Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v České republice – minulost, přítomnost a budoucnost

Súhrn

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu probíhá v ČR od roku 2000. V roce 2006 byla vytvořena databáze screeningových kolonoskopií, díky které lze detailně hodnotit program na základě mezinárodně respektovaných indikátorů kvality. Dle takto hodnocených ukazatelů dosahuje úroveň kolonoskopií provedených v rámci screeningu nadprůměrných výsledků. Hlavním úkolem do budoucna je etablovat program na populační úrovni tak, aby byl program kvalitní i v dlouhodobém měřítku.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – screening – test na okultní krvácení do stolice – kolonoskopie

Kolorektální karcinom (KRK) představuje v České republice (ČR) závažný medicínský problém. Dle nejaktuálnějších epidemiologických dat (Globocan 2008) zaujímá ČR páté místo v incidenci a třetí místo v mortalitě tohoto zhoubného onemocnění v mezinárodním srovnání [1]. Při pohledu na časovou křivku (srovnání let 2000 a 2009) lze pozorovat kontinuální nárůst výskytu (7 548, resp. 8 205 osob) a mírný pokles v úmrtí (4 507, resp. 4 169 pacientů) na toto zhoubné onemocnění [2]. Jedním ze zásadních prostředků v boji s touto malignitou je sekundární prevence. I z tohoto důvodu byl před dvanácti lety zahájen Národní program screeningu KRK v ČR.

Historie programu

V historii programu lze vypozorovat tři základní momenty:

1. zahájení programu v r. 2000
2. zavedení screeningové databáze s využitím anonymně individuálních dat v roce 2006
3. úprava designu programu v r. 2009

Program byl zahájen v druhé polovině roku 2000, iniciálně jako dvoustupňový. Úvodní metodou byl guajakový test na okultní krvácení do stolice (gTOKS), při jehož pozitivitě následovala kolonoskopie. gTOKS byl nabízen asymptomatickým jedincům starším 50 let praktickými lékaři v rámci preventivní prohlídky. Byly ustanoveny řídicí orgány programu v čele s Komisí pro screening KRK Ministerstva zdravotnictví ČR (Komise), jejímiž členy byli jmenováni zástupci odborných společností (za obor gastroentero­logie a vše­obecné praktické lékařství), zdravotních pojišťoven a Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR). Dále se na organizaci programu podílí Rada pro screening KRK České gastroentero­logické společnosti ČLS JEP (Rada).

Do roku 2006 byl program hodnocen na základě agregovaných (souhrnných) dat. Vzhledem ke zvyšujícím se nárokům na kvalitu programu byla v tomto roce zahájena spolupráce s Institutem biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA) a vytvořena databáze screeningových kolonoskopií založená na sběru dat anonymně individuálních.

V roce 2009 vešel v platnost Věstník MZ ČR [3], kterým došlo k úpravě designu programu zavedením primární screeningové kolonoskopie (PSK), imunochemických testů na okultní krvácení (iTOKS/FIT) a zapojením gynekologů. I nadále je nabízen asymp­tomatickým jedincům starším 50 let, kteří mohou podstoupit vyšetření TOKS (gTOKS nebo FIT) v jednoročním intervalu. V případě pozitivity tohoto testu následuje screeningová kolono­skopie (SK). V 55 letech věku mají jedinci možnost volby buď dále pokračovat ve vyšetřování TOKS ve dvouletém intervalu, nebo absolvovat primární screeningovou kolonoskopii, která může být zopakována v desetiletém intervalu [4]. Byla vytvořena celostátní síť Center pro screeningovou kolonoskopii (Centrum), kterých je v současné době 162. Tato zdravotnická zařízení splňují přísná kritéria kvality, která jsou definována Věstníkem MZ ČR.

Dosažené výsledky

Od začátku roku 2006 do září 2012 bylo provedeno 91 460 kolonoskopií v rámci screeningu, z toho 78 864 (86 %) scree­ningových a 12 596 (14 %) primárně screeningových. Přehledné údaje jsou uvedeny v tab. 1, kde je také patrné každoroční navýšení provedených výkonů. Zejména téměř dvojnásobný nárůst v roce 2009, kdy byl zaveden nový design programu, a následně i v roce 2010, kdy se již nová podoba screeningu KRK plně etablovala. Pozitivní je také stále se navyšující počet diagnostikovaných adenomů, naopak v záchytu karcinomů je zřetelný pokles.

Ukazatelé kvality programu

Z výše uvedených údajů lze vyvodit, že screeningový program KRK tak, jak je v ČR prováděn, je efektivní. Stále se navyšují počty provedených vyšetření i diagnostikovaných adenomů. Nicméně při srovnání s recentně publikovanými evropskými doporučeními [5] je nutno konstatovat, že český program nesplňuje (nebo splňuje pouze parciálně) tři ze čtyř základních charakteristik, které určují adekvátní efektivitu screeningových programů: nejsou sledovány či splněny dlouhodobé ukazatele kvality, monitorace programu neprobíhá na základě plně individuálních dat propojitelných s jinými databázemi a zejména program nelze hodnotit jako populační. Na druhou stranu lze sledovat většinu krátkodobých ukazatelů kvality a daří se je plnit.

Mezi dlouhodobé ukazatele kvality patří primárně snížení incidence a zejména mortality KRK. Přestože počet diagnostikovaných KRK v roce 2009 v porovnání s rokem 2000 narostl (jak bylo uvedeno výše), tak křivka incidence má oplošťující charakter, což lze považovat za příznivý vývoj. V případě mortality bylo dokonce docíleno poklesu. Je nutné si však uvědomit, že česká populace je zatížena velmi vysokou prevalencí KRK, neboť dle dostupných a validovaných predikcí lze očekávat v roce 2012 prevalenci onemocnění vyšší než 55 000; poslední dostupná data NOR ČR uvádějí v roce 2009 prevalenci téměř 50 000 osob. Příznivou zprávou je, že podíl KRK diagnostikovaných v I. stadiu mírně roste (mezi roky 2000–2009 o více než 5 %). Zastoupení pokročilých stadií KRK se bohužel v populaci dlouhodobě nemění (započítáme-li i onemocnění s ne­určeným stadiem, která jsou v naprosté většině velmi pokročilá – tab. 2); příslibem do budoucna je však již nyní pozorovaný mnohem nižší podíl těchto nepříznivých nálezů u účastníků screeningu (pouze 34,3 % dle údajů z databáze screeningových kolonoskopií).

Posledním z dlouhodobých ukazatelů kvality je snížení výskytu intervalových karcinomů, tedy nádorů tlustého střeva a konečníku, které jsou diagnostikovány v období mezi screeningovými a dispenzárními kolonoskopiemi. Toto však v ČR nelze hodnotit, neboť vzhledem k legislativním podmínkám není možné získávat individuální data (vázaná na rodné číslo jedince), a tak nelze propojit jednotlivé informační databáze. Je paradoxem, že v ČR existují a jsou plně funkční tři vysoce kvalitní databáze: výše zmíněná screeningová databáze, Národní onkologický registr (NOR) a databáze Národního referenčního centra (NRC) plátců zdravotní péče. V případě jejich propojení by bylo možné zjistit informace využitelné jak pro zlepšení screeningového programu (intervalové karcinomy, detailní přehled o pokrytí TOKS, řetězení výkonů), tak i zdravotní péče z hlediska ekonomického (nesprávně indikovaná vyšetření).

Všechny tyto faktory souvisejí se základní podmínkou úspěšnosti scree­ningového programu, kterou je vysoké pokrytí populace. Aby mohl program dosáhnout zřetelného snížení úmrtnosti na KRK, tak by se na něm mělo podílet minimálně 45 % (ideálně však 65 %) cílové populace. Přestože pokrytí v ČR každoročně stoupá, tak dle posledních dostupných údajů dosáhlo pokrytí v roce 2010 pouze 22,8 % (graf 1). Ze zahraničních zkušeností je patrné, že jediným možným způsobem, jak docílit doporučovaných hodnot pokrytí, je identifikace a adresné zvaní cílové populace, které by mělo být organizováno centrálně. Takto organizovaný program lze podle mezinárodních doporučení nazývat populační. Zde je zásadní role státu a jeho zdravotní politiky. V současné době je na MZ ČR ve finální fázi přípravy projekt „Systém podpory prevence vybraných nádorových onemocnění v ČR“ financovaný ze zdrojů Evropské unie (EU), jehož součástí je právě adresné zvaní na tři hlavní screeningové programy (kolorektální, mamární a cervikální), které bude podpořeno celostátní me­diální kampaní. Případná realizace je plánována na první polovinu roku 2013.

