Změny kognitivních funkcí u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou testovaných pomocí Mini-Mental State Examination a Clock Drawing Test

Souhrn

Úvod:
Cílem studie bylo hodnocení změn při testování kognitivních funkcí pomocí Mini-Mental State Examination (MMSE) a Testu kresby hodin (Clock Drawing Test – CDT) u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou (CMP) v prvních 3 měsících od začátku příznaků.

Metodika:
Do studie byli zařazeni pacienti s akutní CMP, přijatí do nemocnice do 6 hodin od začátku příznaků. Do kontrolní skupiny (KS) byli vybráni pacienti s akutním koronárním syndromem bez příznaků postižení centrální nervové soustavy. U všech pacientů byly provedeny testy MMSE a CDT 2., 7., 30. a 90. den. Statisticky byl zhodnocen vliv sledovaných faktorů na výsledky testů kognitivních funkcí.

Výsledky:
Do studie bylo zařazeno celkem 30 pacientů s CMP (57% mužů, průměrný věk 69,0 + 11,3 let). KS tvořilo 15 pacientů (66,7 % mužů, průměrný věk 69,8 + 11,5 let). Patologická hodnota alespoň v jednom z provedených testů byla zjištěna u pacientů s CMP v 73,3 % 2. den a 20,8 % 90. den. V KS byl patologický nález diagnostikován jen u 27 %, resp. 7 % pacientů 2., resp. 90. den (p < 0,01). Mezi jednotlivými kontrolami došlo k signifikantnímu zlepšení (p < 0,05) v kognitivních testech. Signifikantně horší výsledek v kognitivních testech byl zaznamenán u pacientů ve vyšším věku, u pacientů s fatickou poruchou, infekcí a při výraznějším neurologickém postižení (p < 0,05). Korelace výsledků MMSE a CDT byla statisticky signifikantní (p < 0,01), Pearsonův korelační koeficient r = 0,79.

Závěr:
Pomocí MMSE a CDT lze detekovat v akutním stadiu CMP postižení kognitivních funkcí u 73,3 % pacientů. Výsledky testů kognitivních funkcí byly ovlivněny mimo mozkové léze také akutním stresem, vyšším věkem, přítomností fatické poruchy, infekcí a tíží neurologického postižení.

Klíčová slova:
cévní mozková příhoda – kognitivní funkce – rizikové faktory – Mini-Mental State Examination – Test kresby hodin

Úvod

Demence jsou závažná onemocnění, která představují značný zdravotní, sociální i ekonomický problém. Proto se v posledních letech stále více studií věnuje pacientům s poruchou kognitivních funkcí, diagnostice a sledování jednotlivých typů demencí. Demence vaskulárního typu tvoří v současnosti druhou nejčetnější skupinu. Zastoupení vaskulárních demencí mezi všemi demencemi se v jednotlivých studiích liší, pohybuje se mezi 10 a 50 % [1].

V akutním stadiu cévní mozkové příhody (CMP) jsou detekovány změny kognitivních funkcí až v 92 % [2]. Jelikož v akutním stadiu CMP dochází ke kolísání kognitivních funkcí pacientů, považuje se minimální doba k testování kognitivních funkcí pro diagnostiku vaskulární demence 3 měsíce od začátku CMP. V těchto prvních měsících dochází v některých případech k výrazným změnám ve výsledcích testování kognitivních funkcí [2].

Cílem naší pilotní studie bylo sledování změn při testování kognitivních funkcí pomocí Mini-Mental State Examination (MMSE) [3] a Testu kresby hodin (Clock Drawing Test, CDT) [4-6] u pacientů s akutní CMP v prvních 3 měsících v závislosti na věku, pohlaví, typu, tíži a lokalizaci postižení mozku, infekci a vlivu akutního onemocnění.

