Kvalita biopsií u pacientů s Barrettovým jícnem – jumbo vs. large capacity kleště

Souhrn

Kvalitní bioptické vzorky jsou nezbytné pro spolehlivou diagnostiku časných neoplazií u pacientů s Barrettovým jícnem. Použití tzv. jumbo kleští bylo v některých studiích výhodnější oproti kleštím standardním nebo tzv. large capacity kleštím. Cílem studie bylo posouzení kvality bioptického materiálu získaného dvěma typy bioptických kleští odlišné velikosti u pacientů s Barettovým jícnem: large capacity Radial Jaw 4 (RJ4) (vnější průměr 2,4 mm) a jumbo RJ4 (vnější průměr 2,8 mm). Naší hypotézou bylo, že RJ4 jumbo kleště s použitím standardního diagnostického endoskopu poskytují lepší kvalitu bioptických vzorků v porovnání s large capacity RJ4 kleštěmi.

Metodika:
Monocentrická, randomizovaná (pořadí kleští), prospektivní a patologem zaslepená studie. Do studie jsme zařadili 21 pacientů s Barettovým jícnem (5 žen, 16 mužů). Všichni pacienti podstoupili endoskopii horního zažívacího traktu. Cílené a náhodné biopsie v náhodném pořadí byly odebrány oběma kleštěmi během endoskopického vyšetření s použitím diagnostického endoskopu. Hlavním sledovaným parametrem byla adekvátnost bioptických vzorků, která byla definovaná: 1. dobrou orientací vzorku, 2. dostatečnou velikostí (2 mm nebo více) a 3. přítomností lamina muscularis mucosae.

Výsledky:
Celkově jsme analyzovali 288 bioptických vzorků (large capacity: 159, jumbo: 129). Signifikantně vyšší procento vzorků získaných jumbo kleštěmi bylo adekvátních v porovnání s large capacity kleštěmi (54,3 vs. 18,9 %; p < 0,0001). Bioptické vzorky získané jumbo kleštěmi měly větší průměr (medián 2,4 (P₁₀ = 1,8; P₉₀ = 3,6) vs. 2 mm (P₁₀ = 1,4; P₉₀ = 3,01); p < 0,001) (P_k značí k-th percentil). Lamina muscularis mucosae byla přítomná v 67,4 % vzorků získaných jumbo kleštěmi vs. 31,4 % u large capacity kleští (p < 0,0001). Výborná nebo dobrá orientace vzorků byla v případě jumbo kleští u 79,8 vs. 59,1 % u large capacity kleští (nesignifikantní rozdíl). Diagnostická výtěžnost obou typů kleští byla porovnatelná. Žádné komplikace vztahující se k odběru bioptických vzorků nebyly pozorovány.

Závěr:
RJ4 jumbo bioptické kleště s použitím diagnostického endoskopu signifikantně zlepšují adekvátnost vzorků u pacientů s Barettovým jícnem v porovnání s RJ4 large capacity bioptickými kleštěmi.

Klíčová slova:
Barrettův jícen – bioptické kleště – jumbo kleště – large capacity kleště

Úvod

Barrettův jícen (BJ) představuje prekancerózní lézi jícnu, při které je normální mnohovrstevný nerohovějící dlaždicový epitel jícnu nahrazen cylindrickým epitelem s přítomností pohárkových buněk (intestinální metaplazie – IM) [1,2]. Incidence a prevalence adenokarcinomu jícnu strmě stoupá [3]. Pacienti s BJ by měli být zahrnuti do programu endoskopické surveillance, který spočívá v pravidelných endoskopických kontrolách s odběrem bioptických vzorků. Cílem surveillance je časná detekce intraepiteliální neoplazie nebo karcinomu [2], neboť při časném nálezu mohou být tyto léze nejen zcela vyléčeny, ale mohou být vyléčeny endoskopickými metodami zahrnujícími endoskopickou resekci nebo endoskopickou submukózní disekci v kombinaci s radiofrekvenční ablací. Naopak, při pozdním nálezu karcinomu je nezbytné více invazivní chirurgické řešení.

Aktuální guidelines doporučují u pacientů s BJ bez dysplazie pravidelné endoskopické kontroly s biopsiemi ve 3–5letých intervalech, u pacientů s low-grade dysplazií (LGD) šestiměsíční interval (nebo léčbu) a u pacientů s high-grade (HGD) dysplazií je indikována, stejně jako u pacientů s karcinomem, endoskopická léčba. Biopsie mají být odebírány podle tzv. Seattle protokolu, tj. biopsie ze všech viditelných lézí a pak čtyřkvadrantové biopsie každých 1–2 cm. Navzdory slibným výsledkům pokročilých pomocných zobrazovacích metod (autofluorescence, narrow-band imaging, endoskopie s vysokým rozlišením) s odběrem pouze cílených biopsií jsou náhodné biopsie podle tradičního protokolu zlatým standardem u pacientů s BJ [4].

