Sekundární malignity ženského genitálu

Souhrn

Cíl studie:
Informační přehled o metastatickém postižení ženského genitálu.

Typ studie:
Literární přehled s kazuistikou.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:
Literární přehled o metastatickém postižení ženského genitálu s ilustrativními kazuistikami.

Závěr:
Incidence sekundárních gynekologických malignit je podstatně nižší než primární postižení ženských pohlavních orgánů s výjimkou karcinomu vejcovodu a pochvy, u těchto malignit je primum rovněž většinou v oblasti genitálu se šířením per continuitatem. O sekundární malignity genitálu v užším slova smyslu jde v případě extragenitálního primárního orriga. Metastatické postižení zde může být způsobeno rovněž přímým prorůstáním tumoru z anatomicky přilehlých orgánů, zejména z oblasti močového měchýře a rekta nebo se děje cestou lymfogenní nebo hematogenní, nejčastější primární orrigo v těchto případech představují karcinom prsu, žaludku a tlustého střeva. Sekundární postižení genitálu může být někdy prvním klinickým projevem primárního extragenitálního novotvaru, současně však znamená jednoznačně negativní prognostický faktor základního onemocnění. Diferenciálně diagnostický algoritmus při řešení sekundárního postižení vyžaduje multidisciplinární přístup a těsnou spolupráci s histopatologem a klinickým onkologem. Chirurgické řešení, jehož indikace a rozsah vychází z adekvátně provedeného stagingu, má zásadní význam pro diagnostiku primárního nádoru a je nezbytné i jako paliativní léčba odstraňující event. klinické symptomy a zlepšující kvalitu života.

Klíčová slova:
gynekologické malignity, metastáza, karcinom prsu, lymfom, disekce axily, hysterektomie.

ÚVOD

Podle údajů Národního onkologického registru (NOR) z roku 2006 byl z gynekologických malignit nejčastější karcinom endometria s incidencí 35,0, což znamená 1839 nových případů onemocnění. U karcinomu ovaria a hrdla děložního byly parametry incidence 20,4, resp. 20,2, z čehož rezultuje v absolutních počtech 1074, resp. 1060 nových případů onemocnění. U karcinomu zevních rodidel byla incidence 3,7, což odpovídá 196 novým případům onemocnění a u karcinomu pochvy 1,1, což znamená 57 nových onemocnění v rámci České republiky. Incidence primárního karcinomu vejcovodu se pohybuje dlouhodobě pod 1,0, což odpovídá méně než 50 novým případům onemocnění za rok. Výše uvedené informace se týkají primárního postižení rodidel [14].

Vedle toho se setkáváme i se sekundárními gynekologickými malignitami, jejichž primární orrigo může být genitální i extragenitální a jejichž incidence je podstatně nižší, s výjimkou karcinomu vejcovodu a pochvy, kde jsou naopak sekundární malignity častější než primární postižení. Na zevních rodidlech jsou sekundární nádory vzácné, nejčastěji se jedná o metastázy (většinou implantační) nebo prorůstání karcinomu hrdla děložního. V oblasti pochvy jsou sekundární nádory častější než primární malignity, nejčastěji jde o šíření per continuitatem z oblasti vulvy, hrdla děložního a rekta, vyskytují se však i metastázy z jiných oblastí, např. z karcinomu endometria nebo ovaria. V literatuře lze v podobě kazuistik nalézt i případy sekundárního postižení pochvy, kdy primární orrigo je extragenitálně, např. v prsu, bylo publikováno i zcela raritní sekundární postižení vycházející ze slinných žláz, konkrétně z glandula parotis [4]. Na děložním hrdle se se sekundárním postižením setkáváme nejčastěji v souvislosti s přímým prorůstáním nádoru děložního těla a dalších nádorů z oblasti pánve, zejména karcinomu rekta nebo nádorů močového měchýře. Vyskytnout se může šíření nádorů i z dalších oblastí vnitřního genitálu a vzácně i z dalších oblastí extragenitálních, v rámci kazuistik je popisováno primární orrigo v prsu [2, 6, 15], rovněž bylo popsáno i izolované sekundární postižení parametrií u pacientky s karcinomem prsu [13] nebo primární orrigo v ledvinách [19]. V oblasti děložního těla je sekundární postižení rovněž poměrně vzácné, může se opět jednat o přímé prorůstání nádoru z jiné části vnitřního genitálu nebo okolních orgánů (rektum, močový měchýř).

