Standardy České gastroenterologické společnosti – endoskopická léčba pacientů s Barrettovým jícnem a časnými neoplaziemi jícnu

Souhrn

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
25. 11. 2013

Accepted:
2. 12. 2013

Obsah

1. Úvod
2. Definice pojmů
3. Barrettův jícen bez dysplazie
4. Barrettův jícen s nízkým stupněm dysplazie
5. Barrettův jícen s vysokým stupněm dysplazie
6. Časný adenokarcinom jícnu(v terénu BJ i bez BJ)
7. Dlaždicobuněčné neoplazie
8. Cíle léčby
9. Radiofrekvenční ablace
10. Endoskopická resekce a endoskopická submukózní disekce
11. Role EUS, CT a dalších metod při stagingu a sledování pacientů s časnými neoplaziemi
12. Sledování pacientů po léčbě neoplazií jícnu
13. Role gastroenterologa v primární péči
14. Zpracování a zhodnocení vzorků; Staging
15. Zápis – minimální požadavky
16. Shrnutí a závěry
17. Přílohy

Seznam hlavních zkratek

AFI – autofluorescence, ALP – speciální typ barvení (alciánová modř s PAS, barvení dle Mowryho), APC – argon-plazma koagulace, BJ – Barrettův jícen, EAC – časný adenokarcinom, EMRC – endoskopická resekce s plastovým cylindrem (capem), EMRL – endoskopická resekce s ligátorem, ER – endoskopická resekce, ESD – endoskopická submukózní disekce, HE – hematoxylin-eozin, HGD – high-grade dysplazie, LGD – low-grade dysplazie, NBI – narrow band imaging, PAS – periodic acid-Schiff, RFA – radiofrekvenční ablace, SCC – dlaždicobuněčný karcinom

Pozn.: namísto pojmu „intraepiteliální neoplazie“ používáme v tomto textu užívanější termín „dysplazie“.

1. Úvod

Barrettův jícen (BJ) je prekancerózou s rizikem vzniku zhoubného nádoru 0,12–0,5 % / rok u pa­cientů bez dysplazie [1,2]. K rozvoji BJ dochází v důsledku dlouhotrvajícího neléčeného nebo neadekvátně léčeného gastroezofageálního refluxu. U pa­cientů s BJ je normální dlaždicový epitel jícnu nahrazen epitelem cylindrickým s intestinální metaplazií. Tento úsek musí být jednoznačně endo­skopicky zřetelný [3].

V minulosti byli pa­cienti s BJ a vysokým stupněm dysplazie (HGD) nebo časným adenokarcinomem (EAC) indikováni k chirurgické resekci jícnu s rizikem odpovídajícím rozsahu operačního výkonu (mortalita ve specializovaných centrech je pod 5 % a morbidita se pohybuje v rozmezí 20–50 %). Pa­cienti bez dysplazie a s nízkým stupněm dysplazie (LGD) byli sledováni v pravidelných intervalech.

Podobný přístup existoval i u pa­cientů s nálezem dlaždicobuněčných neo­plazií. Na rozdíl od BJ není u dlaždicobuněčných neo­plazií definována prekanceróza s jasným programem sledování. Detekce časných dlaždicobuněčných neo­plazií je méně častá.

Endo­skopická léčba změnila přístup k pa­cientům s časnými neo­plaziemi jícnu. Její metody slouží jednak k přesnější diagnostice a stagingu, jednak mohou vést k úspěšnému kurativnímu zásahu, který nemusí být následován další chirurgickou nebo onkologickou léčbou. Výhodou je miniinvazivní přístup, menší frekvence komplikací (život ohrožující komplikace jsou extrémně vzácné) i možný ekonomický přínos.

Metody endo­skopické léčby jsou: endo­skopická resekce (ER), endo­skopická submukózní disekce (ESD) a radiofrekvenční ablace (RFA) [3]. Standardní argon plazma koagulace (APC) nemá v primární léčbě časných neo­plazií místo. APC lze použít jako „escape“ metodu v individuálních případech [3–5]. Klíčová a nezbytná je v péči o pa­cienty s časnými neo­plaziemi jícnu multidisciplinární spolupráce (onkolog, chirurg, gastroenterolog) a zásadní je přítomnost zkušeného gastrointestinálního (a event. na časné neo­plazie jícnu specializovaného) patologa [4,5].

2. Definice pojmů

Barrettův jícen

Náhrada dlaždicobuněčného epitelu epitelem cylindrickým s intestinální metaplazií v endo­skopicky viditelném segmentu začínajícím v oblasti G-E junkce. Pouhá přítomnost kardiální sliznice je pro diagnózu BJ nedostačující.

