HIBERNOM JAKO PŘEKVAPIVÝ NÁLEZ PŘI EXSTIRPACI PERIRENÁLNÍHO TUMORU

Souhrn

V následující kazuistice prezentujeme 71letého pacienta, kterému byla provedena exstirpace pravostranného perirenálního atypického tumoru, jehož histopatologická analýza zjistila raritní benigní nádor z hnědé tukové tkáně – hibernom.

Klíčová slova:
Hibernom, lipom, benigní nádor ledviny, perirenální tumor, resekce ledviny, exstirpace.

ÚVOD

Bavíme-li se o zhoubných či nezhoubných nádorech ledvin, máme ve většině případů na mysli epiteliální nádory. Kromě těchto nádorů se ale můžeme setkat i s nádory mezenchymálními, tedy z pojivové tkáně, jejichž nejběžnějším zástupcem v případě ledviny je angiomyolipom. Jedná se o vzácné nádory s širokým spektrem biologického chování od zcela benigních po vysoce maligní s velmi závažnou prognózou (1). Vzhledem k ubikvitní distribuci pojivových tkání v organizmu nejsou mezenchymální nádory pro ledviny specifické a mnohdy je prakticky nemožné určit, zda-li se jedná o nádor ledviny či jiné retroperitoneální struktury.

KAZUISTIKA

Jednasedmdesátiletý pacient byl vyšetřen urologem pro epizodu asymptomatické makroskopické hematurie, kdy byl na CT zjištěn tumor močového měchýře a objemný tumor vycházející z oblasti hilu pravé ledviny.

Nejprve byla provedena transuretrální resekce tumoru močového měchýře, histologicky se jednalo o uroteliální papilokarcinom pT1 GII, který byl radikálně odstraněn s plánem pravidelné dispenzarizace urologem.

Následně byl pacient plánovaně přijat k časné exstirpaci zmíněného pravostranného perirenálního tumoru ve druhé době. CT nález popisoval neostře ohraničené hypodenzní ložisko denzity -4 až +4 HU o rozměrech 6,4 × 6,8 × 9,1 cm v těsném kontaktu s pravostrannou nedilatovanou ledvinnou pánvičkou a odtlačující proximální třetinu pravého močovodu dorzálně bez jeho zjevného útlaku (obrázky 1–3). Jako vedlejší nález byla zjištěna cholecystolitiáza a difuzní postižení jater nejspíše charakteru cirhózy v terénu portální hypertenze.

Byl proveden otevřený výkon z pravostranného subkostálního řezu. Po přehlédnutí peritoneální dutiny s nálezem pohmatově nerovných jater a hmatnou cholecystolitiázou byl laterokolickým přístupem vypreparován dolní pól ledviny, od něhož mediálně byl patrný objemný tumor, který se již makroskopicky jevil jako jasně tukový (v porovnání s podkožní tukovou tkání pouze mírně tužší konzistence). Od tumoru byly ostře harmonickým skalpelem odpreparovány sousedící struktury – dolní dutá žíla, hilové cévy, ledvinná pánvička a močovod. Při preparaci pánvičky došlo k její laceraci s nutností zavedení JJ stentu a její sutury pokračujícím stehem. Vzhledem k peroperačnímu histopatologickému vyšetření, kdy byl nález předběžně označen jako angiomyolipom, nebyla provedena nefrektomie. Ve spolupráci s chirurgem byla v jedné době provedena i plánovaná cholecystektomie pro výše zmíněnou cholecystolitiázu. Výkon byl proveden v antibiotické profylaxi intravenózním cefotaximem 2 g po osmi hodinách do celkového množství tří dávek.

