High-resolution anorektální manometrie – update v diagnostice anorektálních poruch

Súhrn

Anorektální manometrie je zavedená, široce dostupná vyšetřovací metoda ke zhodnocení anorektálních funkcí a patří k algoritmu vyšetřovacích metod v diagnostice funkčních defekačních poruch. Pomocí této metody můžeme nejen kvantifikovat tonus análního svěrače, ale i zkoumat anorektální reflexy, rektální compliance a funkce defekace. Tato přehledná práce se zaměřuje na definování a interpretaci parametrů měření standardní high-resolution manometrie. Současně představí novou manometrickou techniku, která poskytuje simultánně fyziologické i topografické údaje z terminální části trávicího traktu.

Klíčová slova:
anální svěrač – anorektální funkce – poruchy defekace – high-resolution anorektální manometrie

Poruchy defekace jsou celkem běžně se vyskytující problémy, které se v současné době, dle různých literárních zdrojů, dají diagnostikovat u 2–30 % dospělé populace, reálný výskyt se pohybuje mezi 10–15 % [1,2]. Anorektální manometrie je široce používaná a pevně ukotvená metoda v algoritmu vyšetření anorektální dysfunkce schopná detailně zhodnotit anální sfinkterové funkce a determinovat rektoanální koordinaci. Zaznamenávání intraluminálního tlaku se postupně zdokonalilo z původního jednoduchého měření balonem přes perfuzní systémy k dokonalému počítačovému systému. Nové diagnostické metody, mezi které jistě high-resolution anorektální manometrie (HRAM) patří, poskytují komplexní pochopení anorektální dysfunkce a pomáhají identifikovat fenotypy defekačních poruch a fekální inkontinence [3]. Tradičně je anorektální manometrie prováděna pomocí vodního perfuzního systému, jehož katetry mají omezený počet snímacích kanálů ve srovnání s novými systémy [4,5]. V poslední dekádě byla uvedena v činnost metoda high-resolution anorektální manometrie (HRAM), která díky zvýšenému počtu blízko sebe uložených senzorů měřících tlakové změny v celé cirkumferenci dokáže lépe vyhodnotit vztah tlakových hodnot v análním kanále a rektu v čase a prostoru. HRAM minimalizuje pohybové artefakty a poskytuje přehledněji fyziologické i patologické děje v anorektu. Na rozdíl od tradičních katetrů perfuzního systému dokáže HRAM katetr simultánně měřit tlak v análním kanále a v rektu současně, proto je více využíván ke komplexnímu zhodnocení anorektální funkce v klinické praxi [6,7]. V posledních letech byly učiněny snahy o validizaci metody HRAM a o nové kroky k přesnější charakteristice defekačních poruch s využitím high-resolution anorektální manometrie [8–11]. Nová HRAM technologie, která bude detailně popsána v samostatné kapitole, poskytuje zdokonalení manometrického topografického zobrazení a analýzy, přináší možnost přesnější diagnózy, a tudíž optimální léčby pacientů s defekačními poruchami [12–15].