V případě vzdálených metastáz je nejčastějším primárním zdrojem karcinom prsu a dále karcinom žaludku a tlustého střeva [11]. V rámci kazuistických sdělení je v literatuře udávána celá řada dalších primárních zdrojů, např. pankreas, žlučník, plíce, močový měchýř, štítná žláza [11], maligní melanom (nejčastěji kožní) [5], játra [9], z hematologických malignit např. myelom [8] z plazmatických buněk. Sekundární nádory vaječníků jsou poměrně časté, klinicky imitují primární ovariální nádory a mohou být rovněž i první manifestací primárního nádoru jiné lokality. Nejčastěji do vaječníků metastazuje karcinom prsu, tlustého střeva, žaludku [17] a nádory vnitřního genitálu [18], v rámci kazuistik jsou popisovány i raritní metastázy z lymfomu, biliárního systému [7], apendixu nebo tenkého střeva. Specifickým typem sekundární ovariální malignity je Krukenbergův nádor, který představuje metastatické postižení ovarií mucinózním adenokarcinomem nebo adenokarcinomem z prstenčitých buněk s primárním zdrojem v gastrointestinálním traktu, nejčastěji v žaludku [12]. Sekundární ovariální malignity vznikají hlavně lymfogenním a hematogenním rozsevem, asi v 70 % případů je postižení bilaterální, vyskytuje se však i šíření per continuitatem z anatomicky přilehlých nádorů, tj. zejména vejcovodu, dělohy a tlustého střeva. U vejcovodu je sekundární postižení častější než primární, většinou jde o přímé prorůstání nádorů ovaria nebo endometria.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Metastatické postižení u karcinomu prsu

První kazuistika prezentuje metastatické postižení děložního těla a adnex u pacientky s karcinomem prsu. Jde o ženu ve věku 69 let, důchodkyni, s negativní rodinnou onkologickou anamnézou. Pacientka byla obézní, s více interními komorbiditami - léčila se pro hypertenzi, varikózní komplex dolních končetin, astma bronchiale, hypotyreózu. Její gynekologická anamnéza byla negativní, menarché měla ve 14 letech, poslední menses ve 49 letech, rodila dvakrát bez komplikací. V roce 1997 byla na našem pracovišti operována pro karcinom levého prsu, byla provedena parciální resekce prsu s disekcí axily, histologicky šlo o invazivní duktální karcinom ve stadiu I (pT1b pN0 M0, G3) s pozitivitou hormonálních receptorů (ER+ i PgR+ 100 %). Operační výkon byl zajištěn standardní adjuvantní léčbou, tj. radioterapií a hormonální léčbou tamoxifenem. Pacientka byla převedena do pravidelné dispenzární péče, po 5 letech od operačního výkonu bylo základní onemocnění v remisi, adjuvantní hormonoterapie byla ukončena v březnu 2003.

V květnu roku 2005 při pravidelné dispenzární kontrole byla diagnostikována rezistence průměru asi 15 mm pod jizvou v levé axile, vyslovené podezření na recidivu bylo potvrzeno ultrazvukovým vyšetřením, nález na prsu byl negativní. Pacientka byla indikována k redisekci axily, která byla provedena standardním způsobem a prokázala recidivující metastatický infiltrát histologicky odpovídající primárnímu nálezu – pozitivita hormonálních receptorů (ER+ i PgR+ 90 %), nízký proliferačním index (Ki 6 %), amplifikace genu HER-2/neu nebyla prokázána. Operační výkon byl zajištěn chemoterapií s taxany (6 sérií v režimu Taxotere + Epirubicin + Cyclofosfamid), dále radioterapií na oblast levé axily a nadklíčku a hormonální terapií II. linie s inhibitorem aromatázy (Arimidex).

