Léčba rektoanastomotických píštělí po laparoskopické radikální prostatektomii

VÝSLEDKY

U dvou pacientů došlo ke spontánnímu uzávěru píštěle – potvrzeno CG a epicystostomogramem s mikcí 72. a 84. den od stanovení diagnózy. U obou byl kromě epicystostomie 15 CH v pooperačním období použit Foleyův katétr s arteficiálně vytvořeným přídatným otvorem pod balonkem cévky v úrovni vezikouretrální anastomózy a píštěle ke zlepšení derivace moči na úrovní fistuly (obrázek 3). Katétr byl měněn v intervalu čtyř týdnů. U tří pacientů byla nutná definitivní okluze perineální cestou (za 154, 270 a 383 dní). U všech se jednalo o náročný výkon – 365–425 min. K dlouhému intervalu k definitivnímu uzávěru píštěle výkonu vedl u prvního pacienta s RAP v roce 2010 rozvoj komplikující striktury uretry. U tohoto pacienta byla zvolena k derivaci močového měchýře po dvou měsících od LRP pouze epicystostomie 15 CH. Vznikla těžká panstriktura přední uretry, kdy nebylo možné provést kontrolní UCG. Stav byl řešen po šesti měsících od LRP marzupializací penoskrotální uretry a penilní uretry, následně též resekcí bulbární uretry se zavedením PMK. Po 13 měsích byla provedena perineální cestou exscize fistuly se suturou hrdla močového měchýře a přední stěny rekta. Po zhojení následovala po 17 měsících od LRP uretroplastika s použitím laloku předkožky inlay‑onlay. U dalších dvou chirurgicky řešených pacientů byl přístup k okluzi též perineální. U všech pěti pacientů následovalo zanoření sigmoideostomie chirurgy za 2–7 měsíců od zhojení píštěle. Všichni pacienti jsou bez recidivy píštěle, uspokojivě kontinentní (0–1 vložka/den) v období 1–8 let od rekonstrukce. Všichni jsou v remisi onemocnění a mají nulové PSA.

