Komentář k práci Š. Buršové et al

Validita a prediktivní hodnota skríningových testů u prediabetické a časné diabetické polyneuropatie

Diabetická polyneuropatie je nejčastější neuropatie s velkými zdravotními, sociálními, ekonomickými a zejména osobními důsledky. Existují různé přístupy k diabetické neuropatii, které se zaměřují na patofyziologii, terapii, klinické nálezy, rizikové faktory, epidemiologii a další aspekty [1].

Práce Š. Buršové se spolupracovníky se zabývá hodnocením skríningových testů u nemocných s prediabetickou a časnou diabetickou polyneuropatií. Nejčastější forma neuropatie u těchto nemocných je neuropatie tenkých vláken s postižením termického a algického čití, případně auto­nomních vláken. Tato polyneuropatie nemá výrazný klinický nález, bývají subjektivní potíže, reflexy (patelární i Achillovy šlachy) jsou normální a běžné elektromyografické vyšetření též vykazuje normální nález. Nemocní s prediabetem či časným diabetem 2. typu nebývají často odesíláni do neurologických ambulancí a EMG laboratoří. Následkem toho jsou pak obecně malé zkušenosti s diagnostikou neuropatie tenkých vláken.

Skríningové testy pro diabetickou polyneuropatii u nemocných s prediabetem či časným diabetem 2. typu (do tří let od prvých příznaků diabetu) by měly odhalit především častěji se vyskytující neuropatii tenkých vláken (SFN) a ve druhé řadě neuropatii silných vláken (LFN) s nižším výskytem.

Autoři prezentují soubor skládající se ze 17 nemocných s prediabetem, 48 nemocných s časným diabetem 2.typu a 40 zdravých osob bez poruchy glukózové tolerance, kteří tvoří kontrolní soubor. Všechny osoby souboru byly vyšetřeny klinicky (včetně BMI), byly provedeny testy hodnotící různé kvality čití, spek­trální analýza variability srdeční frekvence, EMG (včetně kondukčních studií), kožní biopsie z distálního bérce (u části i z proximálního stehna). Byla definována klinicky podporovaná LFN a laboratorně podporovaná LFN (EMG a práh vibračního čití). Rovněž byla vypracována definice klinicky podporované SFN a laboratorně podporované SFN (abnormní hustota intradermálních tenkých nervových vláken a práh termického čití) [2].

Podstatou práce však bylo vyhodnocení validity a prediktivní hodnoty použitých dotazníků. Skríningový test DN4 je zaměřen na rozlišení neuropatické a non-neuropatické bolesti. MNSI (The Minnesota Neuropathy Screening Instrument) s částí skórovanou, klinickou i s případným doplněním elektrofyziologickým vyšetřením (MDNS – The Michigan Diabetic Neuropathy Score) se používá k průkazu diabetické neuropatie. UENS (The Utah Early Neuropathic Scale) je zaměřen na poruchy tenkých vláken v časném stadiu diabetické polyneuropatie [3].

Výsledky byly statisticky zpracovány včetně analýzy ROC křivek.

Neuropatická bolest byla prokázána u 12 nemocných s časným diabetem 2. typu (25,6 %) a u tří (17,6 %) s prediabetem.

Z výsledků bych zdůraznil tato fakta:

1. Při srovnání nemocných s prediabetem a s časným diabetem 2. typu je frekvence příznaků neuropatie a laboratorních abnormit vyšší u nemocných s časným dia­betem. Pouze  hustota intraepidermálních tenkých nervových vláken se u obou skupin liší pouze nevýznamně.
2. Bylo prokázáno vysoké abnormální skóre DN4 I a DN4 II pro nemocné s dia­gnostikovanou diabetickou polyneuropatií (50, resp. 40 %) s nízkou pozitivitou u nemocných bez polyneuropatie (10, resp. 4 %).
3. Použitím testu MNSI II bylo možno diagnostikovat pacienty s LFN (s klinickou i laboratorní podporou) a nemocné bez LFN s dobrou senzitivitou (72 a 87  %) a specificitou (71,8 a 78,1 %). Test není schopen diskriminovat nemocné se SFN.
4. Pomocí UENS je možno diagnostikovat LFN a klinicky podporovanou SFN. Nedá se však diskriminovat laboratorně podporovaná SFN.
5. Žádný z použitých testů neprokázal validitu v detekci preklinické SFN, což je nejčastější iniciální typ neuropatie u nemocných s prediabetem a časným diabetem 2. typu.

Práce Š. Buršové a kolektivu je nabita fakty a obsahuje i nové pohledy na časná stadia diabetické neuropatie, dělení na různé formy, zabudování použitých pomocných metod do diagnózy, využití dotazníků a škál. Podává obraz o širokém záběru aktivit v diagnostice diabetické neuropatie celého výzkumného kolektivu na Neurologické klinice LF MU a FN Brno pod vedením prof. Bednaříka.