Výskyt gestačního diabetes mellitus před zavedením a po zavedení HAPO diagnostických kritérií

Súhrn

Úvod: V průběhu let 2014–2015 byla českými odbornými společnostmi postupně přijata nová diagnostická kritéria pro gestační diabetes mellitus (GDM), která vzešla z výsledků velké prospektivní multicentrické studie HAPO (The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). Přijetí nových kritérií provázely obavy z nárůstu počtu žen se zjištěným GDM. Práce se zabývá epidemiologickými výsledky záchytu GDM v prvních třech letech od zavedení nových kritérií.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha; III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha; Ústav patologické fyziologie 1. LF UK, Praha; Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN, Praha.

Metody a výsledky: V letech 2013–2014 byl v odběrovém centru Všeobecné fakultní nemocnice v Praze proveden screening GDM u 1594 těhotných. Podle tehdy platných diagnostických kritérií (glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l a/nebo ≥ 8,9 mmol/l v 60. minutě a/nebo ≥ 7,7 mmol/l ve 120. min. 75 g OGTT) byl GDM zjištěn u 324, tj. 20 % žen.

V letech 2016–2018 bylo vyšetřeno 2629 těhotných žen. Záchyt GDM byl podle nových kritérií (glykémie nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l a/nebo ≥ 10 mmol/l v 60. min. a/nebo ≥ 8,5 mmol/l v 120. min. OGTT) významně nižší – u 375, tj. 14,3 % žen (p < 0,0001). Zjevný diabetes, tj. glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo ≥ 11,1 mmol/l ve 120. min. OGTT, byl nově zjištěn u šesti těhotných žen, tj. u 0,2 %. Gestační diabetes byl v 62 % zjištěn na základě opakovaně vyšší glykémie nalačno a v 38 % na základě vyšší glykémie v 60. min. a/nebo 120. min. OGTT. Záchyt GDM významně stoupal s věkem nad 30 let (p < 0,0001). U žen do 25 let byl GDM přítomen u 9,9 %, ve věku 25–29,9 let u 9,6 %, ve věku od 30–34,9 let u 14,2 % a ve věku ≥ 35 let u 18,6 %. U 2,9 % žen došlo během OGTT k hypoglykémii < 3,5 mmol/l.

Pokud by byl screening v letech 2016–2018 vyhodnocen podle předchozích diagnostických kritérií, pak by byl záchyt diabetu u 16,2 % těhotných žen. Výsledek testu by byl falešně negativní u 6 % všech těhotných, tj. tyto ženy měly podle současných kritérií opakovaně vyšší glykémii nalačno (5,1–5,5 mmol/l), která byla podle předchozích kritérií hodnocena jako fyziologická. Ve studii HAPO však byly již tyto hodnoty spojeny s významným nárůstem komplikací. Celkem 50 % žen s GDM diagnostikovaným podle předchozích kritérií by mělo naopak falešně pozitivní výsledek OGTT (glykémii 8,9–9,9 mmol/l v 60. min. a/nebo 7,7–8,4 mmol/l ve 120. min. OGTT). Tyto hodnoty nejsou podle nových kritérií považovány za významně rizikové.

Závěr: Naše data nepotvrzují nárůst záchytu GDM po zavedení nových diagnostických kritérií, která podle současných poznatků lépe odrážejí reálná rizika komplikací pro dítě a matku. Aplikace předchozích kritérií vedla k řadě falešně negativních i pozitivních výsledků, proto přijetí lépe podložených nových kritérií považujeme za krok správným směrem. Výskyt diabetu byl významný ve všech věkových kategoriích a výrazně stoupal u žen od 30 let věku.

