Leiomyómy tela maternice: Molekulárno-genetické aspekty vzniku a rozvoja

Leiomyomas of the uterine body: Molecular-genetical aspects of formation and development

Objective:
An overview of the molecular-genetical aspects of formation and development of leiomyomas of the uterine body.

Design:
A review article.

Setting:
Department of Gynecology and Obstetrics, Jessenius Faculty of Medicine in Martin, Comenius University in Bratislava, Slovak Republic.

Methods:
An analysis of the literature using database search engines PubMed, Blast, Science direct and Web of Knowledge focused on tumorigenesis of leiomyoma.

Results:
Benign uterine leiomyomas, also known as myoma, fibroids or fibromyomas are the most common tumours located in the pelvic area of women. The prevalence of this disease reaches, on the global scale, values higher than 50%, depending on the ethnicity even up to 80% of women of reproductive age. Despite such a high value, the origin of leiomyomas is still unknown. The main reason is the heterogeneity of the disease, and a number of factors that influence their development. In the case of leiomyomata occurrence, it has so far been observed several genome rearrangements and a number of aberrantly expressed genes. There are several reasons for overexpression or underexpression of a particular gene, from a point mutation in the exon region of the gene, promoter or other regulatory sequences to epigenetic modifications, most commonly the nature of methylation, or more precisely inadequate regulation short molecule miRNA. Many of these genes belong to the group of tumour-suppressor genes, or more precisely to genes, which can affect the cell cycle in a different way and thus can affect even the cell division. The aim of this work is to describe the various factors influencing the formation of leiomyomas and their impact on tumorigenesis.

KEYWORDS:
leiomom, fibroid, mesenchymal tumour, methylation, epigenetics

Autoři: D. Dvorská; J. Višňovský; D. Braný; J. Danko
Působiště autorů: Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a UNM, Martin, Slovenská republika, prednosta prof. MUDr. J. Danko, CSc.
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2016; 81(1): 48-52

Souhrn

Cieľ práce:
Prehľad a sumarizácia štúdií o molekulárno-genetických aspektoch vzniku a rozvoja leiomyómov tela maternice.

Typ štúdie:
Prehľadový článok.

Názov a sídlo pracoviska:
Gynekologicko-pôrodnícka klinika Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave, Slovenská republika.

Metodika štúdie:
Analýza publikácií vyhľadaných v databázach PubMed, BLAST, Science direct a Web of knowledge zameraných na tumorigenézu leiomyómov.

Záver:
Benígne maternicové leiomyómy, označované aj ako myómy, fibroidy či fibromyómy sú najčastejším tumorom nachádzajúcim sa v panvovej oblasti žien. Prevalencia tohto onemocnenia dosahuje celosvetovo hodnoty vyššie ako 50 %, v závislosti od etnika až do 80 % žien v reprodukčnom veku. Aj napriek takto vysokým hodnotám pôvod vzniku leiomyómov nie je stále zrejmý. Hlavným dôvodom je heterogenita tohto onemocnenia a viacero faktorov, ktoré ovplyvňujú ich vznik. V prípade výskytu leiomyómov bolo doposiaľ pozorovaných viacero prestavieb genómu a množstvo aberantne exprimovaných génov. Dôvodov zvýšenej, respektíve zníženej expresie konkretných génov môže byť viacero, od bodovej mutácie priamo v exónovej oblasti génu, promótora alebo inej regulačnej sekvencie až po epigenetické modifikácie, najčastejšie charakteru metylácie, resp. neadekvátnej regulácie krátkymi molekulami miRNA. Mnohé z týchto génov patria do skupiny tumor-supressorových génov, resp. génov, ktoré iným spôsobom môžu ovplyvňovať bunkový cyklus, a teda aj delenie buniek. Cieľom tejto práce bude popísať jednotlivé faktory ovplyvňujúce vznik leiomyómov a ich dopad na tumorigenézu.

