54. VÝROČNÍ SJEZD ČESKÝCH A SLOVENSKÝCH REVMATOLOGŮ, 12. – 15. 5. 2010 PLZEŇ

PREZENTACE

LÉČBA REAKTIVNÍ ARTRITIDY NA ZÁKLADĚ MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH

Suchý D

Oddělení klinické farmakologie FN Plzeň

Reaktivní atritida je aseptická zánětlivá artritida se vztahem k HLA B27, obvykle vznikající 2–3 týdny po gastrointestinální nebo genitourinární infekci. Organismy s prokázanám vztahem k ReA zahrnují gramnegativní enterobakterie (shigella, salmonella, Yersinie, Campylobacter) a chlamydii trachomatis. Reaktivní artritida vzniká typicky akutně, je asymetrická a oligoartikulární. Mezi další běžné projevy patří daktylitis a entezopatie, navíc je ReA často asociována s extraartikulárními projevy, jako např. akutní uveitidou, uretritidou a mukokutánními lézemi. Trias reaktivní negonokokové artritidy, uretritidy a uveitidy byla historicky označována jako Reiterův syndrom (Reiter 1941).

Udávaná prevalence ReA se pohybuje v rozvinutých zemích v rozmezí 0,03–1 % s incidencí 5–13 případů/100 000 posturetritické a 5–14 případů/100 000 pro postdysenterické artritidy. Reaktivní artritida trvá v průměru 3–5 měsíců a má většinou sebelimitující průběh, okolo 75 % nemocných dosáhne remise během dvou let. Artritida je většinou neerozivní. HLA B 27 pozitivní formy jsou zřejmě spojeny s těžším průběhem onemocnění. ReA asi u 15 % nemocných přechází do chronicity, některé zdroje uvádí až 40%. Horší prognóza je spojena s mužským pohlavím, rodinou anamnézou spondylartritidy, artritidou kyčle, špatnou reakcí na NSA, vyššími reaktanty akutní fáze, ztuhlostí bederní páteře a daktylitidou. U velké části nemocných mohou přetrvávat nebo recidivovat úporné artralgie, entezopatie nebo bolesti dolní části zad, i když laboratorní i klinické známky zánětlivého onemocnění chybí.

Základem farmakoterapie ReA jsou nesteroidní protizánětlivé léky (NSA) v plných protizánětlivých dávkách, užívaná pravidelně. Ohledně účinnosti selektivních COX-2 inhibitorů (koxiby), nejsou k dispozici žádné rozsáhlejší publikované údaje, nicméně jejich použití je vhodné u nemocných, kteří nesnášejí běžná nesteroidní antiflogistika, a u kterých nejsou kontraindikace pro použití coxibů.

V těžkých případech (event. relapsech ReA) lze přistoupit k použití perorálních glukokortikoidů (prednison 0,25–0,5 mg/kg/den) s rychlou detrakcí dávky, celková doba by neměla přesáhnout 2–4 měsíce.

Intraartrikulární aplikace glukokortikoidů je velmi účinná u akutních artritid.

U chronicky probíhajících artritid je doporučována terapie sulfasalazinem v dávce 2 mg denně (účinnost potvrzena RCT, Clegg et al.,1996), nebo metotrexátem, kdy však chybí důkaz o účinnosti na úrovni RCT. Léčba by měla být dlouhodobá a o vynechání léku lze uvažovat až po 6 měsících.

Extraartrikulární projevy jsou léčeny zpravidla odpovídajícím odborníkem. Antibiotická léčba se jeví jako prospěšná u urogenitálních ReA, důkazy pro účinnost ATB u postdyzenterických forem jsou slabé. 

AKTUÁLNÍ POHLED NA LYMESKOU BORRELIÓZU

Dejmková H¹

Revmatologický ústav Praha, ¹Mediscan Praha

Sdělení je zaměřeno na současný stav poznatků o Lymeské borrelióze (Lb). Jeho součástí je aktualizovaná definice Lb pro Evropu publikovaná v roce 2009. Jsou zahrnuty nové poznatky v oblasti patogeneze a výsledky recentně provedených lékových studií. Kromě poznatků vycházejících z medicíny založené na důkazech je okrajově zmíněn alternativní pohled na Lb a její léčbu ze strany laických aktivit prezentovaných na webových pacientských stránkách, který rozhodně nelze akceptovat. Je však vhodné být s těmito aktivitami seznámeni, abychom byli schopni reagovat na požadavky z oblasti laické veřejnosti na používání nepodložených léčebných postupů, které jsou vyžadovány stále častěji. 

VÝZNAM STANOVENÍ PROKALCITONINU V DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZE MEZI AKTIVNÍM VZPLANUTÍM SYSTÉMOVÉHO ONEMOCNĚNÍ A INFEKCÍ

Šléglová O¹, Dejmková H¹, Uhrová J², Beláček J³

¹Revmatologický ústav Praha, ²Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky VFN Praha, ³Oddělení biostatistiky při 1. LF UK

Cílem naší práce bylo zhodnotit význam vyšetření sérového prokalcitoninu (PCT) v diferenciální diagnóze mezi infekční komplikací a akutní exacerbací onemocnění u pacientů se systémovým autoimunitním onemocněním.

Hodnoty PCT byly prospektivně vyšetřovány u 215 pacientů se systémovými autoimunitním systémovým onemocněním. Zároveň byly stanovovány i hodnoty C-reaktivního proteinu (CRP), leukocytů (WBC) a C3 a C4 složky komplementu.

Soubor tvořily 2 skupiny pacientů. 1. skupina 87 ambulantních pacientů s autoimunitními chorobami bez známek zhoršení (kontrolní) a 2. skupina 125 pacientů s autoimunitním onemocněním, kteří byli přijati na lůžkové oddělení pro podezření buď na akutní infekci, nebo na akutní zhoršení svého onemocnění. Po důkladném vyšetření byla infekce potvrzena u 42 pacientů, u 83 pacientů se jednalo o akutní zhoršení stávajícího onemocnění.

Hladina PCT v séru nebyla zvýšena u žádného pacienta z 1. kontrolní skupiny pacientů se systémovým onemocněním a nebyla ovlivněna ani současnou léčbou glukokortikoidy či imunosupresivní léčbou. Ve 2. skupině byla průměrná hodnota sérového PCT signifikantně vyšší u pacientů s infekcí oproti pacientům s aktivním systémovým onemocněním (PCT průměr ± SD 5, 92 ± 10,88 oproti 0,25 ± 0,26 p < 0,001). Rovněž hodnoty CRP a leukocytů byly vyšší u pacientů s infekcí, rozdíly hodnoty C3 a C4 složky komplementu se statisticky významně nelišily.

Zvýšené hodnoty sérového PCT vykazují dobrou specificitu pro průkaz infekce u pacientů se systémovým onemocněním. Hodnoty nejsou ovlivněny aktivitou systémového onemocnění, užíváním kortikoidů ani imunosupresivní terapií. Senzitivita sérových hodnot PCT je nižší a je proto vhodné, aby vyšetření bylo doplněno dalším ukazatelem s vysokou senzitivitou, jakým je CRP.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR NR/929 1-3 a výzkumnými záměry MZ ČR 00023728. 

ORENCIA A LÉČBA REVMATOIDNÍ ARTRITIDY V ČR – ANALÝZA DAT Z REGISTRU ATTRA A KAZUISTIKY

Šedová L

Revmatologický ústav Praha

Od roku 2008 je k léčbě revmatoidní artritidy v České republice schválen preparát abatacept Orencia^®. Jedná se o rekombinantní fúzovaný protein sestávající z extracelulární části lidského CTLA a Fc části lidského IgG1 modifikován tak, aby neaktivoval komplement. Váže se kompetitivně a s vysokou afinitou na CD80/86 a tím zabraňuje těmto molekulám ve vazbě na CD28 na T-lymfocytech, což přerušuje druhý signál potřebný k aktivaci těchto buněk.

Základním klinickým hodnocením pro abatacept je studie AIM (Abatacept in Inadequate responders to Methotrexate), ve které byla prokázána účinnost preparátu ve snížení aktivity revmatoidní artritidy, zpomalení rtg progrese a zlepšení kvality života pacientů s nedostatečnou účinnosti methotrexátu.

Zkušenosti s abataceptem jsou v České republice od roku 2003, kdy byla u nás zahájena studie ASSURE testující účinnost a bezpečnost u revmatoidní artritidy (RA). Další klinické studie proběhly později a pacienti po jejich ukončení zůstali na otevřené extenzi do dostupnosti Orencie^® na českém trhu. Od dubna 2008 jsou nemocní léčeni tímto preparátem zařazovány do registru ATTRA sledující účinnost a bezpečnost biologické léčbě v ČR a i zde byla prokázána dobrá účinnost abataceptu měřena pomocí DAS28 skóre a funkčními testy a také bezpečnost přípravku. Sdělení hodnotí zkušenosti s abataceptem u nás a je doplněno dvěma kazuistikami poukazujícími na výsledky u monoterapie Orencií^® a u léčby časné RA. 

OSTEOPORÓZA U SPONDYLARTRITID

Růžičková O

Revmatologický ústav Praha

Výskyt ankylozující spondylitidy v naší republice představuje 0,5–1,9 % populace. Muži onemocní 7–10x častěji než ženy. Prevalence osteoporózy u pacientů s AS je 18–62 %. Úbytek kostní hmoty je častější u pokročilých forem onemocnění, i když diagnóza osteoporózy je nezřídka stanovena již při stanovení základní diagnózy, a to zvláště u pacientů s vysokou zánětlivou aktivitou. U pacientů s AS je osteoporózou postižen zvláště axiální skelet, oproti difuznímu postižení u pacientů s revmatoidní artritidou. Diagnostika osteoporózy pomocí DEXA je u pacientů s postižením bederní páteře základní chorobou nemožná, je proto vhodné zaměřit se na měření proximálního femoru. Hodnota BMD v krčku femoru koreluje se zánětlivou aktivitou onemocnění a stupněm závažnosti základního onemocnění.

Na vzniku osteoporózy u pacientů s ankylozující spondylartritidou se podílí tvorba prozánětlivých cytokinů (IL-6, IL-1, TNF-alfa), ale také lokální imobilizace páteře způsobená základním onemocněním (u rigidní páteře je eliminován pozitivní stimulační vliv fyzikálních sil na kostní remodelaci).

Muži s AS mají 6x vyšší riziko vertebrální fraktury ve srovnání se stejně starou zdravou mužskou populací. Riziko obratlové zlomeniny narůstá s délkou trvání onemocnění. Prevalence vertebrálních zlomenin je vyšší u mužů s AS než u žen s tímto onemocněním. Prevalence nevertebrálních zlomenin je stejná jako u kontrolní zdravé populace.

Zlomeniny obratlů u ankylozující spondylitidy jsou charakterizovány odlišnou anatomií. Jsou to zlomeniny transvertebrální s různým stupněm dislokace, nebo transdiskální skrze syndesmofyty. Zlomeniny jsou charakterizovány také atypickou lokalizací (dorzální oblouk, krční páteř, dens axis). Tyto zlomeniny vznikají po minimálním traumatu a jsou velmi často doprovázeny závažnými komplikacemi (míšní léze, kořenové léze, závažné motorické či senzorické deficity, pseudoartróza po zhojení zlomeniny s nestabilitou struktur obratlového oblouku. Operační řešení zlomenin fixací v osteoporotickém terénu je obtížné.

Dalším úskalím u nemocných s ankylozující spondylitidou je pozdní diagnostika obratlových zlomenin. Bolest doprovázející zlomeninu se většinou připisuje aktivitě základního onemocnění. Pouze 1 ze 4 případů klinické akutní zlomeniny obratle u pacienta s AS je odborně vyšetřen!! Obtížné je i hodnocení RTG, protože u akcentované hrudní kyfózy dochází k překrytí obratlů měkkými tkáněmi a žebry.

Rizikovými faktory pro vznik osteoporotické fraktury obratle jsou u nemocných s AS: imobilita páteře, mužské pohlaví, doba trvání onemocnění, aktivita onemocnění, výrazná tvorba syndesmofytů, postižení periferních kloubů. Další obecné rizikové faktory jsou: věk, nízká hmotnost, nízká BMD, prevalentní vertebrální zlomeniny.

T.č. nejsou dostupné výsledky prospektivních studií, které by vyhodnotily možnost předcházení těmto zlomeninám farmakologickou intervencí. 

MANAŽMENT GLUKOKORTIKOIDMI INDUKOVANEJ OSTEOPORÓZY V SLOVENSKEJ REPUBLIKE

Payer J, Killinger Z, Brazdilova K

V. interná klinika LF UK a FNsP Bratislava

Nadbytok glukokortikoidov predstavuje najčastejší etiologický faktor sekundárnej osteoporózy. Vysoké riziko poklesu kostnej hustoty s následným vznikom patologických fraktúr majú všetci pacienti užívajúci glukokortikoidy, ale aj pacienti s endogénnou formou hyperkorticismu. Riziko osteoporózy je už pri kumulatívnej dávke 2,7 g prednizónu za rok, resp.7,5 a viac mg prednizónu za deň.

V prehľade prezentujeme preventívne – terapeutický postup pri glukokortikoidmi indukovanej osteoporóze platný v Slovenskej republike od novembra 2009, ktorý rešpektuje rizikový profil dlhodobých užívateľov glukokortikoidov.

Podľa súčasných poznatkov medzi lieky s dôkazom redukcie zlomenín pri glukokortikoidmi indukovanej osteoporóze patria teriparatid a bisfosfonáty (alendronát, rizedronát, zoledronát). Na základe Odborného usmernenia MZ SR je liečba bisfosfonátmi u pacientov dlhodobo užívajúcich glukokortikoidnú liečbu indikovaná pri T-skóre (v oblasti lumbálnej chrbtice alebo proximálneho femuru) menej alebo rovnom ako -SD a liečba teriparatidom pri T-skóre menej alebo rovnom ako -2,9SD alebo v prípade prítomnosti osteoporotickej fraktúry. Pokiaľ je T-skóre viac ako -2SD, opakuje sa meranie po roku liečby glukokortikoidmi.

Záver: Pacienti liečení glukokortikoidmi majú vysoké riziko poklesu kostnej hustoty. Prevencia a liečba osteoporózy je u takých pacientov absolútne nevyhnutná a môže zabrániť vzniku osteoporotických fraktúr. 

STANOVISKO K LÉČBĚ OSTEOPORÓZY INDUKOVANÉ GLUKOKORTIKOIDY

Štěpán J

Revmatologický ústav, Praha a 1. lékařská fakulta UK, Praha

Perorální glukokortikoidy (GC) užívá v České republice v průměru kolem 0,9 % populace, ve věku nad 70 let až 2,5–5,2 % lidí. Epidemiologická data svědčí pro zdvojnásobení rizika osteoporotické zlomeniny (zejm. v oblasti obratlů, kyčle, žeber, distálního předloktí a ramene) u pacientů užívajících GC v porovnání s pacienty, kteří GC neberou. Toto riziko je vlivem GC zvýšeno nezávisle na BMD. Hlavním mechanismem GIO je útlum kostní novotvorby, k němuž dochází hned po zahájení léčby. Kauzální léčbou GIO je proto osteoanabolická terapie. Při rozhodování koho a jak léčit je u jednotlivých pacientů nezbytné zhodnotit příčiny, rychlost úbytku kostní hmoty a riziko zlomenin a rozhodnout, co je u nich příčinou úbytku a zhoršování kvality kostní hmoty. Zvýšené riziko fraktur při léčbě GC hrozí pacientům bez ohledu na to, zda u nich byla nebo nebyla denzitometricky diagnostikována osteoporóza. Proto se má rozhodování o terapii odvíjet od individuálního absolutního rizika pacienta prodělat zlomeninu. Prevence GIO má být zajištěna u všech pacientů, kteří začínají brát GC v dávce ≥ 2,5 mg (co nejnižší denní dávky GC po co nejkratší dobu, úprava životního stylu a modifikovatelných rizikových faktorů). Pro léčení GIO je v České republice hrazeno podání kys. zoledronové jednou za rok (5 mg v nejméně 15minutové infuzi) u nemocných, kteří mají hodnotu BMD nižší než -1,5 T-skóre. Ostatní aminobisfosfonáty lze podávat, pokud je osteodenzitometricky prokázána osteoporóza (BMD nižší než -2,5 SD). Osteoanabolická léčba teriparatidem (rekombinantní fragment 1–34 lidského PTH) je schvalována Indikační komisí pro ženy a muže léčené GC v denní dávce odpovídající 5 mg nebo více prednisonu po dobu nejméně 6 měsíců, pokud mají T-skóre v oblasti bederní páteře ≤ -2,5 SD. Při této léčbě klesalo riziko zlomenin obratlů po 18 a 36 měsících několikanásobně více než při léčbě alendronátem. Léčba teriparatidem má být léčbou první volby, zejména jestliže se neprokáže zvýšená osteoresorpce, navozená základním nebo jiným onemocněním ovlivňujícím metabolismus skeletu. Pokud se teriparatid užije až po selhání antiresorpční terapie perorálním alendronátem, brzdí bisfosfonát zabudovaný v kosti plnou odpověď osteoblastů na anabolické účinky teriparatidu. Vzhledem k dlouhodobému charakteru GIO je vhodná sekvenční osteoanabolická a antiresorpční terapie 

KOMBINACE SYNTETICKÝCH DMARD V LÉČBĚ RA – JSOU ÚČINNÉ?