K biopsiím jsou doporučovány buď jumbo, nebo large capacity kleště, standardní kleště nejsou u pacientů s BJ doporučeny vůbec. Jumbo kleště mohly být tradičně použity pouze s terapeutickým endoskopem, zatímco large capacity kleště mohou být použity se standardním diagnostickým endoskopem. RJ4 jumbo kleště však mohou být použity s diagnostickým endoskopem a naše studie prokázala, že tyto jumbo kleště poskytují adekvátní vzorky v 80 %, zatímco tři typy large capacity kleští je poskytují v cca 20 % [5]. V této studii jsme však nesrovnávali RJ4 jumbo kleště s large capacity kleštěmi stejného výrobce (Boston Scientific), tj. s RJ4 large capacity kleštěmi.

Cílem naší studie bylo srovnat adekvátnost bioptických vzorků u pacientů s BJ mezi RJ4 jumbo kleštěmi a RJ4 large capacity kleštěmi.

Metodika a materiál

Studie proběhla v letech 2013 a 2014 v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) v Praze a byla schválena etickou komisí. Všichni pacienti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii.

Design studie

Jednalo se o prospektivní, monocentrickou, randomizovanou (pořadí kleští) a patologem zaslepenou studii. Všechna endoskopická vyšetření byla provedena zkušeným endoskopistou, který nebyl zaslepený, neboť oba typy bioptických kleští jsou vzhledově odlišné (obr. 1).

Výběr pacientů

Do studie byli zahrnuti pacienti s BJ, kteří podstoupili na Klinice hepatogastroenterologie IKEM endoskopické vyšetření. Segment BJ musel být delší než 2 cm a pacienti byli starší než 18 let. Mezi kritéria vyřazení patřila přítomnost varixů jícnu, stav po endoskopické nebo chirurgické léčbě jícnové neoplazie, aktivní ezofagitida, makroskopicky viditelná léze jícnu, antikoagulační léčba a těhotenství. Do studie bylo zařazeno 21 pacientů (16 mužů a 5 žen). Antiagregační léčba nepatřila mezi vyřazovací kritéria.

Bioptické kleště

Ve studii byly srovnávány následující dva typy kleští: RJ4 jumbo bioptické kleště s vnějším průměrem 2,8 mm (Boston Scientific, Massachusetts, Boston) a RJ4 large capacity bioptické kleště (Boston Scientific, Massachusetts, Boston) s vnějším průměrem 2,4 mm.

Endoskopie horního zažívacího traktu a bioptický protokol

Endoskopie byly provedeny s použitím diagnostického endoskopu (buď Olympus GIF FQ 260 Z, Olympus Corp., Tokyo, Japonsko, nebo Olympus 180 a 190 H, Olympus Corp., Tokyo, Japonsko). V případě potřeby byla u pacienta použita sedace midazolamem (3–5 mg). BJ byl u všech pacientů klasifikovaný podle Pražské klasifikace. Pro spolehlivou detekci suspektních oblastí nebo viditelných lézí byl celý jícen na začátku vyšetření opláchnut fyziologickým roztokem a následovně pečlivě vyšetřen s trimodálním zobrazením nebo s endoskopií s vysokým rozlišením. U všech pacientů byla též použita chromodiagnostika s kyselinou octovou.

Biopsie byly odebrány oběma kleštěmi u všech pacientů a to tak, aby byl počet odebraných vzorků srovnatelný s oběma kleštěmi.

U pacientů byly odebrány necílené čtyřkvadrantové biopsie, každé 2 cm. S odběrem bioptických vzorků jsme začínali v oblasti gastroezofageální junkce a pokračovali jsme proximálně. Bioptický materiál byl umístěn do separátních kontejnerů tak, že vzorky z každého kontejneru obsahovaly vzorky odebrané stejnými kleštěmi. Každý kontejner tak obsahoval vzorky získané pouze pomocí jedněch bioptických kleští a jedné etáže jícnu.

Biopsie byly odebrány technikou „turn and suck“.

Všechny bioptické vzorky byly ve formolu transportovány na pracoviště Klinické a transplantační patologie, kde byly zpracovány podle platných protokolů a byly z nich zhotoveny parafínové řezy o síle 4–5 µm. Vzorky byly barvené základní řadou, která zahrnuje hematoxylin-eozin, PAS (Periodic Acid Shiff) a saturnovou červeň.