První pooperační dny byl průběh přiměřený náročnosti výkonu. Pátý pooperační den došlo při extrakci permanentního močového katétru k dislokaci JJ stentu, který byl následně znovu zaveden ve snaze zajistit adekvátní drenáž ledvinné pánvičky po její plastice. Po reinzerci JJ stentu však došlo k výraznému zvýšení sekrece (z 75 ml/den až na 1400 ml/den) ze dvou kapilárních Easy-flo^® drénů zavedených do lůžka po exstirpovaném nádoru a po žlučníku. Byla provedena úprava polohy JJ stentu pro možné zalomení jeho distálního konce (dle nativního nefrogramu) flexibilním cystoskopem pod skiaskopickou kontrolou, avšak bez žádaného efektu. Opakovaný biochemický rozbor čirého sekretu překvapivě svědčil pro serom (kreatinin 87 μmol/l, urea 5,8 mmol/l, protein 18,4 g/l) – vzhledem k CT i peroperačnímu palpačnímu nálezu suspektních cirhotických jater byl sekret považován za ascitický transsudát.

Operační rána se zhojila per primam intentionem. Průběh hospitalizace byl komplikován rozvojem průjmového onemocnění s pozitivním průkazem antigenu i toxinu Clostridium difficile. Po přijetí protiepidemických opatření a přeléčení pacienta perorálním vankomycinem došlo k časnému ústupu průjmů. Po týdnu se začal postupně snižovat výdej z drénů, jež byly následně dvanáctý a dvacátý pooperační den extrahovány. Pacient byl ve stabilním stavu propuštěn do domácí péče.

Peroperační histopatologický nález angiomyolipomu byl přehodnocen na atypický lipomatózní tumor. Po zaslání preparátů k expertnímu posouzení byl po sérii imunohistochemických a molekulárně biologických vyšetření nález na základě morfologie, imunohistochemické pozitivity proteinu S-100 a molekulárně biologické absence overexprese genu MDM2 definitivně označen jako hibernom, tedy benigní nádor z hnědé tukové tkáně.

V rámci urologicko-onkologického týmu bylo s ohledem na benignitu nálezu rozhodnuto o dispenzarizaci pacienta bez aktuální nutnosti adjuvantní terapie. Kontrolní cystoskopie tři měsíce po transuretrální resekci uroteliálního papilokarcinomu prokázala drobnou povrchovou recidivu v jizvě po předchozím výkonu indikovanou k transuretrální resekci. Kontrolní CT s tříměsíčním odstupem po exstirpaci perirenálního tumoru vpravo prokázalo pouze přiměřené pooperační změny v uvedené oblasti bez známek recidivy (obrázek 4). V době vyšetření měl pacient rozvinuté výrazné otoky až charakteru anasarky včetně ascitu a bilaterálního fluidothoraxu nejspíše na podkladě hepatopatie toxonutritivní etiologie nejasné příčiny. Plánovaná transuretrální resekce recidivy tumoru močového měchýře byla tedy odložena do zlepšení stavu. Během hospitalizace na interním oddělení však došlo k ischemické cévní mozkové příhodě s pravostrannou symptomatikou na podkladě prokázaného ischemického ložiska frontálně vlevo s následným úmrtím pacienta.

DISKUZE

Hnědá tuková tkáň se fyziologicky vyskytuje především interskapulárně (dále subkutánně na stehně, v oblasti krku a supraklavikulárně, vzácně intramuskulárně na stehně, retroperitoneálně a intrathorakálně) (2) u novorozenců a hibernujících savců, pro které je důležitým zdrojem tepelné energie na rozdíl od dospělých, kteří k jejímu získání musí využít třesovou termogenezi kosterními svaly (3).

Ve srovnání s bílou tukovou tkání mají adipocyty hnědé tukové tkáně vysoký obsah glykogenu, cholesterolu a fosfolipidů (4) a v jejich cytoplazmě nacházíme četné drobné tukové vakuoly, jejichž velký celkový povrch umožňuje snadnější uvolnění energie. Dále je vzhledem k metabolické aktivitě tkáně patrná její výrazná vaskularizace (5), což společně s velkým množstvím mitochondrií s vysokým obsahem železa způsobuje hnědé zabarvení tkáně (6). Pro urologa je jistě zajímavostí, že hnědá tuková tkáň byla dlouhou dobu jedinou známou lokalizací β₃-adrenergních receptorů, které byly později prokázány v buňkách detruzoru močového měchýře a jejichž terapeutické ovlivnění ve smyslu stimulace je možné látkou mirabegron (Betmiga^®).