Pavelka K

Revmatologický ústav Praha

Kombinační léčba RA více syntetickými DMARDs se začala používat v 90. letech na základě racionálního zdůvodnění:

• a)   kombinace léků s různým mechanismem účinku zvýší účinnost,
• b)   kombinace více DMARDs sníží nutné dávky jednotlivých DMARDs a tím i toxicitu.

V klinických studiích byly používány tyto strategie kombinované léčby: paralelní design, tzv. step up nebo step down. Největší evidence o účinnosti bylo dosaženo pro trojkombinaci metothrexát (MTX) + sulfasalazin (SAS) + hydroxychlorochin (HCQ) (paralelní design). Účinnost této trojkombinace byla prokázána i u časné RA a byl popsán i určitý zpomalující vliv na rentgenovou progresi. Dále byla popsány účinnost přidání leflunomidu k nedostatečně účinnému metothrexátu nebo cyklosporinu k nedostatečně účinnému metothrexátu (step up design). Evidence o účinnosti kombinace MTX + SAS byla ve studiích rozporuplná.

Iniciální léčba kombinací více DMARDs a vysokých dávek kortikoidů oproti monoterapii byla popsána ve studii COBRA (step down režim). Byl popsán příznivý vliv na zpomalení rentgenové progrese.

V poslední době se objevují práce, které kombinace více chemických DMARDs zpochybňují. Např. ve studii BEST nebyly výsledky ve skupině I (switch DMARD) a II (přidat DMARD) dobré a dvou třetin pacientů nebylo dosaženo úspěchu a bylo nutno použít biologický lék. Systematický přehled neprokázal větší účinnost kombinace více DMARDs oproti MTX u MTX naivních pacientů (1). Efekt byl prokázán pouze u pacientů selhávajících na MTX, kde efekt kombinace MTX + další DMARDs byl účinnější než MTX samotný.

Závěr:

• Kombinace 2 a více DMARD u DMARD naivních pacientů nejsou účinnější než monoterapie MTX.

• U DMARD selhávajících pacientů je evidence kontroverzní. Další studie s adekvátními dávkami (zvláště MTX) jsou potřeba.

• Nejvíce evidence pro účinnost je:

• MTX + LEFL (step up)
• MTX + CYKLO (step up)
• MTX + SAS + HCQ (paralelní, step up)

Kombinace MTX (DMARD) + biologický lék je mnohem účinnější postup.

Literatura u autora 

NÁVRH KLINICKÝCH DOPORUČENÍ LÉČBY METOTHREXÁTEM U DĚTÍ S JUVENILNÍ ARTRITIDOU

Tuková J, Němcová D, Hoza J, Doležalová P

Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze

I přes významné pokroky ve vývoji biologické terapie zůstává metothrexát (MTX) lékem první volby u dětí s juvenilní idiopatickou artritidou (JIA) s nedostatečnou odpovědí na nesteroidní antiflogistika a/či intrartikulární kortikoidy. Jeho předností je vysoká účinnost, nízká toxicita a cena. Praktický způsob použití MTX se liší mezi jednotlivými specialisty a pracovišti. Ve snaze sjednotit podklady pro klinická doporučení pracovní skupiny dětské revmatologie jsme se rozhodli revidovat publikované údaje týkající se vedení léčby MTX u dětí s JIA a v kombinaci s názory expertů navrhnout doporučení pro algoritmus léčby MTX. Tato doporučení jsme dále porovnávali s údaji a doporučením pro léčbu metothrexátem u dospělých s revmatoidní artritidou.

Rešerše vědecké literatury posledních 10 let s použitím standardních učebnic i elektronických databází PubMed, MEDLINE, EMBASE a Cochrane Library.

Nalezené publikace o léčbě u dětí se shodují v několika základních bodech (indikace, dávkování MTX, interval a cesta podání), které vycházejí z randomizovaných kontrolovaných studií. Většina ostatních klinických doporučení vychází z názoru expertů a opírají se o jejich klinickou zkušenost, závěry expertních komisí či krátkodobé nekontrolované studie (např. suplementace foláty, očkování, ukončení terapie). Terapií MTX u dospělých se zabývá mnohem více studií, vč. kontrolovaných. Jejich závěry však nelze přímo aplikovat na dětskou populaci z komplexních důvodů (odlišný charakter onemocnění, farmakokinetika, komorbidity, imunologické zrání atd.).

V současnosti nejsou všechny kroky vedení terapie MTX u dětí s JIA vědecky podložené vzhledem k omezenému počtu kontrolovaných studií. Prezentovaný léčebný algoritmus je založen na analýze dostupných informací z oblasti dětské i dospělé revmatologie a ve sporných bodech doplněn zkušenostmi odborníků. Jeho finální podoba bude výstupem revize skupinou evropských expertů a nepochybně bude v budoucnu podléhat pravidelným přehodnocením. 

MÁME SE BÁT INTERSTICIÁLNÍHO PLICNÍHO ONEMOCNĚNÍ PŘI TERAPII DMARDS?

Svobodová R

Revmatologický ústav Praha

Intersticiální plicní onemocnění (IPO) je závažným projevem všech systémových onemocnění pojiva včetně revmatoidní artritidy (RA), které má velký vliv na morbiditu a mortalitu pacientů. Při použití computerové tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) bylo IPO nalezeno (Dawson a kol. /1/) u 19 % pacientů s RA, v jiných studiích byla zjištěna průměrná prevalence 37 %. Mnoho případů IPO ovšem zůstává nediagnostikováno nebo může probíhat jen mírně nebo dokonce asymptomaticky.

Příčina IPO je dosud neznámá, vyvíjí se jako následek akutní pneumonitidy nebo jako nezávislý příznak onemocnění, může však vzniknout i jako nežádoucí účinek chorobu modifikujících léků (DMARDs). Až dosud jsme se obávali vzniku akutní pneumonitidy („metotrexátové plíce“) po terapii metotrexátem (MTX), ale ukazuje se, že ani podávání ostatních DMARDs včetně injekčního zlata, penicilaminu, sulfasalazinu (SAS) a leflunomidu (LEF) není zcela bezpečné ve vztahu k plicnímu onemocnění.

V posledních 10 letech se v literatuře objevují zprávy o zvýšeném výskytu IPO při užívání leflunomidu, nejprve ve formě jednotlivých kazuistik, v poslední době již formou výsledků sledování většího počtu pacientů.

Jako první prezentoval zkušenosti s plicními nežádoucími účinky u pacientů užívající LEF Balakrishnan v roce 2001 (2). Dalším ze signálů, že LEF může zvyšovat riziko IPO, byly výsledky Japonské studie z ledna 2004, ve které bylo popsáno 16 (0,48 %) včetně 5 (0,15 %) fatálních případů IPO (3). V témže roce Suissa a kol. (4) uvedli, že zvýšený výskyt IPO při léčbě LEF se týká pacientů, kteří byli v minulosti léčeni MTX nebo bylo IPO přítomno v době zahájení léčby LEF. Tyto závěry potvrdila i práce Chikury a kol. z roku 2009 (5), ve které se IPO objevilo během prvních 20 týdnů od zahájení terapie LEF. Ukazuje se tedy, že preexistující IPO je nejzávažnějším rizikovým faktorem pro vznik leflunomidem indukované pneumonitidy. LEF by tedy neměl být podáván pacientům s RA s již preexistujícím plicním postižením.

Literatura u autora. 

STUDIE LITHE – KLINICKÁ A RADIOLOGICKÁ REMISE PO 2 LETECH LÉČBY TOCILIZUMABEM

Pavelka K

Revmatologický ústav Praha

Cílem léčby revmatoidní artritidy (RA) je nejen potlačit klinickou aktivitu RA, ale zpomalit či zastavit rentgenovou progresi. Primárním cílem studie LITHE bylo prokázat zpomalení rentgenové progrese po 2 letech po aplikaci tocilizumabu (TCZ) oproti kontrolní skupině. Do studie byli zařazeni pacienti se střední až silnou aktivitou RA, kteří neodpovídali dostatečně na léčbu MTX. Byli randomizováni do skupin: 8 mg/kg i.v. každé 4 týdny, 4 mg/kg i.v. nebo placebo. Všechny skupiny dostávaly MTX 10–25 mg týdně. Jestliže u pacientů nebylo dosaženo odpovědi v týdnu 16, mohli dostávat záchrannou medikaci (aktivní látku). Ve 2 roce měli všichni pacienti v otevřené studii dávku 8 mg/kg/4 týdny. Do jednotlivých větví bylo zařazeno 398, 388 a 393 pacientů a skupiny se nelišily v demografických ukazatelích ani v ukazatelích aktivity na počátku onemocnění. K hodnocení rentgenové progrese bylo použito Sharpovo skóre (Gennantova modifikace). Po 2 letech léčby byla ve skupině léčené 8 mg/kg snížena rentgenová progrese oproti skupině léčené MTX o 81 %, a ve skupině léčené 4 mg/kg o 71 % (p < 0,01). Proporce pacientů bez rentgenové progrese byla nejvyšší ve skupině léčené 8 mg/kg/4 týdny. Druhým primárním cílem studie bylo hodnocení kvality života pomocí skóre HAQ-DI (jako AVC). Při tomto hodnocení byla kvalita života na skupině léčené 8 mg/kg významně lepší než po MTX (p < 0,0001) a rovněž u skupiny léčené 4 mg/kg než po MTX (p < 0,001). Výsledky analýzy primárních cílů byly podpořeny řadou sekundárních ukazatelů.

Množství závažných nežádoucích účinků nebylo častější v obou skupinách TCZ oproti MTX (12,1 % vs. 11,4 % vs. 10,9 %). Nejčastějšími nežádoucími účinky byly závažné infekce, které se vyskytly po TCZ ve 3 % oproti 2,1 % po MTX. Ve skupině léčené TCZ byla častější neutropenie. Nebyl však nalezen vztah neutropenie a závažných infekcí.

Tocilizumab je účinný biologické lék RA, který výrazně zpomaluje rentgenovou progresi RA. Jeho bezpečnostní profil je dobrý, ale další data z registrů jsou nutná, především v oblasti nádorů a kardiovaskulárních nežádoucích účinků.

INFEKČNÉ KOMPLIKÁCIE PRI SYSTÉMOVÝCH CHOROBÁCH SPOJIVA

Lukáč L

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Infekcie sú najčastejšou príčinou morbidity a mortality pri systémovom lupus erythematodes (SLE); spôsobujú až 25 % úmrtí pri SLE. Okrem toho infekcia môže byť spúšťacím faktorom pri vzniku SLE alebo príčinou jeho exacerbácie. Prevalencia závažných infekcií je podľa viacerých autorov najvyššia v prvých 5 rokoch trvania SLE. Rizikovým faktorom pre výskyt závažných infekcií pri SLE je lupus-nefritída (LN), pozitivita protilátok anti-dsDNA, nízke hodnoty komplementu C3 a reaktivácia SLE. Vo včasných štádiách SLE je rizikovým faktorom závažných infekcií lymfopénia. Glukokortikoidy (GK) vyšujú riziko závažných infekčných komplikácií, riziko sa zvyšuje s dávkou GK.

Pri SLE sa vyskytujú baktériové (grampozitívne, gramnegatívne), vírusové, plesňové, špecifické a oportúnne infekcie. Salmonelové infekcie pri SLE môžu mať tiež fatálny priebeh – najrizikovejší sú starší pacienti a pacienti reinfikovaní salmonelovou infekciou. Taktiež pri výskyte plesňových infekcií je sú rizikovým faktoróm aktivita SLE a vysoké dávky GK. Medzi najčastejšie patogény popri aspergilóze a kandidóze patrí Cryptococcus neoformans. Akútne vírusové infekcie sa môžu vyskytnúť pri vzniku SLE; v priebehu SLE sa najčastejšie vyskytuje infekcia CMV, herpes simplex, EBV a varicella zoster. Oportúnne infekcie sú najčastejšie pri vysokých dávkach glukokortikoidov a cytostatikách. Najčastejšie sú infekcie respiračného traktu, kože, urogenitálneho traktu a sepsa.

Rozlíšenie medzi relapsom SLE a koincidujúcou infekciou zostáva diferenciálno-diagnostickým problémom. Odpoveď akútnej fázy pri infekčnom ochorení je často ovplyvnená poruchou imunitného systému a imunosupresívnou liečbou. Pri teplotách sprevádzajúcich SLE je okrem infekčných komplikácií potrebné vylúčiť neinfekčné príčiny teplôt, ktoré môžu okrem iného byť: lieková horúčka, srdcový infarkt, pankreatitída, rozsiahly hematóm, embólia, pleuritída, centrálna horúčka (napr. pri cievnej mozgovej príhode).

Prokalcitonín sa využíva pri diagnostike infekcií bakteriálneho pôvodu. Pri vírusových a plesňových infekciách sú hladiny PCT zvýšené iba mierne. PCT je senzitívnejší marker baktériovej infekcie ako C-reaktívny proteín (CRP) a počet leukocytov.

Pri subakútnej baktériovej endokarditíde sa môžu vyskytovať protilátky p-ANCA a/alebo c-ANCA a klinický obraz môže imitovať vaskulitídu asociovanú s protilátkami ANCA.

Pri aktívnom SLE komplikovanom infekčným ochorením sa odporúča antimikrobiálna liečba v kombinácii s GK a imunoglobulíny. Prechodné podávanie imunomodulačných liekov možno zvážiť iba po dosiahnutí supresie základnej choroby pri súčasnom klinickom a laboratórnom monitorovaní aktivity SLE. Očkovanie inaktívnymi vakcínami pri SLE (napr. proti chrípke a pneumokokom) je bezpečné. 

NÁHLÉ STAVY V DĚTSKÉ REVMATOLOGII

Doležalová P, Němcová D, Hoza J

Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze

Teoretický přehled akutních stavů u jednotlivých onemocnění bude ilustrován kazuistikami. Juvenilní systémový lupus erythematodes (JSLE). K hlavním akutním orgán či život ohrožujícím projevům patří postižení CNS, plicní apoplexie či masivní plicní embolie, difuzní či fokální ischemická kardiomyopatie, akutní pankreatitida. Autoimunní koagulopatie může probíhat pod fatálním obrazem „katastrofického antifosfolipidového syndromu“. Odlišení infekční komplikace bývá obtížné a je třeba na ni vždy pomýšlet.

Juvenilní dermatomyozitída (JDM) je nejčastější zánětlivou myopatií v dětském věku. Při rychlé progresi onemocnění může dojít k postižení dýchacích a polykacích svalů s rizikem aspirace a respirační insuficience. Dalším závažným projevem je vaskulopatie, která může postihnout jakékoli cévní řečiště. Mezenteriální arteritida vede k ischemickým projevům až k náhlé příhodě břišní z perforace střeva.

