Kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím chladné vody – dvojitě zaslepená, randomizovaná studie

Cool water versus warm water immersion for minimal sedation colonoscopy – a double-blind, randomized trial

Water-aided insertion as an alternative colonoscopy technique reduces patient’s discomfort during the procedure. Warm water has been used in most of the published trials. Infusion of cool water is technically less demanding and a proof of its efficacy could support the use of water-aided technique in routine practice.

Method:
In a double-blind, randomized, single-centre study, a total of 201 patients were randomized to either cool water (20–24 °C) or warm water (37 °C) immersion insertion. The main outcome was a caecal intubation time.

Results:
Caecal intubation time was comparable; 6.9 ± 3.5 min in cool water vs 7.0 ± 3.4 min in warm water arm (P = 0.64). Success rate of minimal sedation colonoscopy (89.1% for cool water vs 90% for warm water, P = 1.00) and discomfort during colonoscopy (P = 0.51) were not different. All other outcomes except higher need for abdominal compression in cool water arm (P = 0.04) were comparable – total procedure time, terminal ileum intubation rate, adenoma detection, length of the inserted scope, water volume, nonstandard position rate, difficulty of the procedure and patient‘s temperature sensation.

Conclusion:
In comparison with warm water immersion, the use of cool water did not modify the caecal intubation time. Other characteristics with the exception of abdominal compression rate were not different. Cool water immersion seems to be a comparable alternative to a technically more demanding warm water immersion colonoscopy.

Key words:
colonoscopy – colorectal cancer – water immersion – cool water

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
2. 7. 2013

Accepted:
1. 8. 2013

Autori: Přemysl Falt ¹ ; V. Šmajstrla ¹; P. Fojtík ¹; J. Tvrdík ²; O. Urban ^1,3
Pôsobisko autorov: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava ¹; PřF, Ostravská univerzita v Ostravě ²; LF, Ostravská univerzita v Ostravě ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(6): 462-467
Kategória: Digestivní endoskopie: původní práce

Súhrn

Použití vodní imerze při zavádění kolonoskopu je schopno snížit dyskomfort pacientů během kolonoskopie. Ve většině publikovaných studií byla použita teplá voda. Použití vody pokojové teploty je v praxi technicky méně náročné a průkaz srovnatelné efektivity by mohl podpořit použití vodní imerze v běžné endoskopické praxi.

Metodika:
Ve dvojitě zaslepené studii bylo celkem 201 pacientů náhodně zařazeno buď do skupiny kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím chladné vody (20–24 °C), nebo do skupiny s použitím teplé vody (37 °C). Primárním cílem studie byl čas do intubace céka.

Výsledky:
Čas intubace céka byl srovnatelný; 6,9 ± 3,5 min ve větvi s chladnou vodou vs 7,0 ± 3,4 min ve větvi s teplou vodou (p = 0,64). Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci (89,1 % při chladné vodě vs 90 % při teplé vodě; p = 1,00) a dyskomfort během kolonoskopie (p = 0,51) nebyly odlišné. Všechny ostatní parametry kromě častější potřeby zevní komprese břicha ve větvi s chladnou vodou (p = 0,04) byly srovnatelné – celkový čas, úspěšnost intubace terminálního ilea, detekce adenomů, délka zavedeného přístroje, objem spotřebované vody, nutnost komprese břicha a nestandardní polohy pacienta, obtížnost vyšetření z pohledu endoskopisty a teplotní vjemy pacientů.

Závěr:
Ve srovnání s vodní imerzí s teplou vodou nedošlo při použití chladné vody ke změně času do intubace céka. Ostatní charakteristiky s výjimkou potřeby komprese břicha byly také srovnatelné. Kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím chladné vody se zdá být srovnatelnou a technicky méně náročnou alternativou vodní imerze s teplou vodou.