Metody anorektální manometrie

K manometrickému měření se užívají v současné době dva základní systémy, perfuzní systém (water-perfused manometry – WPM) a high-resolution (HR) manometrie. Každý z nich má své specifické výhody i nevýhody (tab. 1). HRAM poskytuje pomocí inovovaných katetrů s vyšším počtem blízko u sebe lokalizovaných tlakových senzorů lepší fyziologické uspořádání a minimalizuje pohybové artefakty. Katetry HR manometrie jsou založeny na elektrickém systému polovodičových tlakových senzorů, který se v literatuře označuje jako solid-state systém. U tohoto HR manometrického katetru jsou tlaková čidla s tlakovými transducery uložena uvnitř katetru a schopna snímat tlaky z rekta a análního kanálu po celé cirkumferenci, jednotlivé hodnoty zaznamenají a předloží hodnotu průměrnou, což je právě výhodou pro zhodnocení dynamických změn v dané oblasti. Manometrická sonda HRAM ve srovnání s WPM katetrem má snadnější kalibraci, která vede k významnému omezení artefaktů v měření, je však rigidnější, a tím více náchylná k poškození. Má tedy kratší životnost, uvádí se, že je schopna asi 200 měření. HR sonda vyžaduje speciální čištění v roztocích doporučených výrobcem, není možné ji čistit v autoklávu. Díky propojení HR manometrických katetrů s počítačovým systémem a vývoji systému zpracování dat schopného interpolace itraluminálních tlaků získaných z tlakových čidel HR katetru dochází ke generování výsledků v podobě topografických barevných map (plotů – plots), ve kterých každému jednotlivému tlaku připadá určitá barva v kolorické škále v kontrastu s konvenčním lineárním záznamem (obr. 1). Tyto softwarem generované izobarické obrazce poskytují kontinuální a dynamickou prezentaci tlakových změn v análním kanále a v rektu [6,14,16]. Perfuzní anorektální manometrie má složitější komplexní perfuzní systém. Silikonový katetr je složen z četných jednotlivých oddělených hadiček, ty jsou perfuzní pumpou kontinuálně proplachovány sterilní vodou, která je do pumpy poháněna vzduchem nebo stlačeným dusíkem speciálním kompresorem z vodního zásobníku. Vodou perfundovaný systém je závislý na precizní přípravě systému před vyšetřením s nutností vyřešení faktorů, které by mohly ovlivnit přesnost měření (např. vzduchové bubliny uvnitř systému) [17]. Silikonový katetr je více ohebný a měkčí, jeho nespornou výhodou je nižší cena oproti HRAM katetru. Avšak v současnosti je konvenční anorektální manometrie ve spojení s water-perfused systémem podrobena kritice zejména ve vztahu ke standardizaci. Navíc je uváděno, že právě při WPM je do rekta dodáno určité množství vody, které může ovlivnit fyziologii anorektálních funkcí. Také je obtížné udržet kontrolu nad pozicí perfuzního portu, která je významně zatížena pohybovými artefakty [6,14,17]. Pro měření tlaků v anorektu lze také využít tzv. sleeve techniky, která byla původně uplatněna Johnem Dentem v inovaci jícnové manometrie pro překlenutí nevýhod bodového katetru [6]. S přihlédnutím na fyzikální, resp. mechanickou stránku věci jsou principy vyšetření anorekta perfuzním manometrickým systémem i HR manometrií prakticky totožné s vyšetřením jícnu a ostatních částí GIT. Precizní zpracování technik WPM a HRAM můžeme najít nejen v článcích zahraničních autorů, ale i v publikaci Fremundové et al uvedené v loňské Gastroenterologii a hepatologii věnované manometrii jícnu [18].

High-resolution anorektální manometrie – vlastní provedení

Základní vybavení HR manometrického systému tvoří anorektální manometrický katetr, počítač jako úložiště dat s instalovaným příslušným manometrickým softwarem, monitor a výhodou je možnost barevné tiskárny. Na našem pracovišti je k dispozici solid-state manometrický systém ManoScan (Sierra Scientific Instruments, Los Angeles, CA, USA) (obr. 2). HR anorektální manometrický katetr má 4,2 mm v průměru a je opatřen 12 tlakovými senzory schopnými měřit změny tlaku po celé cirkumferenci. Deset čidel je uloženo v segmentu snímajícím změny tlaku análního svěrače a čidla jsou od sebe vzdálena v 6mm intervalech, což poskytuje úsek záznamu v délce 5,6 cm. S odstupem 3 cm je dvojice senzorů, které jsou uloženy v proximální části katetru a zajišťují sledování změn tlaků v samotném rektu. V tomto úseku je na sondu pevně připevněn, resp. navázán do vymezených kovových drážek balonek o objemu 200 ml, který postupným plněním slouží ke zjištění vnímavosti neboli compliance rekta (obr. 3).