Klíčová slova:

gestační diabetes mellitus – screening – diagnostická kritéria – HAPO studie – IADPSG

ÚVOD

Předchozí diagnostická kritéria pro gestační diabetes mellitus (GDM) platná v České republice do roku 2015 byla historicky odvozena od kritérií pro poruchu glukózové tolerance všeobecné populace [1]. Kritéria byla navíc nejednotná, např. stanovení glykémie v 60. minutě OGTT bylo nepovinné a záleženo na zvyklostech pracoviště. Metody screeningu GDM byly nejednotné i ve světě a cut off hodnoty pro diagnózu GDM nebyly dostatečně podložené. Na mezinárodní úrovni tento deficit doplnila rozsáhlá multicentrická studie HAPO (The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) zahrnující přes 23 tisíc těhotných žen, která sledovala vliv mírných hyperglykémií nesplňujících kritéria zjevného diabetu na rozvoj komplikací u matky i dítěte [13]. Na základě výsledků studie HAPO mezinárodní organizace IADPSG (The International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups) zveřejnila v roce 2010 nová kritéria pro diagnózu GDM [7]. Nová kritéria oproti předchozím vycházejí ze skutečných rizik těhotenských a perinatálních komplikací mateřské hyperglykémie. V následujících letech byla postupně přijata v řadě zemí i mezinárodními institucemi včetně WHO [16]. Pokračující jedenáctileté sledování v HAPO Follow Up Study prokázalo u žen, které měly podle HAPO kritérií neléčený GDM, zvýšený výskyt prediabetu (41,5 %) a diabetu 2. typu (11 %) a zvýšený výskyt nadváhy a obezity u jejich potomků (39 %) [14].

V ČR byla nová diagnostická kritéria přijata a zveřejněna v doporučených postupech České diabetologické společnosti ČLS JEP v roce 2014, krátce poté také Českou společností klinické biochemie ČLS JEP a následně v roce 2015 také Českou gynekologickou a porodnickou společností ČLS JEP. Poslední aktuální verze vyšla jako souhrnný dokument spolu s doporučenými postupy gynekologické, diabetologické a neonatologické péče v roce 2018 [2, 8]. Přijetí nových diagnostických kritérií provázely ve světě i u nás diskuse a obavy z výrazného nárůstu počtu diagnostikovaných žen [9, 15]. Naše vlastní prvotní odhady naznačovaly, že by záchyt GDM mohl stoupnout až na 30 % [3]. Limitem těchto odhadů však byla selektovaná populace více rizikových žen.

Záchyt GDM v ČR podle předchozích diagnostických kritérií byl v minulosti analyzován ve dvou pracích. Ve studii Franekové a Jabora z roku 2010 bylo v rámci screeningu GDM hodnoceno 2043 výsledků OGTT u těhotných žen na čtyřech pracovištích ČR [4]. Na základě glykémie nalačno (cut-off ≥ 5,6 mmol/l) a/nebo ve 120. minutě OGTT (≥ 7,8 mmol/l) byl GDM zjištěn u 9,6 % těhotných žen. V podsouboru 676 žen, u kterých byla k dispozici také glykémie v 60. minutě (≥ 8,8 mmol/l), byl GDM diagnostikován u 24 % těhotných. Ve studii Anderlové et al. bylo analyzováno 2565 vyšetření OGTT u těhotných žen provedených v centrální laboratoři Všeobecné fakultní nemocnice v Praze v letech 2008–2012 [3]. Výskyt GDM na základě hodnocení glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l a ve 120. minutě ≥ 7,7 mmol/l byl u 16 % těhotných žen. Při zahrnutí glykémie v 60. minutě ≥ 8,9 mmol/l výskyt GDM stoupl na 24,5 %. Tyto dvě studie nejsou zcela srovnatelné, protože v práci Franekové a Jabora byla v 60. minutě OGTT použita cut-off hodnota o 0,1 mmol/l nižší a ve 120. minutě o 0,1 mmol/l vyšší, než byl v tehdy platném doporučeném postupu použitém ve studii Anderlové et al.