Klíčová slova:
kolonoskopie – kolorektální karcinom – vodní imerze – chladná voda

Kolonoskopie je ve stoupající tendenci užívána ke screeningu kolorektálního karcinomu, léčbě časných kolorektálních neoplazií, ke sledování po endoskopických a chirurgických intervencích a k diagnostice dalších chorob dolní části gastrointestinálního traktu. Hlavním problémem kolonoskopie zůstává dyskomfort pacientů spojený s vyšetřením a stále nedostatečný záchyt neoplastických lézí, zejména v pravé části tračníku. To je také důvodem pro intenzivní studium alternativních kolonoskopických technik.

Řadou kontrolovaných randomizovaných studií bylo prokázáno, že distenze lumen střeva aplikací vody místo insuflace vzduchu během zavádění kolonoskopu je schopno snížit dyskomfort pacientů a potřebu analgosedace během vyšetření [1,2]. Možným vysvětlením je menší angulace a protažení tračníku, které nevede k takovému kličkování přístroje, zejména v oblasti sigmatu [3,4]. Leung et al navíc poukázali na možnost zvýšení detekce neoplastických lézí při použití vodní techniky [1,5].

Church ve své pilotní studii naznačil, že použití teplé vody je výhodnější pro redukci spazmů tračníku [6] a většina studií srovnávajících vodní metodu s insuflací vzduchu pracovala právě s teplou vodou (36–42 °C) [7–15]. Zprávy o použití chladné vody jsou omezené, ale s příznivými výsledky [16–21].

Technika vodní imerze je postupně adoptována v endoskopické praxi. Problémem zůstává technicky obtížné a na většině pracovišť nedostupné ohřívání vody a udržování její teploty. Infuze chladné vody reprezentuje snadnější a levnější alternativu a průkaz její srovnatelné efektivity by mohl dále podpořit použití vodní techniky v běžné praxi.

Naše dvojitě zaslepená, randomizovaná studie byla navržena ke srovnání efektivity vodní imerze s použitím chladné vody ve srovnání s vodní imerzí s použitím teplé vody u minimálně sedovaných pacientů podstupujících ambulantní diagnostickou kolonoskopii.

Metodika

Místo provedení studie

Studie byla provedena v Centru péče o zažívací trakt Vítkovické nemocnice v Ostravě. Protokol byl schválen lokální etickou komisí a registrován v mezinárodním registru klinických studií ClinicalTrials.gov (NCT01582178). Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas. Studie se zúčastnili tři zkušení endoskopisté znalí techniky vodní imerze.

Pacienti

Byli zařazeni pacienti starší 18 let odeslaní k ambulantní diagnostické kolonoskopii v období od června do října 2012. Nebyli zařazeni pacienti s anamnézou kolorektální resekce, známou diagnózou idiopatického střevního zánětu, známým chronických užíváním benzodiazepinů nebo pokud nesouhlasili s podáním sedace.

Protokol

Příprava ke kolonoskopii

Všichni pacienti podstoupili přípravu makrogolem v rozdělené dávce (Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Paříž, Francie), která se skládala z lehké snídaně a tří litrů roztoku odpoledne a večer před vyšetřením a jednoho litru ráno před vyšetřením. Všem pacientům byla doporučena strava s omezením nestravitelných zbytků po dobu pěti dní před vyšetřením.

Randomizace

Před vyšetřením byli pacienti zařazeni studijní sestrou na základě zařazovacích kritérií a poté náhodně přiřazeni buď do větve s kolonoskopií ve vodní imerzi s použitím vody o pokojové teplotě (Chladná Voda), nebo do větve s použitím teplé vody (Teplá Voda). Použili jsme metodu stratifikované blokové randomizace s vytvořením permutovaných bloků pro muže < 60, muže ≥ 60, ženy < 60 a ženy ≥ 60 let. Alokace byla pro jednotlivé pacienty v obálkách, které byly otevřeny před zahájením vyšetření. Endoskopista, asistující sestra a pacient byli zaslepeni.

