Rettův syndrom

Súhrn

Rettův syndrom (RTT) je vážné X‑ vázané neurologické onemocnění, postihující především dívky. Patří mezi poruchy autistického spektra a je charakterizován zejména regresem psychomotorického vývoje, ztrátou řeči, mikrocefalií, stereotypními pohyby rukou a záchvaty. Většina případů RTT je způsobena de novo mutacemi v genu pro metyl‑CpG‑vazebný protein 2 (MECP2) a jen velmi ojediněle se jedná o familiární výskyt. Produkt tohoto genu, MeCP2 protein, sehrává důležitou roli v chromatinové remodelaci, regulaci genové exprese a také se účastní modulace RNA sestřihu. Ně­kte­ré případy atypického RTT mohou být způsobeny mutacemi v dalších genech, např. CDKL5, FOXG1 nebo NTNG1. Tento přehledový článek uvádí souhrn současných poznatků o Rettovu syndromu, klinickém obrazu pacientů v jednotlivých stadiích, molekulární podstatě, diagnostických kritériích, terapeutických přístupech a o možnostech DNA diagnostiky.

Klíčová slova:
Rettův syndrom – mentální retardace –MECP2 gen – CDKL5 gen – FOXG1 gen – NTNG1 gen

Práce vznikla za podpory grantů GA UK 257927/154 a IGA NR9215‑3

Úvod

Rettův syndrom (RTT, MIM #312750, MKN‑10 F84.2, DSM‑IV 299.8) postihuje téměř výlučně dívky, u kterých je s prevalencí 1 : 10 000 jednou z nejčastějších příčin mentální retardace a vývojového regresu. Tento syndrom byl v německé literatuře poprvé popsán již v roce 1966 vídeňským pediatrem dr. Andreasem Rettem [1]. Do širšího lékařského povědomí se zapsal až o mnoho let později, po uveřejnění prvního sdělení v anglickém jazyce švédským neurologem dr. Hagbergem a jeho kolegy [2]. Téměř úplná prevalence sporadických případů RTT (více než 99%) značně ztížila vědecké bádání směrující k určení způsobu dědičnosti a k identifikaci odpovědného genu. Teprve v roce 1999 byly u postižených pacientek nalezeny kauzální mutace v MECP2 genu lokalizovaném na chromozomu X, jehož produktem je transkripční represor metyl‑CpG‑vazebný protein 2 (MeCP2) [3]. RTT se tak stal prvním onemocněním ve skupině pervazivních vývojových poruch (neboli poruch autistického spektra), u kterého je již známa genetická příčina. Do této skupiny patří i dětský autizmus, se kterým bývá RTT kvůli podobným příznakům někdy zaměňován. Po stránce klinické i molekulární je RTT považován za prototyp pro genetické, molekulární a neurobio­logické studium onemocnění spojených s poruchou neurologického vývoje.

Klinický obraz Rettova syndromu

Klasická forma RTT je charakterizována specifickým vývojovým profilem (obr. 1). Klinická diagnóza je postavena na definovaných kritériích [4], která jsou shrnuta v tab. 1.

Původně se v literatuře uvádělo, že první příznaky RTT se objevují až po několikaměsíčním bezpříznakovém období normálního psychomotorického vývoje. Klinické studie za posledních několik let však prokázaly, že nepatrné abnormality se v mnoha případech vyskytují již v prvních šesti měsících po narození. Dítě může mírně zaostávat v motorickém vývoji (např. přetáčení na bříško, držení hlavičky), i když celkově se jeho zdravotní stav jeví v normě. Rodiče často popisují, že jejich dítě je příliš klidné až flegmatické, nepláče a většinu dne prospí. Pozorným sledováním je také možné již v tomto období pozorovat mírné problémy s jemnou motorikou a nadměrnou aktivitu rukou a prstů, v extrémech až náznaky repetitivních pohybů [5–7]. Další vývoj klinických příznaků RTT lze rozdělit do čtyř stadií.

