Cholangiopankreatoskopie pomocí SpyGlass^TM direct visualization system: seznámení s metodou a první vlastní zkušenosti

Súhrn

SpyGlass^TM direct visualization system umožňuje endoskopické vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. Hlavními indikacemi k metodě jsou nejasná léze žlučových cest, nejasná patologie pankreatického vývodu a endoskopická léčba obtížné choledocholitiázy. Autoři prezentují výsledky léčby souboru 13 nemocných.

Klíčová slova:
cholangioskopie – SpyGlass – endoskopická retrográdní cholangiopnakreatografie

SpyGlass^TM direct visualization system (Boston Scientific, USA) umožňuje endo­skopii žlučových cest a pankreatického vývodu včetně cílené biopsie. Lze jej rovněž využít k vizuální kontrole intraduktální litotripse rázovou vlnou (EHL, elektro-hydraulická litotripse) nebo laserovým paprskem. V roce 2012 bylo celosvětově instalováno asi 1 000 přístrojů, z toho čtyři v ČR. Cílem sdělení je seznámit čtenáře s metodou a prvními výsledky pracoviště autorů.

Pacienti a metoda

SpyGlass^TM direct visualization system (SGDVS) byl v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě instalován v únoru 2012. Po zaškolení endoskopického týmu v Centru endoskopické chirurgie v Karolinska Institutet ve Stockholmu byl první výkon proveden dne 27. dubna 2012.

SGDVS tvoří centrála a vlastní endo­skop (SpyScope). Centrála se skládá z kamery, světelného zdroje, procesoru, monitoru a oplachové pumpy (obr. 1). SpyScope tvoří zaváděcí katétr a optická sonda (obr. 2). Zaváděcí katétr má průměr 10 Fr a obsahuje čtyři kanálky: 1. pracovní o průměru 1,2 mm k zavedení bioptických kleští nebo sondy k litotripsi; 2. kanálek o průměru 0,9 mm k zavedení optické sondy (SpyProbe); 3,4. dva kanálky o průměru 0,6 mm k oplachu. Distální konec zaváděcího katétru lze ohýbat ve čtyřech směrech pomocí ovládacích knoflíků. Optická sonda je tvořena svazkem 6 000 optických vláken, má délku 365 cm, průměr 0,77 mm a úhel rozhledu 70°. Součástí instrumentária jsou bioptické kleště SpyBite délky 286 cm s průměrem zavřených čelistí 1 mm. Na rozdíl od starších typů cholangioskopů je SpyScope ovládán jediným endoskopistou. Zaváděcí katétr je určen k jedinému použití, optická sonda má výrobcem deklarovanou životnost 20 výkonů.

K EHL byl použit přístroj Lithotron EL 27 Compact (WALZ, Germany). Je tvořen generátorem elektrických impulzů a EHL sondou, což je koaxiálně izolovaná elektroda schopná generovat jiskru na distálním konci. Tím je vytvořena hydraulická vlna s vysokou amplitudou schopná fragmentovat konkrement. EHL sonda je vysunuta na vzdálenost 2–3 mm před distální konec SpyScope a namířena na konkrement. Impulzy o frekvenci 1–20 Hz jsou spouštěny pedálem. Životnost sondy je maximálně jedno ošetření.

K ošetření pomocí SGDVS byli indikováni nemocní patřící do jedné ze tří základních indikačních skupin:

1. vyšetření nejasné stenózy žlučových cest
2. vyšetření nejasné patologie pankreatického vývodu
3. endoskopická navigace léčby obtížné choledocholitiázy nebo pankreatiko­litiázy pomocí rázové vlny

Všichni nemocní byli dříve vyšetřeni metodou endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP). Vyšetřovací tým tvořil endoskopující lékař, dvě asistující sestry, anestezio­logický tým a radiologický laborant. Výkony byly prováděny v celkové anes­tezii na skiaskopické vyšetřovně v poloze pacienta na zádech. Ve všech případech byla provedena endoskopická papilosfinkterotomie vyšetřovaného vývodu. SpyScope byl do vyšetřovaného duktu zaváděn po vodiči. V případě odběru biopsie byl za dostačující považován odběr 4–5 viditelných fragmentů tkáně. U všech výkonů byla provedena obrazová dokumentace včetně videozáznamu.

