Peyronieho choroba

Souhrn

Peyronieho choroba (PD) je chronické nezhoubné onemocnění penisu charakterizované výskytem fibrózních plaků v oblasti tunika albuginea (TA). Klinické příznaky jsou bolest, hmatná indurace, kurvace nebo deformita penisu. Někdy může být přítomná i erektilní dysfunkce spojená s psychickou deteriorací pacienta. Nejčastěji jsou postiženi muži ve věku 40–60 let. Příčiny vzniku PD nejsou zcela jasné, patrně multifaktoriální. Terapie onemocnění je problematická. Možnosti terapie jsou konzervativní a chirurgické.

KLÍČOVÁ SLOVA:
Peyronieho choroba, fibrózní plak, kurvace, deformita, konzervativní léčba, chirurgická léčba, penilní protéza.

ÚVOD

Nezhoubná deformita nebo kurvace penisu označovaná jako PD je onemocnění komplikující či úplně znemožňující pohlavní styk. Stigmatizuje určité procento mužské populace různého věku celá staletí. Přesto dosud nejsou přesně známy okolnosti vzniku PD, stejně tak optimální možnosti léčby a eventuální prevence manifestace onemocnění.

HISTORIE

První popis onemocnění podali již v 16. století italský lékař a anatom Gabriele Falloppio/Fallopius (1523–1562) (obr. 1) a holandský lékař a anatom Andries van Wesel Vesalius (1514–1564) (obr. 2). Blíže pak PD definoval v roce 1743 rodák z Montepellier François Gigot de la Peyronie (1678–1747) (Obr. 3), působící jako hlavní chirurg na dvoře Ludvíka XV. Na základě této skutečnosti získalo onemocnění jeho jméno (1).

EPIDEMIOLOGIE

Prevalence onemocnění se uvádí v rozmezí 0,39–3 %. Incidence PD je rozdílná dle věku, uvádí se 4,3 na 100 000 mužů ve věku 20–29 let, až 66 na 100 000 mužů ve věku 50–59 let. 2/3 onemocnění se vyskytují mezi 40–60 lety, i když jsou popisovány případy u 18 i 80letých pacientů. Je popisován vyšší výskyt PD u pacientů s hypertenzí a diabetem (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

ETIOPATOGENEZE

Přesná podstata etiopatogeneze onemocnění není známá. Přičiny vzniku jsou patrně multifaktoriální s podílem genetické predispozice, traumatu a tkáňové ischemie.

Základem onemocnění je vznik fibrózních plaků s excesivní tvorbou kolagenu spolu s narušením struktury, fragmentací a úbytkem elastických vláken. V další fázi pak dochází k rozvoji dystrofických změn ve smyslu usazování depozit kalcia až osifikací. To vede ke ztrátě elasticity tuniky albuginei se vznikem kurvací a deformit při erekci. V důsledku toho dochází i k narušení venookluzivního mechanizmu s výskytem erektilní dysfunkce (ED). Iniciátorem tohoto procesu je patrně vznik drobných mikrotraumat a krvácení při pohlavním styku. PD je pak důsledkem abnormálního procesu hojení. Krvácení do tuniky albuginei, excesivní kumulace fibrinu, zánětlivých buněk, hyperexprese proteinů matrix, lokální deregulace cytokinů a růstových faktorů, jako je TGF-1, vede k tvorbě plaků (1, 2, 3, 4).

RIZIKOVÉ FAKTORY

Vzhledem k ne zcela jasné etiopatogenezi PD je snaha detekovat i možné příčiny a rizikové faktory jejího vzniku. Familiární výskyt samotné PD je uváděn asi ve 2 %, daleko větší výskyt 16–21 % je popisován současně s Dupuytrenovou kontrakturou. U obou onemocnění se nachází patrně stejná exprese genů pro degradaci kolagenu, osifikaci a diferenciaci myofibroblastů. Další studie uvádějí souvislost s expresí genů HLA‑B27, HLA‑A1, HLA‑DQw2, HLA‑DQ5. Souvislost s genitálním nebo perineálním traumatem, radikální prostatektomií, plantární fasciální kontrakturou, tympanosklerózou, uretrální instrumentací, Pagetovou chorobou, dnou, lipomatózou je však bezvýznamná. Uváděné rizikové faktory, jako hypertenze, kouření, hyperlipidémie, jsou spíše podstatné pro současně se vyskytující ED, vztah těchto rizikových faktorů k velikosti kurvatury nebo deformity penisu není prokázán. Stejně tak není jednoznačná souvislost s frakturou penisu a vznikem PD, protože k jejímu vzniku nemusí bezpodmíněčně předcházet, i když s delším časovým odstupem může mít následně stejný klinický obraz jako chronická fáze PD. Původní podezření na infekční etiologii onemocnění, stejně jako na následek instrumentálních vyšetření uretry, se nepotvrdilo. Je pozorována možná asociace PD s patologií malých cév, to může vysvětlovat její častější výskyt u pacientů s diabetem a hypertenzí. Známky vaskulitidy se nacházejí v časné fázi PD, stejně tak jako u aterosklerózy, čímž je vaskulární pojivová tkáň náchylnější k opakovaným malým traumatům (1, 2, 3, 4, 5, 11).

