HPV v etiologii orofaryngeálního karcinomu a jeho vztah k sexuální aktivitě

Souhrn

Cíl:
Cílem studie bylo prokázat nebo vyvrátit přítomnost infekce virem lidského papilomaviru v dutině ústní vzhledem k sexuální aktivitě.

Typ studie:
Jednalo se o prospektivní nezaslepenou studii.

Název a sídlo pracoviště:
Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, Porodnicko-gynekologická klinika, Katedra mikrobiologie LF UP a FN Olomouc.

Metodika:
Pacientky byly vyšetřeny v rámci screeningu karcinomu děložního hrdla na Porodnicko-gynekologické klinice FN Olomouc, kde po předchozím informovaném souhlase vyplnily dotazník se vztahem k expozici předpokládaným rizikovým faktorům a následně jim byl odebrán stěr z dutiny ústní. Oba vzorky (z děložního čípku a úst) byly odeslány na Katedru mikrobiologie LF a FN Olomouc k vyšetření PCR real time metodou.

Výsledky:
Výsledky nepotvrdily vztah nekoitálních sexuálních praktik na infekci dutiny ústní lidským papilomavirem.

Závěr:
Naše výsledky odpovídají výsledkům některých autorů, kdy není dána přímá souvislost mezi množstvím sexuálních partnerů a infekcí HPV. Nicméně HPV jako příčina rozvoje maligního bujení v ústech je prokázán – zejména v orofaryngu – ovšem cesta infekce je stále, podle našeho názoru, nejasná.

Klíčová slova:
HPV, karcinom dutiny ústní, karcinom děložního čípku, nekoitální sexuální praktiky, koitální sexuální praktiky, PCR

ÚVOD

Lidský papilomavirus (HPV) je v posledních několika desetiletích v centru pozornosti onkologů jako potenciální příčina maligního bujení. V roce 1972 Stefanie Jablonská upozornila na možnou souvislost mezi HPV infekcí a maligními nádory kůže. Následně v roce 1976 Harald zur Hausen publikoval hypotézu o roli viru HPV v rozvoji karcinomu děložního hrdla. Od konce druhé poloviny osmdesátých let minulého století se postupně objevují důkazy o roli infekce virem HPV v rozvoji karcinomů hlavy a krku.

Orofaryngeální karcinomy (OKC) patří k obtížně kurabilním maligním onemocněním s nejistou prognózou. Zatímco v Evropě a Severní Americe se jejich podíl na celkovém počtu malignit pohybuje kolem dvou procent, v zemích střední a jihovýchodní Asie představují 35–45 % z celkového množství nádorů. Mezi nemocnými jednoznačně převládají muži: v České republice činí frekvence onemocnění OKC přibližně 12 mužů a 3 ženy v přepočtu na deset tisíc obvyvatel [18]. Pětileté přežití nemocných s těmito malignitami přitom nedosahuje 50 %.

Predikce prognózy OKC je založena na klinickém stagingu onemocnění: zásadní prognostický význam má zejména přítomnost lokoregionálních metastáz. Jejich přítomnost případně extrakapsulární šíření signalizuje významné zhoršení prognózy [29].

V etiologii OKC se u bělošské populace uplatňuje zejména tabakismus, pravidelná konzumace alkoholických nápojů a genetická predispozice. V zemích jihovýchodní Asie hraje významnou roli také žvýkání betele, rozšířené v tamní populaci. Úloze HPV v etiologii OKC je věnována zvýšená pozornost od poloviny 80. let dvacátého století, kdy došlo v USA zásluhou účinné protikuřácké kampaně ke značnému poklesu kuřáků. Frekvence OKC se nicméně odpovídajícím způsobem nesnížila a mezi nemocnými začal narůstat počet poměrně mladých, sexuálně aktivních jedinců, nekuřáků, bez závislosti na alkoholu. Nejohroženější skupinou z hlediska incidence HPV a tumorů hlavy a krku jsou běloši s vyšším vzděláním a s dobrým socioekonomickým zázemím (tab. 1). Jako riziková z hlediska přenosu HPV infekce je pravděpodobná sexuální promiskuita [8]. Predilekční lokalitou výskytu HPV-pozitivních OKC je orofarynx (kořen jazyka, tonzila); v dutině ústní patří k nejčastěji postižené lokalizaci hrana jazyka.