Naše epidemiologická studie se zabývá záchytem GDM v prvních třech letech platnosti nových kritérií, který srovnává se záchytem GDM v předchozích letech podle původních kritérií. Diskutuje se také o některých praktických aspektech screeningu GDM, otázce věku ženy jako rizikového faktoru pro rozvoj GDM a problematice hypoglykémie při OGTT.

SOUBOR TĚHOTNÝCH ŽEN A METODIKA

V letech 2013–2014 byl v odběrovém centru Všeobecné fakultní nemocnice v Praze proveden screening GDM u 1594 těhotných žen, na který byly odesílány ošetřujícím gynekologem mezi 24. a 28. týdnem těhotenství. Výsledky byly vyhodnoceny podle tehdy platných diagnostických kritérií, kdy pro GDM svědčily glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l a/nebo glykémie v 60. min. ≥ 8,9 mmol/l a/nebo glykémie ve 120. min. OGTT ≥ 7,7 mmol/l. Z analýzy jsme vynechali rok 2015, v průběhu kterého se postupně přecházelo na nová diagnostická kritéria.

V letech 2016–2018 byl proveden screening GDM u 2629 těhotných žen již v souladu s novým doporučeným postupem a novými diagnostickými kritérii vzešlými ze studie HAPO. Nejprve byla stanovena glykémie nalačno. U žen s glykémií v mezích normy (< 5,1 mmol/l) byl následně proveden 75 g OGTT. Pokud byla glykémie nalačno zvýšená (≥ 5,1 mmol/l), žena byla pozvána následující pracovní den na opakování testu. Při opakovaně vyšší glykémii nalačno byla určena diagnóza GDM. Pokud byla opakovaná glykémie nalačno v normě, byl proveden OGTT. Výsledky OGTT byly hodnoceny jako negativní, pokud byla glykémie v 60. min. < 10 mmol/l a ve 120. min. < 8,5 mmol/l. Hodnocení screeningu a diagnostická kritéria pro GDM a zjevný diabetes jsou shrnuta v tabulce 1.

K porovnání rozdílů mezi jednotlivými skupinami byl použit χ² test a Fisherův exaktní test. Statistická analýza byla provedena programem XLSTAT statistical and data analysis solution (Addinsoft, 2019, Long Island, NY, USA).

VÝSLEDKY

Záchyt GDM v letech 2013–2014 podle předchozích kritérií a v letech 2016–2018 podle nových (HAPO) kritérií

V letech 2013–2014 byl screening GDM proveden u 1594 těhotných žen. Podle tehdy platných diagnostických kritérií byl záchyt GDM u 324 žen, tj. u 20 %. V průběhu roku 2015 byla postupně zavedena nová diagnostická kritéria GDM. V následujících letech 2016–2018 byl screening GDM hodnocen podle nových kritérií celkem u 2629 žen a pozitivní výsledek byl u 381, tj. u 14,5 %. Záchyt GDM diagnostikovaný podle nových kritérií byl signifikantně nižší (p < 0,0001). V grafu 1 je znázorněn záchyt GDM v jednotlivých letech.

Po změně diagnostických kritérií se významně změnil poměr žen diagnostikovaných na základě vyšší glykémie nalačno a žen diagnostikovaných na základě vyšší glykémie v 60. a/nebo ve 120. minutě OGTT. V letech 2013–2014 byla vyšší glykémie nalačno (≥ 5,6 mmol/l) u 23 % (73) žen s GDM a vyšší glykémie při OGTT u 77 % (251) žen s GDM. V letech 2016–2018 mělo 62 % (238) žen s GDM vyšší glykémii nalačno (≥ 5,1 mmol/l) a 38 % (143) žen vyšší glykémii při OGTT (graf 2). Nová diagnostická kritéria GDM vedla k významně vyššímu podílu žen diagnostikovaných na základě vyšší glykémie nalačno a nižšímu podílu žen diagnostikovaných na základě vyšších glykémií při OGTT (p < 0,0001).

