Laparoskopická abdominální cerkláž u pacientky s habituálním potrácením – kazuistika

Souhrn

Cíl studie:
Použití laparoskopické abdominální cerkláže u pacientky s habituálním potrácením.

Typ studie:
Kazuistika a přehled literatury.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika, Fakultní nemocnice Olomouc, LF UP Olomouc, Novorozenecké oddělení, Fakultní nemocnice Olomouc, LF UP Olomouc, Ústav lékařské genetiky, Fakultní nemocnice Olomouc, LF UP Olomouc.

Vlastní pozorování:
V této práci popisujeme případ 37leté ženy se závažnou porodnickou anamnézou (stav po sedmi abortech mezi 17. a 22. týdnem těhotenství a jednom spontánním porodu v termínu), u které opakovaně selhalo provedení klasické vaginální cerkláže. V takových případech je indikováno provedení abdominální cerkláže, jejíž nevýhodou je nutnost provedení minimálně dvou laparotomií s významnou morbiditou a délkou hospitalizace. V naší práci diskutujeme o možnosti provedení abdominální cerkláže laparoskopicky. U pacientky byl před otěhotněním laparoskopickým přístupem naložen Mercilen tape 5 mm na úrovni vnitřní branky. Myslíme si, že provedení abdominální cerkláže laparoskopickou cestou může snížit morbiditu a délku hospitalizace. Následné těhotenství bylo ukončeno ve 28. týdnu císařským řezem pro odtok plodové vody.

Závěr:
Laparoskopická abdominální cerkláž se jeví jako relativně účinná možnost prevence habituálního potrácení u pacientek, kde selhávají klasické operační postupy při řešení inkompetence hrdla děložního. Úspěšnost donošení následného těhotenství se udává až 70 %.

KLÍČOVÁ SLOVA:
cerkláž, laparoskopie, cervikální insuficience

ÚVOD

Hlavní příčinou perinatální morbidity a mortality je předčasný porod [4]. Jedním z faktorů, který se podílí na předčasném porodu či na předčasných těhotenských ztrátách, je inkompetence děložního hrdla [2]. Nebezpečí cervikální inkompetence spočívá v rychlém a bezpříznakovém rozvoji, kdy se většinou jedná o náhodný nález při ultrazvukovém cervikometrickém vyšetření. Inkompetence děložního hrdla způsobuje předčasný porod či druhotrimestrální potrat až u 1 % těhotných žen. U žen s anamnézou předčasného porodu či potratu ve druhém trimestru je riziko opakování těhotenské ztráty 8–30 % [9].

Včasná diagnóza, prevence a terapie inkompetence děložního hrdla je tedy důležitá zejména ve vztahu k předčasnému porodu. Zásadní je včasná identifikace rizika, především u žen s vícečetnou graviditou, u žen po výkonech na hrdle děložním a potratech ve II. trimestru či s předčasným porodem v anamnéze. Inkompetence hrozí i ženám s vývojovými vadami pohlavních orgánů, hypoplazií děložního hrdla (např. při aplikaci diethylstilbestrolu v těhotenství matky těhotné) a ženám s nižším BMI [10]. Diagnostika se opírá o ultrazvukovou cervikometrii. Pro zamezení vzniku nebo progrese insuficience děložního hrdla, a tím potracení či předčasnému porodu plodu, je v indikovaných případech možné provést cerkláž. Historicky je nejčastějším přístupem k provedení cerkláže přístup vaginální (v roce 1955 publikoval Shirodkard a o dva roky později doplnil terapeutické možnosti McDonald [6]), jejíž úspěšnost se uvádí v rozmezí 76,5–100 % [5, 8].

Dále v úvahu přichází provedení cerkláže abdominální cestou. První provedení abdominální cerkláže bylo popsáno před padesáti lety (Benson a Durfee, 1965) laparotomickým přístupem s úspěšností 81–89 % [13].

S velkou výhodou je dnes preferováno provedení cerkláže laparoskopickou cestou se všemi známými výhodami vyplývajícími z minimálně invazivního přístupu a s úspěšností srovnatelnou s laparotomicky provedeným výkonem. První kazuistika týkající se úspěšného naložení cerkláže laparoskopickou cestou byla publikována v roce 1998 lékařským týmem Univerzitní nemocnice v Rochesteru [7, 11].

