Nadužívání léků pacienty s chronickou denní bolestí hlavy v České republice

Súhrn

Cílem předložené práce bylo získat přehled o situaci v ČR u populace nadužívající medikaci k ovlivnění bolestí hlavy (analgetika jednosložková, kombinovaná, nesteroidní antirevmatika, dihydroergotamin, triptany, opioidy). Do souboru byli zařazeni pacienti, kteří se dostavili poprvé do specializovaných center pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy v intervalu od 1. 1. 2008 do 30. 6. 2008 a kteří splňovali kritéria nadužívání této medikace dle IHS. Byly zjišťovány demografické údaje sledovaných pacientů, stanoven typ bolesti hlavy, byla zaznamenávána délka obtíží, jejich průměrná intenzita i frekvence. Celkem byly hodnoceny údaje 153 pacientů ze sedmi center, z nichž bylo 114 žen a 39 mužů. Průměrný věk těchto pacientů byl 46 roků, dobu trvání bolestí hlavy udávali v průměru 21 roků a frekvenci obtíží 21 dnů v měsíci. Z celkového počtu nadužívalo 62 % pacientů jeden preparát, 30 % dva léky a 8 % léky tři. Nejčastěji nadužívaným lékem byl sumatriptan ve 30 %, na druhém místě ibuprofen ve 23 %, po něm následoval eletriptan ve 20 %. V průměru užívali pacienti 35 tablet za měsíc po průměrnou dobu čtyř let.

Klíčová slova:
chronická denní bolest hlavy – chronická migréna – nadužívání medikace – triptany – analgetika

Úvod

Chronická denní bolest hlavy (CDH) obtěžuje mnoho pacientů. Pokud vyloučíme některou ze sekundárních bolestí hlavy, může CDH vznikat u typických migreniků přechodem z epizodické do chronické migrény. Může se jednat i o primární chronickou tenzní bolest hlavy, nové denní trvalé bolesti hlavy nebo mohou bolesti hlavy vznikat až následkem nadměrného užívání léků pro neúspěšné potlačení jiné primární bolesti hlavy. Předpokládá se vztah mezi excesivně užívanou medikací a predisponovaným typem pacienta. Jedná se o narůstající problém, podle některých již o nerozeznanou epidemii [1]. Je známo, že časté (více než 15 dnů v měsíci) a pravidelné užívání analgetik, nesteroidních antirevmatik, ergotaminu, dihydroergotaminových přípravků, triptanů, opioidů nebo kombinace těchto léků může vést k indukované bolesti hlavy, nikoliv k úlevě od bolesti. V poradnách pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy se často setkáváme s pacienty, kteří tyto léky denně či téměř denně užívají a dostaví se právě pro narůstající intenzitu a frekvenci bolestí hlavy, které již na podávanou léčbu nereagují. V předkládané studii jsme se pokusili zjistit, jaké preparáty jsou v současné době v České republice nejčastěji nadužívané, co je charakteristické pro tyto pacienty a specializaci lékařů, kteří jim tyto léky předepisují.

Kritéria nadužívání podle IHS jsou pro jednotlivé látky podrobně popsána v klasifikaci ICHD-II (International Classification of Headache Disorders, 2nd edition) [2–4] a jsou dána jak charakteristikou bolestí hlavy, tak i jejich frekvencí a současně i množstvím užité medikace a četností užití v měsíci.

Metodika

Do souboru byli zařazeni pacienti, kteří se poprvé dostavili do specializovaných center pro diagnostiku a terapii bolestí hlavy v intervalu od 1. 1. 2008 do 30. 6. 2008 a kteří splňovali kritéria nadužívání této medikace dle IHS. Jednalo se o dvě centra v Praze, Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou (FTNsP) a Všebecná fakultní nemocnice (VFN), v Brně rovněž dvě centra: ve Fakultní nemocnici u sv. Anny a v centru Quattromedica, další centra byla pak ve Slezské nemocnici v Opavě, ve Fakultní nemocnici Plzeň a v Nemocnici Most.

Všichni pacienti nadužívající medikaci byli požádáni o vyplnění dotazníku s údaji o věku, pohlaví a vzdělání. Lékař pak doplnil typ bolesti hlavy, délku trvání obtíží, jejich průměrnou intenzitu, frekvenci obtíží (udanou jako počet dnů v měsíci, kdy pacienti bolestí trpěli) a aktuálně užívanou akutní medikaci. Jako definici nadužívání jsme užili kritéria IHS z roku 2003. Definici nadužívání, aplikovanou v naší práci, ukazuje tab. 1. Pokusili jsme se dále zjistit, jakou specializaci měli lékaři, kteří pacientům léky předepisovali. Získaná data z papírové verze dotazníků pak byla převedena první autorkou předkládané práce do elektronické formy a následně byla statisticky zpracována.

