Budenofalk 2 mg rektální pěna představuje významné rozšíření našich terapeutických možností u nemocných s ulcerózní kolitidou

Na českém trhu se v posledních týdnech objevila nová a již dlouho očekávaná léková forma – rektální pěna, která obsahuje topicky působící glukokortikoid – budesonid. Rektální pěny jsou v léčbě ulcerózní kolitidy v západních zemích Evropy s výhodou užívány již více než dvě desítky let, a to nejen pro aplikaci budesonidu, ale také hydrokortisonu a mesalazinu. Jejich obliba a široké rozšíření jsou založeny na snadné aplikaci a výborné toleranci pacientů.

Farmakokinetický a farmakodynamický profil

Budesonid je glukokortikoid s mnoho­násobně vyšší afinitou ke glukokortikoidním receptorům, než mají glukokortikoidy se systémovým účinkem (prednison, metylprednisolon, hydrokortison). Právě tyto vlastnosti podmiňují jeho silné lokální (topické) proti­zánětlivé působení. Po perorálním podání se léčivo v tenkém střevě snadno vstřebává, avšak 90 % absorbovaného budesonidu je odbouráno při prvém průchodu játry a přeměněno na neúčinné metabolity. Při lokálním (intrarektálním) podání je množství vstřebaného budesonidu (na rozdíl od prednisonu nebo metylprednisolonu) zcela zanedbatelné. Maximální koncentrace léčiva v séru po intrarektální aplikaci byly extrémně nízké (0,8 ng/l ± 0,5 ng/l) a doba potřebná do maximálního rozšíření léčiva ve střevě byla v průměru 4 hod [1]. Dosah působení rektální pěny ve střevě byl na základě radioizotopové detekce stanoven maximálně do 40 cm od análního okraje. Při dlouho­dobém podávání nebyl zjištěn negativní vliv na kostní metabolizmus ani na sekreci endo­genního kortisolu [2].

Klinické zkušenosti

V průběhu minulého desetiletí byla otestována účinnost podávání budesonidu v rektální pěně a také výborná snášenlivost u nemocných s ulcerózní kolitidou. Zkušenosti pocházejí především z německých pracovišť. Výborná snášenlivost pacienty v porovnání s aplikací „klasickými“ klyzmaty byla dokumentována v práci ­Grosse et al [2]. V souboru nemocných s ulcerózní kolitidou více než 80 % z nich dávalo přednost aplikaci pěny před lokální terapií klyzmaty. Pouze 6 % nemocných s aktivní proktitidou nebo prokto­sigmoiditidou upřednostňovalo lokální léčbu klyzmaty před užíváním rektální pěny. Daleko lepší tolerance rektální pěny pacienty byla podmíněna jejich vyšším komfortem po aplikaci léčiva. Pěna vedla k významně nižší frekvenci a intenzitě nepříjemného tlaku v rektu po aplikaci léčiva, pocitů nad­mutí a plynatosti. Minimální doba, po kterou pacienti tolerovali podanou pěnu do konečníku, byla 4 hod. Grossova studie také potvrdila srovnatelnou účinnost budesonidu rektální pěny v porovnání s budesonidem aplikovaným v rektálním klyzmatu. Účinnost podávané pěny u nemocných s aktivní ulcerózní kolitidou byla hodnocena podle klinických, endoskopických a histo­logických kritérií. Budesonid v rektální pěně vykazoval srovnatelnou protizánětlivou účinnost jako hydro­kortison ve stejné lékové formě. Zajímavé je, že u pacientů, kteří neodpověděli na předcházející lokální léčbu mesalazinem ve formě rektálního klyz­matu, byl počet remisí po budesonidu v podobě rektální pěny dosažen u 52 % případů, kdežto u nemocných léčených hydro­kortisonem rektální pěnou pouze u 37 % z nich [2].

Indikace

Lokální terapie budesonidem je indikována: a) u mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy postihující rektum a rektosigmoideum; b) jako součást kombinované terapie u levostranné nebo extenzivní formy ulcerózní kolitidy s mírnou až střední aktivitou; c) jako součást kombinované terapie společně s mesalazinem u tzv. refrakterní proktitidy.