KLINICKÉ PROJEVY

Klinickými projevy PD je přitomnost indurací nebo typických plaků. Nejčastější lokalizace plaků je dorzálně, méně často se nacházejí ventrálně nebo laterálně.

Snížená elasticita tkáně vede ve svém důsledku k deviaci penisu na stranu přítomného plaku. V případě vícečetných a cirkulárně se vyskytujících plaků dochází ke vzniku deformit „bottlenecking“, kdy penis při erekci nabývá tvaru láhve s širokou bází a úzkým hrdlem a „hourglass deformity“, kdy penis při erekci připomíná tvar přesýpacích hodin (obr. 4, 5, 6, 7, 8).

Bolest se projevuje v době erekce a bývá přítomna v akutní fázi onemocnění. Bolest nebývá výrazná, ale nepřijemně interferuje s pohlavním stykem, může také obtěžovat během nočních erekcí. Bolest spontánně ustupuje s ukončením akutní fáze onemocnění, a to je ve většíně případů do šesti měsíců od vzniku onemocnění.

Erektilní dysfunkce bývá přítomna až u 58 % pacientů s PD. Příčiny vzniku ED u PD jsou multifaktoriální. Psychologické faktory vyplývají jednak z obavy ze samotného onemocnění, tak i z neschopnosti uskutečnit vaginální penetraci. Zejména kurvatura penisu je komplikací penetrace. Z tohoto pohledu závisí na stupni a směru kurvatury penisu, kdy laterální a ventrální varianty jsou v tomto případě nepříznivější. U velmi rozsáhlých postižení penisu s infiltrací kavernózních těles se vyskytuje tzv. „Flail penis“, kdy chybí intumescence v oblasti plaku a penis je nestabilní. Zhoršení erekce jako takové souvisí s vaskulárním postižením jednak arteriálního, tak i venookluzivního systému. Významnější je venookluzivní porucha způsobená žilním únikem přes emissární žíly v oblasti plaku do v. dorsalis penis v důsledku ztráty elasticity a nedostatečné komprese těchto žil během tumescence (11).

Psychická deteriorace s anxiodepresivní symptomatologií je průvodním projevem onemocnění. Studie prokazují, že mnozí muži se vyhýbají sexu, pokud nejsou schopni vaginálního styku. Již v časné fázi nemocnění udávají muži menší chuť iniciovat koitus, následují pocity izolace, stigmatizace a projevuje se úzkost, obavy, deprese. Kvantitativní studie sledující depresi a sníženou kvalitu života u pacientů s PD uvádějí výskyt deprese různé závažnosti až ve 48 % (2, 4).

Průběh nemocnění lze rozdělit na akutní zánětlivou fázi, charakterizovanou vznikem indurací a plaků, bolestí, rozvojem kurvace nebo deformit. Doba trvání akutní fáze se uvádí 18–24 měsíců. Chronická fáze je spojena s ústupem bolestí a stabilizací kurvací a deformit, ukládání depozit kalcia do plaků a větším výskytem ED (1, 2, 3, 4, 5).

HISTOPATOLOGIE

V akutní fázi onemocnění nacházíme zánětlivou infiltraci T ‑lymfocyty, makrofágy a plazmatickými buňkami v okolí drobných cév v subtunikální pojivové tkáni. Tato infiltrace expanduje do TA a tkáně kavernózního tělesa. Zánětlivý infiltrát vede k aktivaci kaskády cytokinů s následnou aktivací fibroblastů. U pacientů s PD vykazují tyto fibroblasty až v 60 % abnormální chromozomální výbavu a vedou k excesivní neregulované tvorbě nepravidelné sítě elastických a kolagenních vláken s převahou kolagenu III. typu. V chronickém fázi onemocnění zánětlivá infiltrace již není patrná, naopak se v místě indurace mohou vyskytnout až ve 34 % projevy kalcifikace (1).