Materiál a metodika

Soubor tvoří pacienti s CMP, kteří byli konsekutivně přijati v období od prosince 2002 do března 2003 na Iktovou jednotku Neurologické kliniky FNsP Ostrava. Vstupními kritérii bylo přijetí do nemocnice do 6 hodin od začátku příznaků a jasný neurologický deficit (NIHSS při příjmu 4-19). Vylučovacími kritérii byla kvantitativní a kvalitativní porucha vědomí (sopor, koma, delirium), senzorická nebo globální afázie. Do kontrolní skupiny (KS) byli vybráni pacienti s akutním koronárním syndromem, avšak bez příznaků postižení centrální nervové soustavy, přijati ve stejném období na Koronární jednotku Interní kliniky FNsP Ostrava. Z KS byli vyloučeni všichni pacienti s rozvojem infekce během hospitalizace.

U všech pacientů s akutní CMP bylo provedeno při přijetí neurologické vyšetření (včetně bodového ohodnocení neurologického deficitu v NIHSS škále), CT mozku a neurosonologické vyšetření. Testování kognitivních funkcí pomocí MMSE a CDT jsme provedli 2., 7., 30 a 90. den. U všech pacientů byla stanovena etiologie CMP. Soběstačnost 30. a 90. den byla hodnocena pomocí modifikované Rankinovy škály (mRS). Kontrolní neurologické vyšetření se stanovením postižení v NIHSS škále bylo provedeno 90 dní od začátku CMP.

V KS bylo provedeno testování kognitivních funkcí pomocí MMSE a CDT opět 2., 7., 30. a 90. den s určením etiologie koronární příhody. V obou skupinách byl sledován výskyt infekce se zvýšením tělesné teploty a zánětlivých markerů (C-reaktivní protein, sedimentace, leukocytóza).

Výsledky kognitivních testů jsme rozdělili do 2 skupin: normální a patologický nález. Jako patologický nález byl hodnocen výsledek MMSE 0-25 bodů, CDT -2-3 body (dle Hendriksena) [6] nebo součet obou testů -2-28 bodů.

Ke statistickému zhodnocení výsledků byly použity ANOVA test, χ² test, Studentův t-test a Mannův-Whitneyův U-test a regresní analýza (statistický software SPSS, verze 10.1).

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 30 pacientů s CMP - 17 (57 %) mužů a 13 žen, ve věku 51-84 let, průměr 69,0 ± 11,3 let. Průměrná vstupní tíže neurologického deficitu dle NIHSS škály byla 6,3 ± 3,5 (rozmezí 4-19). Supratentoriálně bylo lokalizováno 25 lézí, infratentoriálně 5 lézí. U 28 pacientů byla etiologie CMP ischemická, u 2 hemoragická. Během prvních 90 dnů zemřelo 7 (23,3 %) pacientů.

KS tvořilo 15 pacientů s akutním koronárním syndromem - 10 mužů (66,7 %) a 5 žen, ve věku 53-83, průměrně 69,8 ± 11,5 let; 1 pacient (6,7 %) zemřel v průběhu prvních 90 dnů.

Procento pacientů s patologickým nálezem alespoň v jednom z testů kognitivních funkcí při jednotlivých kontrolách je uvedeno v tab. 1. Průměrná hodnota v kombinaci testů MMSE a CDT 2. den byla v KS signifikantně nižší (31,6 ± 3,5) než 90. den (33,8 ± 1,2), p = 0,01. Patologický nález alespoň v jednom z kognitivních testů 2. a 90. den podle etiologie a lokalizace léze zobrazuje tab. 2.

Výsledky testů kognitivních funkcí (MMSE + CDT) 2. den od rozvoje příznaků signifikantně korelovaly s neurologickým postižením (dle NIHSS) při přijetí (p < 0,05), Pearsonův korelační koeficient r = 0,56.

Z grafů 1 a 2 je patrna změna hodnot MMSE a CDT u pacientů s CMP v prvních 3 měsících od začátku příznaků. U většiny pacientů došlo k výraznější úpravě kognitivních funkcí v průběhu prvních 30 dnů. Mezi jednotlivými kontrolami došlo k signifikantnímu zlepšení v MMSE a MMSE + CDT. V testu hodin došlo k signifikantnímu zlepšení mezi dny 2, resp. 7 a dny 30, resp. 90 – viz tab. 3.