V únoru 2010 byla v jiném zdravotnickém zařízení na základě suspektní onkologické cytologie (HSIL a AGC-NOS z hrdla) při negativní kolposkopii ektocervixu provedena konizace děložního hrdla s kyretáží reziduálního děložního hrdla a těla, podle popisu výkonu nebyl z hrdla materiál získán, z těla materiál charakteru polypu. Podle histologického vyšetření šlo o infiltraci cervixu a korporálního polypu nízce diferencovaným adenokarcinomem, jehož histologické a imunohistochemické charakteristiky odpovídaly primárnímu mamárnímu karcinomu.

Pacientka podstoupila stagingová vyšetření, včetně pozitronové emisní tomografie, která neprokázala diseminaci procesu a potvrdila solitární ložisko s metabolismem maligní tkáně v pánvi v oblasti dělohy. Byl indikován sanační operační výkon k odstranění solitární metastázy, který byl proveden bez komplikací ve formě laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií (obr. 1).

Definitivní histologie popsala v oblasti hrdla pouze fibrosklerotizaci stromatu po konizaci, v oblasti těla děložního byla nalezena multifokální neohraničená a nenapádná infiltrace myometria mamárním duktálním karcinomem z endometriální strany (obr. 2), dále byla popsána difuzní infiltrace obou ovarií výše popsaným mamárním karcinomem (obr. 3) s výraznou pozitivitou hormonálních receptorů a nízkým proliferačním indexem, amplifikace genu HER-2/neu nebyla prokázána. Pacientka byla indikována k systémové léčbě hormonoterapií s využitím antiestrogenu fulvestranu (Faslodex) a převedena zpět do dispenzární péče.

Metastatické postižení u non-Hodgkinova lymfomu

Druhá kazuistika prezentuje masivní metastatické postižení děložního hrdla u pacientky s non-Hodgkinovým lymfomem. Jde o ženu věku 69 let, důchodkyni, s negativní rodinnou onkologickou anamnézou, v osobní anamnéze pouze hypertenze a stav po prodělané hepatitidě B s následnou HbsAg negativitou. Její gynekologická anamnéza byla negativní, menarché měla ve 14 letech, poslední menses ve 44 letech, rodila třikrát bez komplikací. V červnu 2009 se objevily ataky postmenopauzální metroragie, pacientka podstoupila gynekologické vyšetření, při kterém bylo zjištěno, že pochvu vyplňuje fragilní rezistence velikosti pěsti, spotřebovávající kompletně hrdlo děložní, podle zobrazovacích metod byl tumor velikosti 15x12x8 cm, současně byla zjištěna přítomnost masivní parailické lymfadenopatie. Při biopsii z rezistence byly diagnostikovány nádorové struktury odpovídající difuznímu velkobuněčnému non-Hodgkinovu B lymfomu.

Pacientka byla předána do péče hematoonkologické kliniky, kde absolvovala od září 2009 systémovou onkologickou léčbu imunochemoterapií, jejíž průběh byl komplikován febrilní neutropenií. V rámci restagingových vyšetření (vč. PET/CT) v březnu 2010 bylo zjištěno přetrvávání extrémně vysoké konzumpce glukózy v oblasti dělohy, s reziduálním tumorem velikosti 7x6x6 cm (obr. 4) (při současném vymizení parailické lymfadenopatie). Vzhledem k solitárnímu perzistujícímu postižení děložního hrdla byla indikována hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, která byla v dubnu 2010 provedena z abdominálního přístupu. Bylo zjištěno zcela drobné děložní tělo, děložní hrdlo bylo spotřebováno soudkovitým tumorem bez perforace serózy (obr. 5), vedlejším nálezem byla výrazná varikozita parametrií. Výkon proběhl bez výraznějších komplikací s krevní ztrátou 500 ml podmíněnou zvýšenou krvácivostí při skeletizaci výrazně varikózních děložních hran. V histologickém nálezu byla popsána masivní lymfomová infiltrace celého stromatu cervixu s okrsky nekróz a prokrvácení (obr. 6), tělo děložní i adnexa byly intaktní. Pacientka byla následně předána zpět do hematoonkologické péče k doplnění salvage chemoterapie.

