Komentář k práci Brichtová et al. Malfunkce peritoneálního katétru vnitřního drenážního systému u dětí

Drenážní operace mozkomíšního moku, a zejména ventrikulo-peritoneální drenáž, je dnes asi nejčastější operací dětského neurochirurga. Bohužel i přes neustálý vývoj a zdokonalování drenážních systémů je stále zatížena vysokým procentem jak časných, tak zejména pozdních komplikací. Brichtová et al v článku Malfunkce peritoneálního katétru vnitřního drenážního systému u dětí [10] rozebírají malfunkce drenáže vzniklé v důsledku selhání peritoneálního katétru. Ně­kte­rá fakta v článku a zejména způsob řešení komplikací mě nutí k následujícímu komentáři.

Nejprve k celkovému počtu pacientů v souboru. Malfunkce břišní části drenáže patří k méně častým příčinám selhání drenáže a v literatuře se uvádí u 5,1–13,2 % pacientů, o to obtížněji jsou však řešitelné [3]. Celkový počet malfunkcí uvedených v práci Brichtové et al je 111 v pětiletém období, což se jeví jako vysoké číslo. Příčin vysokého počtu peritoneálních malfunkcí bude zřejmě více. Jednak je to opakované selhání (počet pacientů byl 48, takže u části pacientů došlo k selhání vícekrát). Dále se na tom podílí patrně vyšší celkový počet drenážních operací prováděných na oddělení dětské neurochirurgie (celkový počet operovaných pacientů za sledované období však není v práci uveden). A nakonec příčinou může být také to, že v pětiletém období se kumulují i pacienti operovaní před více lety – nejdelší odstup mezi implantací drenáže a jejím selháním je v práci uveden 15 let.

Jako způsob řešení malfunkcí peritoneálního katétru je v práci ve většině případů uváděna její revize a výměna či přesazení peritoneálního katétru, u ně­kte­rých pacientů pod laparoskopickou kontrolou, u pěti pacientů byla drenáž převedena na ventrikulo-atriální. Jen okrajově se autorka zmiňuje o neuroendoskopickém řešení, které však má dle mého názoru zásadní význam při řešení drenážních komplikací obecně. Z údajů v článku nevyplývá jednoznačně, u kolika pacientů byl hydrocefalus obstrukční, nicméně u 18 pacientů (tj. 37,5 %) je uváděn kongenitální hydrocefalus, kde lze předpokládat obstrukci. Také u části pacientů s posthemoragickým nebo postinfekčním hydrocefalem (celkem 23, tj. 48 %) může tento být obstrukčního typu. Primární indikace k endoskopickému výkonu u těchto pacientů může být předmětem diskuzí a ně­kte­rá pracoviště preferují primární zavedení V-P drenáže i u prokázané obstrukce. Je to zejména proto, že úspěšnost endoskopického zákroku u novorozenců s kongenitálním obstrukčním hydrocefalem je výrazně nižší ve srovnání se staršími dětmi či dospělou populací [1,4]. Indikace primární endoskopie u postinfekčního či posthemoragického hydrocefalu je pak vyloženě kontroverzní, přesto ji ně­kte­rá pracoviště (i naše) za přísných indikačních kritérií provádějí [6]. V případě malfunkce drenáže je však situace odlišná a endoskopie má být vždy zvažována jako první volba léčby selhání, a to zejména u starších dětí. Z našich zkušeností i dle literatury je známo, že endoskopická ventrikulo‑cisternostomie je úspěšnější u dětí starších dvou let, a to i u těch, kde byla primárně implantována V-P drenáž a hydrocefalus byl hodnocen jako hyporesorpční nebo kde byla primární endoskopie neúspěšná. Následné endoskopické řešení v pozdějším věku je pak úspěšné, zřejmě v důsledku opětovného otevření subarachnoidálních prostor [2,9]. Neznamená to však, že bychom měli plánovaně rušit V-P drenáže a provádět endoskopickou ventrikulo‑cisternostomii u všech dětí, kde najdeme obstrukci, když jsou klinicky bez potíží. Nicméně v případech selhání drenáže, a u malfunkcí peritoneálního katétru to platí obzvlášť, vždy provádíme vyšetření MR mozku, a pokud prokážeme obstrukční (nekomunikující) hydrocefalus, provádíme endoskopické řešení jako metodu první volby. Drenáž ponecháváme in situ s její klipsací, abychom vyloučili i malý odtok likvoru při event. semiobstrukci a po třech měsících dobrého klinického stavu a MR verifikaci průtoku stomií pak drenáž kompletně odstraňujeme. Tento postup je někdy obtížněji proveditelný, např. pro akutní průběh selhání drenáže nedovolující vyčkat na časově náročnější MR vyšetření. Nicméně při opakovaných malfunkcích peritoneálního katétru (autorka uvádí až devět malfunkcí u jednoho pacienta) nebo při nutnosti externalizace drenáže by tento postup měl být preferován. V případě arachnoideálních cyst pak také zvažujeme fenestraci cysty endoskopicky nebo mikrochirurgicky v závislosti na její lokalizaci, a to většinou již jako primární řešení.

Závěrem chci jen dodat, že zatím pořád není jasné, zda endoskopická ventrikulo‑cisternostomie je pro dítě s obstrukčním hydrocefalem skutečně lepším řešením než drenáž, a to zejména z pohledu psychomotorického vývoje dítěte v pozdějším období. Odpověď na tuto otázku by měla dát probíhající International Infant Hydrocephalus Study [8]. Nicméně je prokázáno, že opakované selhání a revize drenáže zejména v útlém věku vedou k poškození a zpomalení psychomotorického vývoje, takže platí, že nejlepší drenáž je skutečně „žádná drenáž“ [5,7].

MUDr. Radim Lipina, Ph.D.
Neurochirurgická klinika FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
Tel.: +420597375402
e-mail: rlipina@volny.cz