Vaskulitidy. Kromě Henoch-Schönleinovy purpury a Kawasakiho nemoci jsou primární vaskulitidy u dětí heterogenní skupinou vzácných chorob často provázených dramatickou symptomatologií. Projevy orgánové ischémie se odvíjejí od lokalizace a míry arteriookluzivního procesu. Choroba se může manifestovat i v útlém věku cévní mozkovou příhodou či infarktem myokardu, postižení renálních tepen vede k závažné systémové hypertenzi. Při akutní exacerbaci generalizované vaskulitidy drobných cév může dojít k obrazu multiorgánového selhání. Respirační insuficience při postižení dýchacích cest a plic může být vážnou komplikací Wegenerovy granulomatózy.

Syndrom aktivace makrofágů (MAS) je život ohrožujícím stavem, který komplikuje nejčastěji systémovou formu juvenilní artritidy (sJIA). Jeho odlišení od akutní exacerbace JIA může být obtížné. Mortalita neléčeného MAS je vysoká, při včasné diagnóze a terapii (pulzní metylprednisolon, cyklosporin A) je prognóza příznivější, hrozí ale nebezpečí recidiv.

Mezi akutní stavy v dětské revmatologii se řadí i některé diferenciálně diagnostické jednotky, které mohou svým klinickým obrazem napodobovat revmatická onemocnění, u kterých však chybné stanovení revmatologické diagnózy může pacienta fatálně poškodit. Jedná se zejména o septickou artritidu, systémové malignity či syndrom týraného dítěte.

V posledních 10 letech se akutní stav vyžadující intenzivní péči rozvinul celkem u 15 našich pacientů pro závažné projevy následujících onemocnění: Polyarteritis nodosa (2), Takayasuova arteritis (1), Juvenilní dermatomyositis (2), Wegenerova granulomatóza (3), Systémový lupus erythematodes (4), Juvenilní idiopatická artritida (1), Hereditární angioedém (1), Syndrom periodické horečky (1). 

RYCHLE SE VYVÍJEJÍCÍ GANGRÉNA DOLNÍCH KONČETIN U PACIENTKY S RA – VASKULITIDA ČI AKCELEROVANÁ ATEROSKLERÓZA

Šedová L, Horníková M, Chochola M¹, Vítek P², Štolfa J, Pavelka K

Revmatologický ústav Praha, ¹VFN Praha, ²Revmatologická ambulance Zlín

Kardiovaskulární (KV) příhody se na morbiditě a mortalitě u pacientů s revmatickými nemocemi podílejí ve velké míře. Na druhé straně chronický zánět v rámci systémových autoimunních onemocnění je považován za další samostatný rizikový faktor KV. Při hodnocení výsledků studie ECAT (European Concerted Action on Thrombosis) byla před deseti lety po prvé popsána souvislost C reaktivního proteinu (CRP) s KV příhodami. Sama tvorba CRP je přímo ovlivňována působením některých prozánětlivých cytokinů (jako např. IL-6 a TNFα) přítomných u zánětlivých revmatických chorob.

Revmatoidní vaskulitida je závažnou komplikací revmatoidní artritidy. Vyskytuje se v podobě distální arteritidy s projevy řadícími se od třískovitých hemoragií až po gangrénu, kožních ulcerací, periferní neuropatie, viscerální arteritidy nebo palpovatelné purpury a výrazným způsobem zhoršuje prognózu onemocnění, co do mortality. Ačkoli se většinou objevuje u pacientů s vysokou aktivitou nemoci, nejsou výjimečné případy revmatoidní vaskulitidy při remisi kloubního syndromu.

Tato kazuistika se týká nemocné s diferenciální diagnózou mezi revmatoidní vaskulitidou a akcelerovanou AS. Kloubní příznaky byly v čase prezentace gangrény v remisi a nativní snímek při angiografii prokázal aterosklerotické pláty v oblasti bérců bez dalšího proximálního postižení cév. K úvaze o převažující vaskulitické etiologii nás vedl náhlý začátek a rychlá progrese gangrény bez předchozích klaudikačních obtíží, dále absence známek čerstvé tromboembolie v angiografickém obraze a vysoká elevace reaktantů akutní fáze bez přítomnosti infekce. Jiné tradiční rizikové faktory AS kromě léčené hypertenze a revmatoidní artritidy nebyly přítomny. Kombinovaná léčba vysokou dávkou glukokortikoidů a opakovanými pulzy cyklofosfamidu vedla při současném podávání prostavazinu k rychlému poklesu CRP, zhojení incipientních defektů a postupné demarkaci již rozvinutých nekróz s výrazně lepším prokrvením obou DK.

Při výskytu distální vaskulitidy v podobě gangrény končetin je obtížná diferenciální diagnóza oproti ischemické chorobě na podkladě aterosklerózy (AS). Tato otázka není jen akademická. Z určené povahy choroby vyplývá pak terapeutický postup buď vysokými dávkami glukokortikoidů v kombinací s jinou imunosupresí, nebo naopak maximální redukce dávky steroidů. Při podezření na vaskulitidu nasedající na AS se v tomto případě osvědčila kombinovaná imunosupresivní léčba s následnou detrakcí glukokortikoidů po zlepšení stavu. 

ZÁVAŽNÉ STAVY U SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE A VASKULITID VYŽADUJÍCÍ INTENZIVNÍ PÉČI

Bečvář R, Jansa P¹

Revmatologický ústav, ¹I. interní klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK

Závažné stavy u nemocných se systémovou sklerodermií (SSc) vyžadující hospitalizaci na jednotce intenzivní péče zahrnují nediagnostikovanou nebo dekompenzovanou plicní arteriální hypertenzi, akutní aspiraci, alveolární hemoragii, sklerodermickou renální krizi pod obrazem hypertenzní špičky, akutní renální insuficience a trombotické trombocytopenické purpury. Někdy se objeví i postižení perikardu nebo střev.

Je popsán případ 33leté ženy se SSc s rozvojem námahové dušnosti, masivním perikardiálním výpotkem a výraznou proteinurií. U jmenované došlo k zástavě pulzu a dechu a poté byla zjištěná prekapilární plicní hypertenze, která byla úspěšně léčena bosentanem.

U primárních a sekundárních vaskulitid vyžadují intenzivní léčbu nemocní s difuzní alveolární hemoragií, akutním renálním selháním při rychle progredující glomerulonefritidě, někdy pulmorenálním syndromem a zejména pak s komplikacemi terapie. K těm patří zejména krvácení do trávicího traktu při léčbě nesteroidními antirevmatiky, leukopenie a trombocytopenie při léčbě kortikosteroidy a imunosupresivy. Poměrně časté jsou septické stavy při různých oportunních infekcích. 

PATOGENETICKÉ MECHANISMY GLUKOKORTIKOIDY INDUKOVANÉ KOSTNÍ ZTRÁTY

Skácelová S

Revmatologický ústav Praha

Užívání glukokortikoidů (GK) je nejčastější sekundárně podmíněnou příčinou kostní ztráty. Přesně determinovat vliv terapie GK na kost je složité, protože svou roli hraje vliv základního onemocnění, rozdílné denní dávky, cesta aplikace i celková doba podávání GK. Systémová terapie GK je asociována se zvýšeným rizikem fraktur, zejména kompresí obratlových těl. Riziko fraktur roste v závislosti na stoupající denní dávce GK, prudce stoupá již v průběhu prvních 3 měsíců po zahájení terapie GK a rychle klesá po jejich vysazení. Vysoké riziko fraktur u nemocných léčených GK je dáno především změnou kvalitativních vlastností kostní tkáně. Při stejné hodnotě BMD mají uživatelky glukokortikoidů několikanásobně vyšší riziko utrpět novou vertebrální kompresi než ženy s postmenopauzální osteoporózou.

GK přímo ovlivňují buňky kosti. Snižují diferenciaci nových osteoblastů, zvyšují apoptózu osteoblastů a osteocytů, prodlužují dobu přežívání osteoklastů. GK negativně ovlivňují expresi VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor) v kostním mikroprostředí a snižují tak krevní zásobení a hydrataci kosti. Snížení krevního průtoku způsobuje další pokles osteoformace. Apoptóza osteocytů spolu s nízkou hydratací kostní tkáně vede k poruše mechanosenzorické funkce lakuno-kanalikulárního systému. Působení GK je tedy charakterizováno nízkým kostním obratem a poruchou krevního zásobení kosti. Zdá se, že především tyto tzv. non-BMD charakteristiky pevnosti kostní tkáně jsou příčinou časného zvýšení fragility kosti po zahájení terapie GK. 

ZOLEDRONÁT V LÉČBĚ GIOP

Růžičková O

Revmatologický ústav Praha

V roce1932 Cushing popsal spojení mezi zvýšenou hladinou endogenních GK a osteoporózou. V roce 1948 Hench poprvé aplikoval glukokortikoidy v léčbě revmatoidní artritidy a již o 12 let později, tedy v roce 1960 Nordin popsal zvýšenou prevalenci vertebrálních fraktur u pacientů léčených GK.

Dnes jsou tato farmaka nepostradatelná a široce používaná pro svůj protizánětlivý a imunosupresivní účinek, zároveň jsou nejčastější příčinou sekundární OP. Chronická zánětlivá onemocnění, která jimi léčíme mají negativní vliv na maximální dosažené množství kostní hmoty (PBM) a podílejí se na akceleraci její ztráty. Nejrychlejší pokles BMD nastává v prvních 6–12 měsících léčby GK (až 5 % měsíčně). Většina pacientů dlouhodobě léčených glukokortikoidy má nízkou kostní denzitu a prevalence fraktur u nich je 30–50 %. Steroidní terapie posouvá práh pro vznik fraktur výše, nejspíše k hodnotě -1,5 SD v T-skóre. Nárůst rizika fraktury těla obratle při poklesu BMD o 1 SD je u léčených GK dvojnásobný než u pacientů bez této terapie. Tento efekt je způsoben změnou kvality kosti při GK terapii. Riziko zlomenin je ovlivněno dávkou GC, délkou trvání léčby, BMD na počátku léčby, poklesem BMD, přidruženými chorobami.

Vzniku GIOP je nutné předcházet, nastane-li, je nutná léčba. Vždy je nutná intervence odstranitelných rizikových faktorů. Základem každé prevence i léčby je dostatečná suplementace vápníkem a vitaminem D. Lékem volby při GIOP jsou v současné době bisfosfonáty p.o. nebo i.v. (T-score <-1,5 SD u pacientů léčených prednison-equivalentní dávkou  5 mg/den při výhledu terapie  3 měsíce). Vždy je nutno zvážit léčbu event. hypogonadismu. Kalcitonin je lékem druhé volby a PTH je zatím léčbou pouze pro nejtěžší případy.

Byla provedena Studie 2306 zaměřená na léčbu a prevenci GIOP Aclastou. Cílem studie bylo prokázat non-inferioritu kyseliny zoledronové v porovnání s risedronátem v procentuální změně BMD bederní páteře v měsíci 12 v porovnání se vstupními hodnotami. Jednalo se o jednoroční mnohonárodní, multicentrickou, randomizovanou, dvojitě slepou, stratifikovanou, aktivně kontrolovanou, klinickou studii zaměřenou na prevenci a léčbu GIOP. Studie se zúčastnilo 265 mužů a 568 žen z 54 klinických center v 16 zemích. Pacientům byla podána jedna infuze ZOL 5 mg/placebo a denně risedronát 5 mg/placebo. Všem pacientům bylo podáno calcium 1000 mg/d; vitamin D 400–1200 IU/d. Vstupní kritéria byla: muži & ženy 18–85 let, léčení  7,5 mg/d p.o. prednisonu (nebo ekvivalentu) s předpokládanou dobou terapie minimálně 12 měsíců. Pacienti byli dále při randomizaci stratifikováni do dvou skupin. Preventivní skupina: terapie glukokortikoidy v dávce  7,5 mg/d prednisonu p.o. (nebo ekvivalentu) méně než 3 měsíce. Léčebná skupina: terapie glukokortikoidy v dávce  7,5 mg/d prednisonu p.o. (nebo ekvivalentu) déle než 3 měsíce.

Vylučující kritéria byla: Předchozí léčba bisfosfonáty nebo léky působícími na skelet, kromě preparátů s definovanou vymývací periodou. Hypersenzitivita k bisfosfonátům. Neschopnost dodržet režim podávání risedronátu. Vypočítaná clearance creatininu < 30 ml/min. Hyperkalcemie. Hypokalcemie. Nízká hladina vitaminu D. Užívání anabolických hormonů a růstového hormonu. Primární hyperparathyroidismus, hypoparathyroidismus, osteogenesis imperfecta, Pagetova choroba. Minimálně 3 hodnotitelné obratle v oblasti zájmu L1-L4.

Ve studii bylo prokázáno, že kyselina zoledronová 5 mg v infuzi vede k vyššímu nárůstu BMD oproti risedronátu u obou subpopulací v měsíci 12 (bederní páteře, krčku femuru, trochanteru, total hip). Tato účinnost byla vyšší již po 6 měsících léčby. Zároveň došlo k rychlejší a výraznější supresi markerů kostního obratu oproti risedronátu. Léčba je bezpečná a dobře tolerovaná, výskyt závažných SAEs byl srovnatelný. Pacienti jednoznačně preferovali jednoroční infuzní podání léku oproti perorální léčbě.

Aclasta je nový aminobisfosfonát určený pro léčbu pacientů s osteoporózou spojenou s dlouhodobou léčbou systémovými glukokortikoidy prokázanou celotělovým denzitometrem (T skóre méně než -1,5 SD). Podávání 1x ročně v 15minutové infuzi zaručuje 100% roční compliance a 100% roční perzistenci na léčbě. 

ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA V KONTEXTU NOVÝCH ASAS KRITÉRIA PRO SPA

Šenolt L

Revmatologický ústav Praha

Ankylozující spondylitida (AS) je chronické zánětlivé onemocnění postihující preferenčně sakroiliakální skloubení a páteř, relativně časté jsou extraartikulární manifestace. Onemocnění patří mezi nejčastější formu spondylartritid (SpA). Počátek je obvykle plíživý a odlišení od jiných příčin vertebrogenních obtíží nemusí být vždy snadné. Definitivní diagnóza AS je založena na newyorských klasifikačních kritériích, jejichž splnění vyžaduje rentgenový (RTG) průkaz sakroileitidy. Průkaz RTG sakroileitidy je obvykle zpožděný o několika let. Nedávno bylo prokázáno, že pro časnou diagnostiku axiální SpA má při chronické bolesti dolních zad největší váhu pozitivita antigenu HLA-27 a nález zvýšeného signálu na magnetické rezonanci (MR) sakroiliakálních kloubů. Na tomto podkladě byla v roce 2009 publikována nová klasifikační kritéria pro diagnostiku časných forem axiální SpA. Byla definována jako průkaz sakroileitidy (RTG nebo MR) s přítomností jednoho příznaku nemoci (zobrazovací větev) nebo při pozitivitě antigenu HLA-B27 s přítomností alespoň dvou příznaků SpA (klinická větev). Mezi příznaky nemoci patří následující: zánětlivá bolest zad, artritida, entezitida, akutní přední uveitida, daktilitida, psoriáza, nespecifický střevní zánět a dobrá odpověď na nesteroidní antirevmatika, rodinná anamnéza SpA, pozitivita antigenu HLA-B27 nebo zvýšený C-reaktivní protein. Senzitivita a specificita těchto kritérií je 82,9 % a 84 %. U aktivních pacientů byl prokázán pozitivní účinek adalimumabu na symptomy nemoci u etablované AS i u vysoce pokročilé formy onemocnění s totální ankylózou páteře. Výhodou je také účinek na extraartikulární manifestace onemocnění. Na podkladě účinnosti biologické léčby u časné formy revmatoidní artritidy proběhla nedávno klinická studie hodnotící účinek adalimumabu u pacientů s časnou formou axiální SpA, kteří neměli definovanou sakroileitidu pomocí RTG vyšetření. Výsledkem studie byl průkaz významného zlepšení klinického stavu a potlačení zánětlivé aktivity hodnocené pomocí MR. Přes pozitivní výsledek této práce není blokátory zastaví strukturální  zatím stále jasné, jestli časná léčba TNF- progresi aktivní SpA. 