DISKUSE

Sekundární malignity genitálu sice představují minoritní část problematiky gynekologických malignit, o to obtížnější však bývá diferenciálně diagnostický algoritmus při jejich řešení vyžadující multidisciplinární přístup a těsnou spolupráci s histopatologem a klinickým onkologem, zvláště při extragenitální lokalizaci primárního novotvaru. Sekundární postižení genitálu může být někdy vůbec prvním klinickým projevem primárního extragenitálního novotvaru, současně však znamená jednoznačně negativní prognostický faktor základního onemocnění, v publikovaných souborech kazuistik byla část nálezů diseminace se sekundárním postižením genitálu zjišťována až při patologicko - anatomické pitvě. Postižení oblasti zevních rodidel a pochvy s extragenitálním primem bývá spojeno s klinickým korelátem při objektivním gynekologickém vyšetření. Obtížnější je diagnostika sekundárního postižení dělohy, které bývá většinou asymptomatické, při klinických projevech je přítomno abnormální děložní krvácení. Je to podmíněné i distribucí metastatických ložisek v děloze, kdy při extragenitální lokalizaci primárního orriga platí, že postižení děložního těla je u většiny malignit častější než postižení oblasti cervikální [10]. V oblasti děložního těla se setkáváme podstatně častěji s nádorovou infiltrací myometria, postižení endometria bývá méně časté a z toho vyplývá zvýšené riziko falešné negativity histopatologického vyšetření materiálu získaného při frakcionované kyretáži nebo hysteroskopii [11].

Výjimku při distribuci metastastických ložisek podle některých literárních sdělení představují karcinom prsu a maligní kožní melanom, kde se poměrně často naopak popisuje postižení endometriálního stromatu v polypoidních formacích, zvláště u pacientek s karcinomem prsu podstupujících adjuvantní hormonální terapii tamoxifenem [1, 3]. U extragenitálních novotvarů s postižením dělohy se téměř ve dvou třetinách případů setkáváme i se současným postižením vaječníků [16]. Pro postižení ovarií platí, že často může být obtížné i vlastní odlišení primárního ovariálního nádoru od metastázy, zejména u metastatického postižení u kolorektálního karcinomu, které může být zaměněno za primární mucinózní nebo endometroidní adenokarcinom ovaria. Poměrně častá zde bývá, stejně jako u metastatického postižení u karcinomu žaludku, také přítomnost ascitu. Při metastatickém postižení v těchto případech se zpravidla jde o postižení bilaterální s postižením povrchu ovarií a dále jsou přítomny určité specifické histopatologické charakteristiky (např. přítomnost prstenčitých buněk).

V definitivní diferenciální diagnostice sekundárních malignit pak zaujímá klíčovou úlohu imunohistochemické vyšetření (např. k odlišení primární ovariální malignity od Krukenbergova tumoru se využívají protilátky proti cytokeratinům, CEA, Ca 125, estrogenovým a progesteronovým receptorům).

Chirurgické řešení, jehož indikace a rozsah vychází z adekvátně provedeného stagingu, má zásadní význam pro diagnostiku primárního nádoru a je nezbytné i jako paliativní léčba odstraňující event. klinické symptomy a zlepšující kvalitu života.

MUDr. Luboš Minář
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
Obilní trh 11
625 00 Brno
e-mail: lubosminar@seznam.cz