Časná neo­plazie jícnu

BJ s LGD

BJ s HGD

BJ a EAC (stadium T1, N0)

EAC jícnu bez přítomnosti BJ (stadium T1, N0)

Dlaždicobuněčná LGD

Dlaždicobuněčná HGD

Dlaždicobuněčný karcinom „in situ“

Časný dlaždicobuněčný karcinom (stadium T1, N0)

Endo­skopická resekce

Odstranění části sliznice s podílem submukózy následujícími metodami:

• podpich a odstranění kličkou (lift and cut)
• podpich, aspirace a řez s použitím plastového capu (nástavce) – EMRC
• endo­skopická resekce s použitím ligačních kroužků (s podpichem nebo bez něj) – EMRL
• podpich, trakce tkáně kleštěmi a odstranění kličkou

Endo­skopická submukózní disekce

Odstraněním sliznice (s částí submukózy) za použití podpichu a nože k endo­skopické disekci, pokud možno v jedné části (en bloc).

RFA

Radiofrekvenční ablace v jícnu pomocí balonových elektrod HALO 360 nebo jiných elektrod (např. HALO 90, HALO 60 a další).

T staging

• nádor T1a: invazivní karcinom s invazí do sliznice (m),
• nádor T1b: invazivní karcinom s invazí do submukózy (sm),
  • sm1: invaze nádoru do horní třetiny submukózy;
  • dlaždicobuněčných neo­plazií je hloubka invaze menší nebo rovna 200 µm, u adenokarcinomu v terénu Barrettova jícnu je hloubka invaze menší nebo rovna 500 µm.
  • sm2: invaze nádoru do střední třetiny submukózy,
  • sm3: invaze nádoru do spodní třetiny submukózy.

Měření hloubky invaze

Hloubka invaze se měří pouze u nádorů infiltrující submukózu. Hloubka se měří od nejhlubšího vlákna spodní vrstvy muscularis mucosae k nejhlubšímu místu invaze. Dále se měří minimální vzdálenost nejhlubší infiltrace nádoru k linii řezu. Dále se měří, je-li to možné, šířka invaze do submukózy a celková šíře nádoru.

Centrum

Komplexně technicky a personálně vybavené centrum k léčbě časných neo­plazií jícnu (specializovaný patolog, vyškolený endo­skopista, možnost provádění ER, ESD a RFA) se snadno ­dostupným multidisciplinárním týmem.

Multidisciplinární tým

Tým složený z chirurga zabývajícího se jícnovou chirurgií, onkologa (nejlépe zabývajícího se léčbou maligních nádorů jícnu) a gastroenterologa zabývajícího se problematikou jícnových neo­plazií. Součástí týmu je i specializovaný gastrointestinální, resp. jícnový patolog.

„Kvalitní“ endo­skopie

Současný moderní model endo­skopu s vysokým rozlišením (tzv. high resolution endoscopy) s možností elektronického zvýraznění slizničního re­liéfu (NBI, i-Scan, FICE) nebo trimodální endo­skopie (ZOOM, AFI, NBI).

3. Barrettův jícen bez dysplazie

Riziko vzniku adenokarcinomu je nízké, 0,12–0,5 % / rok [1–3]. Endo­skopická léčba není indikována s výjimkou pa­cientů s viditelnou lézí (indikace ER) nebo individuálních případů (např. kancerofobie, rodinná anamnéza adenokarcinomu jícnu). Radiofrekvenční ablace není v této indikaci hrazena z veřejného pojištění.

Pa­cienti s BJ bez dysplazie se endo­skopicky sledují v pravidelných intervalech. Pa­cienti s BJ do délky 3 cm jsou po dvou úvodních endo­skopiích, které neprokáží dysplazii, indikováni k endo­skopické kontrole každých 3–5 let. Interval úvodních dvou endo­skopíí je 6–12 měsíců. Pa­cienti s BJ delším než 3 cm jsou po dvou negativních endo­skopiích indikováni k endo­skopickým kontrolám každé 2–3 roky.

Při standardních endo­skopických kontrolách se doporučuje dodržovat klasický tzv. Seattle protokol, tj. nejprve biopsie ze všech viditelných lézí (jsou-li tyto přítomny) a pak náhodné čtyřkvadrantové biopsie na každé 2 cm délky.

4. Barrettův jícen s nízkým stupněm dysplazie

LGD je patology diagnostikována častěji, než je ve skutečnosti přítomna, tzv. overestimation, často v důsledku „nadhodnocení“ regenerativních změn [6]. Potvrzená LGD s sebou nese vyšší riziko vzniku pokročilé neo­plazie (HGD nebo karcinom) oproti BJ bez dysplazie (13,4 % / rok) a v dlouhodobém horizontu je kumulativní riziko až 80 % [6–8].

K definitivnímu potvrzení (stanovení) LGD je nutné naplnit tyto tři podmínky:

• histologické potvrzení LGD u alespoň dvou endo­skopických vyšetřeních,
• odběr biopsií „large capacity“ nebo jumbo bioptickými kleštěmi [9–11],
• potvrzení diagnózy (druhé čtení) nejlépe patologem centra (viz definice pojmů).