Screening GDM v letech 2016–2018 podle nových doporučených postupů

Z 2629 vyšetřených žen bylo celé OGTT provedeno v jeden den u 2220 žen, tj. u 84 %. U 16 % (409) žen byla zjištěna vyšší glykémie nalačno, OGTT nebyl proveden a tyto ženy byly pozvány na opakování vyšetření následující pracovní den. U 9 % (238) žen byla opakovaná glykémie nalačno opět zvýšená a byla stanovena diagnóza GDM nebo zjevného diabetu bez provedení OGTT. U 7 % (171) žen byla opakovaná glykémie nalačno v normě a bylo doplněno OGTT, které bylo pozitivní u 20 žen (schéma 1).

Pozitivní screening GDM podle nových kritérií

Screening byl pozitivní u 381 z 2629, tj. 14,5 % vyšetřených žen, z toho GDM byl zjištěn u 375, tj. 14,3 % žen. Zjevný diabetes, tj. glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo ≥ 11,1 mmol/l ve 120. minutě OGTT, byl nově zjištěn u šesti těhotných žen, tj. 0,2 %. U 62 % žen (238) byl GDM nebo zjevný diabetes zjištěn na základě opakovaně vyšší glykémie nalačno (5,1–8,6 mmol/l), u 38 % (143) na základě vyšší glykémie v 60. minutě OGTT (10,0–12,8 mmol/l) a/nebo 120. minutě OGTT (8,5–11,2 mmol/l). U 15 % (59) žen byla zvýšena pouze glykémie v 60. min. OGTT, u 11 % (42) pouze ve 120. min. OGTT a u 11 % (42) v 60. i 120. min. OGTT (graf 3).

Průměrné glykémie žen s negativním screeningem GDM

U 2248 těhotných žen, tj. 85,5 %, byl screening GDM negativní. Průměrná glykémie nalačno byla u těchto žen 4,6 mmol/l (3,6–5,0), v 60. min. 6,6 mmol/l (2,5–9,9) a v 120. min. OGTT 5,5 mmol/l (2,2–8,4).

Hypoglykémie při OGTT

Nižší glykémie v 60. a/nebo 120. minutě OGTT (< 4 mmol/l) byla zaznamenána u 7,5 % (180) žen, kterým bylo provedeno OGTT (2391). Celkem u 2,9 % (69) žen se jednalo o hypoglykémii < 3,5 mmol/l. V jednom případě došlo k rozvoji symptomatické hypoglykémie bezprostředně po odchodu z odběrového centra s nutností přivolání RZP.

Výsledky screeningu GDM podle věku těhotných žen

Údaje o věku byly k dispozici u 2623 těhotných žen vyšetřovaných v letech 2016–2018. Průměrný věk žen byl 32,7 let (16,6–50,0). Celkem 4 % těhotných žen bylo ve věku do 25 let (16,7–24,9), 24 % ve věku 25–29,9 let, 41 % ve věku 30–34,9 let a 31 % ve věku ≥ 35 let (graf 4).

Průměrný věk žen s negativním screenigem GDM byl 32,4 let a průměrný věk žen s pozitivním výsledkem 33,9 let. Výskyt diabetu významně stoupal ve věkové kategorii od 30 let (p < 0,0001). U žen do 25 let (101) byl záchyt diabetu u 9,9 %, ve věku 25–29,9 let (622) u 9,6 %, ve věku od 30–34,9 let (1089) u 14,2 % a ve věku ≥ 35 let (811) u 18,6 % (graf 5). S věkem také narůstalo procento žen diagnostikovaných na základě zvýšené glykémie nalačno, rozdíly však nedosáhly statistické významnosti (graf 6).