1. stadium

Po 6–18 měsících normálního nebo zdánlivě normálního psychomotorického vývoje nastává fáze jeho zpomalení až zastavení. Ve většině případů se zpomaluje růst hlavy, což vede k mikrocefalii. Velmi častá je přidružená růstová retardace, ztráta na váze a svalová hypotonie.

2. stadium

Poté nastává fáze vývojového regresu, kdy postižené dítě ztrácí dosažené dovednosti. Jemná motorika rukou se částečně nebo úplně vytrácí a je nahrazena stereotypními pohyby rukou, které patří k typickým klinickým znakům RTT. Připomínají mytí, ždímání, tleskání, tření jedné ruky o druhou, opakované vkládání do úst, olizování a cucání prstů apod. Patrné je i zhoršení sociálních interakcí, vymizení očního kontaktu, nezájem o okolí, zastavení vývoje řeči nebo její úplná ztráta. Dítě může vykazovat přecitlivělost nebo podrážděnost se sklonem k automutilaci [8]. V tomto stadiu mohou pacientky s RTT někdy připomínat případy dětského autizmu. Zhoršování po mentální a kognitivní stránce provázejí další poruchy motoriky; špatná koordinace pohybů, ataxie až apraxie. Chůze je nejistá, o široké bázi, často jen s oporou a v mnohých případech pacientky přestávají chodit úplně. K prvním příznakům poruchy autonomních funkcí patří ataky hyperventilace a jiné dýchací anomálie (zrychlené dýchání, zadržování dechu, apnea, polykání vzduchu, prudké vydechování) vyskytující se u většiny případů. Nástup těchto příznaků nastává kolem druhého roku s přetrváváním do dospělosti. Ve spánku tyto anomálie pozorovány nejsou [9]. Přestože epilepsie není na seznamu diagnostických kritérií, záchvaty, od farmakologicky dobře kontrolovatelných až po těžké a nezvladatelné, se vyskytují u 50–90 % pacientek. Nejčastěji se jedná o generalizované záchvaty tonicko‑klonické nebo simplexní parciální [10]. S postupujícím věkem mají tendenci slábnout a v dospělosti již obyčejně nepředstavují zásadní problém.

3. stadium

Po poměrně dramatickém stadiu psychomotorického regresu nastává stadium stacionární, ve kterém se stav pacientek zdá být stabilizován. Mezi 5. až 10. rokem často dochází ke zlepšení po stránce sociální a komunikační, zejména v neverbální komunikaci, očním a tělesném kontaktu. Záchvaty a motorické postižení však nadále přetrvávají [9].

4. stadium

V poslední fázi, která přetrvává až do dospělosti, se motorické funkce většinou pozvolna opět zhoršují, přidává se hypertonie, rigidita, dystonie a progresivní skolióza. Mnohé pacientky úplně ztrácejí schopnost mobility a jsou připoutány na invalidní vozík. Ve vyšším věku se mohou vyskytnout prvky parkinsonizmu. Přidružují se také další poruchy autonomních funkcí, např. hypotrofické, studené, někdy až namodralé nohy a ruce, zácpa, orofaryngeální dysfunkce a srdeční arytmie (bradykardie, tachykardie, prodloužený QT interval) [11,12]. Pozorovány jsou také behaviorální poruchy, jako noční smích a křik, změny nálad, pocity úzkosti a neklidu, vyvolané např. změnou prostředí apod. [13]. Přestože se pacientky s RTT mohou dožít středního i vyššího věku, mortalita je u nich v průměru vyšší než u zdravých osob stejného věku. Přibližně 25 % úmrtí je náhlých a nevysvětlených. Jejich příčinou mohou být právě již zmíněné kardiologické problémy a jiné poruchy autonomní regulace [14–16].