DIAGNOSTIKA

Základem diagnózy je anamnéza vzniku a klinického obrazu onemocnění, vyloučení eventuálního předchozího traumatu penisu, instrumentálního vyšetření nebo intrakavernózní aplikace vazoaktivních látek. Při výskytu erektilní dysfunkce se hodnotí její závažnost a odpověď na konzervativní léčbu. Významnou součástí diagnostiky je vizualizace vzhledu penisu během erekce, posouzení velikosti úhlu a směru kurvace nebo rozsahu deformity. Toho lze nejlépe dosáhnout vyšetřením penisu po intrakavernózní aplikaci vazoaktivní látky, použitím podtlakového erekčního přístroje, nejlépe však posouzením fotografie penisu v erekci zhotovené samotným pacientem. V případě nutnosti bližší vizualizace plaku, zejména před chirurgickým řešením, je možné využit klasické ultrazvukové vyšetření nebo magnetickou rezonanci. Zobrazení cévního řečiště s průkazem venózního úniku lze provést pomocí barevného Dopplerova ultrazvukového vyšetření a dynamické infuzní kavernózometrie (1, 2, 3, 4, 5).

TERAPIE

Terapie PD vyžaduje komplexní přístup a trpělivost jak lékaře, tak pacienta. Dosud žádná z dostupných terapeutických možností není optimální. Současná terapie by měla vycházet z doporučení odborných společností odvozených na základě „evidence based medicine“. Algoritmus léčby je stanoven z aktuálního klinického obrazu onemocnění (obr. 9) (2, 5, 18).

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Konzervativní léčba zahrnuje perorální, transdermálně nebo injekčně aplikované preparáty a využití různých fyzikálních metod. Přehled léčebných metod v průběhu staletí zahrnuje tabulka 1, mnohé z nich byly slepou uličkou, u celé řady dalších je efekt potvrzen pouze účinnostními studiemi bez průkazu účinku randomizovanými dvojitě placebem zaslepenými studiemi (DBPCT). Veškerá medikamentózní léčba, s vyjímkou klostridiové kolagenázy, není v souladu s SPC, tím je „off-label“ a probíhá jen na základě studií a doporučení odborných společností (tab. 1, 2), (1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 19).

Konzervativní léčba perorální

Vitamin E

Vitamin E je tradiční, levná, dostupná dosud používaná terapie, využivající antioxidační efekt vitaminu E, vedoucí k eliminaci kyslíkových radikálů uplatňujících se zejména v zánětlivé fázi onemocnění. Někteří autoři uvádějí pozitivní efekt vitaminu E na bolest při podávání 2x300 mg denně, nicméně toto nebylo v DBPCT prokázáno. V souvislosti s podáváním vitaminu E byly popisovány cerebrovaskulární příhody, bolesti hlavy, závratě (1, 2, 3, 4, 5, 13).

Kolchicin

Kolchicin vede k depolymerizaci tubulinu, a tím k inhibici buněčné mitózy, adhezi leukocytů a transportu kolagenu. Tyto mechanizmy by měly snížit tvorbu plaků u mikrotraumat tuniky albuginei. Pozitivní vliv na velikost plaku a kurvatury byl pozorován u podávání 0,5–2,5 mg denně po dobu čtyř měsíců. Nicméně další provedené studie toto nepotvrdily. Užívání colchicinu je však spojeno s výraznými gastrointestinálními vedlejšími příznaky a rizikem aplastické anémie (1, 2, 3, 4, 5, 11, 12, 13, 14, 15).

Tamoxifen

Předpokládaný efekt účinku tamoxifenu je v inhibici sekrece TGF‑beta fibroblasty, což vede k inhibici zánětlivých projevů onemocnění. Doporučené dávkování je 20 mg denně po dobu tři měsíců. DBPCT nepotvrdily pozitivní efekt na bolest, velikost plaku a kurvaci. V souvislosti s podáváním tamoxifenu se může vyskytnout elevace jaterních testů, alopecie, gastrointestinální vedlejší příznaky, ED, pancytopénie a návaly (1, 2, 3, 4, 5, 15, 16, 17, 18, 19).