DISKUZE

Rektoanastomotická píštěl (RAP) je vzácnou ale závažnou komplikací po radikální prostatektomii (RP). Její frekvence v literatuře se udává od 0,12 % do 9 % (1, 2, 3, 4, 5). Za nejzávažnější rizikový faktor vzniku se udává léze rekta, jejíž frekvence je popisována až v 11 % po radikální prostatektomii (1). Obvykle jde ale o nižší frekvenci do 2 % po LRP, u robotické RP je incidence RAP nižší (6, 7, 8, 9). Vyšší riziko rozvoje RAP mají pacienti podstupující salvage RP po předchozí aktinoterapii, Mandel v recentní literatuře udává frekvenci 6,86 % (5). „Neradiační“ RAP jsou menšího průměru s lepšími výsledky léčby (1). V našem souboru byla frekvence léze rekta 1,3 %, tj. devět pacientů. Salvage RP jsme neprováděli. U všech těchto rozpoznaných lézí byla provedena minimálně dvouvrstvá sutura. U jednoho z těchto pacientů došlo ke vzniku píštěle, ostatní se vždy na režimu bezezbytkové stravy pět dní a ponechaným PK minimálně deset dní zhojili bez komplikací. Dle publikovaných dat, kde byla předchozí sutura rekta ve skupině pacientů s rozvojem RAP až u 33 %, jde v našem souboru o menší zastoupení – 11 % (1). Za další rizikové faktory je považována předchozí transuretrální resekce prostaty (TURP), radioterapie v pánvi, bakteriální prostatitida (3). Z vlastního pozorování se domníváme, že někdy závažné periprostatické fibrózní změny vzniknou i po předchozí, zejména opakované, transrektální (TRUS) biopsii. Změny tkáně jsou podobné jako ve výše uvedených případech. Lze obtížněji preparovat v rovině mezi prostatou a rektem, semenné váčky a chámovody jsou zavzaty ve fibrózní tkáni a prostata více lne k perirektálnímu tuku a přední stěně rekta. V těchto případech je nutná ostrá preparace. Léze rekta, resp. incize jeho přední stěny, vzniká téměř bezvýhradně v úrovni apexu prostaty. Vzduchový test (popsaný výše) byl z devíti našich pacientů s lézí rekta pozitivní jen v jednom případě, u ostatních byla léze viditelná ihned po incizi rektální stěny. V tabulce 1 je vidět, že se u dvou pacientů kombinovaly rizikové faktory – TURP a 4× TRUS biopsie, 5× TRUS biopsie a sutura rekta. Je otázkou diskuze, do jaké míry by vzniku RAP zabránila důkladnější příprava střeva, o které by se mělo v rizikových případech před RP uvažovat. Dalšími rizikovými faktory pro vznik léze rekta jsou vyšší pT stadium, vyšší Gleasonovo skóre (5). Dva z našich pacientů měli v definitivní histologii stadium pT3 (pT3a, GS 4+3, R0 a pT3b, GS 4+5, R0) a infiltraci apexu prostaty, což mohlo v této oblasti při preparaci hrát svou roli a potenciálně usnadnit vznik RAP. Naproti tomu věk, BMI a objem prostaty nejsou za rizikové faktory považovány (5). Některé z těchto parametrů ale mohou být předmětem diskuze. První pacient s RAP měl objemný střední lalok prostaty (obrázek 4), který určitě v době, kdy jsme do té doby provedli 60 LRP, ovlivnil průběh preparace. V té době jsme též používali Hem‑o- lok klipy na posterolaterální nervově‑cévní svazky i v oblasti apexu. Právě u toho pacienta byla v píštělovém kanálu tato svorka. Žádná z prostat odstraněných při LRP nebyla excesivně zvětšená. BMI je uvedeno v tabulce 1. Dva pacienti měli tento parametr dosti vysoký (36 a 39) a obezita jistě ovlivnila přehled během operace a její průběh. Rizikem pro vznik RAP může být i netěsnost anastomózy (současně s nepoznanou lézí rekta). U jednoho pacienta jsme zakládali epicystostomii třetí den po výkonu právě pro urinózní sekreci drénem, následně musel být transuretrálně ošetřen a bylo koagulováno místo kolem vpichu epicystostomie, které bylo zdrojem krvácení a tamponády močového měchýře. Další z pacientů měl PMK do 14. dne též pro prokázanou netěsnost anastomózy na cystografii 7. den (kdy obvykle PMK odstraňujeme) a po odstranění PMK 14. den měl pneumaturii. U čtyř z pěti našich pacientů peroperačně nedošlo k rozpoznání porušení intergrity přední rektální stěny, a tudíž se mohly na vzniku RAP podílet i jiné výše uvedené faktory.

V diagnostice RAP nemusí být cystogram (CG) vždy vypovídající a píštěl nemusí být diagnostikována (3). V tomto případě se projeví fekalurií nebo pneumaturií až po odstranění PMK, jako tomu bylo u dvou pacientů v našem souboru. Fistula byla následně diagnostikována uretrocystografií (UCG). Tato vyšetření jsou většinou ze zobrazovacích metod dostatečná, individuálně jsou indikovány MR a CT.

Konzervativní postup v léčbě RAP je méně úspěšný. Je zvažován u píštělí malého průměru, bez fekalurie, která je obvykle známkou píštěle většího průměru, a i u píštělí, které nejsou postradiační (1). U většiny pacientů je derivována nejen moč (PMK, méně často i epicystostomie), ale i stolice (až v 85 % – sigmoideostomie, zřídka ileostomie). Úspěšnost tohoto postupu se v literatuře udává od 14 do 46 % (1, 3). Raritní jsou sdělení o vyšší úspěšnosti (5 ze 7 pacientů) při postupu bez derivace stolice, kde jsou pacienti na čtyřtýdenním režimu parenterální a enterální nutrice, drenáži močového měchýře a krytí širokospektrými antibiotiky (4). Thomas popsal úspěšné zhojení RAP při samotném PMK u tří pacientů (28–100 dní) (3).