K potvrzení je nutné mít k dispozici jak původní preparáty, tak i parafinový blok (bloky) k event. doplnění vyšetření. Druhým čtením se míní vyšetření na jiném patologickém pracovišti. V případě primární diagnózy LGD specializovaným patologem centra není druhé čtení nutné, platí však podmínka potvrzení LGD u alespoň dvou endo­skopických vyšetřeních.

Před endo­skopickou léčbou RFA je nezbytné provedené „kvalitní“ endo­skopie (viz definice pojmů). Cílem je jednoznačné vyloučení makroskopicky viditelných lézí vhodných k endo­skopické resekci (předcházející RFA). V současnosti totiž přibývá údajů o vzniku nových neo­plazií vzniklých během surveillance po RFA [12].

Pa­cienti s definitivní diagnózou LGD jsou indikováni k endo­skopické léčbě, většinou radiofrekvenční ablací [8]. Endo­skopická resekce je indikována v případě viditelných lézí nebo individuálně u pa­cientů s krátkým segmentem BJ. Výhodou ER je definitivní histopatologická diagnóza [13].

Alternativou je intenzivní endo­sko­pická surveillance každých šest měsíců v individuálních případech (např. preference pa­cienta, riziko komplikací – např. pa­cienti s varixy jícnu, vysoký věk nebo významná komorbidita apod.) [3].

5. Barrettův jícen s vysokým stupněm dysplazie

• Pa­cienti jsou jednoznačně indikováni k léčbě [3,14]. Pa­cienti s HGD mají vysoké riziko (10–18 % / rok) vzniku adenokarcinomu. Před terapií je nezbytná „kvalitní“ endo­skopie k vyloučení či jasné specifikaci eventuelních ložiskových lézí, které jsou indikovány k ošetření ER nebo ESD a nikoli k ošetření RFA. Tato „kvalitní“ endo­skopie může být součástí již plánovaného terapeutického výkonu.
• K léčbě lze použít endo­skopickou resekci, radiofrekvenční ablaci nebo kombinaci obou metod v libovolném pořadí. Jakákoli viditelná léze musí být odstraněna endo­skopickou resekcí [15,16].
• ER by se neměla provádět v případě nedostupnosti kvalitních zobrazovacích metod (tj. „kvalitní“ endo­skopie). Klíčová je identifikace všech lézí vhodných k endo­skopické resekci. Tyto léze mohou být v případě nedostupnosti „kvalitní endo­skopie“ přehlédnuty.
• Chirurgická léčba (ezofagektomie) byla dříve standardním postupem. Z definice odstraní v jedné době celou patologickou tkáň. Je však zatížena signifikantními riziky komplikací. U pa­cientů s HGD je chirurgická léčba indikována individuálně, např.:
  • a) nespolupracující pa­cient (nelze očekávat adherenci k surveillance či adherenci k několikaetapové léčbě spočívající v opakování endo­skopických výkonů – RFA),
  • b) selhání endo­skopické léčby.
• Druhé čtení vzorků specializovaným patologem (patologem se specializovanou způsobilostí) je nutné v případě, že pa­cient s diagnózou HGD přichází do centra k další léčbě odjinud. Druhé čtení není nezbytné, pokud je diagnóza HGD stanovena patologem centra. Druhým čtením se míní vyšetření na jiném patologickém pracovišti (nejlépe patologem centra). Diagnóza HGD by měla být učiněna na základě hodnocení bioptických vzorků z „large capacity“ nebo „jumbo“ kleští [9–11].
• Definitivní diagnóza HGD (ale i LGD) by měla být stanovena na základě bio­psií barrettovské sliznice bez makroskopických (endo­skopických) známek zánětu.

6. Časný adenokarcinom jícnu (v terénu BJ i bez BJ)

• Jednoznačně je indikována endo­skopická léčba. Při histologickém průkazu adenokarcinomu je nezbytné ošetření endo­skopickou resekcí nebo disekcí, RFA je kontraindikována. V případě náhodného bioptického nálezu karcinomu bez jednoznačně endo­skopicky patrné léze je nezbytné cíleně pátrat po takové lézi, ve většině případů je identifikovatelná.
• Před samotným provedením resekce je nezbytné provedení „kvalitní“ endo­skopie.
• Viditelné léze se klasifikují podle Pařížské klasifikace.
• ER/ESD odstraňují lézi s karcinomem. Tato léze musí být po patřičném zpracování vyšetřena histopatologicky specializovaným gastrointestinálním patologem centra. Teprve histopatologické vyšetření určí definitivní diagnózu a hlavně staging na základě jasně definovaných parametrů [17,18]. Každý pa­cient po ER/ESD časného adenokarcinomu musí být individuálně diskutován v rámci multidisciplinárního týmu se stanovením dalšího postupu (pokračování v endo­skopické léčbě – chirurgická nebo onkologická léčba – pouze surveillance). Hodnotí se riziko možné generalizace proti riziku operačního výkonu. Nezbytné je přihlížet i k preferencím informovaného pa­cienta.
• U všech pa­cientů po ER/ESD EAC (v případě, že není posléze indikováno chirurgické řešení) je indikováno další pokračování léčby (RFA, ER/ESD, kombinace obou) k docílení kompletní eradikace sliznice Barrettova jícnu. Při kombinaci RFA + ER je velmi nízké procento lokálních recidiv neo­plazie [15,16,19]. Další pokračování endo­skopické léčby není nutné u malých lézí GE junkce, kde nejsou makroskopické známky reziduální metaplastické sliznice [3,4,15–17,19].