Bylo popsáno také několik atypických forem, u kterých je průběh mírnější nebo naopak těžší než u klasické formy RTT. U tzv. forme fruste varianty je nástup příznaků pozdější, a to mezi 1. až 3. rokem, jemná motorika rukou může zůstat poměrně dobře zachována, pouze s minimálními stereotypními pohyby. U dalších pacientek zůstává částečně zachována řeč, i když používání jednotlivých slov nemusí být v kontextu, tzv. preserved speech varianta. Tyto pacientky nemívají mikrocefalii a často trpí nadváhou [17]. Těžký průběh má kongenitální forma RTT, u které úplně chybí období zdánlivě normálního psychomotorického vývoje a také varianta, u které záchvaty nastupují již v průběhu prvních šesti měsíců, tzv. early onset seizure varianta [18]. Diagnostická kritéria pro atypické formy RTT jsou shrnuty v tab. 2.

Nástup a závažnost příznaků i celkový průběh onemocnění se u jednotlivých pacientek značně liší, což značně ztěžuje stanovení správné diagnózy. Kvůli ztrátě komunikačních dovedností a sociálních interakcí v stadiu regresu mohou být dívky s RTT mylně diagnostikovány jako případy dětského autizmu. S Angelmanovým syndromem má RTT společný výskyt mentální retardace, záchvatů, ataxie a mikrocefalie. U starších pacientek, u kterých dominuje spasticita, těžké postižení motorických funkcí a hluboká mentální retardace, je stanovení diagnózy ještě náročnější. Pokud není znám průběh jejich psychomotorického vývoje v raném dětství, nezřídka bývají tyto případy uzavřeny jako mozková obrna.

Neuropatologie Rettova syndromu

RTT byl původně považován za progresivní neurodegenerativní onemocnění. Tato hypotéza byla brzy vyvrácena, neboť u pacientek nebyla prokázána mozková atrofie, odumírání nervových buněk, zánět ani glióza. Makroskopicky se mozek pacientek jeví bez zřetelných patologických změn [19,20]. Nejvýraznější morfologickou abnormalitou vzhledem ke zdravým věkově odpovídajícím kontrolám je jeho menší hmotnost [21], pravděpodobně v důsledku menších neuronů, především v oblasti kortexu, talamu, substancia nigra, bazálních ganglií, amygdaly a hipokampu [22,23]. Také magnetická rezonance prokazuje snížený objem mozku v ně­kte­rých kortikálních oblastech [20]. Morfologie samotných neuronů ukazuje, že dendrity pyramidálních neuronů ve frontální, temporální a motorické oblasti jsou méně rozvětveny, než je obvyklé, s menším počtem krátkých dendritických výrůstků, avšak bez zjevných abnormalit axonů, což svědčí spíše o porušené neuronální maturaci než o neurodegenerativním onemocnění [24,25].

Definovat jednotné neurochemické změny je u RTT problematické. Abnormality byly pozorovány ve většině systémů, žádnou však nelze považovat za pato­gnomickou, jelikož se nevyskytují u všech pacientek s RTT, a výsledky měření jsou do značné míry ovlivněny jak věkem pacientek, tak závažností jejich klinických příznaků [26]. Podle různých studií byly v mozkomíšním moku naměřeny snížené hladiny acetylcholinu [27], dopaminu [28], substance P [29] a nervového růstového faktoru [30], naopak zvýšené byly hladiny glutamátu [31]. Studium změn v neuro­transmiterech a trofických faktorech, ačkoliv dosud bez jednoznačných výsledků, může sehrát důležitou roli při vývoji nové podpůrné terapie RTT.

Neurofyziologické studie ukazují, že k patofyziologii onemocnění přispívá centrální i autonomní nervový systém. Nicméně kvůli různorodosti nálezů u jednotlivých pacientek a absenci jednoznačných patognomických znaků nemají základní zobrazovací a elektrofyziologické metody rozhodující diagnostický význam. Pozitronová emisní tomografie i jednofotonová emisní počítačová tomografie prokazují snížený průtok krve cerebrálním řečištěm, především ve frontálních regionech [32–34]. Poruchy autonomního nervového systému signalizuje zvýšená incidence dlouhých QT intervalů a snížená variabilita tepové frekvence [16,35]. Nálezy evokovaných potenciálů a elektroretinogramů bývají u mladších dívek s RTT (do 15 let) normální [36]. U starších pacientek (10–22 let) s těžkým motorickým postižením byly pozorovány opožděné odpovědi somatosenzorických evokovaných potenciálů, ale elektromyografické a neurografické analýzy u nich neprokázaly závažnou poruchu kořenů míšních nervů ani periferních nervových vláken [37,38]. Vzhledem k častému výskytu záchvatů bývají pacienti s pervazivními vývojovými poruchami běžně podrobováni EEG vyšetření [39–41]. EEG bývá u pacientek s RTT abnormální a jsou pozorovány i jisté charakteristické EEG nálezy. Jedná se především o převažující théta aktivitu v bdělém stavu a opožděný EEG obraz, který neodpovídá věku pacientky. Epileptiformní abnormality zahrnují centrotemporální hroty anebo ostré vlny, později převládají multifokální hroty anebo ostré vlny a generalizované SW komplexy [38]. EEG změny u pacientek s RTT sice nejsou považovány za diagnostický znak, protože se do značné míry liší v jednotlivých případech, i u téže nemocné v různých stadiích onemocnění, nicméně mají význam pro nasazení a úpravu antikonvulzivní terapie [42]. Analýza EEG stejně jako ostatní neurofyziologická vyšetření mají kromě přínosu pro objasnění patofyziologie RTT význam hlavně pro celkové zhodnocení zdravotního stavu nemocných a případné odhalení jiné příčiny neurologických příznaků.

MECP2 gen a MeCP2 protein

Molekulárně genetická podstata RTT byla dlouhá léta předmětem intenzivního výzkumu. Jako nejpravděpodobnější se ukazovala hypotéza, že se jedná o dominantně dědičné X‑vázané onemocnění a kauzální mutace jsou v homozygotní nebo hemizygotní formě, tedy u mužů, letální. Pro odhalení genetické příčiny RTT byly klíčové případy familiárního výskytu onemocnění (postižené sestry nebo dvojice teta a neteř), přestože jsou jinak velmi vzácné. Vazebnými analýzami genetických markerů a systematickým skríningem kandidátních genů se nakonec podařilo na dlouhém raménku chromozomu X identifikovat gen MECP2 jako kauzální gen RTT [3].

MECP2 gen je dlouhý 76 kb a má čtyři exony. Jeho produktem je ubikvitérně exprimovaný jaderný protein, metyl‑CpG‑vazební protein 2 (MeCP2), který se vyskytuje ve dvou izoformách: MeCP2_e1 (kódována exony 1, 3 a 4) a MeCP2_e2 (kódována exony 2, 3 a 4). Obě izoformy mají identické hlavní funkční domény a liší se jen N‑terminální sekvencí (obr. 2). Zajímavé je, že v exonu 2 dosud nebyla popsána žádná mutace a exprese MeCP2_e2 je v mozku asi desetkrát nižší než exprese MeCP2_e1, což svědčí o dominantním postavení izoformy MeCP2_e1 v patogenezi RTT [43,44].

MeCP2 protein má tři základní funkční domény a dvě signální sekvence pro jadernou lokalizaci proteinu (NLS). Metyl‑CpG‑vazebná doména (MBD) se specificky váže na symetricky metylované CpG dinukleotidy DNA [45,46], ale za jistých podmínek také na nemetylovanou DNA [47]. Druhou funkční doménou je represorová doména (TRD), která odpovídá především za represi transkripce. Asociuje s mnoha proteinovými faktory za vzniku represorového nebo chromatin remodulujícího komplexu [48–51], ale podle nových výzkumů se může uplatnit i při alternativním sestřihu RNA [52,53]. Funkce C‑terminální domény není dosud podrobně prozkoumána, popsané mutace v této doméně nicméně svědčí o jejím významu pro správné fungování MeCP2. Doména napomáhá při vazbě MeCP2 proteinu k nemetylované DNA, při sestřihu RNA a asociuje i s ně­kte­rými neuronálně specifickými faktory [54].

Jak již bylo řečeno, MeCP2 je exprimován ve všech tkáních a uvnitř buněk je lokalizován v jádře. Hladina exprese MeCP2 je relativně nejvyšší v mozku, kde koreluje s maturací neuronů a synaptogenezí. Předpokládá se, že MeCP2 sehrává důležitou roli v modulaci neuronální aktivity anebo plasticity [55,56]. To by mohlo vysvětlit, proč je mozek primárně postiženým orgánem u pacientek s RTT. MeCP2 má klíčovou úlohu v regulaci genové exprese a také funguje jako mediátor komplexní chromatinové remodelace. Původně byl považován za globální transkripční represor [51], který se MBD váže na metylované CpG dinukleotidy v promotorech cílových genů a prostřednictvím své TRD váže korepresor Sin3A a deacetylázy histonů 1 a 2 (HDAC). Deacetylací histonů nukleozomů se mění chromatinová struktura na heterochromatin, který je nepřístupný pro transkripční mašinérii, a dochází tak k transkripční represi (obr. 3) [49,50]. Kromě Sin3A a HDAC bylo později objeveno mnoho dalších faktorů, se kterými MeCP2 asociuje, a účastní se tak nejen modulace genové exprese, ale také RNA sestřihu a pravděpodobně i dalších buněčných procesů. Biologický význam většiny těchto interakcí není zatím zcela objasněn, nicméně jejich existence je důkazem toho, že funkce MeCP2 je mnohem komplexnější, než se původně předpokládalo. Ně­kte­ré cílové geny, jejichž expresi MeCP2 kontroluje, již byly identifikovány a podle očekávání jsou mezi nimi i geny, jejichž produkty se účastní neuronálního vývoje a signalizace (tab. 3). Identifikace dalších cílových genů a funkcí MeCP2 proteinu je klíčová pro pochopení patogeneze RTT a vývoj účinné terapie.

Mutace v MECP2 genu

V MECP2 genu bylo dosud popsáno více než 300 různých patogenních mutací (www.hgmd.cf.ac.uk), které jsou identifikovány až u 90–95 % pacientek s klasickým RTT. Frekvence mutací u atypických variant je o mnoho nižší, jen 20–50 % [57]. Spektrum mutací je velmi široké; nejčastěji se jedná o bodové mutace typu missense a nonsense, z nichž osm je výrazně prevalentních (až 70 % případů), dále jsou to menší i rozsáhlejší delece, duplikace, inzerce a komplexní přestavby. Většina popsaných mutací způsobuje částečnou nebo úplnou ztrátu funkce MeCP2 proteinu jako modulátoru genové exprese. Mutace lokalizovány mimo základní funkční domény MBD a TRD mají nejpravděpodobněji negativní vliv na sekundární a terciární strukturu proteinu, jeho stabilitu a transport do buněčného jádra nebo jeho interakce s jinými kofaktory. Jelikož dosud nejsou známy všechny funkce MeCP2 proteinu, je mnohokrát velice těžké posoudit funkční dopad ně­kte­rých mutací (především typu missense).