Lidský papilomavirus patří do skupiny Papoviridae, zahrnující zhruba 100 podtypů. Jedná se o epitelotropní DNA virus. Z hlediska maligního bujení jsou nejnebezpečnější HPV 16, 18, 31, 33, 35, kdy typ 16 se vyskytuje u 90–95 % tzv. HPV+ tumorů [13]. Tato množina virů bývá z hlediska malignizačního potenciálu označována jako high risk (HR), ostatní podtypy pak jako low risk; jejich význam pro iniciaci nádorového bujení je minimální.

CÍL PRÁCE

Cílem předkládané práce posoudit možnost přenosu viru HPV do dutiny ústní prostřednictvím nekoitálních sexuálních praktik.

MATERIÁL A METODIKA

Ve spolupráci s Gynekologicko-porodnickou klinikou FN Olomouc a Katedrou mikrobiologie LF UP a FN Olomouc jsme provedli stěry z dutiny ústní u 87 pacientek, které se dostavily na preventivní gynekologické vyšetření v rámci screeningu HPV lézí na děložním čípku. Vyšetřované ženy byly seznámeny s cílem studie a podepsaly informovaný souhlas, který byl schválen etickou komisí LF UP a FN Olomouc. Následně byly požádány o vyplnění dotazníku (obr. 1), který se zaměřoval na celkové orální zdraví pacientek, sexuální praktiky a počet sexuálních partnerů. Poté byly provedeny gynekologem stěry z děložního čípku a maxilofaciálním chirurgem z dutiny ústní z míst s nejpravděpodobnějším výskytem HPV infekce – tonzila, kořen jazyka a spodina dutiny ústní. Vzorky pak byly odeslány do laboratoře ke zpracování metodou PCR.

Vzhledem k teoretické možnosti přenosu infekce HPV jinými než nekoitálními sexuálními praktikami byly otázky v dotazníku (obr. 1) směrovány také k hygienickým návykům (používání cizích zubních kartáčků) a také ke zlozvykům, kdy mohlo dojít k přenosu sliny do úst: při kouření marihuany, vodní dýmky či fajfky, což jsou aktivity, při kterých může docházet ve skupině ke sdílení náustku, případně cigarety samotné.

Materiál získaný stěrem z oblasti děložního čípku a sliznice dutiny ústní byl zpracován v laboratořích Katedry mikrobiologie LF UP a FN Olomouc metodou Real time PCR (HPV High Risk Screen Real-TM RG) firmy Sacace. Vzorky byly navíc podrobeny rovněž analýze metodou Hybrid Capture II systém (Digene) a získané výsledky nevykazovaly žádné diskrepance.

Metoda Real Time PCR (HPV High Risk Screen Real-TM RG) spočívala v kvantitativní detekci HPV typů (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) ve dvou hlavních pochodech: izolaci DNA ze vzorků a real time amplifikaci, kdy jedna zkumavka obsahovala primery proti skupinám HPV A7, A9 (HPV typy 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52,58, 59), HPV A5 (HPV typ 51), HPV A6 (HPV typ 56) a β-globinový gen používaný jako vnitřní kontrola. Pokud by stěr nebyl správně odebrán, vnitřní kontrola by nebyla detekována.

Pacientky byly rozděleny po dekádách (od 20 do 71 let) (graf 1), nejpočetnější skupinou byly věkové kategorie 31–40 a 41–50 (po 14 respondentkách) (graf 2). Věkový průměr dotazovaných žen byl 43,2 let (min. 22, max. 83), medián 41 let.

VÝSLEDKY

Souhlas s odběrem stěru z úst udělilo 87 pacientek, z nichž 81 umožnilo provést i stěr z děložního čípku.

Metoda PCR prokázala pozitivní nález ze stěrů z dutiny ústní u jedné pacientky (1,1 %).