KLÍČOVÁ SLOVA:
leiomóm, fibroid, mezenchymálny tumor, metylácia, epigenetika

ÚVOD

Uterus myomatosus je maternica morfologicky zmenená nádorom mezenchymálneho pôvodu – myómom. Myóm, resp. leiomyóm je benígny monoklonálny nádor hladkej svaloviny maternice, tvorený okrem buniek hladkej svaloviny aj bunkami extracelulárnej matrix, zloženej z kolagénu, proteoglykánu a fibronektínu. Maternicový leiomyóm vzniká pseudo-opúzdrenou klonálnou proliferáciou leiomyocytov [11]. Makroskopicky bývajú tieto nádory zväčša guľovité, podľa spôsobu regresie buď s uzlíkmi, fibrotickými pruhmi (fibromyom), alebo aj edémové [6]. Rastové vzorce myómov sa v mnohých smeroch odlišujú. Rast maternicových myómov je ovplyvnený ovariálnymi steroidmi, a je tak viazaný na funkciu ovárií, preto sú zriedkavé pred 25. rokom života a po menopauze [26]. Medzi rizikové faktory vzniku maternicových myómov okrem veku radíme rasovú príslušnosť, obezitu, nuliparitu, nepravidelnosť menštruačných cyklov, zvýšenú konzumáciu alkoholu, prípadne predošlý výskyt iných benígnych tumorov [24]. V neposlednom rade sú markantné aj genetické predispozície. Vznik leiomyómov bol asociovaný s mutáciami rozsiahleho počtu génov a napriek ich častému výskytu je etiopatogenéza nejasná. Dá sa teda konštatovať, že za vznikom leiomyómov možno hľadať kombináciu viacerých faktorov.

VPLYV ESTROGÉNOV

Ako bolo spomenuté, tvorba leiomyómov je ovplyvnená pôsobením ovariálnych steroidov, najmä však nesprávne vyblancovanou hladinou estrogénov. Vznik nádoru je dokonca možné experimentálne vyvolať vysokými dávkami estrogénov a taktiež, estrogény stimulujú rast leiomyómov in vitro [28]. Myómy dočasne regredujú po zablokovaní agonistov GnRH alebo po podaní vysokých dávok gestagénov. Pre hormonálne ovplyvnený vznik leiomyómov svedčí obvyklá regresia nálezu v postmenopauze a ich absencia pred pubertou. Počas gravidity sa leiomyómy správajú individuálne: môžu sa zväčšovať aj zmenšovať. Pre leiomyómy je taktiež charakteristický vyšší počet estrogénových receptorov v porovnaní s okolitým myometriom, ako aj vyšší obsah aromatázy a 17-β hydroxysteroidu dehydrogenázy [7]. Bunky leiomyómov sú okrem iného schopné samé tvoriť estrogény. Predpokladá sa, že aromatázy menia cirkulujúci androstendión na estrón a ten sa neskôr mení na aktívny estradiol [21]. Inhibítory aromatázy spolu GnRH agonistami sú často experimentálne využívané k inhibícii syntézy estrogénov s cieľom neskoršieho využitia v klinickej praxi. Aktivitu aromatázy zvyšuje cyklický adenozínmonofosfát (SAMP), prostaglandín E2, dexametazón a interleukín 1-β [35]. Nakoniec, rozdielny metabolizmus estrogénov pravdepodobne zapríčiňuje rasové a etnické rozdiely vo výskyte a rýchlosti tumorigenézy leiomyómov. Napríklad, v prípade afroamerických žien je tendencia vzniku leiomyómov približne trikrát vyššia oproti ženám s kaukazoidným pôvodom [5].