Obecně lze považovat za kurativní [3,4,15–17,19]:

• EAC se slizniční invazí,
• EAC s R1 resekcí (pozitivita laterálních okrajů) s maximálně slizniční invazí, pokud endo­skopista garantuje makroskopické odstranění léze piece-meal (po částech) technikou (tj. R0 resekce není nezbytnou podmínkou prohlášení resekce za kurativní).

Obecně jsou k následné chirurgické léčbě (resekci) indikovány:

• karcinomy se submukózní invazí sm2, sm3,
• méně diferencované karcinomy (G2–3) se submukózní invazí sm1,
• špatně diferencované nebo nediferencované karcinomy (G3, G4) s hlubokou slizniční (m4, 18) invazí nebo karcinomy s nepříznivými histologickými vlastnostmi (disociace, budding, L1, V1 atd.).

„Hraniční indikace“:

• Karcinomy dobře diferencované, zvláště po R0 resekci s invazí sm1. U těchto nemocných lze zvážit dokončení endo­skopické léčby s následnou dispenzarizací nebo indikovat chirurgický výkon (na základě doporučení multidisciplinárního týmu specializovaného centra).
• Chirurgická léčba zůstává alternativou i u časných nádorů v případě preference pa­cienta či jiných okolností.

Endo­skopická léčba pro EAC je uznávanou metodou první volby, tj. metodou standardní. Chirurgické řešení je zde alternativou.

• Většina endo­skopicky léčených pa­cientů s sm1 invazí neumírá na generalizovaný karcinom, v budoucnosti není vyloučené rozšíření indikace endo­skopické léčby na sm1 invazi [18]. Zdá se, že riziko lymfatických metastáz u sm1 invaze je menší než riziko chirurgické léčby (pouze 1 ze 66 pa­cientů s sm1 invazí léčených endo­skopicky vyvinul během několikaletého sledování metastázy v lymfatických uzlinách) a žádný z pa­cientů nezemřel na generalizaci karcinomu [20].
• V rámci multidisciplinárního týmu se musí zvažovat věk, komorbidity, spolupráce pa­cienta, riziko výkonu a mnoho dalších faktorů.
• Ne všechny EAC G-E junkce (anatomicky v jícnu) vycházejí z Barrettova jícnu.

7. Dlaždicobuněčné neo­plazie

• Záchyt časných dlaždicobuněčných neo­plazií je méně častý oproti neo­plaziím v terénu BJ. K časné detekci těchto lézí přispívá pečlivě prováděná endo­skopie horní části GIT (pomalé vytahování endo­skopu včetně důkladné inspekce proximálního jícnu, oplach sliznice jícnu, používání NBI, i-Scan, FICE) a dia­gnostika s pomocí Lugolova roztoku při podezření na ložiskové postižení zvláště u rizikových jedinců (muži nad 60 let, dlouhodobí kuřáci a konzumenti alkoholu, nádor v ORL oblasti, tylóza, poleptání jícnu, achalázie).
• V případě nálezu dlaždicobuněčné léze je nezbytné vyšetřit podrobně celý jícen s pomocí chromoendo­skopie (Lugolův roztok) k vyloučení rizika přítomnosti dalších lézí.
• Oproti adenokarcinomu je dlaždicobuněčný karcinom agresivnější, této skutečnosti odpovídají i následující doporučení [21].

Léze s LGD

Indikována endo­skopická léčba (ER//ESD, RFA). Endo­skopické resekční me­tody je vhodné užít, kdykoli je to možné k definitivnímu histopatologickému stagingu. Léčebné metody lze kombinovat [22,23].

Léze s HGD

Indikována endo­skopické léčba (ER/ESD, RFA). Resekční metody je vhodné užít, kdykoli je to možné (histopatologický staging). Léčebné metody lze kombinovat [22,23]. V případě viditelné léze je jednoznačně indikována ER/ESD.

Časný dlaždicobuněčný karcinom

Indikována je ER nebo ESD. RFA je kontraindikována [22–24].