Sledování, plnění a trvalé udržení dlouhodobých indikátorů kvality je tedy závislé na mnoha faktorech, které jsou většinou obtížně ovlivnitelné (legislativa, zdravotní politika). Oproti tomu časné (krátkodobé) ukazatele kvality se odvíjejí od adekvátně nastaveného systému řízení programu a sběru dat (databáze screeningových kolonoskopií) a zejména kvalitní medicínské práce v jednotlivých zdravotnických zařízeních. I z toho důvodu je většina těchto ukazatelů nejen sledována, ale i plněna v souladu s mezinárodními doporučeními.

Kvalita kolonoskopie

Dle aktuálních guidelines Americké společnosti pro gastrointestinální endo­skopii (ASGE), která byla prezentována na letošním Digestive Disease Week (DDW) [6] patří mezi základní parametry kvality kolonoskopie adenoma detection rate (ADR), tedy podíl (primárně) screeningových kolono­skopií, u kterých byl diagnostikován a odstraněn adenomový polyp, a dále polypectomy rate (PR), tedy podíl (primárně) screeningových kolonoskopií, u kterých byl diagnostikován a odstraněn jakýkoli polyp bez ohledu na výsledek histologického vyšetření. Oba tyto ukazatele je doporučeno hodnotit v závislosti na pohlaví vyšetřovaného. Doporučované hodnoty jsou pro ADR ≥ 25 % u mužů a ≥ 15 % u žen a pro PR ≥ 35 % u mužů a ≥ 25 % u žen. V případě primárních screeningových kolonoskopií jsou v českém programu všechny tyto ukazatele splněny (ADR muži 32,4 %, ženy 17,1 %; PR 47,0 % muži, 30,1 % ženy). Podobně i počet komplikací při kolonoskopii nepřekračuje údaje udávané v literatuře [7]. Dosud bylo zaznamenáno 64 perforací celkem (0,08 % ze všech kolonoskopií), z toho 44 při endoskopické polypektomii (0,13 % ze všech polypektomií). Kontinuálně dochází k nárůstu čekací doby na kolonoskopii, která je v současné době průměrně pět týdnů. To může souviset s nárůstem pozitivity TOKS (ak­tuálně 6,1 %, v roce 2006 3,6 %), který lze vysvětlit častějším využíváním FIT, u kterých je vyšší pozitivita známým faktem.

Finanční ohodnocení screeningu KRK

Samostatnou kapitolou je finanční ohodnocení výkonů prováděných v rámci programu screeningu KRK. Již od roku 2010 probíhají jednání o zrovnoprávnění screeningu KRK na stejnou úroveň, jako je u screeningu mamárního a cervikálního. Cílem Rady pro screening KRK je zavedení nové odbornosti pro screening KRK (např. 125), v rámci které by bylo možno vykazovat všechny relevantní výkony (kódy): primární screeningová kolonoskopie, screeningová kolonoskopie, biopsie, endoskopická polypektomie, endoskopická mukozální resekce, videokód. Nebylo by tedy nutné vytvářet nové registrační listy. Výkony vykázané pod touto scree­ningovou odborností by byly hrazeny mimo paušální platbu, bez regulace. Zatím byly všechny tyto návrhy ze strany MZ ČR odmítnuty. V současné době tedy platí kompromisní řešení, kdy jsou pouze dva základní výkony (PSK a SK) hrazeny mimo paušální platbu a jsou připraveny registrační listy pro tři doprovodné výkony: bio­psie, endoskopická polypektomie a endoskopická mukozální resekce, vše při screeningové a primární scree­ningové kolonoskopii.