Stěry z pochvy byly získány u 81 pacientek, u 10 pacientek (12,3 %) byl výsledek PCR pozitivní pro přítomnost high risk HPV infekce. U pacientky s pozitivním stěrem z dutiny ústní byl stěr z pochvy negativní.

Metoda PCR prokázala přítomnost infekce high risk HPV skupinou v ústech (3 orální a 9 koitálních sexuálních partnerů) u jedné pacientky (1,1 % z celkového počtu) ve věku 83 let, u této respondentky byl stěr z vaginy negativní na přítomnost HPV infekce. Ve stěrech z pochvy byly z celkem 43 pacientek u 10 (12,3 % z celkového počtu) prokázány pozitivní stěry na HPV high risk infekci.

Nejpočetnějšími věkovými skupinami byly kategorie 20–30 let a 31–40 (graf 1), ostatní věkové kategorie byly zastoupeny výrazně menším počtem respondentek. Graf 2 udává počet sexuálních partnerů.

Dále z dotazníku vyplynulo, že 19 respondentek sdílelo cizí zubní kartáčky. Deset dotazovaných připustilo sdílení cigaretové špičky nebo fajfky s ostatními osobami. Mezi těmito ženami se nevyskytla ani jedna osoba drogově závislá, 11 z nich mělo zkušenost s kouřením kanabis. Všechny dotazované pravidelně navštěvují svého stomatologa.

DISKUSE

Role tradičních kancerogenů spočívá u nádorů hlavy a krku především v indukci mutace genetických regulátorů buněčného cyklu. U HPV pozitivních tumorů se na deregulaci podílejí produkty virových onkogenů E6 a E7 [5, 16, 27]. E6 se naváže na p53 (buňky bez funkčního p53 nepodléhají apoptóze) a inaktivuje telomerázu. Vazba onkogenu E7 na pRb uvolní transkripční faktor, který aktivuje geny regulující buněčnou proliferaci. HPV+ tumory jsou charakterizovány sníženou hladinou retinoblastomového proteinu (pRb) a cyklinu D1. Jejich další vlastností je obsah nemutovaného (divokého typu) genu p53 [1]. Nejasnou a v tuto chvíli těžko zodpověditelnou otázkou zůstává prevalence orální HPV infekce v asymptomatické populaci, jejíž podíl kolísá mezi 0–10 %. Předpokládá se, že ke klinické manifestaci dlaždicobuněčného karcinomu dochází teprve za 10–35 let od infekce virem [22].

V současné době existuje celá řada metod umožňujících stanovení přítomnosti HPV v klinickém materiálu. Mezi metody nepřímé patří zejména kolposkopie, cytologie a histologie bioptického materiálu. Využití sérologických metod pro průkaz HPV infekce je omezené. Papilomaviry neprocházejí viremickou fází a jsou jen velmi obtížně kultivovatelné ve tkáňových kulturách. Samotný průkaz HPV protilátek se pro běžné klinické účely nepoužívá.

HPV pozitivní nádory hlavy a krku je nutno rozdělit na nádory dutiny ústní, orofaryngu a hrtanu. Rozpětí incidence se v publikovaných studiích značně liší, a není možné tedy jednoznačně určit prevalenci pro jednotlivé lokalizace. Z toho vychází prognóza délky přežití (overall survival, disease free survival). Tak široké rozpětí je možné vysvětlit různými metodami detekce viru, kdy in situ hybridizace má nižší senzitivitu než polymerázová řetězová reakce (PCR) a zde také záleží na zvolených primerech pro identifikaci viru. Při vyšší senzitivitě metody PCR je potřeba počítat i s možností falešné pozitivity, neboť tato metoda je velmi citlivá na kontaminaci vzorku během zpracování; tudíž i volba laboratoře může ovlivnit výsledek studie. Možnou metodou, jak zabránit takové chybě, je kombinace několika vyšetřovacích metod nebo laboratoří, což velmi zvyšuje náklady na takový výzkum.