Chirurgická léčba je alternativním způsobem léčby pa­cientů s časnými dlaždicobuněčnými neo­plaziemi. V případě endo­skopicky řešitelné léze je metodou první volby endo­skopická léčba a chirurgická léčba následuje v případě potřeby a podle výsledků histopatologického stagingu.

8. Cíle léčby

8a. Cílem léčby je u neo­plazie v terénu BJ

• kompletní endo­skopické snesení karcinomu a makroskopicky viditelných lézí,
• makroskopická a mikroskopická eradikace dysplastického i zbytkového nedysplastického BJ.

Cíle léčby lze specifikovat i pro potřebu analýzy dat následovně:

• makroskopická eradikace Barrettova jícnu,
• eradikace neo­plazie (karcinomu) a dysplazie (CE-N, D),
• eradikace intestinální metaplazie (CE-IM).

8b. Cílem léčby je u dlaždicobuněčné neo­plazie

• Kompletní endo­skopické snesení neo­plazie a eradikace dysplazie (patolog věnuje zvláštní pozornost laterálnímu šíření dlaždicobuněčné neo­plazie podél vrstvy bazálních buněk).
• Dosažení cíle lze konstatovat po dvou negativních endo­skopických kontrolách s intervalem 3–6 měsíců od skončení léčby. Biopsie se odebírají z oblasti nové Z-line v G-E junkci (alespoň 3×) a jícnu (oblast původně metaplastického epitelu) v případě BJ a z jizvy či místa léčby u dlaždicobuněčných neo­plazií.
• Pokud dojde k makroskopické eradikaci BJ (tj. Z-line bez ostrůvků a jazýčků), přičemž biopticky je přítomna intestinální metaplazie bez dysplazie v oblasti Z-line, není nutné pokračovat v léčbě a pa­cient je indikován k endo­skopické surveillance [25–27].
• Pokud dojde k histologickému relapsu (tj. znovuobjevení se intestinální metaplazie) v oblasti nové ­Z-line, bez makroskopických známek BJ, není další endo­skopická léčba indikována [25–27].
• V případě makroskopického relapsu v oblasti Z-line (tj. jazýčky, ostrůvky) je indikována RFA, ER nebo surveillance (záleží na původní indikaci, výsledku histologie a dalších faktorech).
• V případě objevu tzv. burried glands (žlázky pod nově vytvořeným dlaždicovým epitelem) je další postup stanoven individuálně v závislosti na původní indikaci a aktuální histologii. Možné je ošetření RFA, ER, možná je i endo­skopická surveillance.

9. Radiofrekvenční ablace

• Radiofrekvenčí ablace je účinnou metodou léčby BJ s dysplazií nebo dlaždicobuněčných neo­plazií [3,14,28]. Jde o v současnosti nejúčinnější a standardní ablační metodu k léčbě HGD/LGD bez viditelné léze a k ablaci reziduální barrettovské sliznice po resekci časného karcinomu nebo HGD [4].
• Ošetření RFA (pokud se provádí v distálním jícnu) by mělo vždy zahrnout i několik milimetrů kardie.
• V ČR se jedná o jedinou dostupnou a vhodnou ablační metodu [28].
• Používají se elektrody balonové (HALO 360) a elektrody ploché (HALO 90, HALO 60, HALO TTS).
• V léčbě lze použít protokolu klasického (2× pálení, odstranění nekróz, 2× pálení), tak i protokolu zkráceného (bez odstranění nekróz), oba způsoby jsou stejně účinné [29,30].
• Kalibrace (sizing) je nezbytná ke správnému určení velikosti balonové elektrody. U pa­cientů po ER/ESD je vhodné použít balon o jednu velikost menší, než je velikost doporučená kalibrační procedurou.
• Před samotnou léčbou je vhodné použití mukolytika (např. N-acetylcystein 1 %, 20–50 ml).
• Centrum povinně poskytuje údaje do centrálního registru RFA (registr je ve správě IKEM).
• Posouzení efektu RFA s event. opakováním se obvykle provádí za 2–3 měsíce po předchozím výkonu.
• RFA lze provádět i ambulantně v závislosti na preferenci pracoviště, endo­skopisty a pa­cienta. RFA lze provádět v analgosedaci včetně použití propofolu, v celkové anestezii i bez jakékoli premedikace. Záleží na zkušenostech pracoviště, volbě anesteziologa, endo­skopisty a ­pa­cienta.
• Postup bezprostředně po RFA závisí na zvyklostech a zkušenostech daného pracoviště (tj. hospitalizace vs ambulantní výkon, strategie antisekreční léčby – i.v. nebo per os apod.). Obecně lze doporučit vždy inhibitory protonové pumpy 2× denně, analgetika p.p. a antipyretika p.p., tekutiny a event. kašovitou stravu v den výkonu a dále dle tolerance.
• Pokud po pěti etapách léčby (míní se tím RFA etapy) není dosaženo cíle, není vhodné pokračovat v dalších etapách a je nutné zvolit jiný způsob léčby (např. „escape“ APC nebo „escape ER“ nebo chirurgickou léčbu).
• Centrum sleduje kvalitu provádění RFA (zvláště procenta dosažení eradikace intestinální metaplazie, eradikace dysplazie, dlouhodobý follow up, recidivy, komplikace apod.).
• Lékař provádějící RFA je adekvátně vyškolen.