Výsledky

V období 4/2012–2/2013 bylo provedeno celkem 13 vyšetření u 13 osob (8 žen, průměrný věk 68,2 let). V celkem šesti případech se jednalo o diagnostiku nejasné stenózy žlučovodu. Z toho se ve dvou případech jednalo o adenom s high-grade dysplazií, jednou o karcinom žlučníku, dvakrát o benigní hyperplazii a jednou o nekrózu. V dalších pěti případech se jednalo o léčbu obtížné choledocholitiázy pomocí EHL. Z toho ve dvou případech bylo dosaženo extrakce konkrementu, ve dvou případech byl konkrement rozdrcen parciálně a nemocní čekají na druhou etapu léčby a v posledním případě se nepodařilo konkrement rozdrtit ani parciálně. V celkem dvou případech se jednalo o pankreato­skopii s pokusem o řešení wirsungolitiázy. V obou případech došlo k parciál­nímu rozdrcení konkrementu. Jeden nemocný čeká na další etapu ošetření a druhý byl řešen chirurgicky po zaklínění extrakčního košíku a sel­hání emergentní litotripse. Žádný nemocný v souvislosti s výkonem nezem­řel. V jednom případě si komplikace v podobě zaklíněného košíku vyžádala chirurgickou léčbu. Jiné komplikace se nevyskytly.

Diskuze

Metodu SGDVS uvedl do klinické praxe americký gastroenterolog Yang K. Chen v roce 2007 [1]. Představuje nové technologické řešení pro endo­skopické vyšetření žlučových cest a pankreatického vývodu. Hlavními indikacemi k vyšetření jsou nejasné stenózy žlučových cest, obtížná choledocholitiáza a nejasná patologie pankreatického vývodu. V dosud největší studii, kterou publikovali Chen et al (deset center v USA a pět center v Evropě), bylo hodnoceno 297 vyšetření. Z toho 226 bylo diagnostických, v 66 případech se jednalo o litotripsi a pět vyšetření bylo hodnoceno jako neúspěšné. V případě diagnostické indikace došlo ke změně následného terapeutického algoritmu v 64 %. Závažné komplikace se vyskytly v 7 % [2]. Řada dalších týmů potvrdila přínos SGDVS v klinické praxi [3–6].

Pro jakoukoli zobrazovací metodu je klíčová kvalita zobrazení. V případě SGDVS je podle našeho názoru kvalita zobrazení pro klinickou praxi dostatečná, jak demonstrují obrázky z našeho archivu (obr. 3–7). Podmínkou dobrého zobrazení je dodržení správného vyšetřovacího postupu. Je pochopitelné, že od přenosu obrazu světelnými vlákny nemůžeme očekávat zobrazení, na jaké jsme zvyklí z video­endoskopie. SGDVS je nezbytné používat v kontextu s dalšími metodami pro vyšetření pankreatobiliární oblasti, jako jsou ERCP, endoskopická ultra­sonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance.

Prezentovaný soubor je malý a jeho statistické zpracování by nemělo smysl. Potvrzuje však proveditelnost metody v našich podmínkách. Pro získání většího objemu dat by bylo vhodné vytvořit a periodicky vyhodnocovat dobrovolný národní registr. Má-li být metoda smysluplně využívána, měla by být zaváděna pouze v centrech provádějících vysoký počet ERCP a EUS vyšetření a s návazností na he­patobiliární onkochirurgii. Vedle pracoviště autorů je v současné době SGDVS k dispozici rovněž v Jablonci nad Nisou, Kolíně a Praze (IKEM) a všechna tato pracoviště spolupracovala na zavedení metody v ČR. Rozšíření brání vysoká cena a absence úhrady ze zdravotního pojištění.

Na základě literárních údajů a zatím omezených vlastních zkušeností můžeme uzavřít, že metoda SGDVS je pro terapeutického endoskopistu zvládnutelná a ve správně indikovaných případech přináší prospěch pacientům. Pro její bezproblémové zvládnutí doporučujeme zaškolení týmu na pracovišti s rozsáhlými zkušenostmi.

Konflikt zájmů: O. Urban je konzultantem firmy Boston Scientific.

Práce byla podpořena vnitřním grantem skupiny AGEL, Česká Republika. VAVIA, Výzkumný a vzdělávací institut AGEL.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a. s.

Zalužanského 1195/15

703 84 Ostrava-Vítkovice

ondrej.urban@nemvitkovice.cz