FORSTEO (TERIPARATID) A GLUKOKORTIKOIDMI INDUKOVANÁ OSTEOPORÓZA

Payer J

V. interná klinika LFUK a FNsP Bratislava

Teriparatid je pri intermitentnom podávaní prvým osteoanabolicky pôsobiacim liekom v terapii osteoporózy. Predstavuje vhodnú liečbu glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy, pretože priamo stimuluje osteoblastogenézu a inhibuje apoptózu osteoblastov, to znamená, že zasahuje do oboch mechanismov, ktorými glukokortikoidy podmieňujú pokles kostnej hustoty. Saag publikoval výsledky 36-mesačnej prospektívnej štúdie (po 18 a neskôr aj po 36 mesiacoch), kde bola hodnotená zmena BMD v oblasti lumbálnej chrbtice u pacientov s glukokortikoidmi indukovanou osteoporózou liečených teriparatidom (v dávke 20 μg denne) v porovnaní so skupinou užívajúcou alendronát (v dávke 10 mg denne), ako druhotný cieľ bola hodnotená zmena BMD v oblasti proximálneho femuru, zmena markerov kostného obratu a výskyt nových vertebrálnych aj nevertebrálnych fraktúr. Do sledovania boli zahrnutí 428 pacienti dlhodobo užívajúci glukokortikoidy (viac ako 5 mg prednizónu za deň viac ako 3 mesiace) vo veku nad 21 rokov a s T-skóre v oblasti lumbálnej chrbtice alebo proximálneho femuru rovným alebo menším ako -2 SD alebo rovným alebo menším ako -1 SD v prípade prítomnosti minimálne jednej osteoporotickej fraktúry vzniknutej počas liečby glukokortikoidmi. Počas celého sledovania mali pacienti liečení teriparatidom signifikantne vyššiu kostnú denzitu v oblasti lumbálnej chrbtice a proximálneho femuru v porovnaní s pacientami, ktorí užívali alendronát. Účinkom teriparatidu došlo k zvýšeniu markerov kostného obratu, taktiež bol pozorovaný nižší výskyt nových vertebrálnych fraktúr v skupine liečenej teriparatidom. Na Slovensku je podľa Odborného usmernenia MZ SR pre diagnostiku a liečbu glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy, ktoré nadobudlo platnosť v novembri 2009, liečba teriparatidom indikovaná u pacientov dlhodobo liečených glukokortikoidmi (viac ako 7,5 mg prednizónu/deň v trvaní viac ako 3 mesiace alebo kumulatívne viac ako 2,7 g prednizónu/rok) s T-skóre v oblasti femuru (krčok alebo total femur) alebo v oblasti chrbtice menej alebo rovnom ako -2,9SD a taktiež u pacientov s dokázanou osteoporotickou fraktúrou. Na základe dnešných poznatkov predstavuje teriparatid najúčinnejšiu liečbu glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy. 

DLOUHODOBÁ ÚČINNOST A ADHERENCE K LÉČBĚ ETANERCEPTEM V EVROPSKÝCH REGISTRECH

Pavelka K

Revmatologický ústav Praha

Adherence k léčbě je důležitým ukazatelem jednak účinnosti, ale i bezpečnosti léku. Při srovnání adherence k léčbě anti TNF preparáty v Českém národním registru ATTRA jsem prokázali delší dobu do ukončení léčby u pacientů s ankylozující spondylitidou než u pacientů s revmatoidní artritidou (p < 0,001). Adherence k etanerceptu byla lepší než k infliximabu u revmatoidní artritidy (p < 0,001), u ankylozující spondylitidy (p = 0,006) a u psoriatické artritidy (p = 0,023). Lepší adherence k léčbě etanerceptem než infliximabem byla nalezena i v dánském registru DANBIO, švédských registrech SSTAG, STURE, italském LOHREN a švýcarském SCQM. Při analýze příčin přerušení léčby v registru SCQM bylo zjištěno, že rozdíl mezi anti TNF preparáty je především ve výskytu nežádoucích účinků a akutních systémových reakcí, zatímco v účinnosti žádné rozdíly nalezeny nebyly.

Cílem léčby revmatoidní artritidy v současné době je stav klinické remise nebo alespoň nízké aktivity nemoci. V registru ATTRA v průběhu 4 let léčby se nám podařilo prokázat častější dosažení remise (DAS 28 < 2,6) u etanerceptu než u infliximabu a rovněž čas do dosažení remise byl kratší (p < 0,001). Při hodnocení účinnosti léčby anti TNF pomocí ACR 70 v registru DANBIO byla prokázána vyšší pravděpodobnost k dosažení tohoto efektu u ADA vs. INFL 2,05 (95 % CI 1,52-2,76), ETA vs. INFL 1,78 (95 % CI 1,28-2,50), ADA vs. ETA 1,15 (95 % CI 0,82-1,60). Při srovnání účinnosti etanerceptu a infliximabu pomocí indexu LUNDEX ve švédském registru ARTIS byly prokázány lepší výsledky u etanerceptu než u infliximabu. Hodnocení účinnosti pomocí LUNDEX indexu v České republice jsem žádné rozdíly mezi anti TNF preparáty nezjistili.

Registry poskytují dlouhodobá data o účinnosti a bezpečnosti anti TNF preparátů v klinické praxi. Většina z evropských registrů vykazuje lepší adherenci k léčbě etanerceptem než infliximabem. 

JE STŘEDNÍ OBJEM DESTIČKY INDIKÁTOREM ÚSPĚŠNÉ LÉČBY REVMATOIDNÍ ARTRITIDY BIOLOGICKOU LÉČBOU?

Bradna P, Baštecká D, Soukup T, Tomš J, Pecka M, Malý J

Revmatologické odd., II. interní klinika FN a LF Hradec Králové

Predikce úspěchu léčby revmatoidní artritidy, zejména biologickou léčbou, byla navržena řada klinických, imunologických a genetických markerů. Angažmá destiček do zánětlivých procesů vedlo k návrhu použití středního objemu destičky jako jednoho z takových ukazatelů.

Cílem studie je zjistit přínos vyšetření středního objemu destičky k predikci úspěchu biologické léčby revmatoidní artritidy (1, 2).

63 nemocných revmatoidní artritidou (RA) splňujících kritéria ACR, vysoce aktivních (DAS28 > 5,1) a indikovaných k biologické léčbě, bylo vyšetřeno před zahájením léčby, po 12 týdnech a po 52 týdnech terapie. Počet a parametry destiček byly stanoveny impedanční metodou. Sledovány byly parametry aktivity onemocnění (sedimentace, CRP, DAS28) a dále přítomnost revmatoidních faktorů nefelometricky a ACPA protilátek (ELISA). K statistickému hodnocení použit software Statistica 8. Střední objem destičky po zahájení léčby významně stoupl, počet trombocytů klesl. Tyto změny přetrvávaly i po roce léčby. Mezi vstupními a následnými hodnotami MPV individuálně existuje těsná korelace. Nezjistili jsme však v celé sestavě významnou korelaci mezi hodnotami MPV a DAS28. Pacienti, kteří dosáhli remise, nebo nízké aktivity, nebyli identifikovatelní hodnotou MPV, i když vyšší počet remisí nebo LDA po roce léčby byl zjištěn ve skupině nemocných s větším objemem destičky před zahájením léčby. Nemocní, kteří dosáhli poklesu DAS28 po 12 měsících o více než 1,2 nebyli významně odlišní v trombocytárních parametrech, avšak mezi nemocnými s DAS28 > 4,2 po 3 měsících léčby byli zvýšeně zastoupeni pacienti s malým MPV před zahájením terapie.

Morfologické parametry destičky před zahájením biologické léčby nejsou vhodné jako predikční parametr úspěšnosti terapie po 3 ani 12 měsících léčby. MPV stoupá v prvních třech měsících léčby, dále se významně nemění. Nemocní s menším středním objemem destičky před startem biologické léčby měli nižší pravděpodobnost dosažení remise nebo nízké aktivity choroby po 12 měsících terapie.

Literatura u autora 

BIOLOGICKÁ LIEČBA REUMATOIDNEJ ARTRITÍDY VO VÝCHODOSLOVENSKOM REGIÓNE

Oetterová M, Macejová Ž, Tomková S, Spišáková D, Lazúrová I

I. interná klinika FNLP Košice

Biologická liečba-spočiatku zúžená na anti-TNF terapiu predstavuje prelom v liečbe reum. artritídy. NÚRCH v Piešťanoch bol prvým pracoviskom na Slovensku, ktoré poskytovalo túto liečbu.Veľký nárast počtu pacientov a úsilie zlepšiť dostupnosť tejto liečby viedli k vzniku ďalších centier pre aplikáciu a neskôr i pre indikáciu biologickej liečby. Autori predstavujú svoj súbor pacientov: podľa vekového rozloženia, dlžky trvania choroby, jej závažnosti a predchádzajúcej liečby. Upozorňujú na dôležitosť starostlivého vyšetrenia pred začatím biologickej liečby. Predovšetkým vylúčenie chronických infektov, posúdenia funkčného stavu kardiovaskulárneho systému, hodnôt krvného tlaku. 

PROBLÉMY V DIAGNOSTIKE A PRIEBEHU PRIMÁRNEHO SJÖGRENOVHO SYNDRÓMU

Mičeková D, Rovenský J, Rybár I, Mlynáriková V

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Sjögrenov syndróm je jedno zo systémových ochorení spojiva, pri ktorého diagnostike, priebehu i liečbe vyvstávajú stále nové aktuálne problémy.

Na zlepšenie diagnostiky primárneho Sjögrenovho syndrómu bolo doposiaľ vypracovaných viacero diagnostických kritérií. Jednotlivé kritéria sa líšili hlavne precíznosťou testov na sledovanie postihnutia slinných a slzných žliaz, ako i začlenením autoprotilátok ako samostatného kritéria. Posledný konsenzus „Európskych a amerických kritérií“ z roku 2002 zahrňuje prítomnosť len autoprotilátok antiRo a antiLa. Predchádzajúce kritériá obsahovali i prítomnosť reumatoidnych faktorov a antinukleárnych protilátok. Viaceré práce poukazujú na nutnosť revidovania uvedených kritérií, oddiferencovanie diagnostických a klasifikačných kritérií.

Ďalším veľmi závažným a opakovane diskutovaným problémom je riziko lymfoproliferácie u pacientiek s primárnym Sjögrenovým syndrómom. Mnohonásobne zvýšené riziko lymfómov poukazuje na nutnosť hľadania markerov, ktoré by boli prospešné na odhalenie rizikových pacientov (pretrvávajúci opuch slinných žliaz, lymfadenopatia, vaskulitída, periférne neuritídy, lymfopénie, nízke C4 a ďalšie). Samostatným problémom je diagnostika a liečba Mikulicsovej choroby, ako možného podtypu primárneho Sjögrenu, ako i možné kontištuovanie samostatnej podjednotky – IgG4 MOPS (multiorgánový lymfoprotiferatívny syndróm).

So zlepšujúcou sa diagnostikou primárneho Sjögrenovho syndrómu u mladých žien vyvstáva otázka možného rozvoja kongenitálneho srdcového bloku s rizikom u prvorodičiek (2 % v prípade pozitivity antiRo a 3–5 % v prípade pozitivity antiRo i antiLa) a ešte s viac sa stupňujúcim sa rizikom pri opakovaných tehotenstvách (20 %).

Samostatným závažným problémom je liečba primárneho Sjögrenovho syndrómu, i z pohľadu možnej aplikácie biologickej liečby, prípadne preventívnej aplikácie i.v. gamaglobulínov (PITCH štúdia) u tehotných pacientiek. 

TREAT TO TARGET KONCEPT V KONTEXTU NOVÝCH EULAR DOPORUČENÍ PRO LÉČBU RA

Pavelka K

Revmatologický ústav Praha

V řadě oblastí medicíny, jako je diabetologie a kardiologie, vedlo stanovení cíle k zlepšení výsledku léčby (HbA1c hladiny pod 7 % u diabetu, kontroly hypertenze). Stanovení takového cíle zatím v revmatologii nebylo provedeno.

U RA je destrukce kloubů a fyzická disabilita hlavním nepříznivým výsledkem choroby, která má vliv na snížení kvality života a předčasnou mortalitu. Aktivita choroby vyjádřená počtem oteklých kloubů, hladinami reaktantů akutní fáze a složené indexy aktivity choroby jsou dobrým prediktorem budoucí destrukce a disability v dlouhodobém průběhu. Na těchto zjištěních byla navržena nová koncepce léčby k cíli.

Byla vytvořena expertní skupina 20 revmatologů, kteří jsou považování za největší experty v léčbě RA. Byla provedena literární rešerše studie, která se problematikou „léčby k cíli“ zabývaly. V připravované publikaci jsou 4 nadřazené, základní principy, a dále 10 Doporučení.

Základní principy:

Terapie RA musí být založena na základě sdíleného rozhodnutí mezi pacientem a revmatologem.

Primárním cílem léčby pacienta s RA je maximalizovat na zdraví závislou kvalitu života. A to prostřednictvím kontroly symptomů, prevence strukturálního poškození, normalizací funkce a množství sociální participace.

Potlačení zánětu je nejdůležitější cestou k docílení těchto cílů.

Léčba k cíli měřením aktivity a adjustace léčby optimalizuje výsledky léčby.

Doporučení:

• Primárním cílem léčby RA má být stav klinické remise
• Klinická remise je definována jako absence symptomů a signifikantní zánětlivé aktivity
• Zatímco remise je jasným cílem, stav nízké klinické aktivity může být alternativním terapeutickým cílem, zvláště u etablované, dlouhotrvající nemoci
• Dokud není dosaženo cíle, léčba má být adjustována každé tři měsíce
• Měření aktivity by mělo být prováděno pravidelně, tzn. měsíčně u pacientů s vysokou / střední aktivitou nebo méně často (3–6 měsíců) u pacientů s trvale nízkou aktivitou nebo remisí
• Používání validizovaných, složených, numerických indexů, které obsahují kloubní indexy, je nutné v rutinní klinické praxi, aby mohlo určovat terapeutická rozhodnutí
• Strukturální změny a funkční zhoršení by měly být uvažovány současně se složenými indexy aktivity při rozhodování o změně léčby
• Požadovaný cíl léčby má být zachován během celého průběhu léčby
• Výběr složeného ukazatele aktivity a úrovně požadovaného cíle může být ovlivněna dalšími faktory jako jsou pacientovi ko-morbidity, pacientem a léky způsobená rizika
• Pacient má být řádně informován o léčebném cíli a plánované strategii k dosažení cíle pod supervizí lékaře

Závěr. Hlavním cílem terapie u RA tedy musí být navození remise a nebo (u pokročilejších stavů) alespoň stav nízké aktivity. Základním prostředkem dosažení tohoto cíle je pravidelné hodnocení aktivity (např. pomocí DAS 28) v běžné klinické praxi každého revmatologa. 

DLOUHODOBÁ BEZPEČNÁ LÉČBA ADALIMUMABEM, DATA Z REGISTRU ATTRA

Pavelková A

Revmatologický ústav Praha

Klinické studie týkající se léčby anti TNF preparáty přinesly otázky týkající se dlouhodobé bezpečnosti a potenciálních nežádoucích účinků léčby. V současné době je zkušenost s touto terapií více než desetiletá. Mezi hlavní ostře sledované nežádoucí účinky anti TNF terapie patří zejména výskyt malignit, infekčních komplikací a tuberkulózy. Ke zhodnocení dlouhodobé bezpečnosti léčby adalimumabem u pěti zánětlivých autoimunních onemocnění (RA, PsA, AS, Crohnovy choroby, JIA, psoriázy) byla provedena metaanalýza 36 klinických studií týkajících se těchto diagnóz. Bylo hodnoceno celkem 19 041 pacientů do dubna 2007. Byl analyzován výskyt závažných nežádoucích účinků (SAE), riziko pro výskyt malignit (SIR) a standardizovaná úmrtnost (SMR) pro každou diagnózu s použitím dat WHO. Pro pacienty s RA zůstal počet SAE v čase neměnný, byl stejný či mírně vyšší než pro ostatní diagnózy. Nejčastějšími SAE u RA byly závažné infekce, přičemž u časné RA se vyskytovaly 2,76/100 pacientoroků, zatímco u etablované RA 4,91/100 pacientoroků. Celkový počet malignit u nemocných léčených adalimumabem se nelišil od očekávaného pro obecnou populaci (SIR 0,83 (95% CI 0,72-0,96). Úmrtnost u pacientů léčených adalimumabem v rámci všech pěti diagnóz nebyla vyšší než u obecné populace (SMR<1).