MOLEKULÁRNO-GENETICKÉ ASPEKTY

Prvotné cytogenetické štúdie preukázali, že pre 40 až 50 % leiomyómov sú charakteristické nenáhodné somatické chromozomálne aberácie. Tie môžu byť rôznorodé aj v prípade myómov, ktoré sa nachádzajú u jednej pacientky [25]. Submukózne myómy majú vo všeobecnosti menej klonálnych abnormalít ako subserózne, u väčších myómov sú cytogenetické zmeny častejšie. Je zároveň možné, že chromozomálne abnormality vznikajú až sekundárne. Leiomyómy s preukázanou cytogenetickou abnormalitou bývajú priemerne trikrát objemnejšie než myómy s normálnou cytogenetikou. Najčastejšie cytogenetické aberácie predstavujú translokácie, ako napríklad (6;10)(p21;q22), resp. (12;14)(q15;q24.1), ktoré priamo ovplyvňujú hREC2 a RAD51 gény [29]. Ďalšie časté aberácie sú intersticiálne delécie dlhého ramienka siedmeho chromozómu a trizómie chromozómu 12 [19], posledné spomenuté aberácie môžu taktiež viesť k zmenám génov zo skupiny HMGP (tzv. high mobility group of proteins). Tieto gény sú zodpovedné za nádorový rast prostredníctvom dysregulácie rastových faktorov. Pre vznik a rozvoj leiomyómov sú taktiež typické aberácia génov HMGIC a HMGIY. Poruchy nasledujúcich rastových a regulačných faktorov: BFGE (basic fibroblast growth factor), VGGF (vascular endothelic growth factor), HBEGF (heparin-binding epidermal growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor), TGF (transforming growth factor) sa taktiež preukázateľne podieľajú na vzniku leiomyómov, ktoré sú naviac často sprevádzané výrazným krvácaním. Výskyt maternicových myómov býva spájaný aj s mutáciami génu pre fumarát hydratázu [23]. Sumarizáciou génov so zníženou a zvýšenou expresiou sa zaoberalo viacero štúdii, najobsiahlejšia kohorta génov bola zaznamenaná v štúdiách Arslana et al. [2] a Skubitza et Skubitza [32], pričom autori preukázali napríklad aberantnú expresiu onkogénov typu jun, fos, resp. viacerých CDK génov.

DNA METYLÁCIA A MATERNICOVÉ LEIOMYÓMY

Sledovanie aberantnej DNA metylácie zohráva v súčasnosti čoraz zásadnejšiu úlohu v objasnení patogenézy rakovinových onemocnení, v prípade leiomyómov nevynímajúc. Ako bolo spomenuté, veľký vplyv pri tumorigenéze leiomyómov zohráva hladina estrogénov, resp početnosť a funkčnosť ich receptorov (ER). Asada et al. [3] skúmali hladinu metylácie promótoru ERα. Výsledkom zistili, že po bisulfidovej modifikácii vo väčšine prípadov CpG ostrovčeky (konkrétne 49 ostrovčekov) nachádzajúce sa v proximálnej časti promótora nevykazovali žiadny stupeň metylácie. Tieto výsledky boli obdobné pre vzorky leiomyómov, ako aj pre vzorky zdravého myometria. Spomenuté zistenie môže teda poukazovať na vysokú náchylnosť tvorby leiomyómov u značného množstva žien. Inými slovami, hypometylačný status ERα v oblasti proximálneho promótoru pravdepodobne koreluje so zvýšenou mRNA expresiou. Táto závislosť však nemusí byť všeobecne platná aj pre iné typy ochorení maternice.