10. Endo­skopická resekcea endo­skopická submukózní disekce

• ESD v jícnu je riziková a náročná, provádí ji jen endo­skopisté s patřičným tréninkem. Jednoznačná výhoda oproti ER (např. piece-meal vs. en-block) není evidence-based potvrzena, zvláště u adenokarcinomu [23,31]. Je proto na endo­skopistovi, jakou resekční metodu zvolí.
• ER je technicky jednodušší než ESD. Metodu by však měli provádět zkušení endo­skopisté v centrech zabývající se léčbou časných neo­plazií. ER je zatížena signifikantními komplikacemi, pokud je prováděna bez adekvátní zkušenosti a tréninku [4,32].
• Nevybavení všech vzorků k histologickému vyšetření se považuje za chybu.
• Rozsah endo­skopické resekce/disekce není arbitrárně omezen. Odstranit lze i velké plochy včetně cirkulární resekce/disekce jícnu. Je na posouzení multidisciplinárního týmu, zda podobný výkon je, nebo není indikován. Např. při piece-meal wide-spread endo­skopické resekci (nebo cirkulární disekci) jícnu s dysplazií hrozí vetší riziko stenóz, naproti tomu přináší výhodu přesné histopatologické diagnózy a stagingu.
• ER/ESD se provádějí v celkové anestezii a analgosedaci i bez jakékoli premedikace. Záleží na povaze léze a předpokládané náročnosti výkonu, toleranci pa­cienta, preferenci endo­skopisty apod.
• V jícnu lze použít všechny typy ER.
• K ESD lze použít všechny typy nožů.
• ER/ESD lze kombinovat s RFA v libovolném pořadí (odstranění viditelných lézí vždy předchází provedení RFA).
• ER/ESD na jednom pracovišti s následnou RFA na jiném pracovišti není vhodný postup. Je preferována komplexní léčba na jednom pracovišti [28].
• ER a RFA lze provádět i v jedné době. Je nutné zohlednit benefit pro pa­cienta a ekonomické hledisko (např. teprve po histopatologickém stagingu lze jednoznačně rozhodnout o pokračování endo­skopické léčby). Jedná se o přístup indikovaný pouze výjimečně [33].
• Pracoviště provádějící ER/ESD jícnu je komplexně vybaveno k hemostáze a endo­skopickému stentování a léčbě perforací jícnu.
• Po ER/ESD je vhodná krátkodobá hospitalizace, nicméně některé výkony (resekce menšího rozsahu u nerizikových pa­cientů) lze provádět i ambulantně.

Další poznámky

RFA lze výjimečně indikovat jako pa­liativní léčbu u pa­cientů s histologicky prokázaným karcinomem bez viditelné léze, u kterého není indikováno chirurgické řešení (např. velmi starý nemocný, extrémní riziko chirurgické léčby apod.). Podobně lze v takových případech uvažovat o paliativní ablaci argon-plazma koagulací.

Použití argon-plazma koagulace a další ablační metody

U pa­cientů s časnými neo­plaziemi jícnu není APC primárně indikována jako ablační terapie a její použití je v této indikaci „non-lege artis“. Důvodem je nedostatečná radikalita této léčby. Výjimku představuje „escape“ léčba po pěti etapách RFA nebo paliativní léčba malignit jícnu.

Mezi další ablační metody léčby patří kryoterapie a fotodynamická léčba. Ani jedna z těchto metod není v ČR dostupná. RFA je považována za účinnější a bezpečnější oproti fotodynamické léčbě [4]. Kryoterapie nebyla doposud zhodnocena v randomizované kontrolované studii a není tč. považována za zavedenou metodu [4].

Novinku představuje tzv. hybridní APC (podpich sliznice BJ tekutinou a ablace APC). V současné době se jedná o metodu, která je v praxi používána jen v rámci klinických studií.

11. Role EUS, CT a dalších metod při stagingu a sledování pa­cientů s časnými neo­plaziemi

• EUS má pouze pomocnou úlohu při stagingu časných neo­plazií jícnu. Výsledek EUS není rozhodující k úvaze o chirurgickém nebo endo­skopickém řešení. EUS není dostatečně přesné ke stagingu časných neo­plazií jícnu (včetně vysokofrekvenčních sond) [34–36]. Výsledky stagingu na základě hodnocení vzorků tkáně (z resekce, disekce) se neshodují s výsledkem EUS ve velkém procentu případů [37].
• Provedení EUS není nezbytné před provedením ER/ESD u časných neo­plazií jícnu, zvláště u lézí do 20 mm [3,4,34–36].
• CT nebo PET CT nemají diagnostickou ani stagingovou úlohu u pa­cientů s časnými neo­plaziemi jícnu a rutinně se neindikují [5,35].
• EUS a CT hrají roli k vyloučení mediastinální/břišní lymfadenopatie u pa­cientů s podezřením na lymfadenopatii, tato vyšetření se indikují individuálně (např. makroskopicky pokročilá léze).
• EUS a CT mají omezenou roli při sledování pa­cientů po endo­skopické léčbě časných neo­plazií jícnu (viz níže).