Chirurgických postupů uzávěru RAP bylo popsáno více jak 40 (2). Z přehledu literatury z 31 publikací byla většina pacientů operována jedním ze čtyř přístupů: transanálně (4,7 %), transabdominálně (14,1 %) transsfinktericky (26,6 %) a transperineálně (57,6 %). Úspěšnost okluze byla 93,9 % (10). Neexistuje „standardní“ léčba ani srovnávací studie. Většina pacientů má současně derivaci střevní (nejčastěji sigmodeistomie), která je shledána užitečnou díky redukci symptomů a lepší pravděpodobnosti úspěšného zhojení (2, 11).

Nejméně častým je transanální přístup, jehož výhodou je, že není nutná incize análního sfinkteru a nevýhodou horší manévrovatelnost v úzkém pracovním kanálu. Jsou popsány techniky, kdy chirurg při použití análního retraktoru pracuje s laparoskopickými delšími nástroji. Pacient je zde v pronační poloze po předchozím zasondování fistuly cévkou 5 CH (1). Princip exscize píštěle do zdravé tkáně a sutury defektu je podobný jako i jiných postupů bez interpozice jiné tkáně či materiálu. Postup je vhodný a kurativní u malých píštělí. Transsfinkterický přístup je nejčastější dle York Masona (popsáno 1969), je více modifikací této metody. V pronační poloze se inciduje anální sfinkter na čísle 2 a toto vede ke zlepšení expozice píštěle v operačním poli. Je to též metoda, kde úspěšnost operace není ovlivněna tím, že je suturou ošetřen jen defekt v rektu (dvě vrstvy) a nikoli močového traktu. Zastánci tohoto postupu udávají nižší riziko vzniku striktury uretrovezikální anastomózy ve srovnání s perineálním přístupem se suturou rekta i močových cest. Nevýhodou je obava z rizika fekální inkontinence. Ve skupině 30 pacientů po této operaci se u dvou (7 %) vyskytla jen inkontinence pro střevní plyny a nikoli pro stolici a v žádné z publikací s více jak deseti pacienty (celkem 185 pacientů) operovanými touto metodou nebyla fekální inkontinence popsána. U žádného pacienta také nedošlo po tomto výkonu ke zhoršení močové kontinence (12).

Nejčastějším řešením RAP je transperineální okluze. Výhodou je často optimální přístup k membranoprostatické uretře a rektu, umožňuje separovanou suturu močových cest a rekta. Takto lze řešit úspěšně i píštěle většího průměru, které jsou častější po radioterapii nebo salvage RP. V těchto případech se interponuje tkáň nebo jiný materiál mezi tkáňové vrstvy po exscizi píštěle. Nejčastěji jde o lalok z musculus gracilis, popsáno bylo i využití omenta, skrotálního myokutánního laloku, bukální sliznice, prasečího kožního štěpu, dále tunica vaginalis a tunica dartos (2, 12, 13, 14). Méně invazivními je použití hemostatické záplaty (TachoSil) nebo endoskopické ošetření píštěle OTSC (over‑the‑scope‑clip) klipem využívaným v gastroenterologii u krvácení nebo perforace stěny žaludku nebo střeva (15).

Chirurgická léčba RAP je úspěšná ve vysokém procentu a opakovaný výkon je nutný nejvíce u 14 % pacientů (2).

ZÁVĚR

Rektoanastomotická píštěl po LRP je závažnou komplikací vyžadující z našeho pohledu časnou derivaci močových cest i střeva. Za těchto podmínek je někdy možné spontánní zhojení. Uzávěr píštěle perineální cestou je náročná a dlouhotrvající operace, která ale vede k definitivnímu vyřešení stavu. Tento rekonstrukční výkon nevede ke zhoršení močové kontinence. Je nutné, aby tento výkon prováděl zkušený urologický tým.

Došlo: 28. 2. 2019

Přijato: 28. 3. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Květoslav Novák, FEBU

Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Ke Karlovu 6, 128 08 Praha 2

e‑mail: slavek.novak@seznam.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Článek vznikl s podporou projektu RVO‑VFN 64165.

Hlavní stanovisko práce: Práce shrnuje naše zkušenosti s léčbou rektoanastomotických píštělí po laparoskopické radikální prostatektomii. Jsou demonstrovány možnosti konzervativní i chirurgické léčby.