Kromě klinických studií, které hodnotí účinnost a bezpečnost této terapie v rámci určité diagnózy jsou dnes k dispozici data z registrů v jednotlivých zemích (Británie, Španělsko, Švédsko, Německo). V České republice existuje registr ATTRA, který sdružuje data o biologické léčbě v rámci RA, AS, PsA, JIA. Nová data z tohoto registru týkající se dlouhodobé léčby budou prezentována v rámci přednášky. 

AUTOINFLAMATORNÍ ONEMOCNĚNÍ – PŘEHLED

Doležalová P, Król P, Němcová D

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LFUK a VFN v Praze

Kromě běžně používaného termínu „autoimunitní“, který zahrnuje klasická idiopatická zánětlivá onemocnění provázená poruchou získané imunity, jako je systémový lupus erythematodes nebo revmatoidní artritida, se v poslední době vžil termín „autoinflamatorní“, který charakterizuje stavy spojené s poruchou vrozených imunitních mechanismů. Pro tuto skupinu je charakteristická epizodičnost klinických projevů, ať už se jedná o primární postižení kostí nebo stavy charakterizované tzv. periodickou horečkou. Kromě febrilních syndromů se sem řadí zejména granulomatózní onemocnění (Blauův syndrom, časná sarkoidóza) a pyogenní syndromy (PAPA, CRMO, DIRA, Majeedův syndrom). V širším pojetí lze jako autoinflamatorní chápat i hemofagocytující syndromy (FHLH, MAS), některé poruchy komplementu (hereditární angioedém) a Behćetovu nemoc.

Na rozdíl od protrahovaných febrilních stavů, typických pro systémová zánětlivá onemocnění, se u periodických syndromů střídají epizody horečky v kombinaci s jinými, často nespecifickými projevy, s různě dlouhými asymptomatickými intervaly. Klinická charakteristika febrilních atak a věk pacienta při začátku projevů jsou důležitými vodítky pro odlišení jednotlivých chorob. Jejich klinický popis předcházel o řadu let objevu genetických asociací, charakterizujících tzv. hereditární horečky. Celosvětově nejčastější z nich je familiární středomořská horečka (FMF). V kavkazské populaci je to tzv. periodický syndrom asociovaný s mevalonátem (MAPS), dále periodický syndrom asociovaný s receptorem pro TNFα (TRAPS) a skupina onemocnění s mutacemi genu kódujícího kryopyrin, tzv. kryopyrinopatie (CAPS).

V české populaci se vyskytují všechna tato onemocnění, i když jejich přesná incidence není známa. Rutinní vyšetřovací algoritmus zahrnuje detailní rodinnou a osobní anamnézu, zhodnocení růstu a vývoje dítěte a laboratorních nálezů v atace a v afebrilním mezidobí. Ve vysoce klinicky suspektních případech je indikováno genetické vyšetření. Nejčastějším nehereditárním syndromem periodické horečky je syndrom PFAPA, provázený faryngitidou, krční lymfadenopatií a afty. Na rozdíl od hereditárních horeček, které v různé míře provázejí postiženého jedince po celý život a mohou ho ohrozit rozvojem systémové amyloidózy, syndrom PFAPA je benigním onemocněním batolat a předškoláků, které zpravidla spontánně ustoupí bez následků. Léčebná strategie se odvíjí od typu a závažnosti periodické horečky. U pacientů s genotypem spojeným s vysokým rizikem závažných komplikací je vhodná dlouhodobá cílená imunoterapie, zejména blokáda TNFα nebo interleukinu 1.

Česká republika je aktivně zapojena do studia autoinflamatorních onemocnění účastí na projektu EUROFEVER. (http://www.printo.it/eurofever/autoinflammatory_diseases.asp) 

BEHĆETOVA CHOROBA. KAZUISTIKA

Košková E, Salátová D, Rovenský J

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Koncepcia autozápalových chorôb okrem striktne geneticky a klinicky definovaných periodických horúčok zahŕňa aj multifaktoriálne choroby ako je Behćetova a Crohnova choroba. Behćetova choroba (BCh) je multisystémová, zápalová, relabujúca, chronická vaskulitída malých a veľkých ciev.

Opis prípadu: Autori prezentujú kazuistiku 22-ročnej pacientky s ťažkým priebehom BCh, ktorá začala v 16. r. života sa manifestovalsa aftóznou stomatitídou a bolestivými ústnymi ulceráciami, panuveitídou a retinálnou vaskulitídou sietnice pravého oka, mnohopočetnými makulopapulóznymi vyrážkami, horúčkou, artritídou členkov a entezitídou achillových šliach. Liečba očných prejavov bola úspešná podávaním kortikoidov (celkove i lokálne) a Cyklosporínu A (CyA). Liečba kožných, slizničných a kĺbnych prejavov kolchicínom a azathioprinom bola bez efektu, symptómy sa zmiernili iba aplikáciou vysokých dávok kortikoidov. Pre relabujúci a závažný priebeh choroby sme do liečby zaviedli thalidomid, ktorý navodil remisiu choroby. Po 22 mesiacoch sme však muse liečbu ukončiť pre polyneuropatiu. V liečbe sme opäť pokračovali azathioprinom, CyA a celkovými kortikoidmi. Napriek tomu sa stav postupne zhoršoval. Pacientka sa sťažovala na bolesti hlavy a 4 roky od začiatku choroby sa náhle objavili príznaky intrakraniálnej hypertenzie, ktorá sa po antiedematóznej liečbe upravila. Vzhľadom na CNS postihnutie sme zaviedli do liečby cyklofosfamid i.v. s výborným efektom.

Záver: Autori chceli poukázať na náročnosť liečby, ktorú podmienil závažný priebeh choroby pacientky. Účinná by mohla byť liečba interferónom-α, resp. iná biologická liečba. 

AUTOINFLAMATORNÍ ONEMOCNĚNÍ KOSTÍ

Němcová D, Doležalová P, Brejchová I¹, Hoza J

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze, ¹Revmatologická ambulance České Budějovice

Autoinflamatorní onemocnění skeletu se řadí mezi často geneticky předurčená onemocnění vrozené imunity s opakovanými atakami teplot, zánětlivého postižení kůže, kloubů a rávicího traktu. Charakteristická je absence autoprotilátek či předchozí infekce.

Pyogenní syndromy jsou charakterizované zejména přítomností sterilních pyogenních abscesů, postihujících kůži, klouby a kosti. Patří sem syndrom pyogenní sterilní artritidy, pyoderma gangrenosum a akné (PAPA) provázený mutacemi genu pro CD2BP1 a Majeedův syndrom, charakterizovaný chronickou rekurentní multifokální osteomyelitidou, kongenitální dyserytropoetickou anemií a neutrofilní dermatózou provázený mutacemi LPIN2 genu. Nově byl popsán autozomálně recesivní syndrom způsobený deficitem antagonisty receptoru pro IL-1 (DIRA), charakterizovaný multifokální osteomyelitidou začínající v novorozeneckém věku, periostitidou a kožní pustulózou.

U chronické rekurentní multifokální osteomyelitidy (CRMO) se předpokládá autosomálně recesivní dědičnost, i když příslušný gen nebyl zatím identifikován. Charakteristický nález je zejména na dlouhých kostech. Jde o ložiska chronické osteomyelitidy rezistentní na antibiotickou terapii s charakteristickým nálezem směsi osteolýzy a osteosklerózy. Patogeneze CRMO není známá. Terapie zahrnuje nesteroidní antirevmatika, kortikoidy, bisfofonáty a v poslední době i biologickou léčbu (blokáda IL-1).

Na KDDL v Praze a na Dětské klinice IPVZ v Českých Budějovicích bylo v letech 2002–2009 léčeno celkem 10 dětí s průměrným věkem 11 roků v zastoupení 3 děvčata a 5 chlapců. Kostní biopsie byla provedena u 6 pacientů s nálezem nespecifického chronického zánětu. Všech 10 pacientů bylo léčeno NSA u čtyř jako monoterapie, 2x byl léčebně podán Salazopyrin a 2x Methotrexat. Celkem u 4 nemocných byly podány kortikoidy a 3x byl aplikován pamidronát. Všichni byli neúspěšně léčeni antibiotiky. 

SCHNITZLER SYNDROM

Šedivá A

Ústav imunologie UK 2. LF a FN Motol Praha

Schnitzler syndrom je vzácné onemocnění zařazované mezi autoinflamatorní stavy. Syndrom je charakterizován zánětlivou komponentou s charakterem periodických zánětlivých stavů, která je spojená s typickou IgM monoklonální gamapatií. Etiologie onemocnění je v současné době neznámá. Onemocnění se řadí do oblasti „rare diseases“, na celém světě je popsáno přibližně 100 pacientů. Průběh onemocnění je velmi variabilní, dominantními příznaky jsou horečky a kožní příznaky, přítomné u všech nemocných. Kromě těchto příznaků mají všichni pacienti projevy artritidy v různém rozsahu, velmi často provázené též bolestmi kostí, typicky proximálního konce tibie. Prognóza je určena hlavně vývojem monoklonální gamapatie, s rizikem vzniku lymfomu.

V našem sledování je nyní již několik let pacient s typickými projevy Schnitzler sydromu, kterého prezentujeme jako kazuistické sdělení. Dominantním jevem průběhu onemocnění je skvělá odpověď na blokádu IL-1 denním podáváním Anakinry. Jelikož v současnosti neexistují žádné údaje o B lymfocytech u této poruchy, tak jsme, v kontextu přítomné M komponenty, provedli podrobnou analýzu B lymfocytárního kompartmentu. Nalezli jsme zvýšené počty transitorních a naivních B lymfocytů, recentních emigrantů z kostní dřeně, naopak překvapivě snížení paměťových lymfocytů a plazmatických buněk. Nalezli jsme také na úrovni analýzy B lymfocytů monoklonální peak na polyklonálním pozadí. Tyto nálezy nebyly jinak ovlivněny jinak velmi účinnou terapií Anakinrou.

Závěrem lze konstatovat výborný efekt terapie blokádou IL-1, který se odrazil v rychlém poklesu neutrofilie a CRP, ale zůstal bez efektu na monoklonální komponentu. Popsané klinické a laboratorní nálezy by mohly vést ke správné diagnóze i u dalších, zatím nerozpoznaných pacientů. 

AMBULANCE PRO PERIODICKÉ HOREČKY NA KARLOVĚ: NAŠE ZKUŠENOSTI

Król P, Doležalová P

Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN Praha

Syndromy periodických horeček jsou problematikou, která v posledních několika letech obohatila diferenciální diagnostiku rekurentních horeček u dětí.

Syndromy periodických horeček patří k velké skupině autoinflamatorních onemocnění, z nichž většina je geneticky podmíněna. Mezi autozomálně dominantní syndromy patří kryopyrin-asociované periodické syndromy (CAPS; Cryopyrin Associated Periodic Syndromes) a TNF-receptor asociovaný periodický syndrom (TRAPS; Tumor Necrosis Factor Receptor-Associated Periodic Syndrome), k autozomálně recesivním familiární středomořská horečka (FMF; Familiar Mediterranean Fever) a mevalonátkináza-asociovaný periodický syndrom (MAPS; Mevalonate kinase Associated Periodic fever Syndrome). Mimo tuto klasifikaci stojí periodická horečka s aftózní stomatitidou, faryngitidou a krční adenitidou (PFAPA; Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis), u kterého doposud není definována vyvolávající příčina.

Metody: Na KDDL jsou děti s periodickými syndromy sledovány od roku 2001, zvláštní ambulance pro periodické horečky funguje od roku 2004. V současné době je v jejím sledování 104 pacientů s průměrným věkem nástupu horeček 22,3 měsíců s následujícími diagnózami: PFAPA syndrom (n = 93), MAPS (n = 5), FMF (n = 1), CAPS (n = 1), TRAPS (n = 2). V rámci vyšetření i léčby těchto pacientů spolupracujeme se zahraničními pracovišti v rámci pracovní skupiny shromážděné v projektu Eurofever.

Algoritmus vyšetření zahrnuje v první řadě stanovení správné diagnózy. U dětí s periodickými horečkami je nutno vyloučit infekce bakteriální i virové, včetně atypických forem, přičemž zásadní roli hraje epidemiologická anamnéza. Dále je nutno vždy vyloučit buněčné nebo protilátkové imunodeficity, autoimunitní onemocnění (např. systémový lupus erytematodes, juvenilní idiopatická artritida, Crohnova choroba a celiakie) a nádorová onemocnění (např. akutní leukemie, lymfomy).

Spolu s celkovým klinickým vyšetřením pacienta se zaměřujeme také na specifické symptomy, které jsou typické pro jednotlivé syndromy periodických horeček. K vyšetření přispívá i dotazník, který vyplňují rodiče dítěte.

Laboratorní vyšetření jsou zaměřena na základní vyšetření (sedimentace, krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu, biochemie), ale i na vyšetření humorální a buněčné imunity. Nad rámec rutinních parametrů vyšetřujeme u pacientů s klinickým obrazem syndromu PFAPA ještě další imunologické markery.

Závěr: Od roku 2008 narostl objem této specializované ambulance o 55 % a dále se rozšiřuje s celorepublikovou působností. 

OSTEOPROTEGERIN A DENOSUMAB V PATOFYZIOLOGII A FARMAKOTERAPII POSTMENOPAUZÁLNÍ OSTEOPORÓZY

Štěpán J

Revmatologický ústav Praha a 1. LF UK Praha

Osteoprotegerin (OPG) brání interakci ligandu pro receptor aktivující jaderný faktor kappa B (RANKL) s jeho receptorem (RANK) na osteoklastech a jejich prekurzorech. OPG tak fyziologicky zprostředkuje vyváženou remodelaci kosti. Ovlivněním produkce OPG se mj. vysvětlují příznivé účinky estrogenů a SERM na kost. Naopak nepříznivý účinek, který na kost mají prozánětlivé cytokiny, glukokortikoidy, PTH nebo některé další hormony, se vysvětluje převahou RANKL nad OPG. OPG byl vyvíjen pro farmakologické ovlivnění aktivity osteoklastů s představou, že v závislosti na dávce OPG by bylo možné regulovat osteoresorpci. Experimentálně i u lidí byla skutečně prokázána závislost stupně útlumu osteoresorpce na dávce rekombinantního lidského OPG. OPG však má krátký poločas a osteoresorpce se při poklesu koncentrace OPG v krvi rychle obnovuje. Denosumab je plně lidská monoklonální protilátka proti RANKL, která podobně jako osteoprotegerin zabrání vazbě RANKL na RANK. Po aplikaci denosumabu v dávce 1 mg/kg zůstává osteoresorpce plně utlumena po dalších 6 měsíců. Ve srovnání s farmakokinetikou OPG nezávisí snížení osteoresorpce na dávce denosumabu, je tedy zcela obdobné při řádově rozdílných dávkách protilátky. Útlum osteoklastické osteoresorpce denosumabem se tedy řídí principem vše nebo nic. Denosumab se (na rozdíl od aminobisfosfonátů) nehromadí ve skeletu, nástup jeho účinků je velmi rychlý a jeho účinky na osteoklastickou osteoresorpci jsou po vysazení léku (podobně jakou u OPG) rychle a plně reverzibilní. Klinicky se po 3 letech léčby uplatňují antiresorpční účinky denosumabu významným snížením rizika všech typů nízkotraumatických zlomenin (obratlů o 68 %, kyčle o 40 % a neobratlových o 20 %). Subkutánní aplikace léku každých 6 měsíců umožňuje potřebný kontakt lékaře s pacientem, přičemž není ani po 3 letech podávání spojena se žádným významným nežádoucím účinkem. Podávání léku není omezeno stavem renálních funkcí nemocných, což je mimořádně důležité v populaci starších osob nebo diabetiků. Před zahájením léčby denosumabem je vždy nezbytné zajistit přiměřenou saturaci pacienta vitaminem D. 

