Antikoagulačná liečba u pacientov s fibriláciou predsiení a cerebrálnou amyloidovou angiopatiou

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2018; 81(2): 153
Kategorie: Kontroverze

ÁNO

Cerebrálna amyloidová angiopatia (CAA) je heterogén na skupina ochorenia malých mozgových ciev a parenchýmu u ľudí vyššieho veku so širokým klinickým, rádiologickým, genetickým, biochemickým spektrom a podobným patomorfologickým nálezom. Populačné autoptické štúdie odhadujú prevalenciu sporadickej CAA u 10– 40 % starších jedincov, ale iba u časti sa vyvinú klinické symptómy [1]. U väčšiny populácie sa CAA vôbec klinicky neprejaví a počas života dokonca ani nezistí.

CAA patológia pravdepodobne začína už roky pred prvou klinickou manifestáciou. Asymp tomatickými zmenami sú lézie bielej hmoty mozgu, kortikálne mikroinfarkty, porušená cerebrálna vazoreaktivita a cerebrálne mikrohemorágie (CMB). Tieto môžu, ale nemusia viesť ku klinickej manifestácii kognitívneho deficitu, epizodických tranzitórnych neurologických symptómov, ischemickej a hemoragickej CMP a konvexnému subarachnoidálnemu krvácaniu (SAK).

Najobávanejším klinickým prejavom zreteľne vyhraneného hemoragického fenotypu CAA je spontán ne lobárne intracerebrálne krvácanie (ICH) s prevalenciou asi 10 – 20 % v autoptických sériách [2]. Riziko ICH však u rôznych fenotypov CAA nie je uniformné. Napriek tomu a tiež vzhľadom k nedostatku praktických skúseností s orálnymi antikoagulanciami (OAK) u CAA sa opatrný až zdráhavý postoj k antikoagulačnej liečbe generalizuje aj na pacientov, u ktorých je jednoznačne indikovaná (nevalvulárna fi brilácia predsiení; FiP) [3].

Kľúčovou klinickou otázkou je vzťah jedného z asymptomatických rádiologických markerov – CMB k riziku vzniku symptomatického ICH. V bežnej populácii majú asymptomatické CMB súvisiace s CAA veľmi nízke ročné riziko ICH (priemerne 0,6 % počas 4,9 rokov sledovania) a sú nie len markerom ICH, ale aj ischemickej CMP (iCMP) [4]. Metaanalýza pacientov s iCMP/TIA (tranzitórny ischemický atak) preukázala, že v prítomnosti lobárnych mikrokrvácaní bol výskyt rekurencie iCMP 9,3 % a ICH 3,6 % [5]. U pacientov s iCMP/ TIA by nález menej ako 5 CMB nemal ovplyvniť rozhodovanie o antitrombotickej liečbe. Len pri počte CMB > 5 je riziko iCMP/ ICH porovnateľné [6].

Z veľkých randomizovaných štúdií existuje silný dôkaz benefitu orálnych antikogulancií u pacientov s FiP, kým údaje o riziku symptomatického ICH so vzťahom s CAA a cerebrálnymi mikrokrvácaniami pochádzajú hlavne z relatívne malých observačných štúdií [7].

V tejto súvislosti American Heart As socia tion/American Stroke As sociation vo vedeckom stanovisku z roku 2017 navrhuje nemeniť používanie antikoagulačnej liečby u pacientov s FiP pri incidentálnom náleze lobárnych mikrokrvácaní a preferovať non-vitamín K antagonistov. MR skríning pred iniciáciou antitrombotickej liečby nie je potrebný [8].

Ďalšou skupinou sú pacienti s intracerebrálnym krvácaním indukovaným antikoagulanciami. Biffietal publikovali v r. 2017 meta - analýzu, ktorá demonštrovala, že reštartovanie OAK, predominantne warfarínu, je spojené so znížením mortality a iCMP bez zvýšenia rizika rekurencie ICH, vrátane podskupiny pacientov s CAA [9]. Najmä non-vitamín K antagonisti s 50% znížením rizika ICH voči warfarínu môžu byť atraktívnou voľbou. V súčasnosti prebieha niekoľko randomizovaných kontrolovaných štúdií v II. fáze, ktoré skúmajú, či si non-vitamín K antagonisti udržia výborný bezpečnostný profil aj u CAA pa cientov s fibriláciou a prekonaným ICH.

Aktuálne je antikoagulačná liečba kontraindikovaná len u dobre definovanej malej podskupiny pacientov s CAA s prekonaným lobárnym ICH s počtom lobárnych CMB ≥ 10 a konvexným SAK [10]. U ostatných pacientov s CAA a nevalvulárnou FiP je racionálne antikoagulačnú liečbu podať.

MUDr. Andrea Petrovičová

Neurologická klinika FN Nitra

Zdroje

1. Charidimou A, Boulouis G, Gurol ME et al. Emerging concepts in sporadic cerebral amyloid angiopathy. Brain 2017; 140(7): 1829– 1850. doi: 10.1093/ brain/ awx047.

2. Jellinger KA. Alzheimer disease and cerebrovascular pathology: an update. J Neural Transm (Vien na) 2002; 109(5– 6): 813– 836. doi: 10.1007/ s007020200068.

3. DeSimone CV, Graff -Radford J, El-Harasis MA et al. Cerebral amyloid angiopathy and implications for atrial fibrillation management. Lancet 2017; 390(10089): 9– 11. doi: 10.1016/ S0140-6736(17)31326-0.

4. Akoudad S, Portegies ML, Koudstaal PJ et al. Cerebral microbleeds are as sociated with an increased risk of stroke: the Rotterdam study. Circulation 2015; 132(6): 509– 516. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.016261.

5. Wilson D, Charidimou A, Ambler G et al. Recur rent stroke risk and cerebral microbleed burden in ischemic stroke and TIA: a meta-analysis. Neurology 2016; 87(14):

1501– 1510. doi: 10.1212/ WNL.0000000000003183.

6. Wilson D, Wer r ing DJ. Antithrombotic therapy in patients with cerebral microbleeds. Curr Opin Neurol 2017 Feb; 30(1): 38–47.

7. Ntaios G, Papavasileiou V, Diener HC et al. Nonvitamin-K-antagonist oral anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta analysis of randomized control led trials. Int J Stroke 2017; 12(6): 589– 596. doi: 10.1177/ 1747493017700663.

8. Smith EE, Saposnik G, Bies sels GJ et al. Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart As sociation/ American Stroke Association. Stroke 2017; 48(2): e44– e71. doi: 10.1161/ STR. 0000000000000116.

9. Biffi A, Kuramatsu JB, Leasure A et al. Oral anticoagulation and functional outcome after intracerebral hemorrhage. Ann Neurol 2017; 825(5): 755– 765. doi: 10.1002/ ana.25079.

10. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibril lation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37(38): 2893– 2829. doi: 10.1093/ eurheartj/ ehw210.