Vyšetření

Pacientovi byly intravenózně aplikovány 2 mg midazolamu a byl uložen na levý bok. Po digitální indagaci a aplikaci mezokainového gelu byl do anu zaveden standardní kolonoskop (CF-H180AL, Olympus – Hamburg, Německo). Vodní pumpa ovládaná nožním pedálem (OFP Endoscopic Flushing Pump, Olympus – Hamburg, Německo) byla používána během zavádění přístroje a standardní insuflační systém během vytahování kolonoskopu. Při dosažení lienální flexury nebo příčného tračníku byl pacient uložen do polohy na zádech.

Chladná voda (20–24 °C) byla čerpána z jednolitrových plastových nádob umístěných v držáku vodní pumpy. Teplá voda (37 °C) byla odebírána z jednolitrových plastových nádob ponořených ve vodní lázni udržované termostatem na 37 °C. Před každým vyšetřením zkontrolovala studijní sestra teplotu vody v obou lahvích, umístila sací hadičku vodní pumpy do nádoby v souladu s randomizací a vodní pumpu s nádobami a termostatem překryla neprůhlednou pokrývkou.

V obou větvích byla vypnuta vzduchová pumpa, odsátý zbytkový plyn z rekta a voda byla infundována tak, aby bylo možné postupné zavedení kolonoskopu. Pokud to bylo nutné, voda se zbytky stolice byla odsávána a nahrazena čistou vodou. Jakmile bylo dosaženo ascendens nebo céka, vzduchová pumpa byla zapnuta a tračník byl plně distendován k vytažení přístroje a prohlédnutí sliznice. Při každém vyšetření se endoskopista snažil o intubaci terminálního ilea. Všechny intervence (klešťové biopsie, polypektomie) byly provedeny během vytahování přístroje.

Sledované parametry

Primárním cílem studie byl čas do intubace céka, který byl definován jako čas mezi zavedením kolonoskopu do anu a dosažením báze céka.

Sekundárními sledovanými parametry byly úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a dyskomfort pacientů během kolonoskopie. Úspěšná kolonoskopie při minimální sedaci byla definována dosažením céka bez nutnosti další analgosedace nad vstupní 2 mg midazolamu. Pokud nebylo další zavádění kolonoskopu možné, k dalšímu postupu byla nutná významná insuflace vzduchu, pacient udával dyskomfort ≥ 3 na kontinuální pětibodové škále podle Gloucesterské stupnice komfortu (1 = žádný dyskomfort, 5 = nesnesitelný dyskomfort) [22] a/nebo byla podána další analgosedace, vyšetření bylo považováno za selhání. Skóre dyskomfortu bylo udáváno ihned po ukončení kolonoskopie s použitím Gloucesterské stupnice komfortu [22].

Ostatními sledovanými parametry byl vytahovací čas, celkový čas kolonoskopie, délka zavedeného přístroje při dosažení céka, objem spotřebované vody během zavádění, úspěšnost intubace terminálního ilea, trvání intubace terminálního ilea, detekce adenomů, potřeba komprese břicha a nestandardní polohy pacienta (na pravém boku a/nebo na zádech). Obtížnost kolonoskopie z pohledu endoskopisty byla hodnocena pomocí pětibodové kontinuální škály (1 = velmi snadná, 5 = velmi obtížná). Jakmile bylo dosaženo céka, každý pacient byl dotázán na teplotní vjem během zavádění – bez teplotního vjemu, spíše pocit chladu nebo spíše pocit tepla.

Statistická analýza

Síla testu byla spočítána pro primární cíl studie. Velikost vzorku 93 subjektů na větev byla spočítána pro α = 0,05 a β = 0,2 za předpokladu, že by byl 20% rozdíl v intubačních časech klinicky relevantní. Odhad byl postaven na výsledcích naší předchozí studie, kdy intubační čas ve vodní větvi byl 8,8 ± 4,8 min [19]. Vzhledem k předpokládaným selháním kolonoskopie při minimální sedaci jsme se rozhodli pro zařazení 98 subjektů do každé větve.

Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla posouzena pomocí chí-kvadrát testu. Vzhledem ke změně techniky zavedení, silnější analgosedaci nebo inkompletní kolonoskopii byli pacienti, u kterých daná technika zavádění selhala, vyřazeni z další analýzy.

