na kvalifikačné skúšky musí byť orientovaná na prax.

Príkladom získavania vedomostí orientovaných na prax sú pravidelné konferencie na pracovisku analyzujúce morbiditu a mortalitu [21].

Integrálnou súčasťou výuky mladých lekárov sú indikačné semináre a vzdelávanie v oblasti pred a pooperačnej starostlivosti.

Učenie priamo na pacientkách je sprevádzané omylmi a potenciálnymi súdnymi žalobami. Prístup ku reálnej operácii na operačnej sále by mal mať len operatér, ktorý dosiahne určitú úroveň kompetencie tréningom v pitevni, na zvieratách a na simulátoroch [1, 22].

Využívanie simulátorov pre hodnotenie kompetencie vychádza z možnosti objektívne merať počet pohybov rúk operatéra a kvantitatívne posudzovať psychomotorickú úroveň.

Pri porovnaní výuky na trenažéroch a priamo na operačnej sále na pacientkach sa zistilo, že na trenažéroch výuka prebieha rýchlejšie a školenec robí menšie množstvo chýb [29].

V každej nemocnici by malo byť výukové centrum vybavené simulátormi s možnosťou nácviku operačných postupov [11].

Pravidelná výuka na simulátoroch v rámci vzdelávania a re-certifikácie otvára nové možnosti zlepšovania kompetencie a stane sa štandardom výuky v blízkej budúcnosti [14, 15].

Pri edukácii operatérov sa využíva aj analýza video záznamov z operácií. Umožňuje objektivizovať počet všetkých pohybov, počet chybných pohybov a dĺžku operačného času [7, 30].

Aj napriek pokrokom vo vývoji simulátorov (3-D, virtuálna realita) nadobúdanie operačných zručností priamo na operačnej sále stále zostáva zlatým štandardom výchovy operatérov v každom chirurgickom odbore. Získané skúsenosti priamo na operačnej sále a počet výkonov operatéra determinujú výskyt per a pooperačných komplikácií [3, 12].

Prvé operácie, ktoré vykoná operatér samostatne po ukončení výcviku, sú zaťažené najvyšším počtom komplikácií, ide o tzv. learning curve, ktorá existuje u všetkých druhov operácií. Je snaha maximálne skrátiť túto rizikovú fázu kariéry operatéra. U väčšiny operácií predstavuje prvých 15-50 výkonov, po ktorých klesá frekvencia komplikácií [18, 20].

Učenie sa na vlastných chybách priamo na pacientkách je riskantné z hľadiska potenciálnych forénznych následkov [25]. V súčasnosti laická verejnosť, pacienti, prostredníctvom masovokomunikačných médií je podrobne informovaná o zdravotníckych výkonoch. Vo väčšine prípadov verejnosť ani minimálne netoleruje neúspech zdravotníckeho výkonu. Forénzne dopady neúspešnej operácie, operačného pôrodu, zanechávajú závažné následky na ďalší profesionálny život lekára a na jeho psychiku.

Aj preto mentálny tréning by mal byť integrálnou súčasťou výchovy operatérov.

V rámci profesionality je potrebné, aby operatér sa vedel primerane správať a reagovať v extrémne stresových situáciách. V tejto oblasti tréningu sa využívajú postupy zo športovej psychológie [13, 23].

V tomto smere máme na Slovensku a v Čechách značné rezervy. Naši lekári si „trénujú“ svoju psychiku riešením vlastných medicínskych chýb a analýzou neúspešných prípadov. Hranica medzi veľkým úspechom a fatálnou komplikáciou je v operačných odboroch veľmi úzka. Skúsení operatéri s desiatkami rokov klinickej praxe majú v sebe vypestovanú veľkú pokoru, čo mladým lekárom chýba.

Emocionálna stabilita, vlastnosť, ktorú musí mať operatér, znamená, že v prípade veľkého úspechu treba byť triezvy a pri komplikácii, aj fatálnej, nesmie operatér upadnúť do depresie a negativizmu. Po fatálnej peroperačnej komplikácii musí lekár na ďalší deň pokračovať v práci s chladnou hlavou.

Súčasťou mentálneho tréningu je naučiť operatérov správnej komunikácii s personálom a pacientkami. Operatér je vedúcou osobnosťou tímu, ktorý rozhoduje o živote a smrti pacienta.

V priebehu operácie nesmie operatér prekročiť hranice svojich schopností a musí vedieť, kedy má zavolať na pomoc skúsenejšieho kolegu alebo konziliára.

Pri riešení stresujúcich situácií priamo na operačnej sále je dnes možnosť nacvičiť súhru kolektívu pomocou virtuálnej simulácie, ktorá dáva možnosti edukácie celého tímu [27, 34].

Je chybou, ak závažný prípad, napr. životohrozujúce krvácanie za pôrodu s peripartálnou hysterektómiou, riešia zdravotníci (operatér, anesteziológ, inštrumentárka, sestry), ktorí sa stretnú prvýkrát až na operačnej sále.

Ďalším dôležitým faktorom, ktorý treba zohľadniť pri výuke operatérov, je redukcia počtu pracovných hodín (48 hodín týždenne v krajinách Európskej únie, 80 hodín týždenne pre rezidentov v USA), ktoré môže lekár stráviť na pracovisku [10, 31].

Počas menšieho počtu pracovných hodín lekári musia vykonať rovnaké množstvo práce. Táto skutočnosť si vyžaduje zefektívniť výuku, zlepšiť systém práce v operačných odboroch a minimalizovať zaťaženie lekárov administratívnou prácou [32].

Podľa dvoch významných inštitúcií (American Board of Medical Specialities a Accreditation Council of Graduate Medical Education) by mal mať každý lekár 6 základných kompetencií [19]:

• Schopnosť vykonávať starostlivosť o pacienta.
• Vysokú úroveň vedomostí.
• Schopnosť učiť sa s orientáciou na prax.
• Komunikačné schopnosti.
• Profesionalitu.
• Schopnosť začleniť sa do zdravotníckeho systému.

Tieto požiadavky sú samozrejmosťou aj pre operatérov.

Dnes sú už k dispozícii objektívne kritériá pre hodnotenie kompetentnosti a profesionality lekárov. Patrí k nim testovanie označené ako OSCE-Objective Structured Clinical Exam a OSATS-Objective Structured Assessment of Technical Skills [6, 8, 16].

ZÁVER

Generácia slovenských a českých lekárov, ktorá za pár rokov skončí aktívnu činnosť, je povinná vychovať svojich nástupcov, ktorých úroveň bude porovnateľná s lekármi na špičkových svetových pracoviskách. Je našou úlohou zefektívniť výuku operatérov, ktorí budú ovládať najťažšie operačné výkony na vysokej profesionálnej úrovni s minimálnou per a pooperačnou morbiditou.

Úplnou samozrejmosťou je aj zmena v ekonomickom hodnotení zdravotníckych výkonov a odmeňovania zdravotníckych pracovníkov tak, aby prestal exodus absolventov lekárskych fakúlt do zahraničia.

Mladí lekári predstavujú budúcnosť zdravotníckeho systému, preto investovanie do ich výchovy je tou najlepšou cestou zvyšovania úrovne zdravotníckeho systému.

Tento článok má za cieľ evokovať odbornú diskuziu v oblasti chirurgickej pedagogiky v Čechách a na Slovensku.

Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc.
Gynekologicko-pôrodnícka klinika FN a UKF v Nitre
Špitálska 6
949 01 Nitra
Slovenská republika
e-mail: mlyncekmilos@hotmail.com