Hibernomy (za svůj název vděčí výskytu u hibernujících savců, jak již bylo zmíněno výše), někdy označované jako fetální lipomy či lipomy z embryonálního tuku, jsou vzácné benigní tumory tukové tkáně tvořící pouze 1,6 % benigních lipomatózních tumorů a 1,1 % všech lipomatózních tumorů (4).

Vyskytují se průměrně ve věku 38 let s mírnou predominancí u mužů ve srovnání s ženami v poměru 3:2 (2). Pouze 5 % hibernomů se vyskytuje u dětí a dospívajících (4). Kromě přirozeného výskytu hnědé tukové tkáně (viz výše) mohou být hibernomy lokalizovány např. v hrtanu, prsní žláze – adenohibernom (7) či děloze – leiomyohibernom (5, 6, 8). Našemu případu obdobný je nález hibernomu koncentricky obklopujícího ureter (9).

Charakteristickým mikroskopickým nálezem u hibernomu jsou četné eosinofilní granulární multivakuolární adipocyty různého stupně diferenciace s centrálně uloženými jádry bez atypií a prominujícími jadérky (obrázek 5) – eventuální přítomnost mitóz není znakem malignity (10).

Diferenciálně diagnosticky je nutné hibernomy odlišit od ostatních lipomatózních tumorů, především od atypického lipomatózního tumoru (někdy také nazývaný jako dobře diferencovaný liposarkom), což může být obtížné v případě lipomatózní varianty hibernomu (11), dále od lipoblastomu a myxoidního liposarkomu, k čemuž slouží imunohistochemická a molekulárně genetická vyšetření.

Pro úplnost je jistě vhodné uvést, že v rámci renálního karcinomu se může vyskytovat vzácná varianta z pěnitých buněk, která může zdánlivě připomínat hibernom, histologicky se však jedná o papilární či jinak nespecifikovaný (NOS – not otherwise specified) renální karcinom s gradingem III dle Fuhrmanové (12).

Radiodiagnostický nález není pro hibernom specifický. Ultrasonograficky je možné detekovat uniformně hyperechogenní dobře ohraničenou strukturu s dopplerovsky prokazatelnou hypervaskularizací. Na CT je většinou patrné dobře ohraničené ložisko s vícečetnými septy a různou mírou postkontrastního sycení. Při vyšetření MRI se jeví jako solidní heterogenní masa mírně hypointenzivní ve srovnání s podkožní tukovou tkání v T1 vážených sekvencích, které mohou zachytit i zvýšenou vaskularizaci. Při PET vykazuje léze nespecifickou výraznou FDG aviditu, což je dáno spíše vystupňovaným metabolizmem glukózy než růstovou aktivitou tumoru (4).

Dosud nebyl dokumentován jednoznačný případ lokální rekurence či dokonce metastatického růstu, a to ani u hibernomů, které nebyly odstraněny kompletně (6). Zvažované případy maligní transformace nakonec prokázaly výskyt myxoidního či pleomorfního liposarkomu (5).

ZÁVĚR

Hibernom je velmi raritní benigní nádor hnědé tukové tkáně s excelentní prognózou, který se může vyskytovat v mnoha rozličných lokalizacích v lidském těle. Urolog a patolog by měli na tuto entitu pomýšlet v diferenciální diagnóze lipomatózních nádorů retroperitonea.

Došlo: 11. 9. 2016

Přijato: 2. 12. 2016

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Kontaktní adresa:

MUDr. Jan Novák

Urologické oddělení Oblastní nemocnice Kladno, a.s.

Vančurova 1548, 272 59 Kladno

e-mail: honza.novak11@gmail.com