Korelace mezi soběstačností a kognitivními funkcemi (MMSE + CDT) 3 měsíce od začátku příznaků byla signifikantní (p < 0,01), Pearsonův korelační koeficient r = 0,95 – viz graf 3. Také u pacientů, kteří zemřeli v průběhu prvních 90 dní, byl signifikantně horší výsledek testů kognitivních funkcí 2. den od začátku příznaků – MMSE + CDT 21,4 ± 6,7 vs. 27,0 ± 8,9, p < 0,05.

Vliv jednotlivých faktorů na kognitivní funkce v prvních 90 dnech od začátku CMP je uveden v tab. 4. V grafu 4 je zaznamenána korelace mezi výsledky v testech MMSE a CDT v prvních 3 měsících od začátku CMP. Korelace je statisticky signifikantní (p < 0,01), Pearsonův korelační koeficient r = 0,79.

Diskuse

V akutním stadiu CMP je až u 92 % pacientů detekovatelný kognitivní deficit. [2] V naší pilotní studii byl patologický nález alespoň v jednom z testů u 73,3 % pacientů. Toto zhoršení kognitivních funkcí je však u části pacientů reverzibilní. Dle retrospektivních i prospektivních studií postihuje vaskulární demence 9,2-30 % pacientů s CMP po 3 měsících od začátku příhody. [7-12] Také z naší studie je patrné, že u většiny pacientů s CMP dochází k úpravě kognitivní dysfunkce do 3 měsíců od začátku příznaků, a to především v prvních 30 dnech. Po 3 měsících byl patologický nález v MMSE a CDT detekovaný jen u 20,8 % pacientů.

Signifikantně lepší výsledky v  kognitivních testech u pacientů s koronárním syndromem svědčí pro výrazný vliv samotného postižení mozku na kognitivní funkce v akutním stadiu onemocnění, a to bez závislosti na lokalizaci léze supratentoriálně vpravo či vlevo nebo infratentoriálně.

Signifikantně horší výsledky v kognitivních testech u pacientů s akutní koronární příhodou 2. den než 90. den při vyloučení infekce a akutního postižení centrální nervové soustavy pravděpodobně svědčí pro vliv akutního stresu z onemocnění a hospitalizace. V dostupných literárních zdrojích jsme však nenalezli větší studii, která by tuto domněnku potvrdila.

Podobně jako ve studiích u pacientů s vaskulární demencí byla i v naší studii rizikovým faktorem (RF) pro výraznější kognitivní deficit akutní infekce. U pacientů s infekcí byl zaznamenán signifikantně horší výsledek jak v MMSE, tak CDT. Výsledek odpovídá nálezům recentních studiích, v nichž byla infekce prokázána jako RF vzniku vaskulární demence [13].

Také fatické poruchy výrazně ovlivňují výsledky kognitivních testů. Z tohoto důvodu byli ve většině studií, zabývajících se vaskulární demencí, pacienti s afázií vyloučeni. Ve studiích, které sledovaly také pacienty s fatickou poruchou, byl prokázán významný vliv afázie na výsledky testů kognitivních funkcí a riziko vaskulární demence po CMP [7,10,14]. Do naší studie byli zařazeni jen pacienti s motorickou nebo amnestickou afázií. U těchto pacientů byly výsledky testů MMSE a CDT signifikantně horší než u ostatních pacientů s CMP.

Ačkoli nebyl v naší studii prokázán vliv lokalizace léze v pravé či levé mozkové hemisféře nebo infratentoriálně na výsledky kognitivních testů, byl patologický nález signifikantně častější u pacientů s teritoriálním nebo interteritoriálním ischemickým infarktem než u pacientů s lakunárním infarktem. Také pacienti s větším neurologickým deficitem měli výraznější postižení kognitivních funkcí. Oba výsledky svědčí pro vliv velikosti a lokalizace léze na kognitivní funkce u pacientů s akutní CMP.