MECHANISMUS ÚČINKU KYSELINY HYALURONOVÉ S NIŽŠÍ MOLEKULOVOU HMOTNOSTÍ (HYALGAN^®) A EVIDENCE ÚČINNOSTI V KLINICKÝCH STUDIÍCH

Pavelka K

Revmatologický ústav Praha

Osteoartróza (OA) kolenních kloubů je nejčastější a nejzávažnější lokalizace OA. Doporučení EULAR i OARSI obsahují způsoby léčby nefarmakologické, farmakologické i chirurgické a obě obsahují hyaluronovou kyselinu (HK) pro i.a. aplikaci jako na evidenci založený postup.

Kyselina hyaluronová (HK) o menší molekulární hmotnosti (< 1 x 10⁶ Da) má prokázaný farmakologický efekt. Váže se na receptory CD 44 na buňkách synovialis a chondrocytech, zvýšeně proniká do synovialis, ovlivňuje prozánětlivé mediátory, dále pak inhibuje aktivitu bolest vyvolávajících neuropeptidů a dochází k částečné úpravě rheologických vlastností synoviální tekutiny. Setrvání HK exogenního původu v kloubu je relativně krátké, ale účinnost mnohem delší, což se vysvětluje tím, že exogenní HK stimuluje v buňkách sekreci endogenní HK.

V rámci Cochranské aktivity analyzoval Bellamy et al. (1) celkem 76 studií s HK, z toho bylo 29 s Hyalganem. Závěry jeho studie byly: Snížení námahové bolesti kolenních kloubů o 27–54 %, zlepšení funkce o 9–32 %, přetrvávání klinického zlepšení je delší než u i.a. kortikosteroidů. Tolerance léčby byla dobrá, alergická a infekční komplikace velmi řídké. V randomizované studii u 660 pacientů nebyla kyselina hyaluronová s vyšší hmotností účinnější než HK se střední a nižší molekulovou hmotností. Nežádoucích účinků bylo ve skupině léčené HK s vyšší molekulovou hmotností o 6 % více. Novější dvojslepá studie ukazuje i účinnost u osteoartrózy ramenních kloubů.

Byly publikovány studie s Hyalganem nové generace HYADD4, který je chemickou modifikací s větší molekulovou hmotností.

Kyselina hyaluronová o nižší molekulové hmotnosti (Hyalgan) je klinicky účinná a bezpečná léčba OA. Indikovat by se měla především u OA kolenních kloubů, jako II. linie po selhání fyzikální léčby a analgetik / nesteroidních antirevmatik.

Literatura u autora

PROBLÉMY V DIAGNOSTIKE A PRIEBEHU PRIMÁRNEHO SJÖGRENOVHO SYNDRÓMU

Mičeková D, Rovenský J, Rybár I, Mlynáriková V

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany

Sjögrenov syndróm je jedno zo systémových ochorení spojiva, pri ktorého diagnostike, priebehu i liečbe vyvstávajú stále nové aktuálne problémy.

Na zlepšenie diagnostiky primárneho Sjögrenovho syndrómu bolo doposiaľ vypracovaných viacero diagnostických kritérií. Jednotlivé kritéria sa líšili hlavne precíznosťou testov na sledovanie postihnutia slinných a slzných žliaz, ako i začlenením autoprotilátok ako samostatného kritéria. Posledný konsenzus „Európskych a amerických kritérií“ z roku 2002 zahrňuje prítomnosť len autoprotilátok antiRo a antiLa. Predchádzajúce kritériá obsahovali i prítomnosť reumatoidnych faktorov a antinukleárnych protilátok. Viaceré práce poukazujú na nutnosť revidovania uvedených kritérií, oddiferencovanie diagnostických a klasifikačných kritérií.

Ďalším veľmi závažným a opakovane diskutovaným problémom je riziko lymfoproliferácie u pacientiek s primárnym Sjögrenovým syndrómom. Mnohonásobne zvýšené riziko lymfómov poukazuje na nutnosť hľadania markerov, ktoré by boli prospešné na odhalenie rizikových pacientov (pretrvávajúci opuch slinných žliaz, lymfadenopatia, vaskulitída, periférne neuritídy, lymfopénie, nízke C4 a ďalšie).Samostatným problémom je diagnostika a liečba Mikulicsovej choroby, ako možného podtypu primárneho Sjögrenu, ako i možné kontištuovanie samostatnej podjednotky – IgG4 MOPS (multiorgánový lymfoprotiferatívny syndróm).

So zlepšujúcou sa diagnostikou primárneho Sjögrenovho syndrómu u mladých žien vyvstáva otázka možného rozvoja kongenitálneho srdcového bloku s rizikom u prvorodičiek (2 % v prípade pozitivity antiRo a 3–5 % v prípade pozitivity antiRo i antiLa) a ešte s viac sa stupňujúcim sa rizikom pri opakovaných tehotenstvách (20 %).

Samostatným závažným problémom je liečba primárneho Sjögrenovho syndrómu, i z pohľadu možnej aplikácie biologickej liečby, prípadne preventívnej aplikácie i.v. gamaglobulínov (PITCH štúdia) u tehotných pacientiek. 

NOVÉ BIOMARKERY PRO SLEDOVÁNÍ VASKULÁRNÍHO POŠKOZENÍ U PACIENTŮ S JUVENILNÍ DERMATOMYOSITIDOU

Król P, Shah V¹, Brogan P

Klinika dětského a dorostového lékařství, 1. LF UK a VFN Praha, ¹Institute of Child Health, University College of London, London

Juvenilní dermatomyozitida (JDM) patří mezi vzácná chronická zánětlivá onemocnění. Jedním z předpokládaných patogenetických mechanismů je systémová vaskulopatie, při níž zřejmě dochází k narušení rovnováhy v procesu cévního poškození a obnovy. Naším cílem bylo vyšetřit nové markery vaskulárního poškození (cirkulující endoteliální buňky; CEC) u dětí s diagnózou JDM a zdravých kontrol. Druhým cílem bylo zjistit riziko rozvoje aterosklerózy nebo pozdní vaskulopatie malých/ velkých cév u dětí s JDM pomocí vyšetření tuhosti arteriální stěny.

Metody: Jedná se o prospektivní studii, ve které bylo vyšetřeno 20 pacientů s diagnózou JDM (13 dívek/ 7 chlapců), medián věku 9,6 let. U všech pacientů byly kromě základních klinických (svalová slabost, raš, systémové příznaky) a laboratorních (CRP, sedimentace, CK, LDH) parametrů změřené hladiny CEC pomocí imunomagnetické izolace. CEC byly také změřeny u 19 zdravých kontrol. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin podle aktivity onemocnění (aktivní/ inaktivní) a podle přítomnosti kalcinózy (pozitivní/negativní). Tuhost arteriální stěny byla měřená u pacientů a kontrol pomocí měření rychlosti pulsové vlny (Pulse Wave Velocity; PWV). Je to nová neinvazivní zobrazovací technika, která zachytává časový rozdíl pulsové vlny z místa A (a. carotis) do místa B (a. radialis/ a. femoralis). Čím rychlejší je vlna, tím větší je tuhost cévy.

Výsledky: Počet CEC byl u pacientů s JDM signifikantně vyšší v porovnání s kontrolami (p = 0,0001), a to jak u aktivního, tak u inaktivního onemocnění (p = 0,0025, resp. 0,0033). Také pacienti s kalcinózou (z aktivní a inaktivní skupiny) měli oproti kontrolám významně vyšší počet CEC (p = 0,0004). V porovnání arteriální tuhosti jsme zatím neprokázali významný rozdíl mezi pacienty a kontrolami. Tento výsledek může být ovlivněn rozdílným věkem pacientů v obou skupinách, který výsledek měření ovlivňuje.

Závěr: Cirkulující endoteliální buňky mohou být spolehlivým markerem pro sledování endoteliálního poškození u pacientů s JDM. Zvýšené CEC poukazují kromě aktivního onemocnění i na subklinicky probíhající zánětlivý proces u inaktivních pacientů s kalcinózou. 

LUPUSOVÁ NEFRITÍDA – LIEČEBNÉ MOŽNOSTI

Kmečová Z, Lacková E, Dlhopolček P

FNsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica

Lupusová nefritída (LN) je najzávažnejšou komplikáciou systémového lupusu erytematosus (SLE). Štandardnou liečbou sú kortikosteroidy (KS) a cyklofosfamid /Cyklo), novšou terapiou s porovnateľným alebo lepším účinkom, avšak s menšou toxicitou predstavuje mykofenolát mofetil (MMF), kalcineurínové inhibítory (cyklosporín A, takrolimus), rituximab. Liečba LN sa vyvíja od štandardizovaných postupov k induvidualizovaným, založených na analýze závažnosti postihnutia orgánu, veku, pohlavia, etnicite a rizikových faktoroch. Hlavným cieľom liečby je dosiahnuť remisiu a zlepšiť prognózu pacienta.

Cieľ: Retrospektívnou analýzou liečby LN sme zisťovali možnosti dosiahnutia remisie.

Pacienti a metódy: V reumatologickej a nefrologickej ambulancii FNsP FDR B. Bystrica je v súčasnej dobe sledovaných 8 pacientov s LN (ženy 8, muži O), vekový priemer v čase stanovenia diagnózy bol 30,9 roka (16–42 r.). V laboratórnych parametroch zaznamenaný znížený komplement a pozitívne autoprotilátky 8x, erytrocytúria 6x, proteinúria 6x, zvýšený kreatinín 3x, renálna biopsia bola vykonaná u 5 pacientov s nálezom mezangioproliferatívna GN 3x, difúzna proliferatívna GN 1x, sklerotizujúca nefritída 1x. V indukcii aplikovaný u všetkých v úvode pulz KS, pri rezistencii alebo ralapse ochorenia kombinácie KS, Cyklo, CyA, imunoglobulíny, plazmaferéza (PF), MMF.

Výsledky: remisia

• po prvom pulze KS navodená u 1 pac.
• po rôznych kombináciách imunosupresív, prípadne spolu s s PF u 4 pac.

u jednej pacientky parciálna

• 1x sme remisiu nedosiahli

Relapsy ochorenia sa vyskytli 1–4x

Záver: remisia viac ako rok dosiahnutá u 6 pacientov, parciálna u 1 pacientka a u 1 pacienta sa remisiu nepodarilo dlhodobo navodiť. Prežívanie je v priemere 10,4 roka (4–20 r.), zatiaľ ani jedna pacientka nedospela do terminálneho štádia renálnej insuficiencie. 

SÚČASNÉ MOŽNOSTI RIEŠENIA REUMATOIDNEJ PREDNEJ NOHY

Pravda Ľ

Ortopedické oddelenie, Nemocnica A. Wintera, Piešťany

Termín reumatoidná predná noha zahrňuje súbor typických deformít – oploštená pozdĺžna a priečna klenba, valgózne palce, luxácie metatarzofalangeálnych (MTP) kĺbov, kladivkové prsty, kožné zmeny – burzitídy, kalozity, ktoré sa kombinujú v rôznych variáciách a ktoré pacientom výrazne limitujú chôdzu.

Od roku 1989 do 2009 sme na Ortopedickom oddelení v Piešťanoch odoperovali 565 pacientov (žen 512, mužů 53) s typickými deformitami prednej nohy. 540 pacientov malo deformitu 3. a 5. stupňa podľa Larsena. Z nich 75 nôh bolo operovaných resekčnou artroplastikou všetkých hlavičiek metatarzov podľa Hoffmana. Ostatané boli operované kombináciou artrodézy prvého metatarzofalangeálneho kĺbu a resekciou hlavičiek MT2-5 s rešpektovaním Lelievrovej línie. Resekčná artroplastika MT2-5 bola robená cez plantárny prístup s excíziou hyperkeratotickej kože a búrz. Artrodéza prvého metatarzofalangeálneho kĺbu bola robená v 25° dorziflexii a 15° valgozite a fixovaná pamäťovými skobami.

K hodnoteniu výsledkov sme použili hodnotiaci systém podľa Gainora. Z dlhodobého hľadiska však boli výrazné diferencie medzi pacientmi operovanými resekčnou artroplastikou a pacientmi operovanými kombináciou artrodéza a resekcia hlavičiek MT II-V. Výborné výsledky v prvej skupine po 1. roku od operácie boli u 95 % pacientov, po 5 rokoch u 62 %.V druhej skupine to bolo 99 % versus 92 %. V skupine s resekčnou artroplastikou došlo prakticky u všetkých pacientov k recidíve valgózneho postavenia palca a laterálnej deviácie prstov.

Resekčná artroplastika všetkých hlavičiek metatarzov a kombinácia artrodézy prvého metatarzofalangeálneho kĺbu s resekciou hlavičiek ostatných metatarzov sú operácie, ktoré prinášajú výraznú úľavu bolesti a spokojnosť pacientov, ale z dlhodobého hľadiska výsledky resekčnej artroplastiky s artrodézou sú podstatne lepšie, čo potvrdzujú aj naše výsledky. 

ARTRODÉZA VERSUS NÁHRADA HLEZNA. VÝHODY A NEVÝHODY

Popelka S, Vavřík P

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol

Praha

Hlezenní kloub je nejzatěžovanějším končetinovým kloubem, který má velmi složitou biomechaniku. Při těžké artróze hlezna je metodou volby artrodéza nebo aloplastika. Každá z těchto operačních metod má své výhody a nevýhody. Artrodéza je definitivní řešení u těžké destrukce a nestability hlezna. Výhodou artrodézy je stabilní a nebolestivé hlezno. Nevýhodou je nemožnost hybnosti a postupný rozvoj artrotických změn v ostatních kloubech přednoží. Výhodou aloplastiky je zachování hybnosti v hleznu. Její indikační možnosti, spolehlivost a trvanlivost jsou však omezenější. Se zlepšováním tvarových a materiálových charakteristik implantátů hlezna je kloubní náhrada daleko častěji indikována, než tomu bylo v minulých letech. Náhrada hlezna je poměrně složitý operační výkon, u kterého může dojít k různým technickým problémům a komplikacím. Komplikace jsou nepřímo úměrné zkušenostem operatéra. Náhrada by měla být indikována dříve než dojde k většímu poškození vazivového aparátu hlezna, což hlavně platí u pacientů s revmatoidní artritidou. Nestabilita i malého stupně totiž rychle vede k přetížení a selhání některé z komponent. Podmínkou indikace je také dobrý stav a trofika kůže s předpokladem rychlého hojení. U pacientů s revmatoidní artritidou jsou často s postižením hlezna poškozeny i klouby subtalární. Pak je nutné nejprve korigovat osové postavení končetiny trojí artrodézou subtalárních kloubů. Podmínkou úspěchu je však správná indikace. Nezbytná je dobrá kvalita kosti. Kontraindikací je nekróza talu. V případě podezření na sníženou vitalitu talu je vhodné si stav ověřit magnetickou rezonancí, která ukáže rozsah nekrózy. Náhrada hlezna není jednoduchý operační výkon. Na životnosti kloubní náhrady se daleko více než u jiných kloubů podílí přesnost implantace, správná a uvážlivá indikace. 

UKAZATELÉ RELAPSU U SLE

Zeman J

Oddělení klinické farmakologie FN Plzeň

Systémový lupus erytematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění postihující prakticky všechny důležité orgány a zvláště kůži, klouby, kardiovaskulární systém, ledviny, krev, centrální nervový systém a plíce. Průběh onemocnění je charakterizován opakovanými epizodami vzplanutí, které mohou vyústit až v multiorgánové selhání a ohrozit život pacienta.