Vyhodnocení screeningu GDM v letech 2016 až 2018 podle předchozích kritérií

Pokud by byl screening vyhodnocen podle předchozích diagnostických kritérií (glykémie nalačno ≥ 5,6 mmol/l a/nebo ≥ 8,9 mmol/l v 60. min. a/nebo ≥ 7,7 mmol/l v 120. min. OGTT), pak by byl záchyt diabetu u 426, tj. 16,2 % těhotných žen. U 6 % (162) žen by byl výsledek testu falešně negativní, tj. tyto ženy mají podle současných kritérií opakovaně vyšší glykémii nalačno (5,1–5,5 mmol/l), která byla podle předchozích kritérií hodnocena jako fyziologická, ale ve studii HAPO byly již tyto hodnoty spojeny s významným nárůstem komplikací. Celkem 212, tj. 50 % žen s GDM diagnostikovaným podle předchozích kritérií by však mělo falešně pozitivní výsledek OGTT (8,9–9,9 mmol/l v 60. min. OGTT a/nebo 7,7–8,4 mmol/l v 120. min. OGTT), protože tyto hodnoty nejsou podle nových kritérií považovány za rizikové, pokud je současně glykémie nalačno v normě (< 5,1 mmol/l).

DISKUSE

Po zavedení nových diagnostických kritérií došlo k poklesu záchytu GDM

Naše data nepotvrzují obavu, že zavedení nových diagnostických kritérií povede k nárůstu záchytu gestačního diabetu. Záchyt GDM po zavedení nových kritérií naopak klesl z 20 % v letech 2013–2014 před zavedením nových kritérií na 14,5 % v letech 2016–2018. V nových kritériích byla snížena hranice pro glykémii nalačno (z 5,6 na 5,1 mmol/l) a naopak zvýšena hranice pro glykémii v 60. minutě (z 8,9 na 10 mmol/l) a 120. minutě (z 7,7 na 8,5 mmol/l) OGTT. Ve vyšetřeném souboru 2629 žen v letech 2016–2018 to znamenalo, že počet těhotných s GDM diagnostikovaným na základě vyšší glykémie nalačno stoupl o 162, tj. 6 % – tyto ženy měly glykémii 5,1 až 5,5 mmol/l, která byla podle starých kritérií ještě v normě. Počet těhotných s GDM zjištěným na základě vyšší glykémie v 60. a 120. minutě naopak klesl o 212, tj. 8 % – tyto ženy měly glykémii 8,9–9,9 mmol/l v 60. minutě a/nebo 7,7–8,4 mmol/l ve 120. minutě OGTT. Rozdíl 2 % je však nižší než pozorovaný pokles záchytu GDM.

Dalším vysvětlením pozorovaného poklesu je zavedení praxe, že diagnóza GDM na základě vyšší glykémii nalačno je stanovena až při opakovaně vyšší hodnotě. V letech 2013–2014 tato praxe nebyla rozšířena a některé ženy byly diagnostikovány na základě jediné vyšší glykémie nalačno. S ohledem na intraindividuální biologickou variabilitu plazmatické glykémie (CVi = 5 %) se mohlo u části případů jednat o falešně pozitivní záchyt. V souboru žen vyšetřených v letech 2016–2018 mělo první glykémii nalačno vyšší a opakovanou glykémii v normě 171 žen, tj. 7 %, z nichž většina (151, tj. 88 %) měla výsledky OGTT rovněž v normě – tedy negativní screening na GDM.

Dalším vysvětlením poklesu záchytu GDM může být také důslednější aplikace celoplošného screeningu GDM. V předchozích letech jsme se častěji setkávali s tím, že někteří gynekologové odesílali na screening pouze ženy s větším rizikem GDM – v takto selektované populaci byl záchyt GDM vyšší. Záchyt GDM v našem odběrovém centru však také podléhá patrným meziročním výkyvům a situace v Praze samozřejmě nemusí odrážet situaci v celé populaci těhotných žen.