Převažující výskyt HPV+ tumorů v orofarynxu je možné vysvětlit histologickým uspořádáním epitelu a měkkých tkání v této lokalizaci a dále submukózním uložením lymfatické tkáně v orofaryngu, které je podobné architektonice povrchových vrstev epitelu děložního hrdla. Také krypty tonzil s velkým povrchem mohou mít vliv na zvýšený výskyt HPV infekce v této lokalizaci [6, 16].

Nezodpovězenou otázkou zůstává mechanismus přenosu HPV do ústní dutiny. Papilomaviry jsou obecně pokládány za sexuálně přenosné; proto (i když s určitými výhradami [3, 16]) převládá domněnka, že k přenosu infekce do úst dochází při nekoitálních sexuálních praktikách [8]. Riziko orálního přenosu infekce je pak úměrné počtu sexuálních partnerů. D´Souza [8] považuje za vysoce rizikový počet šest takových partnerů. Smith [31] uvádí, že více než čtyři sexuální partneři v období před klinickou manifestací nádoru indikují vyšší riziko vzniku nádoru v dutině ústní než v orofaryngu (85 % vs. 50 %, p = 0,07). Přítomnost high risk HPV bývá nižší u kuřáků než u nekuřáků, a to pravděpodobně díky zdravějšímu životnímu stylu, který pacienti s HPV+ tumorem vedou.

Dalším rizikovým faktorem je high risk HPV pozitivita u manželů, jejichž partnerky měly abnormální Pap stěr nebo dysplazii čípku v osobní anamnéze. Neshledal však jiné demografické riziko, rizikové sexuální praktiky ani léze na genitálu či ústní sliznici, které by byly charakteristické pro HPV+ pacienty. Při pohledu na skupinu pacientů došel Smith k závěru, že z hlediska vývoje HPV pozitivního tumoru hlavy a krku je rizikovější mladší skupina pacientů, která v dotaznících uvedla větší množství sexuálních partnerů a rizikovější alternativní sexuální praktiky. Pro různou věkovou distribuci svědčí i výsledky jeho studie: HPV+ tumory nalezl převážně u mladších pa-cientů (≤ 55 let). Pokud jde o možnou peripartum infekci novorozence při porodu porodními cestami, panuje spíše skepse, a pokud taková infekce nastane, jedná se o přechodnou záležitost [18, 31]. Objevuje se nejvíce až po zahájení sexuálního života jedince, kdy existuje teorie, že se jedná pouze o reaktivaci skryté infekce [19, 30]. Další nejasností některých studií zůstává fakt, že typy orálních HPV infekcí jsou odlišné od typu infekce v oblasti anogenitální u sexuálního partnera [29, 31, 34]. Naopak u jedné osoby se mohou nacházet stejné typy v obou oblastech, což je možné vysvětlit autoinokulací [19, 22].

Mezi HPV+ karcinomy převládají nízce diferencované nádory s lokoregionálními metastázami do lymfatických uzlin [17, 28, 32]. HPV v ústní dutině vyvolává téměř výhradně spinocelulární slizniční karcinomy, zatímco v anogenitální oblasti může iniciovat i adenokarcinomy nebo malobuněčné karcinomy čípku.

Zdá se, že podíl HPV pozitivních tumorů hlavy a krku postupně narůstá. Podle retrospektivní studie Chaturvediho et al. byl v letech 1984–1989 podíl HPV pozitivních OKC 16,3 % v porovnání s lety 2000–2004, kdy to již bylo 72,7 % [4].

Na prognózu HPV pozitivních tumorů není v současné době jednoznačný názor. Většina autorů, až na malé výjimky (například Dahlgren [6] a Dahlstrand [7]), vyjadřuje přesvědčení, že HPV pozitivní OKC jsou prognosticky příznivější. Analýzou klinických dat bylo zjištěno, že pacienti s HPV pozitivním OKC mají lepší odpověď na léčbu a také delší pravděpodobnou dobu přežití [2, 9, 12, 20, 21, 26]. Fischer [11] považuje přítomnost p16-pozitivního proteinu za nezávislý a pozitivní prognostický faktor u pacientů s orofaryngeálními karcinomy, nejen s ohledem na radioterapii nebo radiochemoterapii, ale i exstirpaci tumoru s nebo bez adjuvantní terapie.

