Komentář k domácím publikacím o neoplaziích v Barrettově jícnu

Články o Barrettově jícnu (BJ) čtu vždy s očekáváním a těší mě, že se tak zajímavé oblasti gastroesofageální junkce dostává kvalifikované pozornosti i u nás. Připomeňme řadu protikladů, které oblast provází: BJ na rozdíl od jiných premalignit přesvědčivě neroste ani neregredujue. Prostě jednoho dne je zde a jeho rozsah se znatelně nemění. BJ vzniká nepochybně v důsledku refluxu, přesto až 40 % nemocných s BJ (a adenokarcinomem jícnu) významné refluxní obtíže ne­udává. Existuje konsenzus na to, kdy a jak odebírat biopsie u Barrettova jícnu. Jak se však řídit v oblasti kardie? Populace v naší civilizaci je řádně proendo­skopovaná, přesto karcinomu jícnu dramaticky přibývá. Jsem přesvědčen, že právě oblast junkce je ta, která nejvíce trpí nejednotným endoskopickým pohledem a popisem. Tolik úvodem a nyní k oběma článkům:

Olomoucká studie přinesla neobvyklé výsledky ve smyslu vysokého výskytu low-grade intraepiteliální neoplazie (dysplazie); (LGIN) a poměrně malou shodu s vyšetřením technikou NBI, přičemž potvrdila její potenciál. Pozorný čtenář nalezne několik údajů, které by si zasloužily podrobnější vysvětlení, neboť se na rozporuplných údajích mohou podílet. V moderním písemnictví se důraz mimo jiné klade na přesnost metodiky, kterážto nastavuje míru hodnoty získaných informací. Zde se uvádí, že „endoskopické nálezy hodnotili dva endoskopisté“. Co to přesně znamená? Všechny výkony prováděli současně či libovolně dva endo­skopisté? Nebo popis, případně záznam hodnotil další endoskopista? Dále: „Každý vzorek byl hodnocen dvěma zkušenými patology…“. Nakolik byli informováni o vzájemných popisech? Odkazuji na výsledky holandské studie, kde většina původních nálezů ve smyslu LGIN byla přehodnocena (konečně podobně ve studii Martínka z roku 2008), a přikládám tabulku s dalšími studiemi zaměřenými na výskyt neoplazií. V této studii k podobnému úkazu při kontrolách nedošlo? Holandská práce zde bohužel není diskutována, stejně jako některé další. Doporučení vyznívá poněkud alibisticky: NBI je užitečná, cílené odběry podle podezřelých míst, zároveň však odebírejme v pravidelných intervalech. Připomínám, že již existují i studie srovnávací… Spíše by bylo na místě doporučení, jak postupovat u nemocných s nově zjištěnou LGIN.

Závěry studie pocházející z Ústřední vojenské nemocnice implicitně dochází k podobnému závěru, pokud jde o LGIN, byť hodnotí jinou technologii (autofluorescenci): u nemocných s předběžným histologickým nálezem LGIN byla auto­fluorescence často negativní. Studie je metodicky přesná, pozastavme se u zajímavého termínu „vstupní diagnózy“, od níž se konečná diagnóza často lišila. Původní hodnocení nezachytilo žádný z pěti následných adenokarcinomů a naopak, LGIN se redukovala na 50 %. Relativně vysoký poměr neoplazií jde patrně na vrub selekce nemocných (stejně jako v Olomoucké studii). V duchu politické korektnosti autoři neudávají, zda předběžné diagnózy pocházely z vlastní pato­logie či z jiných pracovišť. Vysoce pozitivně lze hodnotit důrazné doporučení ve smyslu podrobného prohlížení distálního jícnu.

Obě studie lze mimo jiné číst tak, že LGIN není dostatečně relevantním parametrem klinických studií, pokud dia­gnóza vychází z jednorázového odběru. Nevyřčené společné poselství navíc směřuje obecně ke spolupráci endoskopisty s patologem. Obě specializace by se v rámci jedné instituce neměli vzájemně překvapovat neosobně zasílanými nálezy, ale spolupracovat formou společných seminářů.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

julius.spicak@ikem.cz