Ďalšie potenciálne mechanizmy, ktoré by mali byť zodpovedné za vznik leiomyómov, popísali Maekawa et al. [22]. V práci autori sledovali hodnoty „širokogenómovej“ DNA metylácie a mRNA profiling leiomyómov a priľahlého (zdravého) myometria na súbore japonských žien. Metylačný status u leiomyómov bol vo viacerých prípadoch odlišný v porovnaní s normálnym myometriom. Odlišnosti v DNA metylácii a mRNA expresii boli sledované na súbore 120 génov. Rozdielnosť medzi leiomyómami a priľahlým myometriom bola zistená v prípade 22 génov, vrátane kolagénu α-1 (IV) reťazca (COL4A1), NUAK rodiny SNF1- kinázy 1 (NUAK1), asociovaného proteínu s kinázou 1 (DAPK1), kolagénu Alpha-3 (VI) reťazca (COL6A3), glutatión S-transferázy mu-5 (GSTM5). Všetky spomenuté gény obsahovali konsenzus sekvenciu zodpovednú za odpoveď estrogénového receptora (ER). Taktiež znížená hladina mRNA, a teda expresia DAPK1 je často aberantná v rôznych ľudských rakovinových bunkách v dôsledku metylácie DNA v promótorovej oblasti DAPK [1, 9, 14, 15, 20]. Na základe analýzy DNA metylácie [35] v sérach pacientov s leiomyómami bola taktiež preukázaná úplne metylácia metylačne-špecifických PCR produktov. Naopak, v prípade séra zdravých žien sa preukázala len čiastočne metylovaná sekvencia DAPK.

V štúdii vypracovanej kolektívom Navarro et al. [27] sa autori zamerali na sledovanie celogenómovej DNA metylácie s použitím NGS (Illumina) a paralelnej mRNA expresie. U afroamerickej ženy bolo sledovaných 55 génov, v prípade ktorých bola zistená rozdielnosť v diferenciálnej metylácií promótoru spolu s rozdielnou expresiou mRNA v tkanive maternicového leiomyómu oproti tkanivu zdravého myometria. Medzi tri najčastejšie nájdené tumor supresorové gény patrili DLEC1, Keratín 19 (KRT19) a KLF11. Sato et al. [31] demonštrovali vyššiu incidenciu aberantnej hypometylovanej DNA na pohlavnom chromozóme X v porovnaní s autozómami, ktoré sa vyskytovali v tkanive leiomyómov. V prípade 68 % vzoriek leiomyómov bol hypometylovaný gén testis–specific protein Y (TSPYL2). Zvýšená expresia tohto génu nebola pozorovaná ani v jednom prípade leiomyómov.

MODIFIKÁCIA HISTÓNOV

Ako bolo naznačené, epigenetické analýzy patogenézy leiomyómov sú zamerané predovšetkým na metyláciu DNA. Aberantnú metyláciu možno vo viacerých prípadoch sledovať aj na laboratórnych zvieratách, bez nutnosti práce s ľudskými tkanivami. Takýto postup umožňuje sledovať najmä plasticitu génovej expresie od plodu až po dospelosť. Za využitia metódy microarray [13] bola u potkaních línií Eker v prípade jedincov s leiomyómami preukázaná trvalá zmena v génovej expresii mnohých génov. Na druhej strane, po aplikácii diethylstilbesterolu (DES) viacero génov, kódujúcich napríklad Calbindin (D9K), deiodinázy, voľný trijódtyronín (DIo2), rastový diferenciačný faktor 10 (Gdf10), uhličitú anhydrázu 8 (CA8), glutamátový ionotropný receptor AMPA 2 (Gria2), a matrix metalopeptidáza 3 (mmp3) vykazovalo zmenenú, resp. reprogramovanú mieru expresie. Štúdia Cooka et al. [8] ozrejmila reguláciu xenoestrogénu vyvolanú pôsobením Zeste homolog 2 (EZH2) a metyláciou histónov cez signalizáciu ER na fosfatidylinozitol 3-kinázu (PI3K), resp. serín-treonín proteínové kinázy (AKT). Histónová metyltransferáza zvyšuje mieru EZH2 a je členom polycomb represívneho komplex 2 (PRC2), ktorý katalyzuje trimetyláciu lyzínu 27. Abnormálne expresia EZH2 je spájaná aj s inými typmi rakoviny [4, 36].

