Hyperreactio luteinalis – dva náhodné nálezy pri cisárskom reze

Souhrn

Cieľ práce: Prezentovať dva náhodné nálezy hyperreactio luteinalis u pacientok počas cisárskych rezov.

Typ práce: Kazuistika.

Názov a sídlo pracoviska: Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Fakultná nemocnica Trenčín; Medirex Group Academy n.o., Bratislava.

Kazuistika: Prezentujeme prípady dvoch žien s preeklampsiou, u ktorých sme náhodne diagnostikovali bilaterálne multicystické zväčšenie vaječníkov počas cisárskeho rezu. U oboch bola zvýšená hladina ľudského choriového gonadotropínu, jedna pacientka mala anamnézu serózneho borderline tumoru ovária a táto gravidita bola viacplodová po in vitro fertilizácii a embryotransfere. Vykonali sme adnexektómiu, resekciu ovária a biopsiu. Histologicky bolo popísané hyperreactio luteinalis u oboch pacientok.

Záver: Diskutujeme nutnosť vykonanej operačnej liečby, autoria sa snažia poukázať na potrebu stanovenia predoperačnej diagnózy a indikáciu konzervatívneho manažmentu pacientky s hyperreactio luteinalis.

Klíčová slova:

hyperreactio luteinalis – multicystické zväčšenie vaječníkov – ľudský choriový gonadotropín

ÚVOD

Hyperreactio luteinalis (HL) je zriedkavý benígny stav, kedy je prítomné obyčajne obojstranné multicystické zväčšenie vaječníkov, ktoré najčastejšie pozorujeme v treťom trimestri gravidity po spontánnej koncepcii, a väčšina prípadov je asymptomatická. Vzhľad HL však môže imitovať neopláziu. U tehotných žien s HL bola pozorovaná signifikantne vyššia incidencia preeklampsie (19 %) a intrauterinnej rastovej reštrikcie plodu (IUGR) (32 %) [9]. Laboratórne môže byť prítomná vysoká hladina ľudského choriového gonadotropínu (β-hCG) v cca 69 % prípadov [9] a hyperandrogénny stav. Existujú tiež prípady, kedy bola hladina β-hCG v norme [7]. Predpokladá sa, že príčinou elevácie β-hCG je chybná placentácia v gravidite, čo je rizikový faktor aj pre vznik preeklampsie [2]. Správny postup diferenciálnej diagnostiky môže zabrániť nežiadúcej chirurgickej intervencii.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Tridsaťročná sekundigravida mala v anamnéze jeden spontánny pôrod zdravého dievčaťa. V inak nekomplikovanej gravidite bola v III. trimestri diagnostikovaná hypertenzia. Vo veku 26 rokov bola u nej realizovaná laparoskopická pravostranná adnexektómia s histopatologickým záverom serózneho borderline tumoru ovária. Okrem tohto bola jej anamnéza bez pozoruhodností.

Aktuálna gravidita bola po in vitro fertilizácii a embryotransfere (IVF a ET) s bichoriálnymi biamniálnymi geminami. Počas tehotenstva bola hospitalizovaná prvýkrát pre intrahepatálnu cholestázu gravidných (ICP) v 32. týždni tehotenstva (t.t.).

Pri liečbe kyselinou ursodeoxycholovou počas aktuálnej gravidity pruritus vymizol, pôrodnícky nález bol v norme. Tehotná bola sledovaná v ambulancii rizikovej gravidity.