Překvapivým zjištěním je poměrně vysoký výskyt GDM v nejmladší věkové kategorii těhotných žen do 25 let věku – téměř 10 %, který se významně neliší od výskytu GDM ve věkové kategorii od 25 do 30 let. Před zavedením celoplošného screeningu GDM byl věk do 25 let považován za nízké riziko GDM. Příčinou mohou být nepříznivé trendy v mladé populaci – vyšší výskyt nadváhy u žen vstupujících do fertilního věku, nesprávná životospráva a nedostatek fyzické aktivity. Limitem našich závěrů je však poměrně malé zastoupení žen v nejmladší věkové kategorii, a tedy riziko chyby „statistiky malých čísel“.

Po zavedení nových diagnostických kritérií léčíme jiné spektrum žen s GDM

Nejdůležitější změnou, kterou přinesla úprava diagnostických kritérií, je změna skladby těhotných s GDM spíše než pokles jejich počtu, který rok od roku kolísá. Naše data ukazují, že až 50 % žen dříve sledovaných pro GDM zjištěným na základě předchozích kritérií, neměla podle současných poznatků významně rizikový profil OGTT. Naopak, mnoho žen s vyšší glykémií nalačno sledováno nebylo. S ohledem na to, že současná kritéria mají na rozdíl od předchozích kritérií oporu v rozsáhlé studii, velmi vítáme, že nová kritéria byla postupně akceptována odbornými společnosti diabetologů, biochemiků i gynekologů.

Význam zpřísnění hranice pro glykémii nalačno

Změna diagnostických kritérií pro GDM provázely diskuse nad smyslem zpřísnění hranice pro glykémii nalačno. Horní hranice pro fyziologickou glykémii nalačno se historicky snižovala také pro všeobecnou populaci z původních 6,0 na 5,5 mmol/l a diskutuje se o jejím dalším snížení. Hodnoty nalačno 5,6–6,9 mmol/l jsou u všeobecné populace nyní považovány za tzv. prediabetes a glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l za diabetes. Vyšší glykémie nalačno odráží zejména hepatální inzulinovou rezistenci a zvýšenou glukoneogenezi a hodnoty již v pásmu prediabetu představují zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění, rozvoje diabetu 2. typu i riziko mikrovaskulárních komplikací.

Průměrná glykémie nalačno u žen s negativním screeningem v našem souboru byla 4,6 mmol/l. Ve studii HAPO byl pozorován lineární vzestup rizika těhotenských a perinatálních komplikací spolu s narůstající mateřskou glykémií bez jednoznačné cut off hodnoty. Například počet novorozenců s adipozitou nad 90. percentilem narostl téměř trojnásobně při mateřské glykémii nalačno 5,0–5,2 mmol/l oproti glykémii < 4,2 mmol/l, z 6 % na 17 % [14]. Podobně tomu bylo u dalších sledovaných parametrů. Pro glykémii nalačno tedy platí, čím níže, tím lépe, proto se domníváme, že snížení hranice alespoň na 5,1 mmol/l bylo opodstatněné.

Ženy s GDM diagnostikovaným na základě zvýšené glykémie nalačno tvoří po přijetí nových kritérií nadpoloviční většinu žen s GDM – v našem souboru 62 %. Tyto ženy se oproti ženám s GDM při normoglykémii nalačno a pozitivním OGTT liší vyšším zastoupením nadváhy a obezity a nutností farmakologické léčby GDM (naše nepublikovaná data). Podle výsledků studie z olomouckého pracoviště tyto ženy také častěji podstupují císařský řez a jejich děti mají vyšší porodní hmotnost [3]. Jedná se o ženy, kde je dominantním problémem inzulinová rezistence, u mnoha z nich přítomná již před těhotenstvím. Tyto ženy mají také vyšší riziko následného rozvoje DM 2. typu po porodu.