DYSREGULÁCIA MIKRORNA U MATERNICOVÝCH LEIOMYÓMOV

Viacero štúdií bolo vykonaných s cieľom profilovať a určiť funkciu miRNA v spojitosti s tumorigenézou leiomyómov maternice. Tieto štúdie demonštrujú, že mikroRNA sú deregulované v mnohých biologických dráhach, ktoré sa výrazne podieľajú na reguláciách bunkových procesov [12], vrátane bunkovej proliferácie, apoptózy, adhézie buniek, WNT signalizácie, signalizácii mitogénne aktívnej proteín kinázy (MAPK), aktivácii nukleárneho kB (NF-kB) faktoru a inzulínových signalizácií. Dôležitú úlohu pri patogenéze leiomyómov zohrávajú predpokladané cieľové oblasti týchto neregulovaných miRNA, napríklad let-7, miR-21, miR -23b, miR -29b, a miR -197. Konkrétne let-7 predstavuje cieľovú skupina high-mobility A2 proteínu (HMGA2). Okrem toho sa podieľa na patogenéze ďalších mezenchymálnych nádorov, ako je napríklad lipóm. Varianty miRNA môžu byť silne asociované s etnicitou a veľkosťou nádoru [33]. Fitzgerald [10] preukázal zistenia o zvýšenej miere expresie miR-21. Táto nadexpresia mala za následok zníženie prahu programovanej bunkovej smrti, prostredníctvom disfunkcie PDCD-4 proteínu. PDCD možno považovať za nádorový supresor, keďže v mnohých prípadoch malígnych nádoroch vykazuje zníženú mieru expresie. Taktiež, vyradenie miRNA-21 zvyšuje hladinu PDCD-4 v imortalizovaných bunkách nielen leiomyómov, ale aj myometria, čo potvrdzuje, že miRNA-21 sa podieľa na regulácii expresie proteínu PDCD-4. Okrem toho niekoľko ďalších miRNA bolo identifikovaných priamo v cieľových oblastiach charakteristických pre leiomyómy [16, 17]. Chuang et al. [18] zase predpokladajú, že miR-200C reguluje espresiu IL8 cielene prostredníctvom IKBKB a zmenou NF-kB aktivity v leiomyómoch. Nakoniec, Qiang [30] popísal zásadnú a funkčnú úlohu miR-29b pri tvorbe leiomyómov.

ZÁVER

Hoci leiomyómy nemajú malígny charakter a pacientku priamo neohrozujú na živote, ich pôsobenie na kvalitu života môže byť markantné. Hlavný vplyv na tento fakt majú agresívne sprievodné symptómy. Vo všeobecnosti sú známe mnohé defektné gény, ktoré vplývajú na tumorigenézu leiomyómov a aspoň čiastočne aj ich vplyv na konkrétne bunkové dráhy. Aj napriek týmto poznatkom a snahe viacerých vedeckých tímov, konkrétny marker, ktorý by predikoval zvýšenú náchylnosť na tvorbu leiomyómov, nebol doposiaľ zistený. Vysvetlenie možno hľadať vo výraznej heterogenite týchto ochorení, pričom sú mnohokrát zistené odlišné hodnoty dokonca aj u tej istej pacientky. Otázne zostáva aj zistenie, do akej miery môžu byť leiomyómy prepojené s malígnymi formami mezenchymálnych nádorov tela maternice. Na odhalenie spomínaných problematík leiomyómov bude nevyhnutné vychádzať z doterajších zistení. Tie by mali ďalej tvoriť základ pre pokrokovejšie molekulárne metódy druhej aj tretej generácie.

Mgr. Dana Dvorská

Gynekologicko- pôrodnická klinika

JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 01 Martin

Slovenská republika

e-mail: Dana.Dvorska@jfmed.uniba.sk

Zdroje

1. Ahmad, ST., Arjumand, W., Seth, A., et al. Methylation of the APAF-1 and DAPK-1 promoter region correlates with progression of renal cell carcinoma in North Indian population. Tumor Biol, 2012, 33, 2, p. 395–402.