Pacientka bola opätovne hospitalizovaná v 34+4 t.t. pre hroziacu hypoxiu plodov na podklade suspektného kardiotokografického záznamu a pre podozrenie na preeklampsiu s tlakom krvi (TK) 145/95 mm Hg a bielkovinou v moči ++. U pacientky sa začala pravidelná kontrakčná činnosť s progresiou vaginálneho nálezu. Nakoľko druhý plod bol v priečnej polohe, gravidita bola ukončená akútnym cisárskym rezom necelé tri hodiny od prijatia. Porodený bol chlapec s hmotnosťou 2620 g, s dĺžkou 46 cm a s Apgarovej skóre 4/8 v 1., resp. 5. minúte a ako druhé bolo porodené dievča s hmotnosťou 2590 g, s dĺžkou 48 cm a s Apgarovej skóre 7/10 v 1., resp. v 5. minúte. Počas operácie bol diagnostikovaný viackomorový hrubostenný hladký nesuspektný tumor ľavého ovária veľkosti 15×10cm. Pre anamnestický údaj serózneho borderline tumoru a aktuálne nízky vek pacientky bola vykonaná resekcia ľavého ovária. U pacientky bola obava z recidívy borderline tumoru, súčasne sme nechceli pacientku pri nie úplne jasnom náleze kastrovať. Pacientka mala po operácii hodnoty tlaku krvi v rozmedzí 120/80 až 165/105 mm Hg, do liečby bol pridaný Dopegyt, kvantitatívna proteinúria (KVP) bola po cisárskom reze 0,39 g/24 hodín, žlčové kyseliny dosiahli hodnotu 18,3 µmol/l. Subjektívne sa pacientka cítila dobre, neudávala žiadne ťažkosti. V histologickom popise odobratého resekátu ovária boli zaznamenané folikulárne cysty a edematózna stróma s difúznou výraznou luteinizáciou najmä v theca interna cýst. Nález zodpovedal hyperreactio luteinalis ovária (obr. 1) [16]. V odstupe dvoch mesiacov po pôrode v rámci ultrazvukového vyšetrenia bolo ľavé ovárium normálnej veľkosti a štruktúry, v cavum Douglasi nebola prítomná voľná tekutina, adnexálna oblasť vpravo bola bez echopatológie. Total β-hCG v prvotrimestrálnom odbere bolo 165,20 IU/l, v druhotrimestrálnom odbere bolo 57256 IU/l (2,41 MoM). Nemala klinické príznaky ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS). Pacientka sa 4 roky po pôrode podrobila liečbe pre karcinóm jazyka, na toto ochorenie exitovala ako tridsaťštyriročná.

V literatúre sme nenašli kombináciu HL, preeklampsie, ICP, borderline tumoru ovária a viacplodovej gravidity po IVF a ET.

Kazuistika 2

Dvadsaťjedenročná primigravida bola prijatá na našu kliniku v 33+6 t.t. ako transfer in utero s ťažkou preeklampsiou, s nestabilným TK pri liečbe Dopegytom 4×2 tbl. a s podozrením na hypotrofiu plodu. Vstupný TK bol 140/100 mm Hg, KVP 4,16 g/24 hodín, kyselina močová 501,10 µmol/l, ostatné laboratórne výsledky boli v medziach normy. Pri ultrazvukovom vyšetrení (UZV) bola odhadovaná hmotnosť plodu 1560 g, porucha prietokov placentárnym riečiskom nebola zistená. Bol podaný Dexason na indukciu pľúcnej zrelosti plodu. Po internom vyšetrení bol do liečby pridaný Vasocardin a Concor. Napriek tomu pretrvával zvýšený TK, hodnoty dosahovali 160/100 mm Hg. Pri UZ vyšetrení bola potvrdená porucha placentárnych prietokov v 3. deň hospitalizácie. Vzhľadom na tieto skutočnosti bola gravidita ukončená cisárskym rezom v 34+1 t.t.. Narodilo sa dievča s hmotnosťou 1750 g, s dĺžkou 42 cm a s Apgarovej skóre 9/10 v 1. minúte, resp. 5. minúte života. Počas cisárskeho rezu operatér zistil, že na vaječníkoch sa nachádzajú viackomorové tumory veľkosti 10×8×5 cm. Po primárnej snahe o cystektómiu vpravo, pri ktorej sa nepodarilo identifikovať reziduálne ovariálne tkanivo, bola vykonaná pravostranná adnexektómia. V záujme zachovania hormonálnej funkcie bola na ľavom ováriu vykonaná biopsia.

Po operácii sa postupne znižovala dávka Dopegytu, Vasocardin bol v liečbe ponechaný, Concor už nie. Hodnota TK bola v deň prepustenia 130/80 mm Hg, KVP pokleslo na 1,2 g/24 hodín.

V histologickom náleze boli popísané multiinfarktové zmeny placenty. Pravý vaječník a vajíčkovod a taktiež fragmenty ľavého ovária vykazovali obraz svedčiaci pre HL, nebola zistená prítomnosť evidentného dysplastického alebo malígneho procesu.

Hodnota free β-hCG pri odbere v 11. t.t. bola 88,99 IU/l (1,59 MoM), pri odbere v 16. t.t. bolo total hCG výrazne zvýšené 138985 IU/l (3,43 MoM). Pacientka bola bez klinických ťažkostí v zmysle OHSS. Nenašli sme popis adnexálnej oblasti v UZ obraze.