Riziko makrosomie plodu je podle studií významně zvýšené i u žen s nadváhou a obezitou, které nesplňovaly předchozí kritéria pro gestační diabetes [5]. Samotná inzulinová rezistence vede k většímu přesunu nutrientů od matky do fetálního oběhu a k nadvýživě plodu. Kromě glukózy se na ní podílejí také vyšší hladiny triacylglycerolů, které jsou spojeny s inzulinovou rezistencí. Díky zpřísnění hranice pro glykémii nalačno, u které již mírně vyšší hodnoty odrážejí zejména jaterní inzulinovou rezistenci, je více těchto žen nyní sledováno a léčeno.

Význam stanovení glykémie v 60. minutě OGTT

Ženy s izolovaně zvýšenou glykémií v 60. min. OGTT ≥ 10 mmol/l (a normoglykémií nalačno a ve 120. min. OGTT) tvořily v našem souboru celkem 15 % všech žen s GDM. Screening GDM před rokem 2015 nebyl jednotný a některá pracoviště vynechávala stanovení glykémie v 60. minutě OGTT. Pokud by byl soubor 1594 žen z let 2013–2014 hodnocen s vynecháním hodnoty v 60. minutě, pak by byl záchyt GDM podle předchozích kritérií pouze 12,5 %. U 29 žen s negativním screeningem při vynechání glykémie v 60. minutě OGTT (1394), tj. 2 %, byla glykémie v 60. min. OGTT ≥ 10 mmol/l, což podle současných poznatků představuje významně zvýšené riziko makrosomie plodu. Ve studii HAPO byla makrosomie plodu nejvíce asociována právě s glykémií v 60. minutě OGTT [14].

Vyšší glykémie v 60. min. OGTT odráží zejména poruchu první fáze sekrece inzulinu. Stanovení glykémie v 60. min. OGTT se s výjimkou těhotných ve všeobecné populaci zatím nepoužívá, přibývá však studií, které dokládají, že zvýšená glykémie v 60. min. OGTT představuje významný prediktivní faktor rozvoje kardiovaskulárních onemocnění a diabetu 2. typu; v některých aspektech dokonce významnější než stanovení glykémie ve 120. min. OGTT. Objevují se proto návrhy na zavedení stanovení glykémie v 60. min. OGTT také pro vše­obecnou populaci [12].

Úprava postupu při OGTT

Jednou z úprav postupu screeningu GDM, které byly zavedeny spolu s přijetím nových diagnostických kritérií, je požadavek na vyhodnocení glykémie nalačno před provedením vlastního OGTT. Důvodem k tomuto opatření je skutečnost, že nadpoloviční většina pacientek s GDM splňuje diagnostická kritéria již na základě vyšších hodnot nalačno a není třeba je vystavovat nepříjemnému vyšetření. Řada žen má spolu s vyšší glykémií nalačno současně zvýšenou glykémii v 60. a/nebo 120. min. OGTT, což pak představuje i větší zátěž pro plod. V souboru 1574 žen, u kterých bylo v letech 2013–2014 provedeno celé OGTT, mělo glykémii nalačno ≥ 5,1 mmol z 1287 žen, z toho u 63, tj. 22 %, byla současně zvýšená glykémie v 60. (≥ 10 mmol/l) a/nebo 120. min. OGTT (≥ 8,5 mmol/l).

Současně je však doporučeno, aby diagnóza GDM nebyla prováděna na základě jediné zvýšené glykémie nalačno. Některé ženy zapomenou přijít nalačno a významnou roli hraje také již zmíněná intraindividuální variabilita glykémie. U těchto žen je vyšetření glykémie nalačno opakováno, což se v našem souboru týkalo 16 % vyšetřených žen. U 9 % žen byla zvýšená i opakovaná glykémie nalačno a stanovena diagnóza GDM bez nutnosti provedení OGTT. U 7 % žen byla druhá glykémie nalačno v normě a následné OGTT bylo u většiny z nich (88 %) negativní. V klinické praxi děláme výjimku u žen, které měly GDM již v předchozím těhotenství a v dalším těhotenství je zjištěna zvýšená glykémie nalačno – v těchto případech není nezbytně nutné provádět další vyšetření – pravděpodobnost GDM je vysoká.