Rozpoznat známky blížícího se relapsu, počínající aktivace onemocnění. Nejvýznamnější klinické ukazatelé relapsu SLE jsou: kožní SLE rash, artritida, horečka, sérozitidy, vaskulitida, neuropsychiatrické projevy. Z laboratorních ukazatelů jsou to 1. nespecifické známky zánětu jako vysoké hodnoty sedimentace erytrocytů (ne CRP), anémie, pokles komplementu, 2. laboratorní známky postižení jednotlivých systémů – leukopenie a lymfopenie, vysoké svalové enzymy, proteinurie, aktivní močový sediment a zhoršení renálních funkcí, 3. specifické imunologické markery – anti-dsDNA, anti-nukleosomy (vyšší senzitivita oproti a-dsDNA), anti-C1q (s vynikající negativní prediktivní hodnotou pro aktivní SLE nefritidu), dále řada laboratorních markerů ve výzkumu (TWEAK, E-C4d, P-C4d…). Včasné zjištění a vyhodnocení ukazatelů relapsu SLE umožňuje zahájení léčby k odvrácení blížícího se relapsu onemocnění.

RADIONUKLIDOVÁ SYNOVEKTOMIE Z POHLEDU NUKLEÁRNÍ MEDICÍNY

Kolín T

Oddělení nukleární medicíny, Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav

Přednáška/prezentace má za cíl připomenout neprávem opomíjenou metodu nukleární medicíny schopnou pomoci pacientům. Vysvětlí základní základní pojmy, indikace, kontraindikace, možné nežádoucí účinky. Osvětlí princip účinku, užívaná radiofarmaka a způsob jejich výběru, průběh objednání pacienta, radiofarmaka i výkonu, nároky kladené na ošetřovaného. Popíše obvyklou čekací dobou na ošetření. 

INTRAVENÓZNÍ REŽIM IBANDRONÁTU

Růžičková O

Revmatologický ústav Praha

V současné době jsou bisfosfonáty standardem v léčbě postmenopauzální osteoporózy. Jsou to preparáty antiremodelační nebo antikatabolické. Jednotlivé bisfosfonáty se liší svojí strukturou, která je příčinou rozdílů v útlumu kostní přestavby, pevnosti vazby ke kostnímu minerálu a doby trvání působení na kostní přestavbu.

Ibandronát se řadí do skupiny léků s antikatabolickým účinkem, které jsou používány v léčbě postmenopauzální osteoporózy. Ibandronát se od ostatních bisfosfonátů liší stupněm vazby ke kostnímu minerálu a mírou inhibice klíčového enzymu v syntéze farnesyldifosfátu. Je představitelem třetí generace bisfosfonátů, vyznačuje se selektivním účinkem na kostní tkáň, je možno jej podávat jak perorálně, tak parenterálně formou rychlé intravenózní injekce v tříměsíčních intervalech mezi aplikacemi.

Rozsáhlé studie prováděné u postmenopauzálních žen s osteoporózou s cílem registrace bisfosfonátu byly prováděny v režimu denního podávání perorální tablety vždy v kombinaci s vápníkem a vitaminem D. V průběhu studií pak byla hodnocena incidence vertebrálních zlomenin. Jednotýdenní perorální forma bisfosfonátů v léčbě osteoporózy byla zavedena na základě klinických studií, které prokázaly ovlivnění denzity kostního minerálu (BMD – bone mineral density) a markerů kostní remodelace obdobným způsobem jako denní forma, tedy na základě zástupných paramentrů účinnosti.

V klinických studiích s ibandronátem byla prokázána účinnost na snížení rizika zlomenin. Tříleté studie III. fáze BONE (Oral iBandronate Osteoporosis vertebral fracture trial in North America and Europe) se zúčastnilo 2946 postmenopauzálních žen s osteoporózou s již prodělanou vertebrální zlomeninou. Cílem studie bylo prokázat účinnost denního a intermitentního podávání ibandronátu na snížení rizika vertebrálních zlomenin. U denního podávání došlo ke snížení relativního rizika vertebrální zlomeniny o 62 % (p = 0,0001), u intermitentního režimu o 50 % (p = 0,0006). Při terapii ibandronátem dochází k nejvýraznějšímu snížení rizika vertebrální zlomeniny ve srovnání s ostatními antiremodelačními léky. Ze studie BONE dále vyplývá, že denní i intermitentní léčba ibandronátem je účinnou a dobře tolerovanou variantou léčby postmenopauzální osteoporózy.

Bezpečnostní profil ibandronátu se neliší od placeba.

Celá řada rozsáhlých klinických studií potvrdila účinnost a bezpečnost perorálně podávaných bisfosfonátů v léčbě postmenopauzální osteoporózy. Pro některé pacientky však může být perorální podávání bisfosfonátu rizikové, či kontraindikované, a to, zejména pro pacientky s gastrointestinálním onemocněním, pro pacientky s kognitivním postižením, či pro pacientky užívající perorálně velké množství léků. V takových případech je pak výhodou užití intravenózního podání léku.

Dostatečná vazba na kostní minerál a vysoký antiresorpční potenciál ibandronátu vedly k vyvinutí možnosti dávkování s delším intervalem mezi jednotlivými dávkami, a to, tablety 150 mg jedenkrát měsíčně, nebo i.v. roztoku 3 mg ibandronátu každé 3 měsíce.

Studie DIVA porovnávala účinnost a bezpečnost i. v. ibandronátu podávaného každé 2 a 3 měsíce oproti perorálně podanému ibandronátu v dávce 2,5 mg denně. Cílem studie bylo zjistit, který ze způsobů intravenozního podávání je v léčbě postmenopauzální osteoporózy optimální.

Randomizované, dvouleté, dvojitě zaslepené, mezinárodní multicentrické studie se zúčastnilo 1395 žen ve věku 55–80 let, 5 let po menopauze s průměrným BMD T-skóre bederní páteře méně než -2,5 SD. Pacientky byly randomizovány do tří skupin: 2 mg i.v. každé 2 měsíce, 3 mg i.v. každé 3 měsíce a 2,5 mg p.o. 1x denně, což je léčba s prokázaným účinkem na snížení rizika zlomeniny. Všem pacientkám byl podáván vápník 500 mg denně a vitamin D 400 IU denně. Primárním cílem sledovaným ve studii byla změna BMD v oblasti bederní páteře v průběhu 1 roku, dále změna BMD v oblasti proximálného femoru, změna hladiny C-telopeptidu kolagenu I a bezpečnost a tolerance léčby.

Po jednom roce trvání léčby se hodnota BMD v oblasti bederní páteře zvýšila o 5,1 % u 353 pacientek ve skupině ibandronátové 2 mg i.v. po 2 měsících, o 4,8 % u 365 pacientek ve skupině ibandronátové 3 mg po 3 měsících a o 3,8 % u 377 pacientek ve skupině ibandronátové 2,5 mg p.o. denně. Statisticky významně vyšší nárůst BMD byl u intravenózních režimů zaznamenán i ve druhém roce studie. Hodnota BMD v oblasti bederní páteře při dávkování 2,5 mg denně se zvýšila o 4,8 %, při podávání 3 mg ibandronátu i.v. po 3 měsících o 6,3 %. Statisticky významně vyšší nárůst hodnoty BMD v oblasti proximálního femoru byl zjištěn při intravenózním podávání také po dvou letech léčby. Oba intravenózní režimy prokázaly noniferioritu oproti perorálnímu podávání, dokonce byly účinnější, a to jak v nárůstu hodnot BMD v oblasti bederní páteře, tak v oblasti proximálního femoru. Míra snížení sérové koncentrace markeru osteoresorpce C-telopeptidu kolagenu typu I-CTX byla při obou režimech podávání obdobná. Oba intravenózní režimy byly snášeny stejně dobře jako perorální podávání, nejčastějším nežádoucím účinkem byly dyspepsie, abdominální bolest a artralgie.

Ibandronát je účinný lék s mohutným antiresorpčním potenciálem snižující riziko zlomenin, redukující kostní obrat, vedoucí k nárůstu hodnoty BMD, je to lék, který má výborný bezpečnostní profil a nemá nežádoucí účinky na proces kostní přestavby. Je prvním bisfosfonátem, který je možno podat jak intavenózně, tak perorálně. Parenterální podání tak zvyšuje adherenci pacientů k léčbě a představuje významné zvýšení komfortu léčby. V léčbě postmenopauzální osteoporózy představuje další variantu léčby pro pacientky, u kterých byla dosud běžná perorální léčba kontraindikována.

VÝZNAM STANOVENÍ BIOCHEMICKÝCH KOSTNÍCH MARKERŮ V MONITORACI LÉČBY OSTEOPORÓZY

Skácelová S

Revmatologický ústav Praha

Diagnóza osteoporózy je v současné době založena na měření denzity kostního minerálu (BMD) metodou kostní denzitometrie (DXA). Hodnota BMD je statický parametr, který ukazuje množství mineralizované kostní hmoty a nepodává informaci o metabolické aktivitě kostní tkáně.

Hladiny biochemických markerů kostní remodelace odráží úroveň kostního obratu i vyváženost mezi osteoresorpcí a osteoformací. Vysoké výchozí hladiny biomarkerů kostního obratu jsou asociovány s rychlou kostní ztrátou. Vysoký kostní obrat je na BMD nezávislým prediktorem zvýšeného rizika fraktur. Pro hodnocení odpovědi na medikamentózní léčbu osteoporózy je měření kostní denzity málo pružné. Ke změnám BMD v odpověď na terapii dochází až za delší časový úsek (1–2 roky) a tyto změny jsou velmi malé. Na druhé straně signifikantní změnu biochemického markeru lze detekovat za 3–6 měsíců léčby. Klinický význam stanovení kostních markerů lze spatřovat v identifikaci nemocných v riziku rychlé kostní ztráty, v predikci zvýšeného rizika fraktur asociovaného s vysokou úrovní kostního obratu a v monitorování účinnosti terapie. Racionální využití markerů kostní remodelace v praxi však předpokládá zvolení vhodného markeru pro danou klinickou situaci a správnou interpretaci získaného výsledku. Je nutné počítat s vysokou variabilitou kostních markerů. Z klinického pohledu patří mezi nejdůležitější faktory ovlivňující hodnoty kostních markerů cirkadiánní rytmus jejich sekrece, specifické fyziologické (období růstu, gravidita) i patofyziologické situace (recentní fraktura, imobilizace apod.). 

EFEKTIVNÍ LÉČBA BOLESTI V KAŽDODENNÍ PRAXI REVMATOLOGA

Suchý D

Oddělení klinické farmakologie FN Plzeň

Efektivní léčba bolesti v každodenní praxi revmatologa. Je složité vytvořit jednotnou definici bolesti. Termínem bolest označujeme řadu subjektivně nepříjemných pocitů od bolesti psychické až po ryze fyzickou. Podle definice WHO je bolest nepříjemný subjektivní prožitek spojený s přímým nebo potencionálním poškozením tkáně nebo pocit v termínech takového poškození popisovaných. Bolest vzniká podrážděním receptorů pro bolest, tzv. nocisenzorů, je vedena pomocí nemyelinizovaných nervových vláken typu C nebo slabě myelinizovaných vláken A-delta do zadních rohů míšních a a odtud několika trakty do mozku a projekčních oblastí šedé kůry mozkové, kde dochází k vlastnímu uvědomění si bolesti. V limbickém systému se k nocicepční informaci přidává její emoční složka. Léčba bolesti je možná na všech úrovních. Na úrovni periferních nocisenzorů pracují nesteroidní antiflogistika, vedení impulsů periferními nervy blokují lokální anestetika, na centrální úrovni se projevuje efekt opiátů, antikonvulziv, antidepresiv a dalších.

Bolest dělíme podle řady kritérií, nejčastěji podle trvání jako akutní a chronickou. Akutní bolest představuje varovný signál, svědčící pro aktuálně probíhající poškození tkáně a má pozitivní ochranou funkci. Chronická bolest (> 3 měsíce trvání) ztrácí tento pozitivní biologický význam a sama se stává zdrojem dalšího postižení organismu. Individuální odpověď na chronickou bolest je různá a projevuje se i na úrovni osobnostních změn, motivace, chování (změny na úrovni motivačně afektivní a kognitivní složky). Základní strategie léčby bolesti vychází z třístupňového žebříčku WHO, poprvé publikovaného v roce 1986. Kritériem pro výběr jednotlivého,analgetika je intenzita bolesti. Třístupňový analgetický žebříček WHO doporučuje používat v 1. stupni při mírné bolesti neopioidní analgetika, ve 2. stupni při střední bolesti přidat slabé opioidy a ve 3. stupni přejít na silné opioidy při silné bolesti. Ucelený pohled na účinnost analgetik a jejich kombinací založený na EBM (Evidence Based) poskytuje tzv. Oxfordská liga analgetik“. Podle ní mají slabé opiáty v monoterapii výrazně menší pravděpodobnost analgetického efektu než neopioidní analgetika typu nesteroidních antirevmatik. Přechod z neopioidních analgetik (1. stupeň žebříčku) na samotné slabé opioidy reprezentující II. stupeň není z tohoto pohledu racionální. Proto je praktické použití tohoto žebříčku diskutabilní a objevují se návrhy na jeho změny. Jednou z možností je potenciace analgetické účinnosti slabých opioidů jejich kombinací s neopioidními analgetiky, zejména s paracetamolem. Výhodná a analgeticky účinná je například kombinace paracetamolu v dávce 650 mg a 75 mg tramadolu nebo 1000 mg paracetamolu a 60 mg codeinu (tato kombinace má podobnou pravděpodobnost tlumení bolesti jako obvyklá dávka morfinu). 

ZMENŠENIE EDÉMU MIKRONIZOVANÝM DIOSMÍNOM PRI EXPERIMENTÁLNOM MODELI ADJUVANTNEJ ARTRITÍDY

Rovenský J, Štvrtina S¹, Rovenská E, Stančíková M, Švík K, Štvrtinová V²

Národný ústav reumatických chorôb, Piešťany, ¹Ústav patologickej anatómie LFUK, Bratislava, ²II. interná klinika FN, Bratislava

Pri reumatoidnej artritíde (RA) je prítomná generalizovaná abnormalita funkcie krvných kapilár, ktorá nie je obmedzená len na kĺby. Tvorba tkanivovej tekutiny je rýchlejšia a nie je dostatočne kompenzovaná lymfatickou drenážou (obštrukcia lymfatickej drenáže), čo vedie k tvorbe edémov. Edémová tekutina pri RA má vysoký obsah bielkovín ≥ 10 g/l, čo signalizuje zápalový pôvod. Synoviálne kĺby predstavujú loci minores resistentiae na vytvorenie edému.

Cieľom našej práce bolo sledovanie účinku mikronizovaného diosmínu na profylaktickú liečbu adjuvantnej artritídy (AA) metotrexátom (MTX) u potkanov.

Výsledky experimentálnej štúdie ukázali, že kombinácia MTX a diosmínu má výraznejší účinok na zníženie skóre artrogramu u potkanov s (AA) oproti skupine potkanov liečených samotným MTX. Podobný účinok kombinácie MTX a diosmínu sa prejavil znížením objemu opuchov zadných končatín. Účinok kombinácie MTX a diosmínu na sérové koncentrácie dusitanov/dusičnanov (nmol/ml) bol výraznejšie nižší oproti skupine potkanov, u ktorých sa podával samotný MTX. Hladina sérovej koncentrácie albumínu g/l sa mierne zvyšovala ako u skupiny potkanov liečených MTX a kombináciou diosmínu + MTX oproti adjuvantnej kontrole. Kombinácia diosmínu s MTX najintenzívnejšie zlepšovala rtg. skóre zadných končatín u potkanov s AA. Pri histopatologickom vyšetrení mäkkého tkaniva synoviálnych kĺbov sa ukázalo, že kombinácia MTX a diosmín má výrazný antiedematózny účinok.

Kombinácia diosmínu (mikronizovanej flavonoidnej frakcie) výrazne zvyšuje liečivý účinok bazálnej terapie AA liečenej MTX pravdepodobne mechanizmom zlepšenia mikrocirkulačných pomerov v synoviálnych kĺboch. 

