Hematocervix ako komplikácia po termálnej balónovej ablácii

Souhrn

Cieľ práce:
Popis prípadu hematocervixu po termálnej balónovej ablácii.

Typ práce:
Kazuistika.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnické oddelenie, Royal United Hospital (RUH) in Bath, Veľká Británia.

Vlastné pozorovanie:
Popis kazuistiky 46-ročnej pa­cientky, ktorú sme ošetrili na našom pracovisku pre hematocervix po termálnej balónovej ablácii. Etiopatogenézu tejto komplikácie rozoberáme v diskusii.

Záver:
Cyklické krvácanie z oblasti krčku maternice alebo hematocervix sú raritné komplikácie subtotálnej hysterektómie. Naša kazuistika popisuje prvý prípad po termálnej balónovej ablácii endometria.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
termoablácia, termálna balónová ablácia, hematocervix

ÚVOD

Endometriálna ablácia bola prvýkrát uvedená do praxe Goldrathom v roku 1981 [5] a v súčasnosti je všeobecne akceptovanou alternatívou hysterektómie v liečbe menorágie. Medzičasom boli vyvinuté už dve generácie ablačných technik. Do skupiny druho-generačných patrí aj termálna balónová ablácia (termoablácia). V literatúre sa popisuje ako metóda jednoduchá, ktorá vyžaduje minimálne praktické skúsenosti a je spojená s minimálnymi komplikáciami [15]. Princípom tejto techniky je deštrukcia bazálnej vrstvy endometria za cieľom dosiahnutia amenorey, či zníženia intenzity menštruačného krvácania [1].

Porucha intenzity menštruačného krvácania je jedným z najčastejších dôvodov návštevy zdravotníckeho zariadenia. Po vylúčení vnútromaternicovej patológie je medikamentózna terapia metódou prvej voľby. V prípade zlyhania môžeme pacientke ponúknuť chirurgické riešenie, ktorým je hysterektómia alebo preferovaná miniinvazívna ablácia [17].

Prípady hematometry centrálnej a kornuálnej sú známe, zatiaľ čo hematometra z cervikálného kanála, alebo aj hematocervix je v literatúre popisovaný len v jednej kazuistike [7]. Hematocervix v spojitosti s termoabláciou sa v dostupnej literatúre neuvádza. V našej práci popisujeme prvý prípad tejto komplikácie.

VLASTNÉ POZOROVANIE

Pacientka vo veku 46 rokov s dlhoročne trvajúcou hypermenoreou a anémiou (Hb 85 g/l) bola odoslaná na gynekologickú kliniku v RUH. Ultrazvukové (UZ) vyšetrenie ukázalo myomatóznu maternicu s nálezom dvoch intramurálnych myómov na prednej a zadnej stene veľkosti štyri a tri cm. Deformácia dutiny maternice bola minimálna. Po ambulatnom vyšetrení sme zhodnotili možnosti liečby. Vzhľadom k vyššiemu BMI (42), UZ nálezu, migrénam v osobnej anamnéze a intolerancii vnútromaternicového telieska sme doporučili termoabláciu endometria pomocou ThermaChoice (Uterine Balloon Therapy; Johnson & Johnson, U.S.A.). Nakoľko pacientka dobre tolerovala vaginálne vyšetrenie, výkon prebehol ambulantne za pomoci paracervikálneho bloku (bupivacain + trimecain, 1:1).

Zákrok prebehol bez komplikácií. Následná „second look“ hysteroskopia, ktorá je na našom pracovisku štandardom pooperačného managementu po termoablácii, potvrdila uspokojivý výsledok, bazálna vrstva endometria bola termicky deštruo­vaná v celej dutine maternice. Šesť mesiacov po výkone bola pacientka spokojná s výsledkom, dosiahli sme úplnú amenoreu.

Dvanásť mesiacov po výkone pacientka prichádza na gynekologickú ambulanciu s bolesťou trvajúcou dva týždne v oblasti pochvy a podbruška. Na vaginálny výtok či krvácanie sa nesťažovala.

Pri vyšetrení v oblasti krčku maternice sme palpovali 9 cm pravidelnú masu. Ultrazvukové vyšetrenie neukázalo zväčšenú maternicu, endometrium výšky 3–4 cm a hematometru v mieste cervikálneho kanálu medzi vnútornou a vonkajšou brankou krčku maternice. Pacientku sme objednali k urgentnému výkonu v celkovej anestézii. Dilatovali sme vonkajšiu branku krčku maternice a následne vydrénovali z cervikálneho kanálu 150 ml hustej viskóznej krvi. Vnútorná bránka krčku maternice bola úplne obliterovaná. Dilatáciu vnútornej bránky sme nevykonali, aby sme predišli perforácii maternice či infekčným komplikáciám. Sliznicu krčku maternice sme následne ošetrili bipolárnou koaguláciou vychádzajúc z predpokladu, že v oblasti sa nachádzali bunky endometria. Na druhý deň bola pacientka prepustená v dobrom stave do domácej starostlivosti. Rok po výkone je pacientka bez známok hematocervixu.

DISKUSIA

Výhodou endometriálnej ablácie II. generácie je možnosť prevedenia výkonu bez celkovej anestézie, čím sa znižuje morbidita a operačný čas [2, 12, 13, 14]. Výsledkom úspešnej endometriálnej ablácie je nielen amenorea, ale taktiež hypomenorea a eumenorea [8]. Multicentrické štúdie uvádzajú spokojnosť pacientiek až v 89 %. V období dlhodobej dispenzarizácie (4–5 rokov) bola u 37 % pacientiek dosiahnutá amenorea a u 44 % došlo k zníženiu intenzity krvácania [6]. Hysterektómia je alternatívou termálnej ablácie, alebo riešením neúspešnej ablácie endometria, ktorej frekvenciu v dlhodobom sledovaní uvádzajú autori 9 % až 21 %. [3, 6, 19, 23].

V našej kazuistike sme indikovali termálnu balónovú abláciu pri náleze myomatóznej maternice. Všeobecne sa nedoporúča vykonávať druhogeneračné ablačné techniky pri myómoch väčších rozmerov, nakoľko anatomicky nedovoľujú adekvátnu deštrukciu endometria. Na našom pracovisku považujeme za rozhodujúcu lokalizáciu myómu a rozsah deformácie dutiny maternice, čo zhodnocujeme predoperačne ultrazvukovým a hysteroskopickým vyšetrením. Navyše viaceré práce popisujú úspešnosť práve termálnej balónovej ablácie v prípadoch myomatóznej maternice [20].

Pooperačné komplikácie termoablácie sú raritné a rozsah 1–3 % je porovnateľný s komplikáciami operačnej (tradičnej, konvenčnej) hysteroskopie [9, 10, 18]. Hematometra je raritná pooperačná komplikácia termoablácie, ktorej patofyziologický proces spočíva v termickom poškodení bránky krčku maternice a jej následnej úplnej obliterácii. V literatúre sa uvádza výskyt u 0,7 až 2,2 % žien [1, 11, 22]. Bazálna vrstva endometria sa za normálnych okolností v krčku maternice nenachádza, čo by malo znemožniť vzniku hematometry či cyklického krvácania v tejto oblasti. A práve z tohto dôvodu ostáva existencia hematocervixu v gynekologickej obci kontroverznou témou. Naopak v odbornej literatúre pribúdajú prípady cyklického vaginálneho krvácania po subtotálnej hysterektómii s amputáciou tela maternice [3, 19, 16, 21, 23]. Niektorí autori uvádzajú výskyt až 17 %. Oponenti existenciu hematometry odôvodňujú nedostatočne prevedeným výkonom, kde dochádza k odstráneniu maternice nad úrovňou vnútornej bránky, a tým k ponechaniu reziduí endometria v endocervixe. Osobitný dôraz na miesto amputácie maternice, v úrovni alebo pod úrovňou vnútornej bránky dáva vo svojej práci Ali Ghomi [4]. Úplnosť výkonov potvrdzuje dôkladným histologickým nálezom z endocervixu a aj napriek dôkladnej subtotálnej hysterektómii popisuje prípady hematocervixu. Náš tím sa prikláňa k teórii, že nastáva zavlečenie buniek endometria do cervixu maternice počas výkonu, ale podrobnejšie vysvetlenie patomechanizmu vyžaduje kvalitný vedecký výskum.

ZÁVER

Cyklické krvácanie z oblasti krčku maternice alebo hematocervix sú raritné komplikácie subtotálnej hysterektómie. Naša kazuistika popisuje prvý prípad hematocervixu po termálnej balónovej ablácii endometria.

MUDr. Zuzana Šurdová

Vyšehradská 3

851 06 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: zuzana.surdova@gmail.com