Nové standardy v léčbě Crohnovy nemoci

Ve dnech 20.–21. 1. 2012 se konalo v pražském hotelu Hilton zcela mimořádné sympozium organizované firmou Abbott s názvem „Leading Change in IBD“. I když to z názvu není zcela zřejmé, celé jednání se týkalo problematiky Crohnovy choroby. Sympozia se zúčastnilo více než 450 expertů ze 39 zemí světa. Odbornou úroveň expertů lze hodnotit nejvyšším ratingem AAA, pokud si dovolíme použít analogii převzatou z politicko-ekonomického slovníku.

Jednání otevřel prof. Julius Špičák, prezident České gastroenterologické společnosti, který připomněl důležitost problematiky idiopatických střevních zánětů nejen v gastroenterologii, ale i v celospolečenském měřítku. Zmínil se o mimořádné zásluze prof. Zdeňka Mařatky v této oblasti a pojednal o české pracovní skupině pro idiopatické střevní záněty a také o práci občanského sdružení pacientů s IBD. Hlavní teze shrnul prof. Daniel Hommes z Los Angeles a současný prezident ECCO, který vysvětlil, proč jsou důležité změny v léčbě nemocných s IBD, jaké změny jsou potřebné a kdy je implementovat do klinické praxe. Zdůraznil, že výsledky meetingu budou prezentovány v Barceloně na 7. kongresu ECCO a poté v časopise JCC (Journal of Crohn´s Colitis). V následující přednášce vystoupil Marco Greco, předseda pacientské organizace EFCCA (European Federation of Crohn´s and Ulcerative Colitis Associations), která soustřeďuje více než 103 000 pacientů z 27 národních organizací včetně ČR. Představil projekt IMPACT, kterého se zúčastnilo téměř 5 000 respondentů, většinou s Crohnovou chorobou. Nelze prezentovat detailní výsledky toho projektu, ale zmíníme jen některé a poměrně alarmující. 64 % nemocných s IBD vyžadovalo neodkladnou péči ještě před stanovením diagnózy; téměř 20 % pacientů čekalo na správnou diagnózu více než 5 let a 85 % nemocných potřebovalo nemocniční péči během posledních 5 let. 42 % pacientů léčených kortikoidy zaznamenalo nějaký závažný nežádoucí účinek této léčby a 24 % respondentů mělo pocit, že svůj stav nemůže konzultovat s patřičným specialistou. Více než 40 % z nich mělo pocit, že IBD mu brání v intimním soužití a 83 % nemocných má pocit slabosti a únavy i v období remise nemoci. Zarážející je, že 21 % pacientů trpí diskriminací v důsledku onemocnění. Tento projekt tak vnesl řadu otázek a problémů, které je zcela nezbytné implementovat do klinické praxe. Na tuto přednášku reagoval Daniel Hommes s názorem, že časnější diagnostika IBD je dosažitelná vzděláváním lékařů prvního kontaktu; do praxe je potřebné zavést těsnou kontrolu stavu nemocného tak, aby alarmující počet hospitalizací byl nižší. V ambulanci je pak nutno pacientovi věnovat více času a prodiskutovat s ním veškeré problémy včetně intimních a diskriminačních. Nezbytnou součástí léčby je i vzdělávání nemocných (e-learning), zaškolení IBD sester a účast samotných nemocných na léčbě.

V další přednášce se prof. William Sandborn, působící nyní v San Diegu, snažil nalézt podobnost mezi přístupem k léčbě nemocných s IBD a nemocných s jinými chronickými chorobami, jako je arteriální hypertenze, diabetes mellitus a revmatoidní artritida. Podobnost je v přístupu „treat to target“, to znamená léčba se stanovením cílů, které jsou zaměřeny na „těsnou kontrolu“ nemoci. V případě IBD nemocných to není jen kontrola symptomů nemocných, ale dosažení „hluboké remise“. Časně dosažená hluboká remise (odstranění nejen symptomů, ale i slizničních lézí) je spojena na základě klinických studií nejen s nižší frekvencí hospitalizací, ale i s nižšími náklady na zdravotní péči a s lepší kvalitou života. V následujícím vystoupení se věnoval prof. Jean-Frederic Colombel z Lile novým a perspektivním indexům stanovovaným při výběru léčby. Prvním z nich je Lémannovo skóre, které umožňuje stanovit rozsah a tíží poškození zažívacího traktu Crohnovou chorobou a identifikovat nemocné s rizikem rychlé progrese poškození včetně studií možného terapeutického ovlivnění. Další důležitý faktor při ohodnocení závažnosti Crohnovy choroby je stupeň invalidity (disability). Byl stanoven první index invalidity pro nemocné s IBD, který byl publikován v časopise GUT v loňském roce. Nelze však přehlédnou fakt, že oba indexy jsou poměrně náročné k výpočtu v běžné klinické praxi.