Před vlastním provedením anorektální manometrie provádíme základní úkony nutné k zajištění hladkého průběhu vyšetření. Po zapojení manometrického katetru do manometrického modulu a propojení s počítačovým systémem otevíráme software HRAM. První krok vede k provedení termální kompenzace a kalibrace manometrického katetru v tlakové komůrce, poté je sonda připravena k upevnění balonku na proximální část katetru. Místo balonku je možné použít speciální ochranu sondy, tzv. manoshield, který zakrývá katetr v celém rozsahu, na konci vedoucí k ruce vyšetřujícího je štít k ochraně, na opačné straně končí již zmiňovaným balonkem, který musíme upevnit stejným způsobem na katetr. Výhodou manoshieldu je ochrana katetru v celém rozsahu, i když jeho cena je podstatně vyšší než pořizovací cena samostatného balonku (obr. 4). Po termální kompenzaci katetru na tělesnou teplotu a kalibraci v tlakové komoře a následně po upevnění balonku je katetr připraven k vlastnímu vyšetření. Do softwaru vyplníme základní data vyšetřovaného. Pacient se uloží do pohodlné polohy na levém boku, s koleny do pravého úhlu. Dle dostupné literatury jsou názory na prázdnění střeva před provedením manometrie nejednotné, na jednu stranu autoři tvrdí, že očista střeva není před manometrií nutná, na druhou stranu všichni pacienti, kterým byla ve studiích prováděna manometrie, byli prázdněni klyzmatem. Na našem pracovišti doporučujeme v rámci přípravy střeva 2–3 hod před vyšetřením aplikovat do konečníku Yal klyzma nebo glycerinový čípek. Zastáváme názor ve shodě s některými autory, že očištění rektální ampuly je vhodné pro získání objektivních výsledků vyšetření, zejména při posuzování vnímavosti rekta na distenzi balonku [17].

Ještě před provedením anorektální manometrie se doporučuje pacienta řádně edukovat o celém vyšetřovacím procesu. Prokázalo se, že zejména motivované instrukce a povzbuzování po celou dobu provádění daných manévrů statisticky významně zvyšují pravdivost zjištěných výsledků na rozdíl od standardního vysvětlení vyšetřovacích kroků manometrie. Efektivní poučení o jednotlivých krocích HRAM a pozitivní motivace během manometrie je žádoucí k získání konzistentních údajů o schopnosti pacienta udržet kontinenci a evakuovat stolici (obr. 5) [9].

Po digitálním vyšetření rekta zavedeme sondu dostatečně potřenou lubrikačním gelem do konečníku a zajistíme její optimální polohu, orientačně umístíme první čidlo katetru těsně ve vchodu do anu, definitivní korekce polohy je zajištěna dle vizualizace svěrače ve výše zmiňovaném barevném provedení izobarických kontur na obrazovce monitoru. Požádáme pacienta o klidné dýchání v pohodlné poloze. Za několik vteřin relaxace pacienta je možné zahájit vlastní měření. Sledované parametry jsou hodnoceny v následujícím chronologickém pořadí: v první fázi měříme klidový anální tlak, záznam klidového tlaku svěrače trvá 20 vteřin a automaticky se ukončí. Délka jednotlivého úkolu je variabilní od 20 do 30 vteřin dle nastavení softwaru. Následuje squeeze manévr, což je měření tlaku svěrače během volní kontrakce, pacient je vyzván svírat svěrač po dobu nastaveného času v následujících třech pokusech, vždy po krátkém odpočinku mezi jednotlivými úkony. Ve stejném režimu probíhá manévr bear-down, tedy provádění simulované defekace. Dalším testem, který může zhodnotit funkce svěračů, je tzv. cough neboli kašlací reflex. Pacient je vyzván k zakašlání, sleduje se změna tlaku análního sfinkteru během náhlého zvýšení intraabdominálního tlaku. Dle daných doporučení všechny manévry pacient opakuje třikrát.

Anorektální manometrie zahrnuje zhodnocení vnímání rekta na distenzi balonu. Toto měření poskytuje dvě informace, jednak přítomnost rektoanálního inhibičního reflexu (RAIR) a stupeň rektální citlivosti neboli rektálního vnímání na distenzi rektálního balonu. Postupným plněním balonku vzduchem zaznamenáváme vjemy pacienta na různé objemy naplněného balonu od prostého vjemu přes nucení na stolici do významného dyskomfortu. Zaznamenává se nejnižší objem balonku, při kterém je první vjem a největší tolerovatelná náplň, při které pacient deklaruje nepříjemný dyskomfort (tab. 2). Po maximální možné desuflaci balonku pomalu vytahujeme katetr z konečníku a ukončujeme manometrický záznam dle přesné navigace softwaru. Z vytažené sondy šetrně sejmeme navázaný balonek a sondu předáme v suchém prostředí (nejlépe zabalenou v roušce) k dezinfekci roztokem dle doporučení výrobce.