Patologické hodnocení vzorků

Vzorky byly hodnoceny expertem v gastrointestinální patologii. U všech bioptických vzorků byly hodnoceny následující parametry: velikost vzorku (ve dvou rozměrech) zahrnující největší velikost, nejhlubší vrstvu tkáně a kvalitu orientace bioptického vzorku. Dobrá orientace byla definována jako přítomnost dvou či více vrstev tkáně zachovávající vrstvení. Histopatologická diagnóza každého vzorku byla hodnocena vzhledem k přítomnosti IM a vzhledem k přítomnosti dysplazie (intraepite­liální neoplazie).

Hlavní sledované parametry

Použili jsme stejnou definici primárních parametrů jako ve studii Gonzales et al [6] a v naší předchozí studii [5]. Autoři definovali hlavní sledovanou veličinu jako adekvátnost vzorku definovanou à priori: vzorek 2 mm nebo větší, s dobrou orientací a přítomností lamina muscularis mucosae. Dalšími sledovanými parametry byly přítomnost IM a/nebo intraepiteliální neoplazie.

Statistická analýza

Data jsou prezentována jako průměr ± SD nebo medián s 10–90 percentily. Sledované veličiny byly porovnány Fisherovým exaktním testem pro kategorická data.

Výsledky

Celkem jsme do studie zařadili 21 pacientů (medián věku 57 let (rozmezí 34–75 let, 5 žen, 16 mužů). Medián délky BJ byl 4 cm (rozmezí 2–13 cm).

Endoskopista provádějící výkony nezaznamenal žádné technické problémy se zaváděním RJ4 jumbo kleští kanálem diagnostického endoskopu (výrobce oficiálně doporučuje použití těchto kleští s terapeutickým endoskopem).

Kvalita bioptických vzorků

Hlavní výsledky vzorků zobrazuje tab. 1. Celkově jsme odebrali 288 bioptických vzorků, což představuje 13,7 biopsií na jednoho pacienta (rozmezí 1–19).

Z celkového počtu biopsií bylo 100 (35 %) adekvátních. Adekvátních vzorků získaných jumbo kleštěmi bylo signifikantně více (54,3 %) v porovnání s large capacity kleštěmi (18,9 %; p < 0,0001). Lamina muscularis mucosae byla přítomna v 67,4 % vzorků získaných jumbo kleštěmi vs. 31,4 % s large capacity kleštěmi (p < 0,0001). Pomocí jumbo kleští jsme získali větší vzorky (2,4 mm) vs. 2 mm u large capacity kleští (p < 0,001).

Detekce intestinální metaplazie a intraepiteliální neoplazie

V tab. 2 jsou zobrazeny výsledky týkající se detekce IM a dysplazie. IM byla detekována u všech pacientů, ne ale ve všech vzorcích. IM byla detekována v 69,8 % vzorků získaných jumbo kleštěmi vs. 78,6 % u large capacity kleští (nesignifikantní rozdíl). IM bez dysplazie byla detekována u 10 pacientů (48 %). LGD byla detekována u devíti pacientů (43 %) a HGD dysplazie u dvou pacientů (9 %). Nenalezli jsme žádný rozdíl s ohledem na diagnostickou výtěžnost.

Diskuze

V naší studii jsme získali zřetelně vyšší počet adekvátních bioptických vzorků získaných jumbo RJ4 bioptickými kleštěmi v porovnání s RJ4 large capacity kleštěmi. Potvrdili jsme tedy výsledky naší nedávné studie, kde RJ4 jumbo kleště vedly k odběru adekvátních vzorků v cca 80 % případů, zatímco u třech typů large capacity kleští byly adekvátní vzorky získány pouze u cca 20 % případů [5]. V naší předchozí studii jsme však mezi testované large capacity kleště nezařadili large capacity kleště RJ4 stejného výrobce, který vyrábí i RJ4 jumbo kleště, proto jsme se rozhodli k provedení této prospektivní studie.

V minulosti byly publikovány dvě studie, které srovnávaly kvalitu bioptických vzorků mezi jumbo a large capacity kleštěmi. Ve studii Gonzales et al [6] byla adekvátnost vzorků s RJ4 jumbo kleštěmi nízká oproti large capacity i standardním kleštím. Největším problémem byla špatná orientace jinak dostatečně velkých vzorků s jumbo kleštěmi. Naopak Komanduri et al [3] prokázal nejen větší kvalitu vzorků získaných RJ4 kleštěmi, ale i vyšší diagnostickou výtěžnost, kdy jumbo kleště zachytily 100 % pacientů s dysplazií vs. standardní kleště 17 % pacientů.