Procedurální časy, délka zavedeného přístroje a spotřeba vody byly analyzovány pomocí Mann-Whitneyho testu. Úspěšnost intubace terminálního ilea, detekce adenomů, nestandardní poloha pacienta a komprese břicha byly zpracovány užitím Fisherova testu. Skóre dyskomfortu během kolonoskopie, obtížnost vyšetření a teplotní vjemy byly analyzovány pomocí chí-kvadrát testu. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní.

Statistická analýza byla zpracována s použitím programu „NCSS and PASS” (Hintze J 2001 NCSS and PASS. Number Cruncher Statistical Systeme – Kaysville, Utah, USA).

Výsledky

Pacienti

Celkem 212 subjektů bylo zařazeno a randomizováno buď do větve vodní imerze s chladnou vodou (Chladná Voda), nebo do větve vodní imerze s teplou vodou (Teplá Voda). Následně bylo 11 pacientů vyloučeno z další analýzy: pět pro špatnou přípravu střeva, tři pro nově diagnostikovaný idiopatický střevní zánět, jeden pro maligní obstrukci, jeden pro divertikulitidu a jeden pro porušení protokolu studie (obr. 1).

Tok pacientů ve studii.
Fig. 1. Study flow diagram. — **Obr. 1. Tok pacientů ve studii. Fig. 1. Study flow diagram.**

Základní charakteristika souboru (pohlaví, věk, body mass index, anamnéza břišní a pánevní chirurgie, indikace ke kolonoskopii, počet předchozích kolonoskopií, kvalita střevní přípravy, výskyt divertikulózy) byla srovnatelná v obou větvích (tab. 1).

Základní charakteristika souboru (n = 201).
Tab. 1. Baseline patient characteristics (n = 201). — **Tab. 1. Základní charakteristika souboru (n = 201). Tab. 1. Baseline patient characteristics (n = 201).**

Procedurální časy (tab. 2)

Procedurální časy (n = 180).<sup>†</sup>
Tab. 2. Procedure times (n = 180). <sup>†</sup> — **Tab. 2. Procedurální časy (n = 180).^† Tab. 2. Procedure times (n = 180). ^†**

Čas do intubace céka byl 6,9 ± 3,5 min ve větvi Chladná Voda a 7,0 ± 3,4 min ve větvi Teplá Voda. Rozdíl nebyl statisticky významný (p = 0,64). Vytahovací ani celkový čas kolonoskopie nebyly mezi oběma větvemi významně rozdílné (9,5 ± 5,6 vs 9,1 ± 5,6 min; p = 0,61 a 16,4 ± 6,2 vs 16,0 ± 6,2 min; p = 0,88).

Ostatní sledované parametry (tab. 3)

Ostatní kolonoskopické charakteristiky.
Tab. 3. Other colonoscopy characteristics. — **Tab. 3. Ostatní kolonoskopické charakteristiky. Tab. 3. Other colonoscopy characteristics.**

Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci byla 89,1 % (90/101) ve větvi Chladná Voda a 90 % (90/100) ve větvi Teplá Voda (p = 1,0). Ve větvi Chladná Voda, bylo 10,9 % (11/101) zavedení považováno za selhání kolonoskopie při minimální sedaci. Dodatečná sedace byla nutná u 5 pacientů. Insuflace vzduchu pro další zavedení kolonoskopu byla potřebná u 2 pacientů. Cékum nebylo dosaženo u 4 subjektů (intubace céka v 96 %). Ve větvi Teplá Voda bylo selhání kolonoskopie při minimální sedaci zaznamenáno u 10 % (10/100) subjektů. Dodatečná sedace byla podána u 4 subjektů a insuflace vzduchu byla nutná ve 3 případech. Cékum nebylo dosaženo u 3 subjektů (intubace céka v 97 %).

Skóre dyskomfortu během kolonoskopie s Chladnou Vodou a během kolonoskopie s TeplouVodou nebylo významně odlišné (p = 0,51).