Pentoxifyllin

Pentoxifyllin je nespecifický inhibitor fosfodiesterázy známý svým protizánětlivým a antifibrogenním účinkem. Vede ke snížení produkce kolagenu i elastinu produkovaného fibroblasty TA u PD stimulované TGF1-beta1. DBPCT z roku 2010, kdy byl podáván pentoxifyllin 2x400 mg denně po dobu šest měsíců, prokázala vzhledem k placebu pozitivní efekt na kurvaturu, objem plaku, erekci a progresi onemocnění. V souvislosti s podáváním pentoxifyllinu se mohu vyskytnut únava, gastrointestinální vedlejší příznaky, návaly, závratě a bolesbolesti hlavy. Nicméně pro rutinní použití pentoxifyllinu budou nutná další data z DBPCT, zatím tato léčba není EAU doporučena (1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 24).

Paraaminobenzoát sodný (POTABA^®)

Paraaminobenzoát sodný má antifibrotický a protizánětlivý účinek využívaný v terapii dermatomyozitidy a sklerodermie. POTABA^® snižuje hladiny serotoninu, zvyšuje aktivitu monoaminooxidázy, inhibuje sekreci glykosaminoglykanů fibroblasty a vede tím k redukci indurací u PD. Pozitivního efektu na redukci a stabilizaci indurací je dosaženo užíváním 4x3 g/den po dobu 12 měsíců. Kromě vyšší ceny a obtížné dostupnosti v ČR jsou nevýhodou gastrointestinální vedlejší příznaky a možná hepatopatie, hypoglykémie. Účinnost terapie PD preparátem POTABA^® je potvrzena DBPCT (1, 2, 3, 4, 19, 47).

Karnitin

Karnitin působí jako inhibitor acetylkoenzymu A, a tím vede ke zlepšení mitochondriálních funkci a snížení množství kyslíkových radikálů v průběhu buněčného stresu. Nicméně DBPCT neprokázaly efekt karnitinu samotného nebo společně podávaného s vitaminem E na velikost plaku, kurvaci a bolest vzhledem k placebu. Navíc při podávání karnitinu se mohou vyskytovat gastrointestinální vedlejší příznaky a hypotenze (1, 2, 3, 4, 5, 12, 13, 22, 23).

Omega-3 mastné kyseliny

Vzhledem k určitému protizánětlivému efektu omega-3 mastných kyselin proběhly studie s jejich podáním u časné chronické fáze PD. To, že efekt vzhledem k placebu nebyl studiemi potvrzen a navíc popisovaný rybí odér, tuto léčbu PD eliminuje (2, 3, 4, 12, 13).

Prokarbazin

Prokarbazin je alkylující činidlo využívané v terapii lymfomů CNS, Hodgkinových lymfomů a high‑grade gliomů. Při jeho podávání byl zjištěn pozitivní efekt na Dupuytrenovu chorobu, a tím odvozen příznivý vliv na jiná fibroproliferativní onemocnění včetně PD. Pro výrazné nežádoucí účinky, především myelosupresi, nelze tuto léčbu PD doporučit (2, 3, 4, 12, 13, 25).

PDE-5 inhibitory

Inhibitory PDE-5 vedou ke zvýšení hladin cGMP inhibicí jeho degradace na GMP. Zvýšení koncentrace cGMP a NO způsobuje inhibici syntézy kolagenu a následného vzniku jeho depozit ovlivněním apoptózy fibroblastů a myelofibroblastů s možnou remodelací plaku. U retrospektivní studie s podáváním 2,5 mg tadalafilu denně po dobu šesti měsíců vykazovala skupina s tadalafilem zmenšení indurace na ultrazvukovém vyšetření oproti skupině s placebem. U sledovaných pacientů se však nevyskytovala kurvatura penisu. V další studii při denním podávání 50 mg sildenafilu oproti skupině pacientů, kterým bylo podáváno jen 400 IU vitaminu E po dobu tří měsíců, došlo ke zlepšení IIEF a ústupu bolestí pouze u pacientů se sildenafilem. K objektivnímu posouzení efektu PDE-5 v terapii PD bude nutné provedení DBPCT většího rozsahu (2, 3, 4, 5, 13).