Analýza manometrického měření při HRAM

Manometrická data jsou vyhodnocena příslušným analyzačním softwarem, na našem pracovišti používáme ManoView analytický software (Sierra Scientific Instruments, Los Angeles, CA, USA). Před vyhodnocením záznamu je nutné opět korigovat tepelnou citlivost tlakových senzorů provedením termální kompenzace. Vizuálně identifikujeme okamžik na konci manometrického záznamu, kdy je katetr vytažen z konečníku. Ihned po tomto okamžiku, tedy po vytažení sondy, má ještě katetr tělesnou teplotu, avšak všechna tlaková čidla jsou již vystavena atmosferickému tlaku, který je stanoven jako nulový, program pak provede tlakovou korekci pro každé čidlo. Tyto senzor-specifické termální korekce jsou aplikovány na všechna data z manometrického záznamu a jsou esenciální ke korekci vlivu rozdílů teplot při kalibraci a při vlastním měření [6,9].

Anorektální manometrie s HR katetrem je koncipována stejným způsobem jako postup u konvenční anorektální manometrie. HRAM poskytuje jasné informace o tlakových změnách v análním kanále a v rektu rezultujících z pohybů svalů pánevního dna. Výhody HRAM nad konvenční anorektální manometrií nejsou až tak viditelné jako u vyšetření jícnu a antroduodena z důvodu krátkého úseku análního kanálu umožňujícího umístění nižšího počtu blízko sebe uložených tlakových senzorů [16]. Jakmile je zaznamenán klidový tonus análního svěrače, následuje provedení několika za sebou jdoucích testů sestavených k ověření síly svěračů, dynamiky defekace a reflexních mechanizmů.

Typické pro záznam z HRAM je škála barevných změn odpovídající změnám tlaků v análním kanále. Bazální klidový tlak análního svěrače závisí primárně na klidovém tonu vnitřního svěrače (obr. 6). Následuje vědomá snaha pacienta o sevření anu, což je provedeno zevním svěračem. Test se označuje jako squeeze manévr neboli test sevření (obr. 7). V další fázi měření je prováděn tzv. bear-down manévr neboli test simulované defekace. Během tohoto manévru měří HR katetr tlaky v análním kanále a v rektu simultánně. Za normálních okolností dochází při tomto testu současně ke zvýšení intrarektálního tlaku a snížení bazálního tonu svěrače, k čemuž by mělo dojít běžně při defekaci (obr. 8).

HRAM také zahrnuje hodnocení distenze rektálního balonku. Tento manévr má dvojí účel, jednak měří rektální vnímání, jednak je schopen zmapovat vyvolání odezvy anorekta distenzí balonku neboli vyvolání RAIR, tedy testuje integritu myenterického plexu. Při plnění rektálního balonku zaznamenáváme vnímání na různý objem insuflovaného vzduchu od prostého pocitu přes nucení na stolici až po dyskomfort, ke každé hodnotě objemu balonu zaznamenáme příslušný vjem. Po insuflaci balonu vzduchem dochází ke zvýšení intrarektálního tlaku a současně k poklesu tonu vnitřního svěrače. Na záznamu vidíme redukci análního tlaku, ne však jeho vymizení, protože zevní svěrač udržuje jistý tonus (obr. 9). Úplné chybění RAIR je typické pro Hirschprungovu chorobu a megarektum. Při hodnocení výbavnosti RAIR je třeba mít na paměti možnost přítomnosti atypické odpovědi na insuflaci balonu. Na první pohled se nález jeví jako úplná ztráta RAIR, ale při bližší analýze vidíme zvýšení intraanálního tlaku z důvodu kontrakce zevního análního svěrače v dlouhém sfinkterickém segmentu. Nález se hodnotí jako rektoanální kontraktilní reflex. Dochází k němu, aniž by pacienti cítili plnost v konečníku nebo měli nucení na stolici.

Kašlacím testem (cough manévr) demonstruje HRAM přítomnost reflexní kontrakce svazků příčně pruhovaného svalu zevního svěrače. Při kašli dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku, což spustí sakrální reflex, který zapříčiní kontrakci zevního análního sfinkteru a puborektálního svalu. Na HR manometrickém záznamu jsou při kašli patrné významné vzestupy intraanálního tlaku (obr. 10). Ztráta tohoto reflexu upozorňuje na poškození reflexního oblouku sestávajícího z pudendálních nervů a sakrálních nervových kořenů [3,19–23].