MOŽNOSTI DETEKCE A MONITOROVÁNÍ SYNOVIÁLNÍHO ZÁNĚTU U RA

Šenolt L

Revmatologický ústav Praha

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění chronického průběhu, které se projevuje zánětlivým postižením synoviálních kloubů. Charakteristická je hyperplazie synoviální membrány s dominující neovaskularizací, akumulací buněk imunitního systému a aktivací synoviálních fibroblastů. Výsledkem je tvorba mnoha prozánětlivých mediátorů, degradace hyalinní chrupavky a vznik kostních erozí. V preklinické fázi onemocnění dochází k prolomení přirozené tolerance imunitního systému vůči vlastním antigenům a tvorbě autoprotilátek (RF, anti-CCP). Většinou se jedná o klinicky bezpříznakové období. Ukládání imunitních komplexů v synoviální membráně predilekčních kloubů je provázeno občasnými nespecifickými kloubními projevy (artralgie, tenosynovitidy, apod.). U některých jedinců může následovat klinická synovitida. V této fázi je onemocnění obvykle charakterizováno jako nediferencovaná artritida, která se může vyvinout v etablovanou RA. V této práci budou blíže popsány klinické i experimentální možnosti detekce synoviálního zánětu. Autor podá základní informace o detekci synoviálního zánětu v preklinické fázi onemocnění, zobrazovacích metodách umožňujících hodnocení subklinickou synovitidu a možnosti monitorování účinku léčby pomocí ultrazvuku. Detailně bude popsán imunohistopatologický obraz zánětlivé synoviální membrány a význam jejího vyšetření při hodnocení aktivity a odpovědi na léčbu u pacientů s RA. V kontextu imunohistopatologického postižení synovie se na závěr autor zamyslí nad potenciálními biomarkery předurčujícími možný vznik a průběh RA u geneticky predisponovaných jedinců.

Poděkování: tato práce vznikla za podpory výzkumných záměrů MZCŘ č. 00000023728 

Přínos dvaceti let exaktního studia fibromyalgie pro revmatologickou praxi

Hrnčíř Zb

II. interní klinika, oddělení revmatologie a klinické farmakologie, LF UK a FN, Hradec Králové

Fibromyalgie (FM) je syndrom chronické plošné muskuloskeletální bolesti a bodů s algickou reakcí na tlak. Předpokladem exaktního výzkumu bylo vypracování kritérií pro diagnózu FM (ACR/1990) a jejich široká akceptace. Cílem sdělení je nástin některých výsledků s významem pro klinickou praxi.

1. Epidemiologie: FM má u dospělých zhruba 2 % prevalenci; výrazně převažují ženy, zvl. ve věku 60–80 let (7 % prevalence). Multicentrický projekt LFESSQ předpokládá 10,72 milionu FM nemocných v pěti nejlidnatějších zemích Evropy. 2. Patofyziologie: Hlavním znakem je snížený práh percepce bolesti na taktilní (termické, chemické, elektrické) podněty. Zobrazovacími metodami byly přitom prokázány vícečetné odchylky v regionální aktivaci a prefuzi mozku (pozitronová emisní tomografie, funkční magnetická rezonance, SPECT). FM je spjata s abnormalitami v metabolismu serotoninu (ST), noradrenalinu (NAD) a neuropeptidů: na některé z nich je zacílena moderní farmakoterapie (např. duální inhibice zpětného vychytávání ST a NAD). Z provokujících vlivů se uplatňuje hlavně stres (často skrytý), stavy po infektu (např. borelióza) nebo traumatu (např. autonehoda s postižením C páteře). 3. Diagnóza: FM není homogenní v dominanci klinických projevů. Průřezově lze rozlišit podskupinu s dominancí bolesti, s dominancí deprese/anxieta a podskupinu smíšenou. Longitudinálně byl zjištěn významný časový sled hlavních modalit FM: nekvalitní spánek – bolest – redukce fyzické výkonnosti – deprese. 4. Diferenciální diagnóza: vyžaduje odlišit lokální algické syndromy měkkých tkání (zvl. myofasciální) a určit vztah ke komorbiditám (revmatoidní artritida, polymyalgia rheumatica, hypotyreóza aj.). 5. Terapie: a) obecné principy: edukace (pacient/rodina), spolupráce s psychologem/psychiatrem (Centra pro poruchy spánku), praktickým lékařem aj. a b) doporučení založená na důkazech (EULAR 2008). Z farmak splňují požadavky na hladině důkazu I(b) a síle doporučení A: tramadol (redukce bolesti), antidepresiva (amitriptylin, fluoxetin, duloxetin, milnacipran, moclobemid, pirlindol), tropisteron, pramixelol a pregabalin (redukce bolesti).

Aktuální poznatky o FM patří do informační výbavy každého revmatologa. Racionální péče s využitím hodnocení na základě důkazu garantuje optimálně dosažitelné výsledky.

Literatura u autora 

KONKOMITUJÍCÍ FIBROMYALGIE

Tomš J

Oddělení revmatologie a klinické farmakologie, 2. interní klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice, Hradec Králové

Fibromyalgie (FM) je chronický syndrom charakterizovaný difuzní plošnou muskulo-skeletální bolestí a přítomností vícečetných bodů zvýšené citlivosti na tlak. FM přichází jednak ve formě primární, tj. jako samostatná nozologická jednotka, jednak jako konkomitující forma (KFM) doprovázející různá onemocnění. Z hlediska klasifikačních kritérií ACR (American College of Rheumatology) jsou primární a konkomitující FM rovnocenné. KFM v užším slova smyslu provází bolestivá revmatická onemocnění jako je revmatoidní artritida, systémový lupus ale i osteoartróza. V širším pojetí se vyskytuje v asociaci s infekčním (borelióza, virová hepatitida C, HIV), hormonálním (thyreopatie) nebo nádorovým onemocněním.

Rozpoznání FM na podkladě klinické symptomatologie a klasifikačních kritérií bývá poměrně snadné. Obtížnější situace nastává právě v případě asociace s jiným (ne)revmatickým onemocněním. Přestože vlastní diagnostika FM nevyžaduje žádné doplňující testy, je vhodné v případě diagnostické nejistoty doplnit několik laboratorních a/nebo zobrazovacích metod k odhalení možných souběžných onemocnění. Tyto základní testy zahrnují sedimentaci erytrocytů, krevní obraz, revmatoidní faktor a antinukleární protilátky, hormony štítné žlázy, svalové enzymy (kreatinkináza) a eventuálně rentgenové vyšetření (RTG) křížokyčelních nebo ručních kloubů.

FM a systémová onemocnění pojiva (SOP) mají chronický průběh a etiologie je v obou případech nejasná. Zatímco FM je považována za syndrom s poruchou regulace bolesti, SOP jsou charakterizována zánětlivým procesem na autoimunitním podkladě, ve většině případů s tvorbou autoprotilátek více či méně typických pro dané systémové onemocnění. Přes zcela odlišné patogenetické mechanismy, může být klinická symptomatologie SOP a FM v řadě aspektů velmi obdobná, zejména v projevech jako jsou myalgie, artralgie, ranní ztuhlost, únava, neuropsychiatrické příznaky nebo potíže se spánkem. V případě koexistence FM a některého ze SOP není jednoduché rozlišit, který symptom je dán konkomitující FM a který je projevem aktivity základního onemocnění, což je podstatné pro správnou indikaci léčby. KFM by měla být zvažována tehdy, pokud pacient se SOP udává perzistující klinické obtíže i přes normální hodnoty zánětlivých parametrů nebo pokud klinické symptomy nereagují dostatečně na protizánětlivou léčbu. 

MODERNÍ DIAGNOSTIKA A TERAPIE INTERSTICIÁLNÍHO PLICNÍHO ONEMOCNĚNÍ U SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE

Vašáková M

Pneumologická klinika 1. LF UK Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou, Praha

SSc je komplexní systémová nemoc s extenzivní fibrózou, vaskulárními změnami a autoprotilátkami proti různým buněčným antigenům: antitopoisomeráza I (Scl-70), anticentromerové, antinukleolární autoprotilátky, autoprotilátky proti PDGFR. Plicní postižení je u SSc velmi časté, až v 70 % případů.

Dušnost u SSc: Dušnost u SSc je poměrně častým symptomem, který může být vyvolán plicními, ale i mimoplicními příčinami: ztuhnutím kůže stěny hrudníku, pleurálním nebo srdečním postižením, myositidou interkostálních svalů, postižením plic.

Typy plicního postižení u SSc: subklinická alveolitida; intersticiální plicní fibróza, centriloburální fibróza při refluxu? Plicní hypertenze – u nemocných s CREST syndromem.

Klinický obraz: Klinicky se plicní postižení projevuje ve dvou fenotypech, a to prekapilární vaskulární nemocí s intersticiálním plicním postižením (IPP), nebo těžkým postižením plicního parenchymu, a to převážně u pacientů s difuzní SSc. Plicní hypertenze (PAH) může být někdy přítomna u SSc i bez jakýchkoli známek IPP. Zvláštním fenotypem je pak SSc bez sklerodermie s IPP a autoprotilátkami proti jaderným antigenům (ANA), s teleangiektasiemi, Raynaudovým fenoménem, gastroezofageálním refluxem a perikarditidou.

Diagnostika plicního postižení u SSc: Jedním ze základních vyšetření je funkční vyšetření plic (spirometrie, bodypletysmografie a vyšetření plicní difuze – TLCO). TLCO je nejcitlivějším parametrem určujícím stupeň funkční závažnosti IPP a je nápomocným i při screeningu PAH. Vyšetření plicní poddajnosti pomůže odlišit tuhost plicní tkáně od tuhosti hrudní stěny. Šestiminutový test chůzí (6MWT), eventuálně spiroergometrie, nejlépe určí klinickou relevanci funkční limitace. Dalším vyšetření je RTG hrudníku a hlavně HRCT hrudníku, které nám pomůže určit charakter a pokročilost plicního postižení. Nejčastěji vídáme u SSc nespecifickou intersticiální pneumonitidu (NSIP), méně často obraz podobný idiopatické plicní fibróze (IPF- UIP-like). Dále pak je nutné provést EKG a echokardiografii, ev. pravostrannou katetrizaci. BAL je přínosný k vyloučení infekce a stanovení typu alveolitidy při SSc. U SSc vídáme obvykle zvýšení počtu lymfocytů (LY) a menší zvýšení polynukleárů (PMN) v lavážní tekutině (BALT).

Histopatologický obraz: Histopatologicky je nejčastějším obrazem NSIP, dále pak UIP, ale s obrazem aktivní alveolitidy. Někdy vídáme centrilobulární fibrózu v terénu NSIP, zde se spekuluje o možnosti vlivu refluxu s opakovanou aspirací při postižení jícnu.

Léčba plicního postižení u SSc: Co se týče léčby neexistuje prokazatelně účinná léčba u pacientů se SSc s plicní fibrózou, která by dokázala zvrátit proces fibrózy. CPH s kortikosteroidy nebo samotný dokáže zlepšit kožní ztluštění a stabilizovat plicní funkce. Alternativou léčby CPH je mykofenolát mofetil. U agresivních forem SSc jsou popisovány remise po vysokých dávkách CPH s lymfoablací a autologní transplantací kostní dřeně. Perspektivním biologickou léčbou je blokáda Syk-kináz.

DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU VASKULÁRNÍCH MANIFESTACÍ SYSTÉMOVÉ

Soukup T, Bečvář R¹

2. interní klinika LF UK Praha a FN v Hradci Králové, Revmatologický ústav Praha

Periferní vaskulopatie je častým nálezem u systémové sklerodermie (SSc). Postižení periferní arteriální obstrukcí se u SSc pacientů vyskytuje podle WHO dotazníku na klaudikace v 22 % u SSc. V „běžné populaci“ byla popsána ve 4,5 %. V klinickém obraze se manifestuje jako Raynaudův fenomén (RF), digitální ulcerace (DU) a též jako kritická digitální ischemie.

Rozdílnost sekundárního RF při SSc od primárního RF spočívá v odpovědi na provokaci chladem nebo abnormální hyperemickou reakcí následující cévní okluzi v teplém prostředí. Hlavním nástrojem k odlišení je neinvazivní kapilární mikroskopie nebo kapilaroskopie nehtového lůžka. Větší výpovědní hodnotu mají tyto metody v kombinaci s laboratorním vyšetřením antinukleárních autoprotilátek. Metaanalýza provedených prací za pomocí internetové databáze přinesla závěry, které byly zdrojem doporučení pro léčbu RF a DU.

Práce věnované účinnosti Ca blokátorů dihydropiridinového typu, prostanoidů prokazují účinnost nifedipinu a intravenózního iloprostu v redukci frekvence a závažnosti SSc-RF záchvatů. Ca blokátory dihydropiridinového typu (nifedipin), mohou být použity jako lék první řady u RF, i.v. iloprost nebo jiné dostupné prostanoidy pro vážný RF. Dvě randomizované placebem kontrolované studie (RCT) prokazují, že IV prostanoidy jsou efektivní v hojení DU. Mohou být použity v léčbě aktivních DU. Bosentan má potvrzenou účinnost dvěma RCT vysoké kvality v prevenci DU u difuzní formy SSc, zejména u nemocných s vícečetnými DU.

EUSTAR – studijní skupina pro SSc při EULAR (EULAR Scleroderma Trials Research group) formulovala v roce 2009 doporučení pro léčbu a diagnostiku SSc. V současnosti vzniká česká varianta těchto doporučení vypracovávaná skupinou pro SSc při České revmatologické společnosti.

CHLAMYDIOVÁ INFEKCE – ZÁKEŘNÝ NEPŘÍTEL

Polcarová D

Sanatoria Klimkovice 

Cíl přednášky: seznámení s chlamydiovou infekcí, jejími komplikacemi, poukázat na nedostatečnou informovanost pacientů, nedostatky v léčbě této infekce, která se stává celosvětovým problémem. Práce vychází ze všeobecně dostupných informací, doplněných o potíže pacientů tak, jak se s nimi svěřují během posledních tří let.

Co chlamydie dokáží: uznáváme bez námitek, že chlamydie jsou příčinou akutních onemocnění dýchacích cest, urogenitálního systému (např. i příčinou neplodnosti mužů i žen). Pacienti jsou léčeni ATb po dobu 3 dnů až 1 měsíce, což nemusí být dostatečné – vzhledem k všeobecně známému intracelulárnímu parazitismu, životnímu cyklu chlamydie (např. přežívající kryptické formy). Díky jejich schopnosti unikat imunitě jedince (přežívají např. i v makrofázích), obtížné dostupnosti antibiotikům, může tato infekce perzistovat po dlouhá léta v organismu pacienta a být pak příčinou opakovaných zánětů. Tyto postihují ale i oblasti, které byly infikovány druhotně – např. Chlamydie pneumonii ve stěně močového měchýře.  U některých predisponovaných pacientů může modulovat imunitní systém a generovat například nepopíranou revmatology ReA, způsobují FM potíže, RS, dále chlamydie byly nalezeny ve tkáni mozkové, očích, AS plátech atd.

Subjektivní potíže pacientů: z výše uvedeného pak vyplývá, že jsou pestré – poruchy srdeční funkce, ataky slabosti, oční potíže, poruchy spánku, myopatie, neklidné končetiny, poruchy paměti a koncentrace, bolesti břišní a kloubní a jejich záněty, bolesti a pálení kůže, podkoží, svalů, únava, zimnice, třesavky s afebrilií, dysestesie, stěhovavé bolesti, kožní léze atd.

Diagnostika: je obtížná. Pacient s výše uváděnými potížemi, chronickými kolísajícími protilátkami IgG a IgA, známé problematice PCR a dalších testů, negativním základním screeningu včetně Leu, CRP, FW, negativitě mnohdy i v imunologických nálezech není léčen a dostává se tak do spirály narůstajících potíží, které mohou vést k jeho invalidizaci.

Léčba: Pokud jsou uvedené potíže ve spojení s chronickou únavou (při současném vyloučení jiného onemocnění), pak bychom měli pacienta léčit. Jmenujme např. ATb léčbu dlouhodobou, imunologickou, analgetisaci, aj.

Zamysleme se tedy, jak těmto lidem pomoci – léčbou, výzkumem, prevencí…