Konzervativní léčba injekční (obr. 10)

Verapamil

Kalciové blokátory jak in vitro, tak in vivo inhibují syntézu molekul extracelulární matrix zahrnující kolagen, glykosaminglykany, fibronectin a zároveň zvyšují aktivitu kolagenázy a TGF-β. Následkem toho pak dochází k remodelaci a degradaci extracelulární matrix ve tkáni. Aby byl tento účinek možný, je nezbytná co největší tkáňová koncentrace verapamilu, a to je možné jen injekční aplikací přímo do plaku. Schéma injekční aplikace verapamilu je dle různých autorů odlišné. Je možné aplikovat 1–2 ml/10–20 mg verapamilu do plaku 1x týdně po dobu tří měsíců, při dobré odezvě na terapii lze pokračovat do šesti měsíců. Aplikaci verapamilu lze provést z jednoho nebo více vpichů, ve druhém případě je pak vhodné provést penilní blokádu 2% Lidocainem^®. Po aplikaci je vhodné krátkodobě komprimovat místo vpichu. V souvislosti s injekční aplikací verapamilu se může kromě dyskomfortu spojeného s aplikací vytvořit drobná přechodná ekchymóza v místě vpichu, žádné závažné lokální nebo systémové projevy toxicity nejsou popsány. DBPCT potvrdily pozitivní efekt na velikost plaku a kurvatury. Terapie je doporučena EAU (1, 2, 3, 4, 5, 26, 27, 28).

Interferon alfa-2 B

Aplikace interferonu alfa-2 B vede k inhibici proliferace fibroblastů a snížení produkce kolagenu v extracelulární matrix a zvýšení produkce kolagenázy v místě plaků PD.

Schéma aplikace interferonu se opět liší dle pracoviště. Aplikuje se injekčně do plaku 3 MIU 1x týdně nebo 6 MIU co druhý týden do celkové dávky 18 MIU. Samotná aplikace není spojena s větším dyskomfortem, nepříjemně vnímány pak mohou být následné celkové příznaky jako schvácenost, únava, bolesti hlavy a teplota související s „flu‑like“ syndromem. Tyto celkové příznaky jsou přechodné s maximálním trváním do 36 hodin od aplikace a dobře reagují na podání NSA, které je vhodné podat profylakticky již před samotnou aplikací. DBPCT potvrdily pozitivní efekt na velikost plaku, kurvatury a bolest, terapie je doporučena EAU (1, 2, 3, 4, 5, 29).

Klostridiová kolagenáza

Přípravek Xiapex^® je směs kolagenázových enzymů, které byly společně exprimovány a získány z anearobní fermentace fenotypově vybraného kmene bakterie Clostridium histolyticum. Kolagenáza vede k degradaci depozit kolagenu PD s následným pozitivním efektem na kurvaci penisu. Aplikace klostridiové kolagenázy je indikována pouze u pacientů s hmatnou indurací a kurvací přesahující 30°. Doporučená dávka přípravku Xiapex^® je 0,58 mg na jednu injekci podanou do plaku. Objem rekonstituovaného roztoku přípravku Xiapex^®, který se injikuje striktně do plaku, je 0,25 ml. Léčebná kůra zahrnuje maximálně čtyři léčebné cykly. Každý léčebný cyklus zahrnuje dvě injekce přípravku Xiapex^® a modelaci penisu. Druhá injekce přípravku Xiapex^® se podává jeden až tři dny po první injekci. Modelace penisu se provádí jeden až tři dny po druhé injekci každého léčebného cyklu. Interval mezi léčebnými cykly je přibližně šest týdnů. Pokud se kurvace zmenší pod 15°, v další aplikaci se nepokračuje. Při léčbě kolagenázou se může vyskytnout ekchymóza, otok a bolestivost v místě aplikace. Vzácně se může vyskytnut alergická reakce různé závažnosti. Nejobávanější komplikací cca u 0,5 % pacientů je ruptura kavernózního tělesa s nutností urgentního chirurgického ošetření. Léčba klostridiovou kolagenázou je moderní konzervativní léčba PD, jediná korelující s SPC, jejíž účinek je potvrzen DBPCT. Tato léčba je možná v USA i Evropě jen na registrovaných pracovištích (2, 3, 4, 5, 30).

Kortikosteroidy

Injekční podání steroidů dexametazonu nebo triamcinolonu do plaku vyplývá z předpokladu jejich protizánětlivého účinku a snížení syntézy kolagenu. Bohužel pozitivní účinek na velikost indurace a kurvace nebyl ve studiích signifikantně lepší vzhledem k placebu. Navíc při jejich aplikaci dochází ke ztenčení a atrofii tkáně a také k imunosupresi (1, 2, 3, 4, 5, 31).