Indikace k provedení a praktické využití high-resolution anorektální manometrie

Gastroenterologové se často setkávají s poruchami pánevního dna, které postihují 10–15 % dospělé populace a jejich incidence nadále stoupá. Anorektum je komplexní orgán, který spolupracuje se svaly pánevního dna se zajištěním fekální kontinence a schopnosti defekace [3]. Hlavní indikací k provedení anorektální manometrie jsou defekační poruchy. Mezi hlavní indikace patří fekální inkontinence, chronická obstipace, vyšetření před operacemi a po operacích v oblasti pánve a anorekta včetně poporodních komplikací ke zhodnocení svěračových funkcí, k vyloučení Hirschprungovy choroby a nakonec k identifikaci pacientů vhodných k tréninku svěračových funkcí biofeedbackem.

Kontraindikací k provedení anorektální manometrie jsou zejména organické choroby anorekta. Před provedením anorektální manometrie je bezpodmínečně nutné komplexním vyšetřením vyloučit organický podklad potíží. Myslí se tím zejména benigní a maligní tumory anorekta a idiopatické střevní záněty, které patří k hlavním kontraindikacím metody. Mezi ně lze počítat i infekční průjem, tedy průjem s potvrzeným etiologickým agens mikrobiologickým vyšetřením stolice provedeným preprocedurálně. U pacientů deklarujících pocit neúplné či obstruktivní defekace je nutné se zaměřit na tzv. outlet obstrukci způsobenou morfologickými defekty, většinou rektokélou, rektálním prolapsem či intususepcí [3,17,24].

Při provádění anorektální manometrie z důvodu inkontinence stolice se zaměřujeme na zhodnocení klidového tonu svěrače, test sevření, kašlací reflex a vnímání rekta na různý objem rektálního balonu. Pacienti s inkontinencí stolice mívají snížený klidový tlak análního svěrače i tlak zevního svěrače při sevření. Poruchu vnímavosti rekta na větší objem rektálního balonu se zvýšením prahu citlivosti můžeme diagnostikovat jako časnou neuropatickou komplikaci u nemocných s diabetem. U pacientů s obstipací se anorektální manometrie využívá ke zhodnocení možné přítomnosti dysynergie pánevního dna a k definování abnormální rektální senzitivity. Obstipace současně s bolestivými afekcemi v análním kanále se může v manometrickém záznamu prezentovat jako tzv. ultra pomalé vlny, což jsou velmi pomalé oscilace zjištěné při měření klidového análního tlaku.

Významnou indikací k provedení anorektální manometrie je výše zmíněná dysynergická defekace, což je fenomén, který můžeme najít také pod pojmem anismus, dysfunkce pánevního dna či pánevní dysynergie. Souhrnně se jedná o patologickou odpověď análních svěračů a svalů pánevního dna během pokusu o defekaci. Je přítomno několik variant pánevní dysynergie, typickým představitelem je porucha referovaná jako dysynergní defekace typu I s nálezem paradoxního zvýšení análního tlaku při pokusu o defekaci (obr. 11). U typu II dysynergní defekace nezaznamenáme žádné zvýšení intraabdominálního tlaku a navíc dochází ke zvýšení intraanálního tlaku během evakuace stolice (obr. 12). U typu III dysynergní defekace zůstává intraanální tlak během defekace zcela nezměněn (obr. 13). Typ IV dysynergní defekační poruchy je téměř totožný s typem II s nálezem neadekvátního zvýšení intraabdominálního tlaku a neadekvátní relaxace análního sfinkteru během defekace. Všechny typy dysynergie vedou k negativnímu rektoanálnímu tlakovému gradientu. Hirschprungova choroba se vyvíjí v embryogenezi a je způsobena přítomností aganglionární zóny v análním kanále a téměř všichni pacienti jsou diagnostikováni v novorozeneckém věku.

