P. Mľkvý, I. Čavarga, A. Mateášik. Endoskopická ablatívna liečba rektosigmoideálnych prekanceróz – pilotná štúdia. Gastroenterol Hepatol 2012; 66(5): 357–363.

Autoři citovaného článku prezentují své zkušenosti s léčbou 34 neoplazií lokalizovaných v rektu a sigmoideu. Ve 30 případech se jednalo o adenomy a ve 4 případech o invazivní karcinomy. K léčbě použili argonovou plazma­koagulaci (APC) ve 23, fotodynamickou léčbu (PDT) v 7 a kombinaci obou technik ve zbylých případech. K léčbě indikovali nemocné s neoplazií limitovanou na mukózu, s nepřítomností metastáz do lymfatických uzlin, s gradingem G1, resp. G2, s makroskopicky elevovaným, mírně elevovaným a plochým typem a velikostí ≤ 20 mm. Na základě dalšího sledování nemocných hodnotili léčbu jako úplnou v 92 %. Celkem tři (8 %) nemocní měli při kontrole lokální rezi­duální neoplazii (těžká dysplázie 2×, karcinom 1×) a byli odesláni k elektivnímu chirurgickému řešení.

Autoři práce se zabývají velice důležitou problematikou současné digestivní endoskopie – léčbou prekanceróz a časných karcinomů trávicí trubice. Dnes již endoskopisté na celém světě využívají japonských objevů na tomto poli. V naší geografické oblasti je významná právě lokalizace v kolorektální oblasti. V článku je diskutována řada prakticky důležitých aspektů léčby metodami APC a PDT včetně některých limitací. Za významnou je nutno považovat především kožní hyper­senzitivitu po aplikaci deltaaminolevulové kyseliny (ALA) v průběhu PDT.

Ve svém diskuzním příspěvku se budu věnovat jinému nedostatku zvažovaných metod, který je v článku zmíněn jen okrajově. Domnívám se, že podcenění této limitace by mohlo vést čtenáře k nesprávnému zařazení obou metod do terapeutického algoritmu.

Endoskopická léčba časných neoplazií trávící trubice představuje horké téma terapeutické digestivní endo­skopie současnosti. Metody endo­skopické resekce (ER), tedy konvenční endoskopická slizniční resekce (CER) a endoskopická submukózní disekce (ESD), mají v přesně definovaných indikacích stejné nebo lepší onkologické výsledky než chirurgická léčba. Metody ER mohou konkurovat tradičním chirurgickým postupům proto, že ctí stejné onkologické požadavky na radikalitu.

Proč považuji za výhodné preferovat resekci? Metody ER, na rozdíl od APC a PTD, poskytují resekát obsahující patologickou lézi. Podobně jako v případě chirurgické léčby musí být endoskopický resekát histologicky vyšetřen, a to za účelem:

1. upřesnění diagnózy
2. posouzení kurativního záměru resekce
3. posouzení prognostických kritérií

Ad. 1. Staging neoplazie nelze bezpečně určit z klešťové biopsie. Restaging na základě vyšetření resekátu je častý. ER je v některých případech pouze diagnostická s nutností následné chirurgické léčby. Na tom v současné době bohužel nic nemění endosonografie ani magnetická rezonance.

Ad. 2. Cíl chirurgické a endoskopické terapie je totožný – dosažení kurativní resekce. Kurativní záměr může potvrdit pouze patolog na základě histo­logického vyšetření. Histologický průkaz nepřítomnosti neoplastické tkáně v laterálním a horizontálním okraji resekátu (R0 resekce) je nepodkročitelným onkologickým standardem.

Ad. 3. Je známa řada nepříznivých histologických prognostických kritérií indikujících chirurgickou léčbu. Za všechny jmenujme neoplastickou lymfatickou a vaskulární invazi, nověji často zmiňovaný příznak pučení („budding“) nebo perineurální invazi.

Uvedené diskuzní poznámky mají navést čtenáře k pochopení kritického nedostatku APC a PTD, kterým je destrukce patologické tkáně a z toho plynoucí vyloučení možnosti histologického vyšetření. Aplikace těchto metod znamená rezignaci na spolehlivé posouzení výsledku léčby. Jakékoli sledování jizvy je v případě karcinomu nedostatečné vzhledem k riziku postižení lymfatických uzlin.

Jak by se podle mého názoru mělo postupovat v běžné praxi? Terapeutický endoskopista by měl být schopen odstranit většinu povrchových neo­plazií s postižením mukózy a maximálně sm1 vrstvy submukózy pomocí některé z metod ER. Při podezření na karcinom by se měl pokusit o en bloc resekci. V každém případě je namístě vybavení resekované tkáně k histologickému vyšetření. V pořadí druhou terapeutickou možností zůstává chirurgie. Využití metody APC je lákavě jednoduché, ale představuje pouze terapeutickou substituci. Použití APC by mělo zůstat rezervováno především pro léčbu drobných reziduí adenomu a lokálních reziduálních adenomů v jizvě po ER. Metoda PTD, jakkoli koncepčně elegantní, není prakticky dostupná a není levná.

Závěrem konstatuji, že použití ablačních metod v kolorektu je potřeba zkoumat a jejich návrat na výsluní nelze vyloučit. Jako příklad takového spirálového vývoje názorů může posloužit současný rozvoj metody radiofrekvenční ablace v jícnu.

MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 1195/15

703 84 Ostrava-Vítkovice

ondrej.urban@nemvitkovice.cz