Po zavedení robotického Da Vinci systému do klinické praxe v roce 2005 je možné provést tento zákrok pomocí robotické chirurgie. Mezi výhody tohoto minimálně invazivního přístupu patří lepší vizualizace, snadnější, rychlejší a přesnější naložení stehu současně s nižšími krevními ztrátami [1].

V této práci prezentujeme naši první úspěšnou zkušenost s laparoskopickou cerkláží u pacientky se závažnou porodnickou anamnézou v kontextu s literárními údaji.

STRUČNÝ POPIS OPERAČNÍHO POSTUPU

V celkové anestezii ve zvyklé Trendelenburgově poloze po aseptické přípravě a založení pneumoperitonea byl zaveden 10mm trokar pro optiku z inframbilikální incize. Suprasymfyzeálně a laterálně v obou podbřišcích byly zavedeny tři trokary pro pracovní nástroje. Následně byla prostřižena vezikouterinní plika a vypreparován avaskulární prostor veziko-uterinní exkavace s ozřejmením průběhu uterinních arterií v obou hranách děložních. Ve výši děložního istmu byla naložena páska (Mersilene tape 5 mm) nad úrovní úponu sakrouterinních vazů (obr. 1–3). Obě jehly byly při současně nitroděložně zavedeném dilatátoru vedeny intracervikálně. Po odstřižení jehel založené pásky byly oba její volné konce před dělohou zauzleny. Volné konce byly fixovány k děloze pomocí monofil stehu (obr. 4). Uložení pásky bylo perioperačně kontrolováno pomocí ultrazvuku. Vezikouterinní plika byla uzavřena pomocí V-loc stehu. Laparoskopický výkon byl poté standardně ukončen. Schematický nákres naložení pásky ukazuje obrázek 5.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Třicetisedmiletá pacientka s velmi závažnou porodnickou anamnézou se dostavila do indikační poradny kliniky. V osobní anamnéze klientky stojí za zmínku trombofilie (heterozygotní forma leidenské mutace), hypotyreóza na medikaci padesáti mikrogramy Euthyroxu. V porodnické anamnéze u kilentky dominuje stav po sedmi potratech. Z toho čtyřikrát ve druhém trimestru v rozmezí mezi 17. a 22. týdnem gestačního stáří. Tři další potraty se odehrály během prvního trimestru těhotenství. Ani jedno z těhotenství nebylo vícečetné. Celkem byly u pacientky provedeny čtyři vaginální cerkláže podle Mc Donalda. Chirurgická intervence byla úspěšná pouze v jednom případě. A to v roce 2009, kdy pacientka porodila spontánně v termínu.

V květnu 2013 je klientka indikována k laparoskopickému naložení cerkláže ve výši cervikálního istmu. Jako materiál je použita páska Mersilon Tape 5 mm. Celková doba výkonu od řezu k uzavření incizí je 70 minut, krevní ztráta je odhadována na 50 ml. S pacientkou se dále setkáváme za rok, v červenci 2014, ve 13+5 týdnu gestačního stáří po spontánním otěhotnění. U klientky je standardně provedeno ultrazvukové prvotrimestrální i druhotrimestrální vyšetření, vždy s normálním nálezem. Opakovaně je v poradně pro riziková těhotenství prováděna ultrazvuková cervikometrie s kontrolou uložení pásky. Pacientka je na vlastní žádost preventivně hospitalizována na porodnicko-gynekologické klinice ve 22. týdnu gestace. Při příjmovém ultrazvukovém vyšetření cervixu byla funkční část čípku 37 mm, v dolním segmentu patrná páska po laparoskopické cerkláži (obr. 6). Během hospitalizace je dokončena indukce plicní zralosti plodu kortikoidy (Diprophos 14 mg i.m. za 24 hod, dvě dávky). Opakovaně jsou kontrolovány známky zánětu (trend sérového CRP, kultivace pochvy a hrdla včetně ureo- a mykoplazmat). Nasazen je utrogestan vaginální cestou.

Ve 28. týdnu gravidity dochází ke spontánnímu odtoku plodové vody při negativních markerech zánětu. Těhotenství je ukončeno akutním císařským řezem. Během výkonu nejsou žádné komplikace a cerkláž je ponechána in situ. Novorozenec ženského pohlaví má porodní hmotnost 930 g, skóre podle Apgarové 8-9-10, Ph pupečníkové krve 7,31 a laktát 3,6. Z neonatologického oddělení je děvče propuštěno za dva měsíce v celkově dobrém stavu, bez známek neurologického postižení. Stejně tak je vyloučeno i postižení sluchu či zraku.