2. Arslan, A., Gold, LI., Mittal, K., et al. Gene expression studies provide clues to the pathogenesis of uterine leiomyoma, new evidence and a systematic review. Hum Reprod, 2005, 20, 4, p. 852–863.

3. Asada, H., Yamagata, Y., Taketani, T., et al. Potential link between estrogen receptor-alpha gene hypomethylation and uterine fibroid formation. Mol Hum Reprod, 2008, 14, 9, p. 539–545.

4. Bachmann, IM., Halvorsen, OJ., Collett, K., et al. EZH2 expression is associated with high proliferation rate and aggressive tumor subgroups in cutaneous melanoma and cancers of the endometrium, prostate, and breast. J Clin Oncol, 2006, 24, 2, p. 268–273.

5. Baird, DD., Dunson, DB., Hill, MC., et al. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women, ultrasound evidence. Amer J Obstet Gynec, 2003, 188, 1, p. 100–107.

6. Bednář, B. Základy klasifikace nádorů a jejich léčení. Praha: Avicenum 1987, s. 737.

7. Burns, KA., Kenneth, S., Korach, A., et al. Estrogen receptors and human disease, an update. Arch Toxicol, 2012, 86, 10, p. 1491–1504.

8. Cook, JD., Walker, CL. The Eker rat: establishing a genetic paradigm linking renal cell carcinoma and uterine leiomyoma. Curr Mol Med, 2004, 4, 8, p. 813–824.

9. Eisenberg-Lerner, A., Kimchi, A. DAPk silencing by DNA methylation conveys resistance to anti EGFR drugs in lung cancer cells. Cell Cycle, 2012, 11, 11, p. 2051.

10. Fitzgerald, JB., Chennathukuzhi, V., Koohestani, F., et al. Role of microRNA-21 and programmed cell death 4 in the pathogenesis of human uterine leiomyomas. Fertil Steril, 2012, 98, 3, p. 726–734. e2.

11. Flake, GP., Andersen, J., Dixon, D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas, a review. Environ Health Perspect, 2003, 111, 8, p. 1037–1054.

12. Georgieva, B., Milev, I., Minkov, I., et al. Characterization of the uterine leiomyoma microRNAome by deep sequencing. Genomics, 2012, 99, 5, p. 275–281.

13. Greathouse, KL., Cook, JD., Lin, K., et al. Identification of uterine leiomyoma genes developmentally reprogrammed by neonatal exposure to diethylstilbestrol. Reprod Sci, 2008, 15, 8, p. 765–778.

14. Christoph, F., Kempkensteffen, C., Weikert, S., et al. Methylation of tumour suppressor genes APAF-1 and DAPK-1 and in vitro effects of demethylating agents in bladder and kidney cancer. Br J Cancer, 2006, 95, 12, p. 1701–1707.

15. Christoph, F., Hinz, S., Kempkensteffen, C., et al. mRNA expression profiles of methylated APAF-1 and DAPK-1 tumor suppressor genes uncover clear cell renal cellcarcinomas with aggressive phenotype. J Urol, 2007, 178, 6, p. 2655–2659.

16. Chuang, TD., Luo, X., Panda, H., et al. miR-93/106b and their host gene, MCM7, are differentially expressed in leiomyomas and functionally target F3 and IL-8. Mol Endocrinol, 2012, 26, 6, p. 1028–1042.

17. Chuang, TD., Panda, H., Luo, X., et al. miR-200c is aberrantly expressed in leiomyomas in an ethnic-dependent manner and targets ZEBs, VEGFA, TIMP2, and FBLN5. Endocr Relat Cancer, 2012, 19, 4, p. 541–556.

18. Chuang, TD., Khorram, O. miR-200c regulates IL8 expression by targeting IKBKB, a potential mediator of inflammation in leiomyoma pathogenesis. PloS One, 2014, 9, 4, e95370.