Prozatím se nepodařilo jednoznačně prokázat, do jaké míry je prognóza u pacientů s HPV+ tumorem příznivější. Protokol na léčbu těchto pacientů nebyl dosud vypracován. Za všeobecný standard léčby pacientů s onkologickým onemocněním jsou považována doporučení National Comperhensive Cancer Network Guidelines (NCCN) [21].

V rámci stanovení stagingu OKC doporučuje NCCN provést imunohistochemické vyšetření exprese p16 nebo in situ hybridizaci k detekci HPV DNA v jádrech nádorových buněk [21], což však už není doporučováno u nádorů dutiny ústní. Strategie léčby by měla odpovídat standardnímu protokolu, který je shodný pro HPV pozitivní i negativní nádory orofaryngu a dutiny ústní.

Přítomnost HPV viru ještě není známkou budoucího rozvoje onkologického onemocnění. Proces kancerogeneze je velmi komplikovaný a z dnešního pohledu není ještě plně objasněn. Nicméně průkaz HPV pozitivity by s ohledem na zvýšené riziko manifestace nádorové choroby patrně měl být důvodem k onkologické dispenzarizaci pacienta. Kolonizaci epitelu onkogenními HPV lze předejít vakcinací nejen ženské, ale i mužské části populace. U obou pohlaví je třeba očkovat už v dětství, tedy dříve než dojde k možnému přenosu infekce sexuálním stykem.

Výsledky předložené studie ukazují na nízkou prevalenci viru v dutině ústní, a to i navzdory poč-tu sexuálních partnerů, které naše pacientky měly. Názor, že kolonizace dutiny ústní a orofaryngu HPV je závislá na počtu sexuálních koitálních anebo nekoitálních partnerů se v našem souboru nepodařilo potvrdit. Dále ne všechny věkové skupiny byly zastoupeny rovnoměrně, proto, zejména ve skupinách pacientek s věkem vyšším než 51 let, nemůžeme hovořit o reprezentativních vzorcích, ač se v těchto skupinách dá předpokládat vyšší počet sexuálních partnerů než u mladších jedinců. Nicméně naše výsledky korelují s výsledky studie Caňadas et al. [3], kteří na vzorku 188 prostitutek konstatovali, že predominantním typem HPV nalezeným v dutině ústní jsou HPV low risk, zatímco HPV high risk byly u těchto žen v 80 % nalezeny v oblasti genitálu alespoň v jednom ze stěrů z vulvy, vaginy nebo děložního čípku. Domníváme se, že skupina pacientek byla dostatečně reprezentativní, jak z hlediska věkového zastoupení, tak i z hlediska počtu sexuálních partnerů. Cesta přenosu viru do úst bude jistě multifaktoriální, každá z možných cest infekce je možná, ale není jediná.

ZÁVĚR

HPV pozitivními nádory jsou podle dostupných studií ohroženi zejména jedinci ve věkových skupinách do 55 let. Velmi často jsou tito lidé nekuřáci s nízkou konzumací alkoholu a poměrně zdravým životním stylem. Právě tito jedinci mohou být náchylnější k sexuálně promiskuitnímu chování, spojenému s vyšším rizikem přenosu HPV. V tumorech dutiny ústní a orofaryngu je nejčastějším podtypem HPV 16, který se vyskytuje podle různých studií v 95–97 % HPV pozitivních spinaliomů. Z výše uvedeného tedy vyplývá, že preventivní vakcinace nebo změna životního stylu, případně hygienických návyků, by mohly poměrně výrazně snížit incidenci tohoto vážného onemocnění, zvláště pokud není zcela jednoznačně stanovena cesta infekce dutiny ústní a orofaryngu tímto virem.

korespondující autor

MUDr., Dr. Peter Tvrdý, PhD.

Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e- mail: Peter.Tvrdy@fnol.cz