Typickým nálezem na záznamu z HRAM je chybění rektoanálního inhibičního reflexu, tedy selhání relaxace vnitřního análního sfinkteru při distenzi rekta. Informace o funkci svěračů a compliance rektálního pahýlu před obnovením kontinuity traktu jsou pro chirurga naprosto esenciální. Je třeba pečlivě zvážit správný výběr jednotlivých manometrických testů z hlediska přínosu pro různé potenciální diagnózy či situace (tab. 3). Recentní studie přinesly nové poznatky ve vyšetření defekačních poruch. Rektoanální gradient, tedy poměr mezi rektálním a análním tlakem při evakuaci stolice, by měl být pozitivní u subjektů bez rektoanální dysynergie, což představuje poruchu koordinace svalů pánevního dna, svěračových funkcí a břišních svalů. Gradient je u pacientů s pánevní dysynergií nízký a měl by se zvýšit po terapii biofeedbackem, což odráží zlepšení rektoanální koordinace. Nízký rektoanální gradient však můžeme vidět nejen u pacientů s pánevní dysynergií a chronickou pánevní bolestí bez obstipace, ale je detekovatelný u řady asymptomatických žen. Zde je vhodné připomenout nutnost pozitivní motivace a povzbuzujících pokynů při provádění HRAM, což „znormalizovalo“ výsledky manometrie u téměř poloviny pacientů [9,17,25,26].

HR manometrie se zhodnocením rektoanálního tlakového gradientu při simulované defekaci přináší přesnější charakteristiku defekačních poruch. Měřením doby expulzního balonového testu bylo možno determinovat pacienty s defekační poruchou na jedince s normálním či prolongovaným expulzním balonovým testem. Analýza rektoanálních tlaků získaných při HRAM identifikuje tři fenotypy defekačních poruch, tj. dysfunkce s vysokým análním tlakem v klidu i při evakuaci, samostatně s nízkým rektálním tlakem a konečně dysfunkce s nízkým rektálním tlakem a narušenou relaxací svěrače během defekace, tedy s poruchou rektoanálního inhibičního reflexu. Tyto výsledky dokazují přínos HRAM v detailnější diskriminaci defekačních poruch [11].

Přínos výzkumu HRAM do klinické praxe

Vzhledem k tomu, že nejsou dosud dostupné normální hodnoty HRAM nutné k validizaci metody v klinické praxi, byla snaha řady autorů o zhodnocení výsledků HRAM u zdravé populace ve vztahu k subjektům s defekační poruchou. Konvenční anorektální manometrie prokázala, že klidový anální tlak a tlak v sevření je nižší u starší asymptomatické populace, avšak nebyly vyšetřovány změny během simulované defekace [27]. Nová zkoumání přinesla data týkající se vlivu věku, pohlaví a u žen vlivu počtu porodů na hodnocené parametry HRAM, tedy na klidový anální tlak, tlak v sevření, kašlací manévr a anorektální gradient během simulované defekace. Práce poskytly soubor normálních hodnot parametrů anorektálních funkcí dle HRAM u zdravých jedinců. Bylo prokázáno snížení klidového análního tlaku u žen nad 50 let věku, současně byl potvrzen vliv věku na změny rektoanálního gradientu při simulované defekaci a u žen vliv parity na redukci tlaku v sevření. Bylo však současně zjištěno, že i u zdravých jedinců může být přítomen při simulované defekaci abnormální rektoanální tlakový gradient. U mužů převažuje delší funkční anální kanál a vyšší anální tlaky během kašlacího manévru. Sami autoři však uvádějí nutnost dalších analýz, které jsou potřebné k definitivní validizaci metody se stanovením normálních hodnot ve vztahu k věku, pohlaví či u žen k paritě [8,10].