Další možnosti konzervativní léčby

Radiační léčba

U aplikace nízkodávkované radiační terapie v akutní fázi onemocnění byl popisován pouze pozitivní efekt na bolest. Nicméně účinek na kurvaci, deformitu a velikost plaku nebyl následně v DBPCT potvrzen. Vzhledem k negativnímu efektu radiace na tkáň penisu, včetně erektilní dysfunkce, nelze tuto terapii PD doporučit (2, 3, 4, 31, 32).

Topická léčba

Účinek topicky aplikovaného verapamilu ve formě gelu na indurace u PD na zmenšení velikosti plaku a kurvace byl popsán v některých studich. Stejně tak u aplikace verapamilu samotného nebo v kombinaci s dexametazonem pomocí iontoforézy (EMDA – Electromotive drug administration) byl popisován pozitivní efekt na velikost plaku a kurvace, data jsou ale nekonzistentní (2, 3, 4, 5, 33, 34).

Rázová vlna (ESWT)

Mechanizmus účinku ESWT na PD není zcela jasný. Jedna z teoríí vysvětluje účinek ESWT přímou destrukcí a remodelací plaků, druhá zvýšenou vaskularizací, vyvoláním zánětlivé reakce se zvýšenou aktivací makrofágů a následnou lýzou a resorbcí plaků. Mnohé učinnostní nekontrolované studie uvádějí pozitivní vliv na PD, nicméně DBPCT prokazují pouze efekt na bolest. Hatzichristodoulou dokonce v prospektivní placebem kontrolované jednou zaslepené studii uvádí zhoršení kurvace po aplikaci ESWT. Na základě těchto údajů nelze ESWT v terapii PD doporučit (2, 3, 4, 5, 36, 37, 38, 39, 40, 41).

Trakční aparáty

Penilní trakční terapie (PTT) je možností konzervativní terapie PD. Tato metoda vychází ze zkušeností při použití u jiných onemocnění kostí, svalů a vaziva. Účinek je vysvětlován tzv. mechanotransdukcí, kdy pozvolné napětí tkáně vede k celulární proliferaci a produkci kolagenu. U fibrózních plaků vede kontinuální trakce ke zvýšení aktivity kolagenáz a metaloproteináz s následným změkčením a prodloužením plaku. K dosažení požadovaného efektu je třeba nosit trakční aparát 2–9 hodin denně po dobu 3–6 měsíců (obr. 11). K dispozici jsou pouze placebem nekontrolované účinnostní studie s relativně malým počtem pacientů. K jednoznačnému potvrzení pozitivního efektu PTT u PD bude nutné provedení dalších lépe designovaných studií (2, 3, 4, 5, 42, 43).

Konzervativní léčba PD budoucnosti

Na základě dosavadních znalostí faktorů vzniku a rozvoje PD lze předpokládat pozitivní efekt βThymosinu, pirfenidonu, tkáňových metaloproteináz a protilátek inhibitoru metaloproteináz redukujících syntézu kolagenu, stejně tak decorinu, folistatinu a proteinu Smad7 s antifibrotickým efektem (44).

CHIRURGICKÁ LÉČBA

Chirurgické řešení přichází na řadu v případě neúspěchu konzervativní terapie u nejméně tři měsíce stabilizovaného onemocnění, většinou 6–12 měsíců od jeho vzniku, u pacienta se zájmem o aktivní sexuální život. Volba typu operace vyplývá z aktuálního klinického obrazu onemocnění, a to především dle stupně kurvace nebo rozsahu deformity, délky penisu a kvality erekce (obr. 12). Nezbytnou podmínkou je informovaný souhlas pacienta. Operační metody PD se rozdělují do tří základních skupin, a to na operace penis zkracující, operace penis prodlužující a implantace penilní protézy (1, 2, 3, 4, 5, 54).