12. Sledování pa­cientů po léčbě neo­plazií jícnu

Pa­cienti jsou po léčbě časné neo­plazie jícnu sledováni buď v centru, které danou léčbu provádělo, nebo specializovaným gastroenterologem. Cílem sledování je časný záchyt recidivy neo­plazie jícnu nebo event. generalizace nádoru v případě karcinomu. Všichni pa­cienti po endo­skopické léčbě časné neo­plazie jícnu musí být endo­skopicky sledováni [25–27].

1. BJ s LGD

• Po dosažení histologicky verifikované eradikace dysplazie / BJ (tj. dvě negativní endo­skopie, viz výše) je indikována kontrola za tři roky. Další frekvence kontrol není určena. Doporučujeme kontroly každých 3–5 let.

2. BJ s HGD

• Po dosažení histologicky verifikované eradikace dysplazie / BJ (tj. dvě negativní endo­skopie) je indikována kontrola za 6–12 měsíců a další interval kontrol není určen. Doporučujeme kontroly každých 12–24 měsíců.

3. BJ s EAC

• Po dosažení cíle léčby jsou indikovány endo­skopické kontroly po 3–6 měsících první dva roky, pak každoročně další dva roky a dále jednou za 3–5 let. Ostatní vyšetření (UZ, RTG, CT, EUS atd.) závisí na indivi­duálním posouzení (staging, věk, přítomnost R0 resekce atd.).

4. Dlaždicobuněčné neo­plazie

U každé dispenzární endo­skopie je nezbytné použití Lugolova roztoku.

• LGD a HGD: kontrolní endo­skopie za rok a poté za dva roky po dosažení eradikace dysplazie a poté jednou za tři roky.
• Časný karcinom: endo­skopické kontroly jsou indikovány každých 3–6 měsíců první dva roky, poté každoročně další dva roky a následně jdnou za 3–5 let. Ostatní vyšetření (UZ, RTG, EUS atd.) závisí na individuálním posouzení (staging, věk, přítomnost R0 resekce atd.).

13. Role gastroenterologa v primární péči

• Hlavní úlohou gastroenterologa v primární péči je časná detekce suspektních lézí a časná detekce dysplazie na základě kvalitního provádění standardních endo­skopických vyšetření s doporučeným odběrem bio­psií. Zásadní je též časné odeslání indikovaných pa­cientů k další diag­nostice a léčbě. V případě nejasného nálezu spolupracuje gastroenterolog s centrem.
• Vhodné je pořízení a uchování videodokumentace nebo fotodokumentace u všech pa­cientů s BJ.
• BJ se popisuje za použití Pražské C&M klasifikace.
• Všichni pa­cienti s BJ by měli být adekvátně léčeni (antirefluxní léčba – buď inhibitory protonové pumpy, nebo fundoplikace).
• Sledování a antirefluxní léčba pa­cienta po dohodě s centrem po skončení léčby časné neo­plazie (např. dispenzarizace pa­cienta v centru není možná nebo je problematická, proto pa­cienty po dohodě může sledovat i praktický gastroenterolog v místě bydliště).

14. Zpracování a zhodnocení vzorků z ER/ESD (tab. 1)

• Napnutý vzorek (vzorky) tkáně se přišpendlí na korkovou destičku (endo­skopista). Špendlíky by neměly penetrovat samotnou lézi.
• Fotodokumentace vzorků na korku (endo­skopista).
• Vzorky jsou fixovány 10% roztokem formaldehydu, fixovaná tkáň je standardně zpracována (tj. popsána a rozdělena na 1–2mm řezy) a zalita do parafínu po identifikaci nejbližšího okraje léze na základě makroskopického aspektu. Vzorky jsou krájeny sériově na řezy o síle cca 2–4 µm a histologicky barveny hemato­xylin-eo­sinem (HE) a alciánovou modří s PASem (ALP-Mowry), pokud to patolog považuje za nezbytné. V případě potřeby je možné doplnit i jiné speciální metody barvení. Minimem jsou tři skla se čtyřmi řezy na každém, barvené v pořadí: HE, ALP (pokud provedeno), HE.
• Na specializovaném pracovišti hodnotí vzorky z časných neo­plazií jícnu specializovaný gastrointestinální (jícnový) patolog.
• U karcinomu hodnotí patolog následující parametry: histologický typ nádoru, diferenciaci – G (grading), hloubku invaze (m1–4 u adenokarcinomu, m1–3 u dlaždicobuněčného karcinomu, sm1–3), laterální okraje (HM = horizontal margin, R0 nebo R1), spodní okraj (VM = vertical margin), disociaci (D), lymfangoinvazi (L), angioinvazi (A nebo V), hloubku šíření (v µm) v případě sm invaze.