Novinky v diagnostice anorektální dysfunkce

V posledních třech letech se stále více zkoumá přínos trojrozměrné high-resolution anorektální manometrie (3D HRAM) v diagnostice defekační dysfunkce (obr. 14). Nově konstruovaná HRAM je založena na možnosti zhodnocení tlakových poměrů v anorektu pomocí trojrozměrného časově prostorového barevného obrazu [12]. Výzkumy se věnovaly možnosti validizace metody pomocí měření zdravých dobrovolníků ke stanovení normálních hodnot. Zjistily se statisticky významné rozdíly v testu mezi pohlavím a v různých věkových skupinách. Vyšší věk je asociován s nízkým klidovým análním tlakem a s nízkým maximálním tlakem v sevření. Muži vykazují vyšší tlaky ve všech sledovaných parametrech oproti ženám. Při vyšetřování morfologických změn u nemocí pánevního dna se zjistilo, že 3D HRAM a konvenční defekografie mají vyšší senzitivitu ve srovnání s dynamickou ultrasonografií a MRI defekografíí. V budoucnosti je třeba potvrdit na větších souborech vysokou senzitivitu 3D HRAM v morfologickém zobrazení změn u poruch defekace a potvrdit výhodu nad standardní defekografií ve smyslu vyloučení radiační zátěže. V hodnocení defektů análního sfinkteru se dosahuje podobných výsledků u 3D HRAM v souhlase s trojrozměrným endoanálním ultrazvukem, ale limitace 3D HRAM spočívá v nemožnosti opřít se o stanovená seriózní kritéria [15,28–30].

Další zkoumanou metodou je anální akustická reflektometrie, která se zaměřuje na přesné hodnocení análních sfinkterových funkcí. V souvislosti s touto metodou se objevila nová terminologie v hodnocení funkce análního svěrače – otevírací a zavírací tlak, otevírací a zavírací elastance a hysteréza. Jedná se o slibnou metodu schopnou detailně zhodnotit funkce análního svěrače. Pro komplexní hodnocení anorektální funkce není na rozdíl od HRAM přínosem [31].

Na posledním kongresu Digestive Disease Week 2014 v USA prezentoval prof. Satish Rao, významný vědec z Mayo Clinic v Rochesteru zabývající se anorektálními poruchami, shrnutí novinek na poli diagnostiky dysfunkce defekace. Zajímavým zjištěním je vliv pozice pacienta s obstipací při provádění HRAM. Sledovaly se rozdíly ve výsledcích HRAM v poloze vleže na levém boku oproti poloze vsedě. Tělesná poloha významně ovlivnila výsledky manometrie, konkrétně dynamiku defekace u pacientů s obstipací. Anorektální gradient se zvýšil se zvýšením intrarektálního tlaku v poloze vsedě, bez vlivu na rektální citlivost. Kolem 70 % pacientů s prázdným rektem vykazovalo dysynergní defekaci v poloze vleže na rozdíl od 20 % pacientů v poloze vsedě s distendovaným rektálním balonem. Současně byla představena dynamická trojrozměrná anální ultrasonografie v diagnostice obstrukčního defekačního syndromu s limitací představující možnost zhodnotit zejména strukturální změny a obtížně reprodukovat funkční poruchy.

Závěr

HRAM se v současnosti stává zavedenou metodou ve zkoumání anorektálních funkcí. Kombinací topografického měření tlaků v celém rozsahu HR manometrické sondy a blízko sebe uložených tlakových čidel poskytuje detailní rozkrytí dynamického vztahu mezi tlaky v rektu a v análním kanále. V nejbližší době je však nutné provést výzkumné práce poskytující dostatečně pádné výsledky, které by pomohly k validizaci metody se zavedením hodnot normálního rozmezí v softwaru. Stanovení rozmezí normálních hodnot HRAM by významně změnilo výtěžnost a interpretaci této diagnostické metody. Hodnoty svěračových a rektálních tlaků získané metodou HRAM korelují s daty z konvenční manometrie, výhodou je však možnost měřit tlaky po celé délce a cirkumferenci análního kanálu a rekta, což umožňuje detailněji zkoumat morfologii a funkci svěračů a současně lépe zhodnotit rektoanální koordinaci u defekačních poruch. Další vývoj této techniky v budoucnosti může pomoci ke korektnímu pochopení anorektální dysfunkce.

Seznam zkratek

• GIT – gastrointestinální trakt
• HR – high-resolution
• HRAM – high-resolution anorektální manometrie
• RAIR – rektoanální inhibiční reflex
• WPM – water-perfused manometrie
• 3D HRAM – trojrozměrná high-resolution anorektální manometrie

Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 20. 6. 2014

Přijato: 4. 8. 2014

MUDr. Jana Koželuhová

Gastroenterologické a hepatologické oddělení

I. interní klinika LF UK a FN v Plzni

Alej Svobody 80, 304 60 Plzeň

kozeluhova@fnplzen.cz