Kolorektální screening a projekt adresného zvaní – elegantní řešení přetíženosti kolonoskopických screeningových center

Dovolte mi reakci na článek pana prim. Noska [1] ohledně přetíženosti screeningových center a návrh řešení. Zdá se, že projekt adresného zvaní zabral, a to je velmi dobrá zpráva. Je to jistě důsledek dobře formulovaných zvacích dopisů. Informační kampaň MZ za 30 milionů korun zatím příliš není vidět. Na to člověk nemusí být odborník na média, aby tento závěr učinil. Ovšem pokud vidět být začne, dá se předpokládat další zvýšení tlaku na kolonoskopická vyšetření.

Z reakce pana prof. Zavorala [2] je zřejmé, že gastroenterologové situaci mají promyšlenou již dlouhodobě a potřebné změny, které narážely na nepřekonatelné bariéry MZ, se nyní znovu pokoušejí prosadit pod tlakem nastalé situace. To je potřeba ocenit stejně jako odvahu, že do adresného zvaní šli, protože tato situace byla předvídatelná. Co mi však v navrhovaném řešení výrazně chybí, je snaha o vyřešení dlouhodobě neuspokojivé situace v oblasti testů na okultní krvácení. Opatření gastroenterologů v oblasti nové screeningové odbornosti, pokud se je podaří prosadit, hasí jen částečně požár na konci celého řetězce. Ten se však zakládá mnohem dříve – v ambulancích praktických lékařů a gynekologů.

Existuje totiž elegantní řešení problému přetížených endoskopických center. Pokud by došlo k zavedení kvantitativního imunochemického testu na okultní krvácení, bylo by možné s ohledem na přetížení endoskopických pracovišť upravovat cut-off (hraniční hodnotu pozitivity testu) na hodnotu únosnou pro celostátní screening. Navíc pozitivní pacienti by dle výše hodnoty množství hemoglobinu ve stolici mohli být stratifikováni na ty, kteří musí být kolonoskopováni rychle, a na ty, kde lze nějaký měsíc vyšetření odložit. Toto dokáže test, který poskytne číselnou hodnotu množství hemoglobinu ve stolici. Zavedení testu bylo doporučeno radou gastroenterologických koordinátorů již v roce 2011. Proč pak nebylo důsledně dbáno, aby byl tento krok zrealizován? Nabyla jsem dojmu, že tento úkol gastroenterologové postoupili praktickým lékařům a biochemikům, což osobně považuji za chybu. Byla některá profesní skupina v radě pro screening, která se snažila před zástupci MZ a pojišťoven tuto novou generaci testu prosadit? Polovičaté řešení v podobě semikvantitativních imunochemických testů nastavených na určitou cut-off – mnohdy nesmyslně nízkou – situaci neřeší. Zavedení kvantitativního imunochemického testu by pochopitelně vyžadovalo stejné nasazení ve screeningu od zástupců praktických lékařů, gynekologů a biochemiků, jaké vidíme u gastroenterologů a statistiků. Je toto kámen úrazu?

Toho času je doporučená cut-off 75 ng/ml. Karcinomy ztrácí v české populaci kolem 500 ng/ml, velké polypy dokonce více. To je široké rozmezí k možné regulaci. Kapacita analyzátorů kvantitativního imunochemického testu v ČR je pro screening dostatečná. Teoretická příprava je hotová. Česká studie byla publikována již v roce 2012 a je volně dostupná na internetu [3].

Paralelně se snahou o nápravu situace v oblasti gastroenterologie by měla probíhat i snaha o nápravu v oblasti screeningových testů. Je třeba využít tlaku nastalé situace i pro screening příznivé situace politické a na patřičných místech začít pracovat. Ne jen hledat argumenty, proč to nelze, a nechat dopadat tíhu celého systému na gastroenterology. Screening je jednolitý fascinující organizmus, který neukáže výsledek hned, o to však nemilosrdněji. Potrestá každé špatné rozhodnutí bez ohledu na počet titulů člověka, který ho učinil. Obstojí jen ti, kdo jsou schopni vidět dál než za první roh. Přestože je nezbytná spolupráce, schopnost snadno dělat kompromisy nepřináší dobré výsledky. Nevím, proč mě napadá pořád to okřídlené Masarykovo: „Nebát se a nekrást“.

MUDr. Jaroslava Kovářová

vedoucí Screeningového centra Fakultní polikliniky VFN

Karlovo náměstí 554/32, 120 00 Praha

s.l.a.v.k.a@seznam.cz