DISKUSE

Laparoskopického přístupu lze užít k založení cerkláže v prvním či druhém trimestru stávajícího těhotenství nebo k založení tzv. intervalové cerkláže na netěhotnou dělohu. Indikací k provedení laparoskopické cerkláže je nepříznivá porodnická anamnéza s těhotenskými ztrátami ve II. trimestru či předčasný porod po neúspěšném založení cerkláže transvaginální cestou.

Úspěšnost laparoskopického založení cerviko-istmické cerkláže se pohybuje v rozmezí mezi 70 a 100 %. Jako kritérium úspěšné chirurgické intervence se udává donošení plodu do hranice viability, přičemž průměrné gestační stáří porodu je udáváno v rozmezí 34+3 až 36+3 (rozsah 24. t.g. až 39. t.g.) [12].

Všechny pacientky po abdominálně založené cerkláži porodily císařským řezem. V našem případě porodila pacientka císařským řezem ve 28. týdnu těhotenství.

Pokud není důvod k extrakci pásky, ponechává se in situ.

Ve většině popsaných případů byla použita k naložení cerkláže 5mm páska Mersilene Tape. Průměrná délka výkonu je v literatuře uváděna 68 minut [7]. Krevní ztráta během laparoskopické operace se udává průměrně 40 ml s rozsahem 10 až 100 ml [7]. Naše výsledky jsou tak zcela ve shodě s publikovanými údaji.

Abdominální založení cerkláže představuje možnost chirurgického řešení inkompetence hrdla děložního prekoncepčně. Na rozdíl od klasicky prováděné transvaginální operace, která se indikuje jako preventivní či zachraňující výkon během probíhajícího těhotenství. S tím je spojeno i větší riziko krvácení, intraamniální infekce a těhotenských ztrát [5].

Transabdominální cerkláž lze indikovat rovněž během těhotenství. Nicméně opět s vědomím větší krevní ztráty a z toho vyplývajících komplikací během výkonu.

Při srovnání mezi laparotomicky a laparoskopicky prováděným výkonem je úspěšnost obou přístupů obdobná. Lepší výsledky (porod životaschopného plodu) dokonce vykazuje laparoskopický přístup: 75 procent oproti 71 procentům [3].

Transabdominální přístup má jednoznačný přínos u pacientek s opakovanými těhotenskými ztrátami po neúspěšných vaginálních cerklážích. Zde se tato metoda jeví jako suverénně nejúspěšnější, a navíc i bezpečná.

Pokud se týká potratu v prvním trimestru, je výkon prováděn klasickým způsobem, tedy dilatací a následnou kyretáží, která je technicky možná i při zavedené pásce.

V případě, že dojde k těhotenské ztrátě ve II. trimestru, je indikováno odstranění pásky přes zadní kolpotomii s následnou indukcí vaginálního potratu [3]. Stejný způsob řešení se nabízí i v případě, že dojde k intrauterinnímu odumření plodu ve vyšším stupni těhotenství. Z literatury vyplývá, že všechny pacientky, pokud je jejich těhotenství na hranici životaschopnosti, porodily císařským řezem [3]. Steh bývá ponechán in situ, pokud není indikace k jeho odstranění, například v případě, že si pacientka již nepřeje další těhotenství, nebo se zjistí, že páska cerkláže není intaktní. Rovněž bylo popsáno odstranění pásky v poporodním období z důvodu její protruze přes zadní poševní klenbu do pochvy [3].

ZÁVĚR

Laparoskopické založení cerkláže má řadu výhod oproti přístupu laparotomickému (méně komplikací, nižší morbidita, rychlejší rekonvalescence) se stejnými, nebo i lehce lepšími výsledky u správně indikovaných pacientek. Oproti přístupu vaginálnímu je výhodou transandominálního přístupu provedení cerkláže prekoncepčně. Nicméně při nekoncepčním naložení cerkláže vyvstává problém v rámci řešení neúspěšného průběhu těhotenství. Zásadním momentem je ovšem striktní dodržení indikačních kritérií. V opačném případě by mohlo docházet k umělému a zbytečnému navyšování počtu císařských řezů.

MUDr. Karel Huml

Porodnicko-gynekologická klinika FN

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: karel.huml@seznam.cz