DISKUSE

Bilaterálne theka-luteinové cysty bývajú prítomné u žien s molárnou graviditou (50 %), trofoblastovou chorobou (10–20 %) alebo choriokarcinómom (10 %). Tiež ich môžeme pozorovať pri stavoch s „veľkou“ placentou (ako je viacplodová gravidita, po Rh senzitizácii) [5, 9]. Vďaka pokroku zobrazovacích metód je HL možné diagnostikovať aj v prvom trimestri (16 %). V ultrazvukovom 2D obraze majú tenkostenné susediace cysty vzhľad „zapleteného kolesa“, stróma medzi cystami je komprimovaná s normálnym prietokom a v 3D zobrazení vyzerajú vaječníky ako „strapec hrozna“ [7]. Počas tretieho trimestra býva diagnostikovaných 54 %, pri pôrode 16 % a v prvom trimestri 16 %. Približne 37 % prípadov býva diagnostikovaných počas cisárskeho rezu [4, 6]. Celkovo viac ako 40 % pacientok s HL porodí pred termínom pôrodu [8].

U oboch našich pacientok sa vyvinula pre­eklampsia a HL sa zistilo pri cisárskom reze pred termínom pôrodu. U druhej pacientky sa narodilo aj hypotrofické dieťa, pričom v prvom prípade boli obe deti eutrofické.

Predpokladá sa, že zvýšená hladina hCG je zodpovedná za vznik HL. U pacientok s normálnym hCG sa predpokladá zvýšená citlivosť vaječníkov na tento hormón [10]. Zvýšené hCG, hyperandrogénny stav, normálne hladiny ovariálnych tumor markerov v kombinácii s ultrazvukovým, prípadne MRI vyšetrením, nám môžu pomôcť odlíšiť HL od malignity [1]. Obzvlášť náročné môže byť odlíšenie HL od mucinóznych tumorov ovária. V týchto prípadoch môže byť nápomocné MRI vyšetrenie [12]. Takeuchi zaznamenal, že hyperluteinizované ováriá vykazujú vyšší difúzny koeficient (ADC) oproti mucinóznym ovariálnym tumorom pri MRI vyšetrení [14]. Mucinózne intestinálne borderline tumory majú oproti HL menšie tenkostenné lokuly, ktoré majú menej solídnej zložky [15]. Obe naše pacientky mali zvýšené hodnoty β-hCG. Domnievame sa, že u takýchto pacientok by bolo vhodné cielene pátrať aj po HL pri ultrazvukovom vyšetrení a ďalším diferenciálne diagnostickým postupom sa ubezpečiť o správnosti observačného postupu [3].

Hoci sa v minulosti v rámci liečby volila chirurgická intervencia, približne od polovice 90. rokov sa preferuje konzervatívny observačný prístup [11]. Výnimku predstavuje torzia ovárií alebo ruptúra cysty [10]. Konzervatívnym prístupom zabránime zbytočnej strate ovária, resp. kastrácii pacientky pri bilaterálnom postihnutí. Vo väčšine prípadov ováriá postpartálne zregredujú samy do normálnej veľkosti a vzhľadu [3].

Býva obtiažne odlíšiť HL od OHSS, či už raritne vzniknutého spontánne, alebo po hyperstimulácii gonadotropínmi v rámci liečby neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie. OHSS sa však vyskytuje v prvom trimestri a je spojený so závažnejšími príznakmi, ako je ascites, fluidothorax, porucha koagulácie. Na porovnanie HL býva asymptomatické [13].

ZÁVĚR

Opísali sme prípady dvoch pacientok, u ktorých sme zistili prítomnosť hyperreactio luteinalis až pri cisárskom reze. Ak by sme o tejto skutočnosti vedeli už pred operáciou, je pravdepodobné, že pri negatívnych onkomarkeroch, normálnom expertnom ultrazvukovom vyšetrení a elevácii hCG by sme postupovali konzervatívne a pacientky by sme ďalej len observovali. Je preto žiadúce, aby o nozologickej jednotke hyperreactio luteinalis bol erudovaný čo najväčší okruh lekárov, čím môžeme zabrániť zbytočným chirurgickým intervenciám, ktoré môžu mať pre pacientku vážne následky.

MUDr. Andrea Schwandner

Gynekologicko-pôrodnícka klinika

Fakultná nemocnica

Legionárska 28

911 01 Trenčín

e-mail: andreasmal@gmail.com