Omeprazol

Omeprazol patří mezi nejosvědčenější léčiva v historii medicíny. Jedná se o ireverzibilní inhibitor protonové pumpy (IPP). Na trh byl uveden firmou Astra v r. 1988. V současné době je k dispozici ve formě generických přípravků. Používá se k léčbě peptických vředů, refluxní choroby jícnu, funkční dyspepsie apod.

Mechanizmus účinku

Omeprazol je substituovaný benzimidazol. V žaludečních parietálních buňkách dochází k akumulaci inaktivní molekuly omeprazolu, která se v kyselém prostředí protonuje na aktivní sulfenamid, který se váže na extracytoplazmatickou část protonové pumpy a ireverzibilně ji blokuje. Omeprazol je velmi rychle vstřebáván do krevního oběhu a jeho poločas je kolem jedné hodiny. Tak jako ostatní inhibitory protonové pumpy je omeprazol slabá báze a jeho stabilita v kyselém prostředí (pKa) určuje rychlost akumulace a následně aktivace v parietálních buňkách. Hodnota pKa pro omeprazol je 4,13. Díky této hodnotě dojde k blokádě pumpy za 30 min.

Navzdory krátkému poločasu postačí většinou jedna denní dávka omeprazolu (před snídaní) k zabezpečení účinné inhibice sekrece kyseliny po dobu 24 hod. Je tomu proto, že kovalentní vazba na pumpu je stálá, ireverzibilní.

Farmakodynamické vlastnosti

Rychlost nástupu a intenzita účinku závisí též na celkovém množství vstřebaného léčiva. Biodostupnost omeprazolu je variabilní, kolem 35–65 %. Bio­dostupnost není na rozdíl od lanzo­prazolu negativně ovlivněna současným podáváním antacid. Nevýhoda variabilní biodostupnosti je menší klinická účinnost nižších dávek (tj. omeprazol 10 mg), ve kterých je omeprazol i volně prodejný (volně prodejné IPP jsou k dispozici v poloviční síle oproti lékům vydávaným na recept). Dalším neméně důležitým faktorem je tzv. AUC (plocha pod křivkou koncentrace), jehož hodnota přímo koreluje se stupněm inhibice kyseliny. Hodnota AUC pro omeprazol je příznivá, ­0,2–1,2 µgxh/ml. Fenomén tolerance i tzv. rebound fenomén (hyper­sekrece kyseliny po vysazení léku) se buď ne­vyskytují, nebo jsou zcela nevýznamné.

Klinické využití

Omeprazol lze využít v základní dávce 20 mg/den (podává se nejlépe 30 min před jídlem, většinou ráno). Pokud je nezbytné použití dávek vyšších, podává se 2 × 20 mg, ráno a večer, opět před jídlem (večerní dávka se tudíž ne­podává před spaním).

Indikace k podání omeprazolu jsou následující: refluxní choroba jícnu (akutní i udržovací léčba), komplikace refluxní choroby jícnu (stenózy, Barrettův jícen apod.), peptické ulcerace, léčba a prevence gastropatie z nesteroidních antirevmatik, funkční dyspepsie. Omeprazol 2 × 20 mg může být použit jako součást trojkombinace k eradikaci H. pylori. Omeprazol je ve všech indikacích účinnější než antagonisté H2-receptorů. Účinnost ve srovnání s jinými IPP (včetně IPP druhé generace) je podle velkého množství studií srovnatelná.

Refluxní choroba jícnu

Při akutní léčbě se doporučuje podávat omeprazol 2 × 20 mg. Při udržovací léčbě postačí u většiny pacientů jedna dávka, pacienty bez ezofagitidy nebo s lehkou formou ezofagitidy lze léčit též v režimu „on-demand“, tj. při potížích. V takovém režimu je vhodné podávat omeprazol v krátkodobých léčebných kúrách (např. 3–7 dnů). Léčba omeprazolem vede k vyhojení ezofagitidy u více než 80 % pacientů a k symp­tomatické úlevě až u 90 % pacientů. Při udržovací léčbě lze očekávat, že léčba omeprazolem zabrání relapsu až u 80 % pacientů. U pacientů s Barrettovým jícnem se doporučuje dlouhodobá léčba omeprazolem 2 × 20 mg.

Ostatní indikace

Omeprazol vykazuje antibakte­riální aktivitu proti H. pylori. Samotná tato aktivita nestačí k eradikaci bakterie, je nutné podávat většinou dvě antibiotika.

U ostatních indikací (prevence a léčba gastropatie z nesteroidních anti­revmatik, funkční dyspepsie apod.) je omeprazol lékem, jehož účinnost byla jednoznačně prokázána v mnohých studiích vysoké kvality. Omeprazol je vysoce účinný (ve vysokých dávkách, až 2 × 40–80 mg) u pacientů se ­Zollinger-Ellisonovým syndromem.

Lékové interakce

Navzdory tomu, že omeprazol je silným inhibitorem CYP2C19 a CYP3A4, má nízké riziko klinicky významných interakcí. V podstatě jej lze bez problémů užívat i s ostatními léčivy, pozornost je třeba věnovat možné interakci s diazepamem. Klinicky významná interakce s warfarinem nebyla popsána. Ačkoli v laboratorních studiích byla prokázána interakce mezi omeprazolem a klopidogrelem, klinicky významná interakce těchto dvou léčiv zatím nebyla popsána a v současnosti není dosaženo jednoznačné shody, jak postupovat u pacienta léčeného omeprazolem a klopidogrelem. Tato otázka bude vyřešena v doufejme blízké budoucnosti.

Bezpečnost při dlouhodobém použití

Omeprazol lze považovat za nejlépe poznaný inhibitor protonové pumpy z hlediska bezpečnosti. Je tomu proto, že se na trhu objevil jako první, tj. daleko před dalšími léky této skupiny. Jsou s ním proto největší zkušenosti. Omeprazol lze bez obav používat i k dlouhodobé léčbě. Rizika rozvoje atrofické gastritidy či jiných nežádoucích účinků (osteoporóza, malabsorpce vitaminu B12, vyšší riziko karcinomu žaludku apod.) se nepotvrdila. Zvýšení hladiny gastrinu, která se ustálí po několika týdnech léčby, lze považovat za fyziologický jev. S dlouhodobým podáváním omeprazolu je spojována tvorba fundických žlázových polypů, které nepředstavují klinicky významný nález. Samozřejmě je nutné lék podávat jen u indikovaných pacientů a v nejnižší účinné dávce.

Při užívání omeprazolu se tak jako s jinými léky mohou vyskytnout nežádoucí účinky. Jejich obecná frekvence je ve velkých souborech podobná jako v kontrolních skupinách s placebem. Mohou se vyskytnout bolesti hlavy (3 %) a průjmy (1-2 %). Na rozdíl od lanzoprazolu se při podávání omeprazolu nevyskytuje mikroskopická kolitida. Výskyt nežádoucích účinků se neliší od zbývajících IPP. Alergické reakce na omeprazol jsou extrémně vzácné.

Omeprazol lze, je-li to nezbytné, podávat těhotným a kojícím ženám.

Závěr

Omeprazol je vysoce účinným a bezpečným inhibitorem protonové pumpy. Má velice malý potenciál k lékovým interakcím. Omeprazol lze tudíž užívat i k dlouhodobé léčbě.

MUDr. Jan Martínek, Ph.D.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz