Peripartální život ohrožující krvácení s nutností provedení hysterektomie jako život zachraňujícího výkonu – kazuistika

Souhrn

Cíl práce:
Popis případu peripartálního život ohrožujícího krvácení s nutností provedení hysterektomie.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ 34leté sekundigravidy sekundipary ve 40. týdnu gestace po císařském řezu, kdy po provedení iterativního císařského řezu dochází k silnému peripartálnímu život ohrožujícímu krvácení s nutností urgentní revize dutiny břišní. Konzervativní farmakologické postupy nevedou k zástavě krvácení, a tak je nutné provést hysterektomii jako život zachraňující výkon.

Závěr:
Prezentací této kazuistiky se autoři snaží poukázat na fakt, že i v dnešní době moderní medicíny je stále nutné ovládat techniku abdominální hysterek-tomie jako život zachraňujícího výkonu a na nutnost mezioborové spolupráce, zejména spolupráce mezi porodníkem, anesteziologem a hematologem.

Klíčová slova:
peripartální život ohrožující krvácení, hysterektomie po porodu

ÚVOD

Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) je definováno jako rychle narůstající krevní ztráta, která je klinicky odhadnuta na 1500 ml a více a která je spojena s rozvojem klinických a/nebo laboratorních známek tkáňové hypoperfuze [6]. I v dnešní době moderní medicíny je porodnické krvácení celosvětově hlavní příčinou mateřské mortality [7]. Ve vyspělých zemích světa činí prevalence poporodního krvácení asi 1,9 % [3].

Z hlediska doby vzniku lze postpartální krvácení dělit na primární, které vznikne do 24 hodin od porodu, a na sekundární, které nastává po 24 hodinách po porodu do konce šestinedělí.

Nejčastějšími příčinami primární postpartální hemoragie jsou hypotonie až atonie děložní. Mezi další příčiny patří retence částí placenty, stavy spojené s patologickým umístěním placenty (placenta accreta, increta, percreta), porodní poranění a vzácné komplikace porodu, jako jsou děložní ruptura a inverze dělohy. Všechny výše popsané stavy může dále komplikovat syndrom diseminované intravaskulární koagulopatie.

Děložní hypotonie je příčinou poporodního krvácení až v 80 % [6]. Mezi rizikové faktory patří např. multiparita, velké pasivní rozpětí dělohy (vícečetná těhotenství, polyhydramnion), protrahovaný porod, překotný porod či myomatózní děloha. Děloha není retrahována a žena krvácí jasnou krví. Pokud není narušena hemokoagulace, dochází i ke krvácení v koagulech. První pomocí je masáž dělohy a aplikace uterotonik. Samozřejmostí je zajištění alespoň dvou žilních vstupů, volumosubstituce a připravení transfuzí erymasy (podle velikosti krevní ztráty).

Pokud jsou vyloučeny ostatní příčiny krvácení (např. porodní poranění), pak je nutné přistoupit k manuální (digitální, instrumentální) revizi dutiny děložní k odstranění event. zbytků placentární tkáně. V tuto chvíli je nezbytná spolupráce s ane-steziologem a v ošetřování pokračovat v celkové anestezii.

Pokud tato opatření nevedou k zástavě krvácení, pak je nutné přistoupit k dalším chirurgickým intervencím vedoucím k zástavě krvácení a stabilizaci pacientky. Mezi tato opatření patří děložní tamponáda, oboustranný podvaz arteriae iliacea internae a postpartální hysterektomie. Současně s chirurgickými postupy je však nutné dále pokračovat ve volumosubstituci, náhradách krevních derivátů (erymasa, čerstvě mražená plazma) podle aktuální hemodynamické a hemokoagulační si-tuace, v aplikaci uterotonik a dalších farmakologických metod (aplikace fibrinogenu, rekombinantního faktoru VIIa), kterými se snažíme předejít provedení hysterektomie.

Není-li žádná jiná léčba účinná, je třeba neváhat a provést hysterektomii jako „ultimum refugium“.

Doporučení, jak postupovat během PŽOK, byla schválena několika odbornými společnostmi ČLS JEP a lze je nalézt na každém porodním sále [1].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Sekundigravida sekundipara ve věku 34 let byla přijata 15. 8. 2013 v dopoledních hodinách ve 38+6 týdnu gravidity k plánované hospitalizaci k ukončení těhotenství iterativním císařským řezem následující den z indikace stav po císařském řezu v roce 2010 a stav po laparoskopické myomektomii v roce 2007. V den příjmu byla provedena standardní předoperační příprava, tj. byly zajištěny odběry krve (krevní obraz, základní koagulační vyšetření) a anesteziologické konzilium.

