Placenta accreta – kazuistika

Souhrn

Cíl práce:
Upozornit na problematiku placenta accreta, která je v dnešní době jednou z hlavních indikací k provedení postpartální hysterektomie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Oblastní nemocnice Kolín.

Typ práce:
Kazuistika.

Vlastní pozorování:
Formou kazuistiky prezentovaný případ pacientky, u které musela být po plánovaném císařském řezu provedena hysterektomie z důvodu placenty accreta a rizika vzniku život ohrožujícího krvácení.

Závěr:
Placenta accreta je život ohrožující diagnóza, která se vzhledem k rostoucímu počtu císařských řezů stává vážným perinatologickým problémem. U většiny pacientek je metodou volby plánovaný císařský řez s následnou hysterektomií. U žen přejících si zachování fertility je možné uvažovat o konzervativním postupu.

Klíčová slova:
placenta accreta, ultrazvuk, postpartální hysterektomie, konzervativní terapie

ÚVOD

Placenta accreta je život ohrožující diagnóza s incidencí 1:533 porodů [14]. Je to abnormálně do stěny děložní rostoucí placenta. Abnormální invaze placenty je spojována s nepřítomností decidua basalis a poruchou tvorby Nitabuchovy membrány (nejhlubší část decidua basalis, kde dochází po porodu k odlučování placenty od stěny děložní). Membrána je v těchto případech ztenčená, nepravidelná nebo zcela chybí [7, 12, 13].

Podle hloubky patologické invaze choriových klků do myometria rozlišujeme [2]:

• placenta accreta – choriové klky pevně adherují k myometriu,
• placenta increta – choriové klky prorůstají myometriem do různé vzdálenosti s jeho ztenčením,
• placenta percreta – choriové klky prorůstají myo-metriem v celé jeho šíři a mohou vrůstat do okolních orgánů.

Jednoznačná diagnóza je stanovena až histopatologicky, na základě vyšetření celé dělohy s placentou [5].

Mezi rizikové faktory poruch placentace patří předchozí operace na děloze, hlavně císařský řez, myomektomie, revize dutiny děložní, dále placenta praevia, multiparita, kouření, myom [4, 7, 12]. Předchozí císařský řez spolu s placentou praevia je nejvýznamnějším rizikovým faktorem. V různých studiích se uvádí stoupající riziko placenty accreta u pacientek s anamnézou předchozího císařského řezu a současně se vyskytující placenty praevia z 3 % u žen s jedním císařským řezem (dále jen SC) v anamnéze na 11 % (stav po dvou SC), 40 % (stav po třech SC) a na 61 % (po čtyřech SC) [8].

DIAGNOSTIKA

Ultrazvuk je pro svou neinvazivnost, dobrou dostupnost a nízkou cenu nejlepším vyšetřením v klinické praxi. Přestože senzitivita vyšetření může být ovlivněna zkušeností vyšetřujícího, akustickými poměry během vyšetření, stářím gravidity, uložením placenty a samotným přístrojem i ultrazvukovou sondou, má UZ vysokou senzitivitu (85,7 %) i specificitu (88,6 %), zejména při kombinaci více ultrazvukových známek a užití dopplerovského vyšetření [3].

Mezi ultrazvukové známky patří [2, 12]:

• cévní intraplacentární lakuny (vzhled „ementálu“),
• ztráta hypoechogenní linie retroplacentárně,
• ztenčení myometria < 1 mm,
• turbulentní vysokorychlostní tok v retroplacentárních cévách,
• abnormální cévy – hypervaskularizace mezi vpředu uloženou placentou a močovým měchýřem nebo mezi vzadu uloženou placentou a zadní děložní stěnou,
• přerušení vezikouterinní linie,
• přítomnost exofytické masy v močovém měchýři.

Magnetickou rezonanci je vhodné použít k zpřesnění diagnostiky zejména u placenty uložené na zadní stěně a při podezření na placentu percreta s invazí do okolních orgánů [1, 3].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka (37 let), V. gravida / III. para, byla přijata na naše oddělení v 39. týdnu gravidity k plánovanému císařskému řezu pro polohu plodu koncem pánevním (ppKP). Anamnéza byla bez pozoruhodností. Z gynekologické anamnézy: dvakrát revize děložní dutiny pro spontánní potrat, jednou spontánní porod (2010), jednou porod císařským řezem (2012) pro ppKP. Po posledním porodu vedeném císařským řezem byla pacientka dvakrát reoperována pro subfasciální hematom s nutností aplikace dvou transfuzních jednotek erymasy.