Délka zavedeného přístroje při zavedení do céka a objem spotřebované vody byly mezi větvemi srovnatelné (90,4 ± 18,0 vs 89,3 ± 17,9 cm; p = 0,61 a 432,8 ± 158,1 vs 417,2 ± 147,9 ml; p = 0,52). Úspěšnost intubace terminálního ilea ve větvi Chladná Voda byla 84,4 % (76/90) ve srovnání s 87,8 % (79/90) ve větvi Teplá Voda (p = 0,67). Trvání intubace terminálního ilea nebylo významně odlišné (1,3 ± 1,8 vs 1,5 ± 2,3 min; p = 0,60). Detekce adenomů byla srovnatelná v obou větvích – 45,6 % (41/90) ve větvi Chladná Voda vs 40 % (36/90) ve větvi Teplá Voda (p = 0,55). Nestandardní poloha pacienta byla využita ve stejné proporci pacientů v obou větvích – 10 % (9/90) ve větvi Chladná Voda vs 5,6 % (5/90) ve větvi Teplá Voda (p = 0,40). Dále jsme pozorovali signifikantně vyšší potřebu abdominální komprese ve větvi Chladná Voda než ve větvi Teplá Voda – 41,1 % (37/90) vs 25,6 % (23/90) (p = 0,04).

Obtížnost vyšetření z pohledu endoskopistů byla obdobná v obou větvích (p = 0,20). Také nebyl významný rozdíl v tepelném vjemu pacientů během zavedení kolonoskopu (p = 0,66). 90 % (81/90) (Chladná Voda) vs 84,4 % (76/90) (Teplá Voda) subjektů nepoznalo, zda byla použita chladná nebo teplá voda. Jen 6,7 % (6/90) (Chladná Voda) vs 8,9 % (8/90) (Teplá Voda) subjektů správně odhadlo typ použité vody a 4,4 % (4/90) ve větvi Chladná Voda vs 6,7 % (6/90) ve větvi Teplá Voda si myslelo, že u nich byl použit opačný typ. Žádný z pacientů neudával nepříjemný teplotní vjem.

Během studie nebyly zaznamenány žádné komplikace ve vztahu k výkonu nebo podané sedaci.

Diskuze

Bylo opakovaně prokázáno, že infuze vody místo tradiční insuflace vzduchu během zavádění kolonoskopu snižuje dyskomfort a potřebu analgosedace během kolonoskopie [1,2]. Předpokládalo se, že použití teplé vody je výhodnější, protože je více fyziologické a může mít relaxační efekt na spazmy tlustého střeva během kolonoskopie. Tento předpoklad byl založen převážně na randomizované studii Churche [6] zahrnující 69 pacientů a srovnávající epizodickou irigaci teplé (36 °C) vs chladné (17,5°C) vody v případě, že byl nalezen spazmus střevní stěny. Subjektivní skóre bolesti bylo významně nižší ve skupině s teplou vodou (p = 0,05), ale nebyl zaznamenán rozdíl v použití sedativ a procedurálních časech.

Většina studií srovnávající vodní techniku s insuflací vzduchu během zavádění byla provedena s použitím teplé vody (36–42 °C) [7–15]. Zprávy o studiích s použitím chladné vody (pokojové teploty) jsou limitované, ale s uspokojivými výsledky [16–20].

S ohledem ke snadnější a levnější aplikaci chladné vody jsou nutná přímá srovnání mezi infuzí teplé a chladné vody. Nedávno byly publikovány výsledky randomizované, dvojitě zaslepené studie provedené Lee et al [21]. Celkem bylo zařazeno 175 pacientů podstupujících screeningovou kolonoskopii při sedaci, kteří byli náhodně zařazeni do větve s infuzí teplé (35–38 °C), nebo chladné vody (20–23 °C) s intermitentní insuflací vzduchu během zavedení kolonoskopu. Potřeba sedace během kolonoskopie (primární cíl studie) nebyla statisticky významně odlišná. Stejně nebyl pozorován významný rozdíl v úspěšnosti intubace céka ani v pacienty reportovaných skóre bolesti a spokojenosti. Autoři uvádějí hraničně nesignifikantní trend směrem ke kratšímu času do intubace céka (p = 0,06) a signifikantně menší potřebu abdominální komprese a polohování pacienta ve skupině s teplou vodou (p = 0,04). Ve své publikaci autoři spekulují o možné redukci kolonických spazmů vlivem teplé vody a nedostatečné statistické síle k průkazu signifikantního rozdílu v intubačních časech.