Ve 23:05 byl přivolán lékař na oddělení rizikového těhotenství pro spontánní odtok čiré plodové vody. Při vyšetření odtékala plodová voda a byla zjištěna progrese vaginálního nálezu na děložním hrdle. Z tohoto důvodu byla pacientka indikována k  ukončení gravidity akutním císařským řezem. Byl svolán operační tým, anesteziolog a ve 23:30 byl zahájen operační výkon v klidné spinální anestezii. Plod ženského pohlaví byl vybaven ve 23:34 bez komplikací, Apgar skóre 10–10–10. Během výkonu byl zjištěn ztenčený dolní děložní segment po předchozím císařském řezu, byla aplikována uterotonika (methylergometrin 0,2 mg i.v. a oxytocin 10 j. i.v. v infuzi). Stěna dělohy byla sešita v jedné vrstvě a břišní dutina uzavřena obvyklým způsobem po vrstvách. Průběh operačního výkonu proběhl bez komplikací, krevní ztráta byla odhadem 700 ml. V 0:05 hod. byla operace ukončena a pacientka byla převezena na oddělení JIP.

V 0:15 byl přivolán lékař na JIP pro silné zakrvácení z rodidel, děloha se neretrahovala, krevní ztráta na lůžku činila asi 750 ml. Proto jsme pa-cientku indikovali k urgentní operační revizi dutiny břišní. V krevní bance jsme objednali krevní deriváty. Pacientka byla poučena o svém zdravotním stavu a o možných komplikacích operační revize, včetně možného odstranění dělohy – s výkonem souhlasila.

Po dohodě s lékařem ARO byl v 0:35 zahájen operační výkon vedený v přetrvávající spinální anestezii. V levém pólu hysterotomie jsme nalezli drobný zdroj krvácení – přes opakované opichy v oblasti levé děložní hrany krvácení per vaginam pokračuje. Dále jsme přistoupili k rozpuštění sutury hysterotomie. Pro krvácení ze sliznice dutiny děložní v 1:00 jsme podali carboprost (Prostin M15) intramyometrálně a 2 g fibrinogenu i.v. Pro neustávající krvácení byla spinální anestezie konvertována na celkovou. V 1:30 pro pokračující hypotonii dělohy jsme aplikovali druhou dávku Prostinu M15 intramyometrálně a další 2 g fibrinogenu i.v. I přes pokračující hypotonii až atonii děložní jsme se snažili o její zachování, a proto jsme aplikovali další dávku uterotonik – carbetocin 100 µg (Duratocin) intravenózně ve 2:00. Krvácení neustává, a proto ve shodě s lékařem ARO ve 2:07 podáváme rekombinantní faktor VIIa (NovoSeven) v dávce 6 mg i.v. Vzhledem k přetrvávajícímu silnému krvácení a progresi anemizace v krevním obraze se ve 2:20 rozhodujeme pro provedení abdominální hysterektomie bez adnexektomie. Ta byla provedena standardním způsobem bez dalších komplikací – děloha byla hypotonická až atonická, mramorovaného vzhledu. Krvácení jsme ošetřili opichy a elektrokoagulací. V oblasti levých parametrií byl zjištěn hematom, který jsme evakuovali a oblast jsme ošetřili stehy. S časovým odstupem asi pěti minut jsme provedli kontrolu operačního pole, kde bylo pouze zcela drobné difuzní krvácení, na rannou plochu jsme aplikovali GelitaCel, opětovně jsme zkontrolovali krvácení a do cavum Douglasi jsme zavedli Redonův drén. Dutinu břišní jsme uzavřeli po vrstvách – peritoneum a fascii pokračovacím stehem a suturu kůže intradermálním stehem. V průběhu operačního výkonu bylo použito 55 břišních roušek, celková krevní ztráta odhadnuta na 3000 ml. Během operace byl pacientce dále kromě intravenózního přístupu do periferního cévního řečiště zajištěn i arteriální katétr k invazivnímu měření krevního tlaku a centrální žilní katétr cestou vena jugularis interna.

Vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu a ke krevní ztrátě byla zaintubovaná pacientka převezena ve 4:15 na oddělení ARO.