Nynější těhotenství zcela bez obtíží, všechna vyšetření včetně ultrazvukových bez abnormalit. Vstupní vyšetření taktéž v normě. Ultrazvuk při příjmu popisuje: jeden živý plod, ppKP řitní, odhad hmotnosti 3900 g, normohydramnion, placenta normálně nasedající ve fundu, dolní děložní segment bez dehiscence a bez patologie. Druhý den ráno provádíme SC ve spinální anestezii, vybaven plod o hmotnosti 3935 g. Po vybavení plodu se nedaří placentu odloučit, pevně lne v oblasti fundu, dochází k silnějšímu zakrvácení. Vysloveno bylo podezření na placenta accreta. Pacientka byla zaintubována, svoláváme tým a je zahájen postup připravený pro případ život ohrožujícího krvácení, upozorněna laboratoř na nutnost přípravy většího množství krevních transfuzí a plazmy.

Nejprve byl proveden podvaz aa. iliacae internae na obou stranách pro snížení krevní ztráty a poté se provedla hysterektomie. Děloha s placentou byla odeslána na histologii. Během operace aplikována jednou erymasa, dvakrát plazma, Exacyl 1,5 g, ztráta byla 1500 ml. Zavedeny tři drény (subhepatálně, do cavum Douglasi, subfasciálně). Pacientka byla předána ve stabilizovaném stavu na multioborovou JIP do péče lékařů ARO. Zde byla extubována, laboratorní hodnoty uspokojivé, Hg 106, bez známek DIC. Ve večerních hodinách si pacientka stěžuje na výraznou bolest v oblasti nad jizvou, v místech maximální bolestivosti je hmatná rezistence. Na UZ je patrný subfasciální hematom velikosti 8×5×7 cm. Drén uložený subfasciálně odvedl 300 ml sangvinolentní tekutiny. Rozhodnuto bylo o provedení revize subfasciálního prostoru v celkové anestezii, při operaci evakuován subfasciální hematom. Další pooperační průběh již byl bez pozoruhodností, pacientka propuštěna čtvrtý pooperační den v dobrém stavu, plně kojící. Histopatologický závěr potvrzuje placentu accreta v oblasti fundu dělohy.

DISKUSE

Kazuistika popisuje případ, kdy i přes negativní ultrazvukový nález byla při císařském řezu diagnostikována placenta accreta. Přes vysokou senzitivitu i specifitu ultrazvukového vyšetření bude i nadále část pacientek diagnostikována až na operačním sále. Proto je potřeba s rizikem počítat i u pacientek s normálním ultrazvukovým nálezem a mít tým připravený řešit život ohrožující krvácení v jakékoli situaci. Nejohroženější skupinou jsou těhotné ženy s anamnézou císařských řezů a současné přítomnosti vcestného lůžka [8, 9]. Reference pacientky k plánovanému vedení porodu do perinatologického centra s multioborovým týmem, který má zkušenosti s řešením postpartálního krvácení výrazně přispívá ke snížení mortality a morbidity pacientek [1, 2, 4].

Načasování operačního vedení porodu by mělo být individuální. Je doporučováno ukončení těhotenství mezi 34.–37. týdnem gravidity, aby se tak minimalizovalo riziko nekontrolovatelného peripartálního krvácení. Čím je porucha placenty závažnější, tím dříve by mělo být těhotenství ukončeno [10]. Metodou volby u většiny pacientek je císařský řez s následnou hysterektomií. U žen, které si přejí zachování fertility, je možné uvažovat i o konzervativním řešení. V těchto případech se po porodu plodu nechává placenta in situ a hysterotomie se následně uzavře a vyčká se vstřebání placenty [7, 13]. Podle různých studií dojde k úplné resorpci placenty až v 75 % [7] a následně otěhotní až 67 % pacientek [11]. Reziduální tkáň se může odstranit hysteroskopicky [7], lze využít i aplikace metotrexátu či embolizace přívodných cév [6]. K nejčastějším komplikacím konzervativního postupu patří infekce, sekundární krvácení, DIC. Ty mohou být důvodem k hysterektomii v druhé době [7, 11].

ZÁVĚR

Z původně vzácné komplikace těhotenství se s narůstajícím počtem císařských řezů stává vážný perinatologický problém [1, 2, 9]. Ultrazvukové vyšetření zaměřené na poruchy placentace u rizikových pacientek nám umožní včasnou diagnózu a odeslání pacientky do perinatologického centra. Standardní léčbou zůstává provedení hysterektomie. Alternativou u žen s přáním dalšího těhotenství je konzervativní terapie, vždy po pečlivém zvážení všech rizik a po řádném poučení pacientky [7].

MUDr. Lucie Krajíčková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Kolín

Žižkova 146

280 00 Kolín III

e-mail: lucie.krajickova@centrum.cz