15. Zápis – minimální požadavky

Endo­skopie – standardizovaná forma zápisu

• a) popis typu endo­skopu, event. po­užití NBI či jiné chromodiagnostiky,
• b) C&M klasifikace,
• c) popis počtu a velikosti metaplastických ostrůvků (pokud nejsou, nutno poznamenat),
• d) popis přítomnosti/nepřítomnosti viditelných lézí,
• e) u každé léze popsat:
  • typ dle Pařížské klasifikace,
  • velikost,
  • lokalizace (v cm od řezáků, kvadrant nebo pozice dle hodinových ručiček),
• f) biopsie: popsat počet odebraných biopsií a etáže, z kterých byly odebrány, a počet kontejnerů, do kterých byly vzorky dány.

Patologie – standardizovaná forma zápisu

Závěr bioptického vyšetření by měl vždy obsahovat tyto údaje:

• a) typ/typy zastiženého epitelu (cylindrický nebo dlaždicový),
• b) intestinální metaplazie (ano – ne),
• c) stupeň dysplazie (bez zastižené dysplazie/LGD/HGD/karcinom (typ)),
• d) rozsah dysplazie (< 5 žlázek (= fokální), > 5 žlázek (difuzní)),
• e) celkový počet hodnocených vzorků a počet vzorků se zastiženou dysplazií,
• f) mikroskopická lokalizace léze (zvláště důležité v oblasti junkce dlaždicového a žlázového epitelu, kde po odebrání biopsie může léze přerůst dlaždicovým epitelem a nemusí být dále patrná),
• g) užívání termínu „indefinite for dysplasia“ by mělo být v co největší míře omezeno,
• h) LGD léze by měly být ověřovány zkušeným GIT patologem (druhé čtení před uvažovanou léčbou je nezbytné),
• i) všechny typy dysplazie, které nebyly viditelné endo­skopicky (jako léze), mají být ověřeny zkušeným GI patologem.

16. Shrnutí a závěry

• Radiofrekvenční ablace (RFA) s endo­skopickou resekcí/disekcí představují standardní léčebnou metodu u pa­cientů s časnými ­neo­plaziemi jícnu.

Indikací k RFA jsou:

• pa­cienti s BJ a potvrzenou LGD,
• pa­cienti s BJ a potvrzenou HGD bez viditelné léze,
• pa­cienti po endo­skopické resekci nebo disekci karcinomu (nebo viditelné léze s HGD) k eradikaci zbytkové metaplastické sliznice BJ, není-li indikováno chirurgické řešení,
• pa­cienti s dlaždicobuněčnou LGD a HGD, není-li indikována ER/ESD.

K RFA indikováni nejsou:

• pa­cienti s BJ bez dysplazie,
• pa­cienti s viditelnou lézí,
• pa­cienti bez viditelné léze s histologicky prokázaným karcinomem.
• Endo­skopická resekce/disekce představuje základní stagingovou a v určitých případech i kurativní metodou časných neo­plazií jícnu. Karcinomy slizniční jsou tč. standardně léčeny endo­skopicky, neboť je zde v podstatě nulové riziko lymfatických metastáz [17,18,21,38].
• Rozhodnutí o definitivním léčebném postupu u pa­cientů s diagnostikovanými časnými karcinomy přísluší multidisciplinárnímu týmu.
• RFA a ER/ESD se dají kombinovat v libovolném pořadí. Léčba pa­cienta s časnou neo­plazií by měla probíhat ve specializovaném centru, zvláště předpokládá-li se kombinace RFA s ER/ESD.
• Cílem léčby je eradikace neo­pla­zie (dlaždicobuněčný karcinom, dlaždicobuněčná LGD a HGD) a eradikace neo­plazie i intestinální metaplazie (BJ).
• Histopatologické hodnocení resekátů včetně stagingu provádí patolog zabývající se jícnovou problematikou.
• Centra provádějící RFA povinně poskytují anonymní data výsledků léčby do centrálního registru v ČR a monitorují kvalitu. Údaje jsou průběžně k dispozici všem centrům.
• Gastroenterologové v primární péči mají důležitou roli v časné detekci neo­plazií jícnu a event. při sledování pa­cientů po skončení léčby.

17. Přílohy (příloha 1 a 2)

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 25. 11. 2013

Přijato: 2. 12. 2013

doc. MUDr. Jan Martínek, Ph.D., AGAF

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4

jan.martinek@volny.cz