Operace zkracující penis

Operace zkracující penis se provádějí u pacientů s kurvací do 60° bez významné deformity s dostatečnou délkou penisu. Operace probíhá na kontralaterální straně penisu, než se nachází plak PD, který zůstává in situ. Provádí se zkrácení tuniky albuginei různými způsoby dle operační metody. Možné je vytvoření elipsovitých otvorů v TA a jejich následná sutura dle Nesbita včetně celé řady modifikací této metody (obr. 13). Yachia používá longitudinální nářezy TA, které uzavirá v horizontálním směru. Méně invazivní metodou je plikace např. podle Lua, kterou lze v případě dorzální nebo laterální lokalizace plaku provést i z přístupu z podélné incize v raphe penisu v lokální anestezii, čímž bývá chráněna předkožka na rozdíl od přístupu ze subkoronárního cirkulárního řezu a „deglovingu“ (obr. 14). Nevýhodou pouhé plikace je však sutura nevstřebatelným materiálem, který zůstává trvale hmatný, na rozdíl od incizí TA, kde lze použít vstřebatelný materiál (1, 2, 3, 4, 5, 45, 46).

Operace prodlužující penis

Operace prodlužující penis jsou indikovány u pacientů s kurvací větší než 60°, výraznou deformitou a relativně krátkým penisem. U těchto pacientů je předpokladem operace dobrá erekce, nebo ED s dobrou odpovědí na konzervativní léčbu. Princip operace spočívá v úplné excizi nebo jen částečné incizi plaku tak, aby došlo k úpravě kurvatury či deformity a následným překrytím vzniklého defektu v TA štěpem. Pouhá incize plaku je doporučována vzhledem k menšímu riziku narušení venookluzivního mechanizmu s následnou ED, jizvením a recidivou kurvatury. Důležitý je následný výběr graftu. Požadavek na graft je, aby byl snadno dostupný, jednoduše suturovatelný, poddajný, přizpůsobivý, cenově dostupný, s nízkým rizikem infekce a antigenní aktivitou, dobře tolerovatelný s minimální tkáňovou reakcí. Jako autologní graft lze využit dermální graft, lalok tuniky vaginalis, fascii lata, temporální fascii, muskulární aponeurózu, bukální sliznici, TA a venózní tkáň. Dále je možné využit allografty a kadaverózní xenografty jako bovinní perikard, kadaverózní perikard, duru mater, intestinální submukózu a dermis. Ze syntetických materiálů lze použit Gore‑Tex ^®, Dacron^® a silastic. Nicméně syntetický materiál vede k výraznějšímu pooperačnímu zánětu, a to způsobuje následně větší riziko infekce a vzniku fibrózy v okolí graftu. U operací s využití graftu je vhodná pooperační rehabilitace, jako prevence recidivy kurvace v důsledku svrašťování v oblasti graftu pomocí PDE-5 inhibitorů, zahájená týden po výkonu po dobu šesti týdnů. Dle jiných autorů lze využit manuální trakce, trakčních nebo podtlakových přístrojů (obr. 15) (1, 2, 3, 4, 5, 47, 48, 54).

Implantace penilní protézy (PP)

Implantace (PP) přichází v úvahu u pacientů s PD a ED refrakterní na konzervativní terapii. V tomto případě se používají maleabilní nebo inflatabilní PP. Na základě hodnocení pacientů i jejich partnerek, lepší vizuální i funkční výsledek jednoznačně poskytují inflatabilní PP. Inflatabilní PP jsou nicméně bohužel pro pacienta finančně náročnější. V případě menší kurvatury stačí pouhá implantace PP, při přetrvávajícím zakřivení je pak nutná modelace, která vede k distenzi plaku s následným štěpením a vzniku jeho ruptur. Modelace se provádí s pomocí již implantované maximálně distendované PP. V případě, že modelace nestačí, je pak nutné provést dodatečné incize plaku bez nebo s použitím graftu (1, 2, 3, 4, 5, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54).

ZÁVĚR

Přestože je PD známa staletí, stále je „noční můrou“ jak pro pacienta, tak pro ošetřujícího lékaře. Jedná se o chronické onemocnění, které stigmatizuje pacienta nejen fyzicky, ale i psychicky. Stále nejsou známy všechny okolnosti vzniku a průběhu onemocnění, stejně tak jako optimální způsob terapie. Moderní terapie by měla být účinná, neinvazivní, dobře tolerovatelná a cenově dostupná. Součástí terapie je citlivý a trpělivý přístup k pacientovi, vysvětlení podstaty onemocnění a seznámení s dostupnými možnostmi terapie.

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.

Došlo: 30. 11. 2016

Přijato: 20. 2. 2017

Kontaktní adresa:

MUDr. Aleš Horák

ANDROPHARM medical, s. r. o.

Opavská 6192, 708 00 Ostrava ‑Poruba

e ‑mail: andropharm@seznam.cz