V další části programu zmínil dr. Remo Panaccione z University v Calgary velmi úspěšný mezinárodní projekt IBD Ahead, který probíhal v minulých letech a podrobně byl zmíněn také v našem časopise (Čes a Slov Gastroent Hepatol 2010; 64(6): 21–25). Celý projekt se věnoval konvenční léčbě nemocných s Crohnovou chorobou. Pro ilustraci shrnul některé klíčové závěry projektu, jako je identifikace nemocných se špatnou prognózou, časná intervence imunosupresivy v indikovaných situacích, ohodnocení efektu léčby v patřičném intervalu (např. prednison za 2–4 týdny, azathioprin za 10–12 týdnů), cílem léčby je dosažení remise bez podávání steroidů a léčba by neměla vést pouze k vymizení symptomů, ale mělo by se dosáhnout slizničního zhojení a v praxi je doporučeno více využívat biomarkerů. Na druhé straně varoval před opakovanými kúrami kortikoidů. V dalším vystoupení se věnoval prof. Stefan Schreiber z Kielu problematice objektivního monitorování léčby. Ve svém rozsáhlém vystoupení opět vycházel z doporučení projektu IBD Ahead. Věnoval se čtyřem oblastem zhodnocení aktivity choroby, a to ohodnocení vlastních symptomů pacienta, endoskopického nálezu, výsledku zobrazovacích vyšetření a laboratorních markerů. Zároveň se zmínil, že probíhají mezinárodní studie se zaměřením na monitoraci aktivity Crohnovy choroby, jako je studie CALM, REACT, POCER a ADACAL. Pravidelné monitorování nemoci s použitím objektivních měření může zlepšit rozhodnutí o způsobu léčby a takto i zlepšit prognózu nemocných s Crohnovou chorobou. Klíčovými metodami monitorace jsou stanovení CRP, fekálního kalprotektinu, MR enterografie a endoskopie. Výsledky výše zmíněných studií pak mohou stanovit nejlepší algoritmus pro optimální monitoring nemocných. Prof. Hibi z Tokia zmínil fakt, že endoskopie je dosud nejlepší metodou, jak ohodnotit terapeutický efekt antiTNF-α, ale obtíž spatřuje v opakování vyšetření, takže je důležité vytvořit index, který je jednoduchý a objektivní a zároveň použitelný v denní klinické praxi. K ohodnocení přítomnosti malých slizničních lézí v oblasti tenkého střeva lze stále více využívat metodu dvoubalonkové enteroskopie, kterou je možno použít i pro balonovou dilataci stenóz tenkého střeva jako určitou alternativu chirurgického přístupu. Z jeho vystoupení zazněla i důležitá informace, a to že vředy v oblasti střevní anastomózy po resekci nemusí být vždy způsobeny rekurencí Crohnovy choroby, ale mohou být způsobeny například ischemickými změnami. Prof. Laurent Peyrin-Biroulet z Univerzitní nemocnice v Nancy definoval tzv. časnou formu Crohnovy choroby. Podle jeho interpretace jde o chorobu v trvání kratším než 18 měsíců a bez předcházející léčby biologiky a imunomodulátory. „Časná“ i „pozdní“ Crohnova choroba se liší svým imunologickým profilem, kdy první je Th1 a Th17 mediovaná, zatímco „pozdní“ forma je mediovaná Th1, Th2 a Th 17, takže se u obou chorob vyskytují různé typy cytokinů a imunitních reakcí potenciálně ovlivnitelných léčbou. Časná léčebná intervence pak může příznivě ovlivnit progresi nemoci s cílem dosažení setrvalé hluboké remise. Prof. Geert D´Haens z Amsterdamu se věnoval problematice, jak přenést zvažování prospěšnosti léčby a jejich rizik do klinické praxe. Zdůraznil, že profesionální komunikace s nemocným je základem úspěchu, nikdy se nevyplatí skrývat rizika léčby, je nutno neustále informovat nemocného a být otevřený pro všechny jeho otázky. V komunikaci s nemocným se nesmí zapomínat na problematiku dlouhodobé únavy, kosmetických aspektů a sexuální, řešit adherenci k léčbě, metabolické komplikace a dlouhodobé perspektivy pacienta. Vzájemná důvěra je základem pro dlouhodobý vztah nemocný – lékař. IBD centra musí být vždy otevřená a přístupná pro potřebné pacienty. Dr. Mark Silverberg z Toronta zdůraznil zlepšení komunikace s nemocným s cílem motivovat pacienta. Stále existuje velký propad mezi očekáváním nemocného a reálnou komunikací mezi pacientem a zdravotnickými pracovníky. Pacientův postoj je ovlivněn závažností nemoci, ale i zvoleným léčebným režimem, sociálními i osobními faktory. Zdravotničtí pracovníci musí zvýšit podíl empatie v léčbě, snažit se pochopit postoj nemocného a přijmout společná rozhodnutí. Motivační komunikace je tou správnou technikou pro zlepšení vztahu nemocného a pacienta, a tím lze dosáhnout i lepších úspěchů v léčbě. Posledním, ale prakticky nejdůležitějším bodem celého programu byl workshop, který vedl prof. Sandborn. Věnoval se zavedení principu „treat to target“ do managementu Crohnovy choroby. Vycházel z doporučení revmatologů v léčbě revmatoidní artritidy, které je rozděleno do 10 bodů. Všichni účastnici meetingu byli rozděleni do pracovních skupin, které problematiku diskutovaly. ČR byla zahrnuta do skupiny s Němci, Brazilci a Argentinci. Výsledkem workshopu bylo doporučení převzít tyto principy i do praxe léčby Crohnovy choroby. Závěry budou předneseny na kongresu ECCO v Barceloně.