MECP2 mutace vznikají téměř vždy de novo, většinou v paternální germinální linii [58,59]. Příčinou je pravděpodobně vysoký stupeň CpG metylace v mužské germinální linii a také velký počet buněčných dělení v průběhu spermatogeneze, které mohou vést ke vzniku de novo mutací. Familiární případy RTT bývají téměř výlučně způsobeny mutacemi zděděnými po zdravé nebo velmi mírně postižené matce. Tyto ženy mají buď gonadální mozaicizmus pro MECP2 mutaci (tj. produkují vajíčka s mutací i bez ní), nebo jsou přenašečkami somatické mutace, která se u nich díky příznivé inaktivaci chromozomu X (XCI) na fenotypu neprojevila [60].

V uplynulých letech bylo publikováno velké množství studií zabývajících se závažností klinických příznaků ve vztahu k typu MECP2 mutací u pacientek s RTT. Ačkoliv výsledky těchto studií nejsou zcela konzistentní, všeobecně platí, že:

1. mutace postihující NLS jsou mnohem závažnější než ty, které NLS zachovávají;
2. delece na konci kódující oblasti (v C‑terminální doméně) jsou nejméně závažné;
3. nonsense mutace a delece na začátku kódující sekvence jsou závažnější než missense mutace [61–63].

Jistá asociace mezi genotypem a fenotypem byla pozorována i u ně­kte­rých konkrétních mutací, i když se individuální klinický obraz pacientek se stejnou MECP2 mutací nezřídka podstatně liší [64,65]. Závažnost klinických příznaků může ovlivňovat především rozdílná XCI, která nicméně nevysvětluje všechny rozdíly v manifestaci onemocnění [66,67]. Je proto možné, že průběh onemocnění modulují i další faktory. Možnými kandidáty jsou upstream regulátory exprese samotného MECP2 genu, cílové geny kontrolované MeCP2 proteinem a v úvahu přicházejí také geny, jejichž produkty se účastní vývoje a diferenciace CNS a modulace neuronálních funkcí.

Fenotypové spektrum MECP2 mutací se neomezuje jen na dívky s RTT. Diskutovaným tématem jsou především MECP2 mutace u mužů, které byly původně považovány za prenatálně letální, později však byly nalezeny i u chlapců s těžkou neonatální encefalopatií a mentální retardací. Takto postižení chlapci se však nedožívají více než 1–2 let. Klasický RTT se u mužů celkově manifestuje jen velmi zřídka, a to u pacientů s Klinefelterovým syndromem (47, XXY) nebo se somatickým mozaicizmem pro MECP2 mutaci. Přítomnost nadbytečného X chromozomu v každé jejich buňce, resp. podíl buněk s X chromozomem bez mutovaného MECP2 genu, navozuje situaci podobnou u žen a s tím patrně související i stejný klinický fenotyp [68,69]. Dále byly mutace v MECP2 genu nalezeny i u pacientů s Angelmanovým syndromem, X‑vázanou mentální retardací, autizmem, lehkou mentální retardací nebo jen mírnými psychickými či motorickými problémy. U těchto klinických jednotek je spektrum mutací MECP2 genu častokrát jiné než u RTT a frekvence podstatně nižší [70–73].

Další kauzální geny u Rettova syndromu

Nepřítomnost mutace v MECP2 genu ně­kte­rých pacientek RTT vedla k úvaze, že existují další kauzální geny, jejichž mutace vedou k podobnému fenotypu jako mutace v MECP2.