Těhotné ženy by měly být k provedení screeningu směrovány na pracoviště schopná zajistit stanovení glykémie nalačno ze žilní krve bezprostředně před provedením OGTT. Některá pracoviště tento standardní postup nahrazují stanovením glykémie nalačno z kapilární krve, které později ověřují stanovením glykémie ze žilní krve. Stává se pak, že glykémie z kapilární krve je zvýšená, žena je odeslána domů a pozvána k opakování vyšetření. Ze žilního vzorku se však následně ukáže, že hodnota byla v normě – tyto ženy tedy zbytečně absolvují opakované vyšetření.

Z praktického hlediska je také žádoucí, aby laboratoř provedla kompletní screening, tj. provedení celého OGTT (je-li glykémie nalačno v normě) nebo opakování glykémie nalačno (je-li zvýšená) a dokončení OGTT, je-li opakovaná glykémie nalačno v normě. K provedení kompletního screeningu slouží jedna žádanka a laboratoř o výsledku dokončeného screeningu informuje odesílajícího lékaře. Setkáváme se však s tím, že žena se zvýšenou glykémií nalačno je odeslána zpět ke gynekologovi, který musí znovu žádat o opakování vyšetření. Tento postup vede kromě administrativní zátěže ke zbytečným časovým prodlevám a zátěži těhotné ženy posílané tam a zpět.

Nevolnosti a hypoglykémie při OGTT

U 7,5 % žen, kterým bylo provedeno OGTT (180 z 2391), došlo k poklesu glykémie v 60. a/nebo 120. minutě OGTT pod 4 mmol/l, což může být v některých případech provázeno nevolností, výjimečně i zvracením. Ženám podstupujícím screening GDM by mělo být doporučeno, aby si na vyšetření s sebou přinesly svačinu a po ukončení testu se před odchodem domů nasvačily.

Za hypoglykémii, která je často symptomatická, považujeme glykémii < 3,5 mmol/l. Tyto hodnoty se objevily v 60. a/nebo 120. min. OGTT v 69 případech, tj. u téměř 3 % vyšetřených žen. Jedná se o tzv. reaktivní hypoglykémii po větší zátěži glukózou provázenou relativní nebo absolutní hyperinzulinémií. Podle multietnické studie na netěhotné populaci jí častěji trpí jedinci ženského pohlaví, evropského původu, s vyšší inzulinovou senzitivitou [11]. Tyto ženy nemusí být sledovány, ale měly by být poučeny, aby se vyvarovaly pokrmů a nápojů s vysokým glykemickým indexem a glykemickou náloží [17].

ZÁVĚR

Po změně diagnostických kritérií pro GDM nedošlo oproti očekávání k vzestupu záchytu GDM. Na nižším výskytu GDM v prvních třech letech od zavedení nových kritérií se kromě změny kritérií podílí také přesnější metodika screeningu (opakování vyšetření při vyšší glykémii nalačno) a pravděpodobně také důslednější realizace celoplošného screeningu ze strany ošetřujících gynekologů. Většina žen s GDM je při aplikaci nových kritérií diagnostikována podle opakovaně vyšší glykémie nalačno a nepodstupují vyšetření OGTT. Tyto ženy jsou z hlediska prognózy rizikovější než ženy s vyššími hodnotami pouze v 60. a/nebo 120. minutě OGTT. Výskyt GDM u žen mladších než 25 let je srovnatelný s výskytem GDM u žen ve věku 25–30 let (10 %) a dále významně narůstá od 30 let věku (16 %). Téměř 3 % žen má během testu OGTT hypoglykémii, která však není ve většině případů klinicky závažná.

Práce byla podpořena grantovými projekty NV 15-27630A, NV 17-30528A.

MUDr. Hana Krejčí, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 08 Praha 2

e-mail: hana.krejci@vfn.cz