Technické údaje

V jednom balení je tlaková nádobka a 14 aplikátorů na 14 dávek, tj. na dva týdny terapie. Jedna dávka obsahuje 2 mg budesonidu v celkovém množství 1,2 g pěny s objemem jednotlivé dávky 20 ml. Na rozdíl od klyzmat se pěna aplikuje nejlépe ve stoje s jednou pokrčenou nohou. Přípravek je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Výhody rektální pěny

1. rychlá a snadná aplikace; 2. proti­zánětlivý efekt je srovnatelný s efektem klyzmatu o obsahu 100 ml; 3. minimální resorpce léčiva a vzácné nežádoucí účinky; 4. vynikající tolerance pacienty

Dekalog pro úspěšnou lokální léčbu nemocných s ulcerózní kolitidou

Lokální terapie ulcerózní kolitidy čípky, klyzmaty nebo pěnou se v řadě aspektů významně odlišuje od celkové léčby aminosalicyláty a(nebo) glukokortikoidy. Při výběru lokální terapie je účelné mít na zřeteli následující fakta:

• protizánětlivá účinnost aminosalicylátů v lokálním podání není, na rozdíl od perorální léčby, závislá na velikosti podávané dávky; nebyly zjištěny rozdíly v procentu odpovědí nebo remisí po aplikaci čípků 1 g nebo 2 g, či klyz­mat v dávce 1 g nebo 4 g denně [3]
• příznivý protizánětlivý efekt lokální terapie je přímo úměrný koncentraci léčiva ve sliznici střeva; vyšší koncentrace látky je spojena s vyšší proti­zánětlivou účinností
• pro optimální efekt lokální terapie je rozhodující délka působení léčiva (čípků, klyzmat nebo pěny) na zánětlivě změněnou sliznici rekta; za mini­mální dobu potřebnou k dosažení příznivého efektu se považuje doba 2 hod (data podporující tato tvrzení však jsou jen omezená)
• efektivita terapie čípky, klyzmaty nebo pěny je ovlivněna délkou doby od předcházejícího vyprázdnění stolice; čím delší doba od vyprázdnění stolice do aplikace lokální terapie, tím slabší efekt terapie; před zavedením čípků, klyzmat nebo pěny je proto žádoucí vyprázdnění stolice, a docílit tak maximálního kontaktu střevní sliznice s léčivem
• rozsah rozšíření podávaného léčiva je odvislé od typu léčby: čípky vedou k uvolnění a rozšíření léčiva do 12–15 cm od análního okraje; při aplikaci rektální pěny byla distribuce léčiva označeného radiofarmakem detekována maximálně do vzdálenosti 30–40 cm; při podání klyzmatu o obvyklém obsahu 60 ml nebo 100 ml je distribuce léčiva do oblasti sestupného tračníku nebo až do lienální flexury
• lokální léčba aminosalicyláty je první volbou v terapii proktitidy nebo ohraničené formy ulcerózní kolitidy omezené na rektum a sigma; využívá se také u nemocných s levostrannou nebo extenzivní formou ulcerózní kolitidy s mírnou až střední aktivitou společně s perorální terapií ­aminosalicyláty [3]
• glukokortikoidy v perorálním podávání jsou prokazatelně efektivnější než celkově podávané aminosalicyláty; při lokální léčbě je tomu právě naopak, aminosalicyláty jsou efektivnější než lokálně podávané glukokortikoidy s ohledem na dosažení klinické, endoskopické a histologické remise nemoci
• tolerance pacientů k lokální léčbě je ovlivněna řadou faktorů; nejvýznamnější z nich je dráždivost stěny rekta na intraluminální obsah; u nemocných s vysoce aktivním zánětem a(nebo) u pacientů s koincidujícím dráždivým tračníkem a(nebo) u nemocných s dlouhotrvajícím průběhem nemoci (ulcerózní kolitidy), který vedl k fibróze a ztrátě elasticity stěny rekta, je aplikace tekutiny (60–100 ml) spojena s indukcí tenesmů a předčasným vypuzením léčiva z rekta; léčba rektální pěnou však tyto nepříznivé projevy vyvolává výjimečně
• léčiva určená k lokální aplikaci obsahují další komponenty, které jsou důležité pro stabilitu a konzistenci příslušné lékové formy (čípek, klyzma, pěna); u některých predisponovaných jedinců však mohou tyto nezbytné složky lokálních léčivých prostředků indukovat projevy intolerance nebo výjimečně vést ke zhoršení aktivity zánětu
• u nemocných s tzv. refrakterní proktitidou je vhodné kombinovat intrarektální podávání aminosalicylátů s lokálně aplikovanými glukokortikoidy (budesonid) ve dvou denních dávkách nebo kombinovat různé lékové formy lokální léčby (čípky/pěna) [3]

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

ISCARE Lighthouse, a. s.

Jankovcova 1569/2c

Praha 7, 170 00

milan.lukas@email.cz