U ně­kte­rých pacientek s atypickým RTT, u kterých se záchvaty objevují již v prvních šesti měsících po narození, byly nalezeny mutace v genu CDKL5 ležícím na chromozomu X [74–77]. Kromě dívek s atypickým RTT se CDKL5 mutace vyskytují i u ně­kte­rých případů X‑vázaného Westova syndromu (ISSX2, Infantile spasm syndrome X‑linked type 2) [78], X‑vázané retinoschisis s epilepsií [79], autistů a pacientů s neurologickými poruchami a epilepsií [77]. Produktem CDKL5 genu je protein vykazující sekvenční homologii se serin/treonin kinázami (odtud pochází jeho starší název serin/threonin kinase 9, STK9) a pravděpodobně patřící do rodiny cyklin‑dependentních kináz [80]. Ačkoliv funkce CDKL5 (Cyclin‑Dependent Kinase‑Like 5) proteinu zatím není známa, překrývající se fenotyp pacientek s mutacemi v MECP2 a CDKL5 genech vede k teorii, že tyto dva proteiny spolupracují na stejném procesu. Nejenže CDKL5 fosforyluje MeCP2, a tím pravděpodobně moduluje jeho funkci [81], ale také expresní profil CDKL5 je v průběhu maturace neuronů a synaptogeneze velmi podobný profilu exprese MeCP2 [74,82]. Mutace v CDKL5 genu vznikají většinou de novo a jejich frekvence je nízká. Pokud však klinické příznaky jednoznačně svědčí pro atypický RTT s včasnými záchvaty, mělo by se rozhodně uvažovat o analýze tohoto genu.

Kandidátem na pozici dalšího kauzálního genu u RTT je gen FOXG1, který leží na chromozomu 14 a kóduje protein FoxG1 (původně brain factor 1, BF‑1). Nedávno bylo popsáno několik případů RTT s mutacemi v tomto genu [83–85]. FoxG1 protein je transkripční faktor, který je exprimován pouze v mozku a varlatech, a sehrává důležitou roli především v prvních stadiích neuronálního vývoje [86,87].

Dalším kandidátem je gen NTNG1 ležící na chromozomu 1. Jeho produktem je Netrin G1 (též laminet‑1), protein exprimován především v mozku, který má důležitou funkci v průběhu vývoje CNS [88,89]. Dosud byl v literatuře popsán jen jediný případ narušení NTNG1 genu (translokací) u pacientky s RTT [90], proto se nepředpokládá, že by mutace v tomto genu byly častou příčinou onemocnění.

Terapeutické přístupy

Dosud neexistuje žádná účinná terapie, která by zastavila nebo zvrátila postup onemocnění, ačkoliv parciální výsledky získané na myších modelech jsou velmi slibné. Léčba RTT je proto v současnosti pouze symptomatická a podpůrná. Charakter onemocnění a široká variabilita příznaků vyžadují multidisciplinární přístup zaměřený na individuální potřeby každé pacientky. Častým a závažným problémem bývají záchvaty, které jsou však u většiny pacientek s úspěchem kompenzovány antikonvulzivní terapií. Pro rozvoj a zachování svalové hmoty, zlepšení pohyblivosti a rovnováhy se osvědčila rehabilitace a fyzioterapie, případně hydroterapie, hipoterapie apod. Speciální pozornost vyžaduje i skolióza, která se vyskytuje u vysokého procenta pacientek a která má závažný dopad na úroveň jejich mobility. Mnohé dívky s RTT potřebují korzet, u ně­kte­rých je dokonce nutná operace [91]. Důležité je rovněž rozvíjení komunikačních dovedností pacientek. Mnohé dívky jsou i po ztrátě řeči schopny komunikovat pomocí gest, očním kontaktem apod. Při rozvíjení těchto dovedností se osvědčily mnohé techniky, např. muzikoterapie. Pozitivní výsledky na celkovém stavu byly pozorovány po aplikaci L‑karnitinu [92–94], křeče a ataky hyperventilace se zmírnily při ketogenní dietě a dávkách magnezia [95], melatonin se osvědčil při poruchách spánku [96]. Pacientky s RTT mají zvýšené riziko život ohrožujících srdečních arytmií, proto se u nich nedoporučuje aplikace ně­kte­rých léčiv, např. antipsychotik, tricyklických antidepresiv, antiarytmik, ně­kte­rých anestetik (tiopental, sukcynylcholin) a antibio­tik (erytromycin, ketokonazol) [97,98].