V sobotní části dominovala přednáška dr. Briana Feagena z Kanady, který kriticky zhodnotil provedené klinické studie včetně jejich komplikovaného designu, nevhodného statistického zpracování a především velmi omezeného počtu zařazených pacientů. To jsou podle něho hlavní důvody, proč provedené lékové studie nedaly jednoznačnou odpověď na položené otázky a hlavně proč se výsledky těchto studií v některých případech významně odlišují od praktických klinických zkušeností. Jeden z největších současných IBD koryfejů prof. Paul Rutgeerts z Leuven zmínil vývoj antiTNF-α léčby od konce 90. let do současnosti. Zmínil možnost časně akcelerované biologické léčby a daleko vyšší efektivity u nemocných s kratším trváním Crohnovy choroby. Sdělení prof. Sandera van Deventera z Leidenu byla zaměřena na nové perspektivní molekuly, které jsou zatím efektivní v terapii indukovaných experimentálních zvířecích modelů střevních zánětů. Ve druhé části dopoledne vystoupil prof. Eduard Louis z belgického Liege s podrobným přehledem významu stanovení fekálního kalprotektinu v diagnostice, diferenciální diagnostice a při monitorování nemocných s Crohnovou chorobou. Prof. Stephan Hanauer z Chicaga se zamýšlel nad koncepcí vytvořit IBD centra, která by splňovala kritéria pro Centrum for Excellence, která by v daném regionu nebo země plnila výzkumné, edukační a superkonsiliární úlohy.

Sympozia se účastnily všechny světové osobnosti z oblasti IBD a nutno konstatovat, že podobná událost se v ČR dosud nekonala. Rozhodně se nejednalo pouze o nějaké další setkání expertů z oblasti IBD. Cíle meetingu, které spočívaly v optimalizaci péče o nemocné a stanovení nových standardů pro klinickou praxi s využitím zkušeností z revmatologie, zařadilo toto setkání svým způsobem mezi historické a průlomové.

MUDr. Pavel Drastich, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

pavel.drastich@ikem.cz