Výsledky

Celkem jsme hodnotili údaje 153 pacientů, z toho 39 mužů a 114 žen. Pacienti nejčastěji trpěli chronickou migrénou – v 78 %, tenzní bolesti hlavy mělo 13 % pacientů, kombinace migrény a tenzní bolesti byla zjištěna u 4 % a u 5 % se již s odstupem nedalo určit, o jakou bolest hlavy se původně jednalo. Intenzitu bolesti hodnotila většina pacientů jako středně silnou (55 %) a silnou (32 %). Průměrný věk těchto pacientů byl 46 roků, dobu trvání bolestí hlavy udávali v průměru 21 roků a frekvenci obtíží 21 dnů v měsíci. Z celkového počtu nadužívalo 62 % pacientů jeden preparát, 30 % dva léky a 8 % léky tři. Nejčastěji nadužívaným lékem byl sumatriptan ve 30 %, na druhém místě ibuprofen ve 23 %, následoval eletriptan ve 20 %. Dalšími přípravky podle relativní četnosti pak byly čípky s ergotaminem, Ataralgin, Indometacin, Valetol. V průměru užili pacienti 35 tablet za měsíc (od 15 do 240 tablet) po průměrnou dobu čtyř let. Zjišťovali jsme i odbornosti lékařů, kteří nadužívanou medikaci předepisovali. V nejvíce případech byla udána kombinace dvou lékařů – praktický lékař a neurolog (ve 28,8 % případů), následovali neurolog (v 18 % případů), více lékařů než dva (v 17,6 % případů) a samotný praktický lékař (ve 12,4 % případů). Léky si kupovali sami pacienti jen ve 4,6 % případů. V dotazníku byli pacienti dotazováni i na případnou profylaktickou léčbu bolestí hlavy, ale otázka nebyla položena jednoznačně a v odpovědích se smísila profylaktická léčba užívaná kdykoliv v minulosti i profylaktická léčba aktuální. Proto nemůžeme hodnotit typ ani význam případné profylaxe. Významná z tohoto pohledu je jen skutečnost, že 88 pacientů (57,5 % celého souboru) udalo, že profylaktickou léčbu bolestí hlavy nikdy neměli doporučenu (tab. 2–6, grafy 1–3).

Diskuze

V posledních letech je věnována nadužívání analgetické medikace zvýšená pozornost [5]. Byla navržena inovovaná kritéria pro nadužívání, kdy původní kritérium obsahovalo i tvrzení o tom, že po vysazení nadužívané medikace bolesti hlavy vymizí nebo se mění k původnímu typu po dvou měsících od vysazení nadužívané medikace [6]. Novější koncept [7] uvádí poněkud pozměněný návrh kritérií pro diagnostiku MOH:

1. Bolest hlavy je přítomna 15 a více dnů v měsíci.
2. Pravidelné nadužívání jednoho nebo více léků určených k symptomatickému ovlivnění bolesti hlavy trvá déle než tři měsíce:
   a) ergotamin, triptany, opioidy nebo kombinovaná analgetika více než 10 dnů v měsíci po dobu tří měsíců a více,
   b) jednosložková analgetika nebo jakákoliv jejich kombinace s ergotaminem, triptany, opioidy více než 15 dnů v měsíci po dobu tří měsíců a více, bez nadužívání jednotlivých typů samo o sobě.
3. Bolest hlavy vznikla nebo se podstatně zhoršila během nadužívání medikace.

V nové definici nadužívání podle expertní skupiny IHS (Headache Classification Committee) [7] chybí poslední bod o upravení stavu po dvou měsících od vysazení medikace, protože to v době setkání pacienta s lékařem bez pokusu o vysazení nelze dopředu spolehlivě odhadnout. Dále bylo zjištěno, že stav některých pacientů se ani po vysazení nadužívané medikace bez nasazení profylaktické léčby nezlepšil. Autoři považují za reálné, že nadužívání medikace samo o sobě může vést k chronicitě, která hned po vysazení neustoupí. Ale i k této revizi jsou v literatuře vedeny další diskuze [8].

Při revizi IHS klasifikace byly provedeny v kapitole MOH (Medication overuse headache) změny, jež rozdělují tuto skupinu na pět podskupin (nadužívání ergotaminu, nadužívání triptanů, nadužívání analgetik, nadužívání opioidů, nadužívání kombinovaných preparátů).