Na oddělení ARO dále pokračovali s volumosubstitucí, podali krevní deriváty a korigovali vnitřní prostředí dle aktuálních výsledků laboratoře. Pacientka byla zajištěna antibiotickou profylaxí (cefalosporin I. generace) a profylaxí tromboembolické nemoci (nízkomolekulární heparin). Týž den byla postupně vyvedena z anestezie a v 9:50 extubována.

Následující den, tj. 17.8., v odpoledních hodinách byla oběhově stabilní pacientka přeložena zpět na jednotku intenzivní péče gynekologicko-porodnického oddělení v celkově dobrém zdravotním stavu.

Dne 19. 8., tj. třetí pooperační den, byla přeložena na standardní oddělení šestinedělí. Průběh další hospitalizace byl zcela bez komplikací. Následující den byl extrahován centrální žilní katétr a do domácí péče jsme pacientku propustili pátý pooperační den (21 .8.).

Během hospitalizace bylo pacientce podáno celkem 2500 ml krystaloidů, 500 ml koloidů, 7 TU erymasy, 6 TU plazmy, 4 g fibrinogenu, 6 mg NovoSeven, 2× Prostin M15 intramyometrálně, Duratocin 100 µg intravenózně a oxytocin intravenózně. Dále byla pacientka zajištěna antibiotickou profylaxí a profylaxí tromboembolické nemoci nízkomolekulárním heparinem v dávce 0,4 ml subkutánně à 24 hod.

Dne 26. 8. proběhla pooperační kontrola na naší ambulanci spolu s extrakcí konců intradermálních stehů, pacientka byla subjektivně bez obtíží, sutura laparotomie se zhojila per primam.

Další kontrola proběhla po šestinedělí, 1. 10., kdy byla pacientka předána do péče registrujícího gynekologa.

DISKUSE

Předloženou kazuistikou chceme poukázat na skutečnost, že i dnes je nutné školit mladé lékaře k provedení abdominální hysterektomie, neboť i v dnešní době může nastat situace, kdy jiné lékařské postupy nepovedou k úspěchu a pouze provedení hysterektomie může zachránit matku po porodu před vykrvácením a smrtí.

V našem případě jsme se nepokusili o provedení ligace vnitřních iliackých arterií a po vyčerpání ostatních možností jsme raději přistoupili rovnou k provedení hysterektomie. V době operace nebyl bohužel na oddělení přítomen lékař, který by byl erudovaný v dané problematice natolik, aby byl schopný podvaz vnitřních iliackých arterií bezpečně provést. Rozhodování však bylo velice složité, neboť odstranění dělohy může být silně mutilující výkon. Situaci nám trochu ulehčil fakt, že pacientka byla po dvou císařských řezech (se ztenčeným dolním děložním segmentem při druhém z nich) a další těhotenství by bylo se zvýšeným rizikem komplikací. Doma měla pacientka již jedno zdravé dítě a další jsme právě porodili. Samozřejmostí byl i informovaný souhlas s provedením této operace jako krajního řešení celé situace. Krvácení během výkonu bylo natolik silné, že nebylo možné vyčkávat na příjezd lékaře, který by byl schopný ligaci bezpečně provést.

Na tomto místě bychom ještě rádi upozornili na fakt, že v dnešní době lze mnoho informací najít veřejně, např. na internetu. Z některých takto publikovaných neodborných informací může laik vyvodit závěr, že opakovaný císařský řez je pro matku i plod bezpečnější než spontánní porod následující po císařském řezu. I přes mírný pokles celkového počtu porodů v posledních letech počet císařských řezů za posledních 10 let stále stoupá (tabulka 1 a graf 1) [8–17]. Vzhledem k tomu, že i opakovaný císařský řez lze považovat za rizikový faktor postpartální hemoragie, je třeba správně vše nastávajícím maminkám vysvětlit a naším cílem by měla být snaha omezit počet „zbytečných“ císařských řezů.

Závěrem bychom rádi poukázali na skutečnost, že peripartální život ohrožující krvácení je problémem současné medicíny a bude jím i nadále, a proto je nutné na tuto komplikaci stále myslet a umět ovládat jak postupy konzervativní, tak i postupy chirurgické s různým stupněm radikality. K tomu je samozřejmě nutná i mezioborová spolupráce, a to zejména spolupráce porodníka, anesteziologa a hematologa.

MUDr. Jan Papík

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a.s.

Václava Klementa 147

293 50 Mladá Boleslav

e-mail: jan.papik@gmail.com