DNA diagnostika Rettova syndromu

Po objevení kauzálního genu MECP2 se otevřela možnost potvrzení klinicky stanovené diagnózy molekulárně genetickými metodami. Vzhledem k délce nepřekládaných a nekódujících sekvencí (3` nepřekládaná oblast, 3`UTR, MECP2 genu patří k nejdelším v lidském genomu), jsou rutinně analyzovány jen kódující oblasti a přilehlé intronové sekvence potřebné pro správný sestřih mRNA. Základní mutační analýza je prováděna sekvenováním amplifikovaných úseků. Rozsáhlé delece (jednoho nebo více exonů i celého MECP2 genu), které se vyskytují přibližně u 4–8 % pacientek s RTT, nejsou klasickými molekulárně genetickými metodami založenými na PCR odhaleny. Tyto mutace je možné identifikovat hybridizačními metodami, např. MLPA (Multiplex Ligation‑Dependent Probe Amplification). Takovým kombinovaným přístupem je možné odhalit mutaci v MECP2 až u 90–95 % pacientek s klasickou formou RTT a u 20–50 % pacientek s atypickými variantami. Ostatní případy mohou být způsobeny mutacemi v nekódujících, ale funkčně důležitých oblastech MECP2 genu, např. v promotoru nebo konzervovaných úsecích 3`UTR. U atypických variant se vzhledem k variabilnímu fenotypu a nízkému procentu případů s kauzální mutací v MECP2 genu předpokládala a v posledních letech také potvrdila genetická heterogenita, tedy existence dalších odpovědných genů. Dosud byly identifikovány tři takové geny (CDKL5, FOXG1 a NTNG1), ale jejich počet se pravděpodobně ještě rozroste. V současné době je v České republice na Klinice dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze dostupná DNA dia­gnostika RTT založena na mutační analýze MECP2 genu [99,100] a nově i genu CDKL5. Riziková pacientka, vhodná pro mutační analýzu MECP2 genu, by měla v první řadě splňovat diagnostická kritéria pro klasický nebo atypický Rettův syndrom, jak je uvedeno v tab. 1 a 2. U pacientů a pacientek s dětským autizmem a dalšími výše popsanými fenotypy, jejichž klinický obraz zcela neodpovídá RTT, je možné genetické testování provést také, avšak pozitivní výsledek lze očekávat jen s malou pravděpodobností. Analýza CDKL5 genu je doporučena pouze u pacientek s tzv. early onset seizure variantou RTT, kdy se záchvaty objevují už v průběhu prvních šesti měsíců života.

Nepřítomnost kauzální mutace klinicky stanovenou diagnózu v žádném případně nevylučuje. Molekulárně genetické metody mají své limity a fenotyp podobný RTT může být také způsoben mutacemi v jiných, dosud netestovaných genech. Nicméně DNA diagnostika RTT má velký význam při definitivním potvrzení diagnózy a při diagnostice klinicky nejednoznačných případů, např. u pacientek s atypickým RTT, u velmi mladých pacientek, které ještě neprošly jednotlivými stadii, a není tak možné sledovat typický průběh RTT nebo naopak u dospělých a starších pacientek. Včasné a přesné stanovení dia­gnózy umožňuje předvídat další vývoj onemocnění a plánovat tak preventivní a podpůrnou terapii. Ačkoliv je riziko rekurence v rodině postižených velmi nízké (méně než 1%), je možné provést skríning na mutaci, která byla nalezena u probanda i u dalších členů rodiny (zejména ženského pohlaví), včetně prenatální diagnostiky.

Zkratky

prof. MUDr. Pavel Martásek, DrSc.
Klinika dětského a dorostového lékařství
1. LF UK a VFN v Praze
Laboratoř pro studium mitochondriálních poruch
Ke Karlovu 2
128 08 Praha 2
e-mail: pavel.martasek@gmail.com

Přijato k recenzi: 29. 6. 2009
Přijato do tisku: 21. 8. 2009