Nadužívání je předefinováno z množství léků užitých v měsíci na četné a pravidelné užití několik dnů v každém týdnu [9]. Také jsou doplněny charakteristiky nadužívání jednotlivých typů léků.

V některých pracích s tématem nadužívání se autoři věnují i posouzení rozdílů v bolestech hlavy u nadužívání triptanů proti nadužívání kombinace triptanů a analgetik, kdy u kombinací jsou častější těžší projevy a prakticky trvalé bolesti hlavy bez úlevy [10]. Charakteristiky bolestí hlavy při nadužívání medikace jsou různé, závisejí nejen na typu původní bolesti hlavy, ale i na druhu nadužívané látky. Často mají netypický charakter, kdy se i během jednoho dne změní z migrenózního typu na tenzní bolest hlavy. Podle Castilla et al většina pacientů trpících chronickou denní bolestí hlavy má chronickou migrénu (CM) nebo chronickou tenzní bolest hlavy (CTTH) [11]. Relja et al [12] udávají, že 71 % pacientů jejich souboru mělo původní typ bolesti hlavy migrénu bez aury, obdobná data jsme zjistili také v našem souboru. Chronické denní bolesti hlavy se na rozdíl od migrény objevují během celého dospělého věku ve stejné četnosti, převažují u žen, stejně jako v našem souboru. Rizikové faktory pro vznik chronických denních bolestí hlavy jsou obezita [13], chrápání, jiné bolestivé syndromy, úrazy hlavy nebo krku [14], nadužívání medikace [15].

V roce 2004 publikovali Rejla et al [12] studii sledující nadužívání akutní medikace v centru pro léčbu bolestí hlavy. Byl hodnocen soubor 114 pacientů, velikostí srovnatelný s naším souborem, i zde výrazně převažovaly ženy (84,2 %), podobně jako v našem souboru. Nejčastějšími nadužívanými léky byla kombinovaná analgetika v 39,5 % a jednoduchá analgetika v 38,6 %, triptany v 11,4 % a ergotamin v 10,5 %. Náš soubor byl hodnocen o pět roků později, kdy se zvýšilo užití triptanů, které se v našem souboru dostaly na první místo. Abúzus opioidů u chronické denní bolesti hlavy v tomto souboru zaznamenán nebyl. Práce Meskunase et al ze Spojených států [16] hodnotí nadužívání akutní medikace v 15 specializovaných centrech v USA v období od roku 1990 do roku 2005 v pětiletých intervalech. Autoři prokázali nárůst spotřeby triptanů a pokles užití ergotaminu a kombinovaných analgetik. Tento trend je obdobný výsledkům naší práce, kde již rovněž v současnosti v nadužívané medikaci převažují triptany. Tato práce dále prokazuje přetrvávající nadužívání opioidů v USA (v r. 2005 14 %). Jejich výsledky lze interpretovat i jako důkaz odlišného přístupu k akutní léčbě bolestí hlavy v USA, kde na rozdíl od evropských zemí jsou užívány opioidy mnohem častěji.

Ke vzniku bolesti hlavy z nadužívání medikace je tedy třeba nejspíše kombinace predisponovaného pacienta a dostupnosti analgetické medikace v dostatečném množství. Naše výsledky potvrzují skutečnost, že někteří pacienti užívají nadměrné množství léků proti bolesti po velmi dlouhou dobu. Je otázka, zda naši pacienti s bolestmi hlavy při nadužívání medikace nenašli odbornou pomoc včas nebo získávali léky z více zdrojů a jejich lékaři o tomto množství medikace nevěděli. Či zda případně tito lékaři ani neměli dostatečné informace o riziku vzniku bolesti hlavy z nadužívání.

Závěr

Závěrem lze konstatovat, že ke chronicitě denních nebo skoro denních bolestí hlavy přispívá nadměrné užívání akutní medikace proti bolesti značnou měrou. Naše výsledky ukázaly, že nadužívání medikace proti bolesti hlavy je problém, který je v České republice reálně přítomen. I u nás jsou již nejčastěji nadměrně užívané léky proti bolesti hlavy triptany, v dalším pořadí pak skupina analgetik a nesteroidních antirevmatik. Na rozdíl od Spojených států u nás ještě není tak vysoký počet pacientů splňujících kritéria pro nadužívání dvou či více skupin najednou. Je však zřejmé, že pacienti v České republice, ale ani jejich lékaři nejsou o riziku nadužívání léků při chronických bolestech hlavy dostatečně informováni.

prim. MUDr. Jolana Marková
Neurologická klinika IPVZ a FTNsP, Praha
Vídeňská 800
140 59 Praha 4-Krč
e-mail: jolana.markova@ftn.cz