Nejen pro vznik vaskulární demence, ale pro všechny typy demencí je věk jedním z nezávislých RF. Také v naší studii byl věk signifikantně spojen s tíží kognitivního deficitu. V dalších studiích bylo prokázáno mnoho jiných RF vzniku vaskulární demence u pacientů s CMP – arteriální hypertenze, především neléčená, diabetes mellitus, kouření, kardiovaskulární onemocnění včetně fibrilace síní, předchozí prodělaná CMP, hyperhomocysteinemie, ortostatická hypotenze, hyperfibrinogenemie, chronická infekce, elevace C-reaktivního proteinu nebo spánková apnoe [13]. Tyto faktory pravděpodobně mohou ovlivňovat kognitivní funkce i v akutním stadiu CMP. Vzhledem k malému počtu pacientů v naší pilotní studii však vliv těchto faktorů nemohl být studován.

Dalším významným faktorem, který může významně ovlivnit výsledky kognitivních testů je deprese. Z výsledků recentních studií vyplývá, že se deprese po cévní mozkové příhodě (post stroke depression) vyskytuje u 25 % až 79 % pacientů [15]. Tento faktor však v naší studii sledován nebyl, což je dalším omezením této pilotní studie.

Přestože se pomocí MMSE a CDT testují do určité míry rozdílné kognitivní funkce, u pacientů s akutní CMP byla zaznamenána signifikantní, velmi vysoká korelace mezi výsledky obou testů, a to ve všech kontrolách. Tyto výsledky ukazují na komplexní postižení kognice v prvních 3 měsících.

Vysoká korelace mezi soběstačností a kognitivním deficitem 3 měsíce od začátku příznaků CMP svědčí pro významný vzájemný vztah celkového neurologického deficitu (především hybného deficitu) s kognitivními funkcemi. Pacienti s výraznějším kognitivním deficitem měli také větší riziko úmrtí v prvních 3 měsících. Dle jiných studií je výraznější kognitivní deficit RF úmrtí také v období po 3 měsících od začátku příznaků [16,17].

Výsledky naší pilotní studie potvrzují závěry studií pacientů s vaskulární demencí - postižení kognitivních funkcí je u pacientů s akutní CMP velmi časté, částečně reverzibilní a je ovlivněno mnoha faktory [7-9,12,18-22]. Také po 3 měsících od vzniku CMP lze pozorovat změnu v kognitivních funkcích, ale u výrazně menšího počtu pacientů. Například del Ser et al referovali ve své práci 7,8 % pacientů s regresí a 14 % s progresí kognitivního deficitu mezi 3. a 24. měsícem od začátku příznaků [23].

Závěr

Pomocí MMSE a Testu kresby hodin lze detekovat v akutním stadiu CMP postižení kognitivních funkcí u 73,3% pacientů. Postižení kognitivních funkcí při vzniku CMP dobře koreluje s tíží neurologického deficitu (NIHSS). Kognitivní funkce v prvních týdnech po akutní CMP jsou ovlivněny mimo mozkové léze také vyšším věkem, infekcí, tíží neurologického postižení a pravděpodobně akutním stresem. Výsledky testů kognitivních funkcí jsou ovlivněny také přítomností fatické poruchy.

Během prvních 3 měsíců dochází k výrazné úpravě kognitivních funkcí. Pro reverzibilitu kognitivní dysfunkce v prvních týdnech po CMP není vhodné provádět screeningové vyšetření kognitivních funkcí dříve než 30 dní od začátku příznaků. Včasné rozpoznání kognitivního deficitu v akutní fázi CMP se zahájením terapie a komplexní rehabilitace může být přínosem pro rychlejší návrat pacientů po CMP do běžného života.

Přijato k recenzi: 3.4.2006

Přijato do tisku: 24.8.2006

Adresa ke korespondenci:

MUDr. David Školoudík

S.K. Neumanna 609/8

702 00 Ostrava

email: skoloudik@hotmail.com