Již v naší minulé studii [5] jsme vyslovili domněnku, že rozdíl obou studií lze vysvětlit použitím různých typů endoskopů. Ve studii Gonzales et al [6] byl s RJ4 jumbo kleštěmi použit terapeutický endoskop s kanálem 3,2 mm. Použití takového endoskopu v jícnu je nicméně složitější a správný odběr kvalitních biopsií je komplikovanější oproti diagnostickému endoskopu vzhledem k jeho horší elasticitě a schopnosti ohybu. Naopak ve studii Komanduriho et al [3] a v naší studii byly jumbo RJ4 kleště použity s diagnostickým endoskopem s kanálem šíře 2,8 mm. S použitím RJ4 kleští jsme u diagnostického endoskopu nepozorovali žádné technické obtíže navzdory oficiálnímu doporučení výrobce, který doporučuje použít RJ4 jumbo kleště se širším kanálem 3,2 mm.

V naší předchozí studii [5] bylo vyšší procento adekvátních vzorků s jumbo kleštemi (80 %). V případě large capacity kleští s vnějším průměrem 2,3 mm byly výsledky velmi podobné (17 a 18 vs. 19 % v této studii), u kleští s průměrem 2,45 mm byla adekvátnost vyšší (26 %), což je možné vysvětlit větším průměrem kleští. Vysvětlení většího procenta adekvátních vzorků v naší minulé studii (80 %) oproti aktuální studii není zcela jednoznačné. Roli v rozdílném procentuál­ním zastoupení adekvátních vzorků také může např. sehrávat vyšší počet hodnocených vzorků v této studii.

Větší diagnostická výtěžnost large capacity kleští v porovnání s jumbo kleštěmi ve studii Gonzales et al [6] mohla být ovlivněna nesourodostí pacientů, tj. každý pacient měl provedeny biopsie pouze jedním typem bioptických kleští.

Na základě výsledků naší předchozí a této studie lze tedy jednoznačně uzavřít, že RJ4 jumbo kleště poskytují mnohem lepší vzorky ve srovnání s jakýmkoli typem large capacity kleští, včetně RJ4 large capacity kleští stejného výrobce.

Zda je však tato větší „kvalita“ provázena vyšší diagnostickou výtěžností, je spíše sporné. V obou našich studiích jsme neprokázali rozdíl v diagnostické výtěžnosti large capacity a jumbo kleští. Obě naše studie nebyly primárně designovány k tomu, aby sledovaly diagnostickou výtěžnost jako primární cíl, proto jsme do našich studií zařadili relativně malý počet pacientů (byť celkový počet bioptických vzorků byl dostatečný), nelze tedy vyloučit, že ve větší a jinak designované studii by mohla být prokázána i větší diagnostická výtěžnost jumbo kleští.

Z pohledu patologa se lépe hodnotily vzorky získané jumbo kleštěmi, jelikož kromě zmíněných parametrů byly vzorky „celistvější“, vrstvy byly ve správném pořadí a zachycená lamina muscularis mucosae byla zpravidla větší a navazovala v celé délce na lamina propria mucosae. Celkově lze shrnout, že vzorky získané jumbo kleštěmi byly přehlednější a patologovi se hodnotily lépe.

V každém případě platí doporučení, že u pacientů s BJ by se při surveillance endoskopických vyšetření měly používat buď large capacity, nebo jumbo kleště, použití standardních kleští není doporučeno vůbec. Z tohoto důvodu není ani doporučováno použití nazálního gastroskopu, u kterého lze použít pouze velmi malé bioptické kleště [7].

Kvalita biopsií je důležitou otázkou nejen u pacientů s BJ, ale i u pacientů po endoskopické léčbě neoplazií vycházející z BJ (po endoskopické resekci nebo radiofrekvenční ablaci). A i v případě přechodu na strategii cílených biopsií (look more, biopsy less) bude kvalita odebraných biopsií důležitým parametrem. Z tohoto hlediska jsou naše výsledky přenositelné i na odběr biopsií, např. po radiofrekvenční ablaci nebo u pacientů, kde se provádí pouze cílené biopsie.

V neposlední řadě může panovat obava z nežádoucích účinků při použití jumbo kleští. Ani v naší předchozí ani v této studii jsme nezaznamenali žádný nežádoucí vedlejší účinek (např. významné krvácení) při použití RJ4 jumbo nebo large capacity kleští. Vhledem k tomu, že ani jiní autoři podobné nežádoucí účinky nezaznamenali, lze se domnívat, že použití RJ4 kleští (jumbo i large capacity) je bezpečné.

Závěrem lze shrnout, že jumbo RJ4 bioptické kleště signifikantně zlepšují adekvátnost vzorků u pacientů s BJ oproti large capacity RJ4 bioptickým kleštím. Zda se tato výhoda zrcadlí ve větší diagnostické výtěžnosti, je sporné. V neposlední řadě jsme potvrdili, že jumbo RJ4 bioptické kleště mohou být použity se standardním diagnostickým endoskopem s kanálem šíře 2,8 mm.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 24. 9. 2015

Přijato: 28. 9. 2015

MUDr. Marek Kollár

Pracoviště klinické a transplantační patologie Transplantcentrum, IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

marek.kollar@ikem.cz