Naše dvojitě zaslepená, randomizovaná studie byla navržena ke stanovení efektivity kolonoskopie ve vodní imerzi s použitím chladné vody ve srovnání s kolonoskopií ve vodní imerzi s použitím teplé vody u minimálně sedovaných pacientů. Dle našeho názoru má studie určité výhody. Podařilo se nám srovnat vyvážené a dostatečně početné skupiny pacientů reprezentující rutinní kolonoskopickou praxi. Primárně sledovaným parametrem byl čas do intubace céka, který považujeme za objektivní a snadno měřitelný zástupný parametr dobře reprezentující obtížnost intubace céka. Čas do intubace céka byl v obou skupinách téměř identický, a nemůžeme tak potvrdit trend k rychlejší intubaci ve skupině s teplou vodou popisovaný v předchozí studii [21]. Úspěšnost kolonoskopie při minimální sedaci a dyskomfort pacientů během kolonoskopie nebyl významně odlišný. Minimální sedace na rozdíl od hlubší sedace umožňuje pacientům lépe hodnotit skóre dyskomfortu během kolonoskopie a po ní. Vzhledem k vyloučení neúspěšných kolonoskopií z další analýzy nemůže být čas do intubace céka a dyskomfort pacientů ovlivněn zesílenou sedací nebo insuflací vzduchu během zavádění. Všechny ostatní parametry nebyly odlišné kromě významně častější potřeby komprese břicha ve skupině Chladná Voda, která je konzistentní s výsledky studie Lee et al [21]. Také pro tento rozdíl nemáme jasné vysvětlení, ale nepovažujeme ho za klinicky relevantní.

Na druhou stranu jsme si vědomi několika limitací studie. Na našem pracovišti používáme při diagnostické kolonoskopii standardně minimální sedaci, ale analýza komfortu by byla jistě optimální u nesedovaných pacientů. Standardně používáme techniku vodní imerze spíše než vodní výměny popsané Leungem et al [1,23]. Na rozdíl od Lee et al nepoužíváme vůbec insuflaci vzduchu během zavádění kolonoskopu. Další limitací může být účast jednoho centra a pouze zkušených endoskopistů.

Při infuzi chladné vody během zavádění kolonoskopu nedošlo ve srovnání s teplou vodou k významné změně času do intubace céka. Ostatní procedurální charakteristiky s výjimkou nižší potřeby komprese břicha ve skupině s teplou vodou nebyly významně odlišné. Vodní imerze s použitím vody pokojové teploty se zdá být srovnatelnou alternativou k technicky náročnější a dražší imerzi s použitím teplé vody.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 2. 7. 2013

Přijato: 1. 8. 2013

MUDr. Přemysl Falt

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice a.s.

Zálužanského 1192/15, 703 84 Ostrava

faltprem@centrum.cz

Zdroje

1. Leung FW, Amato A, Ell C et al. Water-aided colonoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc 2012; 76(3): 657–666.

2. Jun WU, Bing HU. Comparative effectiveness of water infusion vs air insufflation in colonoscopy: a meta-analysis. Colorectal Dis 2012; 15(4): 404–409.

3. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. The water method significantly enhances patient-centered outcomes in sedated and unsedated colonoscopy. Endoscopy 2011; 43(9): 816–821.

4. Leung FW, Leung JW, Mann SK et al. DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques – state of the art lecture master class – warm water infusion/CO(2) insufflation for colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2011; 1(2): 78–82.