Budoucnost programu

Zásadní změna v organizaci programu nastane v relativně krátké době, neboť do konce tohoto roku dojde k utlumení guajakových TOKS a v příštím roce budou využívány pouze imunochemické TOKS, kvalitativní i kvantitativní. S tímto postupem souhlasili všichni členové Komise pro screening KRK, tedy jak zástupci odborných společností (všeobecné praktické lékařství, gynekologie, klinická biochemie, gastroenterologie), tak i MZ ČR a zdravotních pojišťoven. Je otázkou dalších jednání, zda dalším krokem v následujících letech bude doporučeno využívat jen ty imunochemické testy, u kterých je zaručena dostatečná kontrola kvality (kvantitativní FIT).

S napětím lze očekávat, zda se po mnoha letech příprav uskuteční projekt adresného zvaní a mediální kampaně, neboť při očekávaném nárůstu účasti cílové populace o 10–20 % dojde k navýšení poptávky po screeningových vyšetřeních (FIT, kolonoskopie). I z tohoto důvodu bude nutné racionalizovat indikace ke kolonoskopiím, neboť v současné sobě screening tvoří pouze 10 % indikací, což je o desítky procent nižší než ve vyspělých zemích.

Určitým pozitivem je aktuální vstřícný postoj zástupců MZ ČR k jednání o zavedení screeningové odbornosti, což by jistě zpřehlednilo stávající situaci v platbě za screeningové výkony a zároveň ještě zvýšilo motivaci odborné veřejnosti.

Koncem tohoto roku bude také provedena reakreditace Center pro scree­ningovou kolonoskopii pro roky následující. Dle rozhodnutí MZ ČR budou předtím provedeny audity u vybraných Center, která budou navštívena akreditační komisí. Tato komise bude tvořena zástupci MZ ČR, zdravotních pojišťoven a regionálním koordinátorem za obor gastroenterologie. Hodnocení bude vycházet z podmínek, které uvádí Věstník MZ ČR z roku 2009, tedy adekvátní personální a technické vybavení, provádění kolonoskopií lege artis, principy bezpečné digestivní endo­skopie, program kontroly kvality, smluvně zajištěná 24hodinová služba/příslužba a návaznost chirurgické péče, dostatečný počet provedených kolono­skopií a endo­skopických polypektomií, počet (primárně) screeningových kolono­skopií zadaných do registru ­(minimálně 50).

Závěr

Během dvanácti let trvání Národního programu screeningu kolorektálního karcinomu došlo k jeho významnému rozvoji; byla vybudována databáze screeningových kolonoskopií, kvalita vyšetření převyšuje mezinárodní standardy, program je respektován v zahraničí a v neposlední řadě byly pozitivně změněny osudy tisíce pacientů. K tomu, aby bylo dosaženo hlavního cíle, tedy snížení incidence a mortality na kolorektální karcinom, je však nutné, aby došlo ke zvýšení účasti cílové populace na programu. Jedním ze zásadních kroků je zavedení kontinuálního adresného zvaní, které je však spojeno s dostatečnou podporou exekutivy.

Poděkování

Členům Rady pro screening kolorektálního karcinomu ČGS ČLS JEP (K. Balihar, M. Beneš, J. Bureš, T. David, P. Dítě, J. Doleček, P. Frič, A. Hep, J. Hnaníček, J. Huml, P. Igaz, J. Janků, R. Keil, D. Klobučar, M. Kment, P. Kocna, D. Kohoutová, L. Kolonderová, A. Kovaříková, D. Novotný, V. Procházka, A. Richterová, O. Shonová, A. Skřivánek, M. Slobodová, J. Stehlík, A. Šachlová, J. Špičák, J. Štuksa, T. Švestka, M. Tomanová, O. Urban, M. Varga, P. Zdeněk) za jejich dlouhodobou podporu a práci na screeningu kolorektálního karcinomu v České republice.

Hodnocení indikátorů kvality je součástí grantového projektu specifického výzkumu „Matematické a statistické modely v hodnocení výsledků programů screeningu zhoubných nádorů“ (Masarykova univerzita – MUNI/A/0828/2011).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 26. 9. 2012

Přijato: 4. 10. 2012

prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

miroslav.zavoral@uvn.cz