19. Ingraham, SE., Lynch, RA., Kathiresan, S., et al. hREC2, a RAD51-like gene, is disrupted by t (12; 14)(q15; q24. 1) in a uterine leiomyoma. Cancer genetics and cytogenetics, 1999, 115, 1, p. 56–61.

20. Kato, K., Iida, S., Uetake, H., et al. Methylated TMS1 and DAPK genes predict prognosis and response to chemotherapy in gastric cancer. Int J Cancer, 2008, 122, 3, p. 603–608

21. Koike, E., Yasuda, Y., Shiota, M., et al. Exposure to ethinyl estradiol prenatally and/or after sexual maturity induces endometriotic and precancerous lesions in uteri and ovaries of mice. Congenital Anomalies, 2013, 53, 1, p. 9–17.

22. Maekawa, R., Sato, S., Yamagata, Y., et al. Genome-wide DNA methylation analysis reveals a potential mechanism for the pathogenesis and development of uterine leiomyomas. PloS One, 2013, 8, 6, e66632.

23. Mann, ML., Ezzati, M., Tarnawa, ED., Carr, BR. Fumarate hydratase mutation in a young woman with uterine leiomyomas and a family history of renal cell cancer. Obstet Gynec, 2015, 126,1, p. 90–92.

24. Marshall, LM., Spiegelmann, D., Goldman, MB., et al. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril, 1998, 70, 3, p. 432–449.

25. Mehine, M. Kaasinen, E. Mäkinen, N., et al. Characterization of uterine leiomyomas by whole-genome sequencing. New Engl J Med, 2013, 369, 1, s. 43–53.

26. Moravek, MB., Yin, P., Ono, M., et al. Ovarian steroids, stem cells and uterine leiomyoma: therapeutic implications. Hum Reprod Update, 2015, 21, 1, p. 1–12.

27. Navarro, A., Yin, P., Monsivais, D., et al. Genome-wide DNA methylation indicates silencing of tumor suppressor genes in uterine leiomyoma. PloS One, 2012, 7, 3, e. 33284.

28. Ohara, N., Morikawa, A., Chen, W., et al. Comparative effects of SPRM asoprisnil J867 on proliferation, apoptosis, and the expression of growth factors in cultured uterine leiomyoma cells and normal myometrial cells. Reprod Sci, 2007, 14, 8, p. 20–27.

29. Ozisik, YY., Meloni, AM., Altungoz, O., et al. Translocation (6; 10)(p21; q22) in uterine leiomyomas. Cancer Genet Cytogenet, 1995, 79, 2, p. 136–138.

30. Qiang, W., Liu, Z., Serna, VA., et al. Down-regulation of miR-29b is essential for pathogenesis of uterine leiomyoma. Endocrinology, 2014, 155, 3, p. 663–669

31. Sato, S., Maekawa, R., Yamagata, Y., et al. Potential mechanisms of aberrant DNA hypomethylation on the x chromosome in uterine leiomyomas. J Reprod Dev, 2014, 60, 1, p. 47–54.

32. Skubitz, KM., Skubitz, AM. Differential gene expression in uterine leiomyoma. J Laborator Clin Med, 141, 5, 2003, p. 297–308.

33. Wang, T., Zhang, X., Obijuru, L., et al. A micro-RNA signature associated with race, tumor size, and target gene activity in human uterine leiomyomas. Genes Chromosomes Cancer, 2007, 46, 4, p. 336–347.

34. Wong, L., Brun, JL. Myomectomy, technique and current indications. Minerva Ginecol, 2014, 66, 1, p. 35–47.

35. Yang, Q., Mas, A., Diamond, MP., et al. The mechanism and function of epigenetics in uterine leiomyoma development. Reprod Sci, 2015.

36. Yoo, KH., Hennighausen, L. EZH2 methyltransferase and H3K27 methylation in breast cancer. Intern J Biol Sci, 2012, 8, 1, p. 59–65.