5. Leung FW, Harker JO, Leung JW et al. Removal of infused water predominantly during insertion (water exchange) is consistently associated with an increase in adenoma detection rate – review of data in randomized controlled trials (RCTs) of water-related methods. J Interv Gastroenterol 2011; 1(3): 121–126.

6. Church JM. Warm water irrigation for dealing with spasm during colonoscopy: simple, inexpensive, and effective. Gastrointest Endosc 2002; 56(5): 672–674.

7. Brocchi E, Pezzilli R, Tomassetti P et al. Warm water or oil-assisted colonoscopy: toward simpler examinations ? Am J Gastroenterol 2008; 103(3): 581–587.

8. Leung JW, Mann SK, Siao-Salera R et al. A randomized controlled comparison of warm water infusion in lieu of air insufflation versus air insufflation for aiding colonoscopy insertion in sedated patients undergoing colorectal cancer screening and surveillance. Gastrointest Endosc 2009; 70(3): 505–510.

9. Leung CW, Kaltenbach T, Soetikno R et al. Water immersion versus standard colonoscopy insertion technique: randomized trial shows promise for minimal sedation. Endoscopy 2010; 42(7): 557–563.

10. Park SC, Keum B, Kim ES et al. Usefulness of warm water and oil assistance in colonoscopy by trainees. Dig Dis Sci 2010; 55(10): 2940–2944.

11. Radaelli F, Paggi S, Amato A et al. Warm water infusion versus air insufflation for unsedated colonoscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 701–709.

12. Ransibrahmanakul K, Leung JW, Mann SK et al. Comparative effectiveness of water vs. air methods in minimal sedation colonoscopy performed by supervised trainees in the US – a RCT. Am J Clin Med 2010; 7: 113–118.

13. Leung FW, Harker JO, Jackson G et al. A proof-of-principle, prospective, randomized, controlled trial demonstrating improved outcomes in scheduled unsedated colonoscopy by the water method. Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 693–700.

14. Leung JW, Mann SK, Siao-Salera R et al. A randomized, controlled trial to confirm the beneficial effects of the water method on U.S. veterans undergoing colonoscopy with the option of on-demand sedation. Gastrointest Endosc 2011; 73(1): 103–110.

15. Pohl J, Messer I, Behrens A et al. Water infusion for cecal intubation increases patient tolerance, but does not improve intubation of unsedated colonoscopies. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(12): 1039–1043.

16. Ramirez FC, Leung FW. A head-to-head comparison of the water vs. air method in patients undergoing screening colonoscopy. J Interv Gastroenterol 2011; 1(3): 130–135.

17. Hsieh YH, Lin HJ, Tseng KC. Limited water infusion decreases pain during minimally sedated colonoscopy. World J Gastroenterol 2011; 17(17): 2236–2240.

18. Hsieh YH, Tseng KC, Hsieh JJ et al. Feasibility of colonoscopy with water infusion in minimally sedated patients in an Asian Community Setting. J Interv Gastroenterol 2011; 1(4): 185–190.

19. Falt P, Liberda M, Šmajstrla V et al. Combination of water immersion and carbon dioxide insufflation for minimal sedation colonoscopy: a prospective, randomized, single-center trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24(8): 971–977.

20. Falt P, Šmajstrla V, Fojtík P et al. Cap-assisted water immersion for minimal sedation colonoscopy: Prospective, randomized, single-center trial. Dig Endosc 2013; 25(4): 434–439.

21. Lee BY, Katon R, Herzig D et al. Warm water infusion during sedated colonoscopy does not decrease amount of sedation medication used. Gastrointest Endosc 2012; 76(6): 1182–1187.

22. BSG Guidelines on safety and sedation during endoscopic procedures. British Society of Gastroenterology 2003. Available at: http://www.bsg.org.uk/clinical-guidelines/endoscopy/guidelines-on-safety-and-sedation-during-endoscopic-procedures.html.

23. Leung FW. Water exchange may be superior to water immersion for colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9(12): 1012–1014.