Komentář k článku Krhut, et al. Doporučené postupy včera, dnes a zítra

Doporučené postupy existují již od dob, kdy lidstvo začalo pečovat o své nemocné a raněné. V každé době ovšem vznikaly jiným způsobem, měly jinou formu a různý dopad na péči o zdraví. Od začátku 90. let 20. století se začala psát nová éra klinických doporučených postupů (KDP) a doporučených postupů pro veřejné zdravotnictví. Po období jejich divoké tvorby, kdy měly spíše nízkou kvalitu, začaly snahy o standardizaci tvorby, implementace a evaluace.

Na počátku tohoto nového hnutí stál Institute of Medicine (IOM) ve Spojených státech. Ve zprávě své komise o doporučených postupech z roku 1990 je definuje jako „systematicky vytvářená stanoviska pomáhající lékařům a pacientům ve specifických klinických situacích rozhodovat o přiměřené zdravotní péči“. Tato definice zahrnuje nejpodstatnější atributy KDP, kterými jsou systematický vývoj, přiměřenost zdravotní péče a specifičnost situace. V roce 2011 publikoval IOM novou definici, podle které jsou doporučené postupy „stanoviska obsahující doporučení zaměřená na optimalizaci péče o pacienta, která jsou založena na systematickém přehledu důkazů a na zhodnocení přínosů a rizik alternativních možností péče“ (1).

V posledním čtvrtstoletí vznikla celá řada institucí a společností, které se systematicky zabývají metodologií doporučených postupů, jako je AGREE Collaboration (1998), GRADE (2000) a Guidelines International Network (2002). Nyní se spojily všechny důležité mezinárodní organizace pracující v oblasti zdravotní péče založené na důkazech a v roce 2017 společně Guidelines International Network, Cochrane Collaboration (1994), Joanna Briggs Institute (1996), Campbell Collaboration (1999) a International Society for Evidence Based Health Care (2012) uspořádají vůbec první Global Evidence Summit.

S postupem času se podařilo vyřešit mnoho problémů spojených s doporučenými postupy, od evaluace a zvýšení jejich kvality, přes zlepšení a standardizaci metodologie jejich tvorby, adaptace, implementace, zapojení pacientů a veřejnosti, provázanost s ukazateli kvality péče, až po používání alternativních důkazů. Dnes je naprosto běžné, že doporučené postupy obsahují deklaraci konfliktu zájmů, jsou pravidelně aktualizovány a většinou vznikají systematicky v rámci komplexních národních nebo mezinárodních programů. Tvůrci doporučených postupů dnes zcela běžně využívají volně dostupné aplikace, jako GRADE pro GDT, RevMan5 nebo nástrojů ADAPTE či AGREEII. Posledním příspěvkem k těmto nástrojům je Checklist for the Reporting of Updated Guideline (CheckUp). Tvůrci KDP v České republice mají mnohé tyto nástroje k dispozici v české verzi, a mohou je tak pohodlně využívat a zvýšit kvalitu svých doporučených postupů (2).

V České republice se bohužel vývoj zastavil. Stejně jako ve světě i u nás byl různými institucemi vytvořen relativně velký počet KDP nízké metodologické kvality a jejich tvorba neprobíhala v rámci komplexního programu na národní úrovni. V roce 2009 byla vytvořena standardní metodologie společné tvorby KDP a ukazatelů zdravotní péče s kvalitní metodikou Národního referenčního centra (NRC) (3). V rámci tohoto programu bylo odbornými společnostmi vytvořeno celkem 17 KDP vysoké metodologické kvality, vč. šesti KDP České neurologické společnosti (4). Na tvorbě dalších KDP podle metodiky NRC se po ukončení tříletého grantového projektu v roce 2011 již bohužel nepokračovalo. V oblasti metodologie klinických doporučených postupů pracuje od roku 2007 Centrum pro klinické doporučené postupy LF UP v Olomouci a nedávno vzniklé Czech Centre for Evidence Based Health Care, které je pobočkou Joanna Briggs Institute a zaměřuje se především na tvorbu systematických přehledů (5). Obě centra jsou plně k dispozici široké zdravotnické veřejnosti v České i Slovenské republice. V tomto kontextu je nutné ocenit skvělou práci autorského týmu pod vedením doc. Krhuta, kterému se podařilo vytvořit právě publikovaný konsenzuální KDP. Obdivuhodné je především dosažení širokého mezioborového konsenzu v jedné z důležitých oblastí péče o pacienty s roztroušenou sklerózou.

V současné době se začínají vyvíjet zcela nové koncepty v péči o zdraví jednotlivců a populací. Jedním z takových nových strategií je „precision medicine“. Zásadně se liší od některých starších směrů, např. personalizované medicíny, a zatím se nám nepodařilo vytvořit její výstižný a přesný český název.

„Precision medicine“ se zaměřuje na prevenci a individualizovanou léčbu nemocí a spojuje individuální genetické, environmentální a experimentální proměnné. Využívá integrovaných znalostí o zdravotním stavu jednotlivců a populací s tzv. omics daty využívajícími nové poznatky z oblasti genomiky, proteomiky, metabolomiky, transkriptomiky, epigenetiky, a dále znalostí získaných studiem exposomu, mikrobiomu, sociálních determinant zdraví, chování a motivace. Všechny informace spojuje s daty vytvářenými samotnými pacienty, s údaji obsaženými ve velkých databázích zdravotnických dokumentací, sítích výzkumných institucí a generovaných kontinuálními monitorovacími zdravotnickými systémy. Výsledkem by měla být lepší péče o pacienty. Vše je zatím teprve v začátcích, ale již nyní je nutné se připravovat na integraci „precision medicine“ a doporučených postupů v systému péče o zdraví (6, 7, 8).

Kontaktní adresa:

MUDr. Mgr. Radim Líčeník, Ph.D.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, LF UP v Olomouci

Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc

e-mail: radim.licenik@gmail.com

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Převzato z: Cesk Slov Neurol N 2017; 80/113(2): 233–237 V případě citace tohoto článku uveďte: Cesk Slov Ne urol N 2017; 80/113(2): 233–237.