Zpráva z výroční konference EAU v Barceloně

Ve dnech 15.–19. března 2019 se opět konala výroční konference Evropské urologické společnosti, kde se mohli evropští a světoví urologové podělit o své klinické a vědecké zkušenosti. Hostitelským městem byla Barcelona, krásná katalánská metropole, která účastníky již začátkem jara přivítala příjemným teplým a slunečným počasím. Čtyřdenní maraton kvalitních přednášek probíhal v prostorách více než 20 přednáškových sálů a zúčastnilo se ho téměř 12 000 návštěvníků. Jako již tradičně byly přednášky děleny do specializovaných tematických sekcí, ve kterých si účastníci mohli vyslechnout přehledové přednášky odborníků jednotlivých panelů guidelines EAU a pozvaných hostů. Dále byl na konferenci připraven nespočet videopřenosů ze všech oblastí urologie. Bylo tedy možné vidět přímé přenosy, nebo instruktážní videa moderních operačních technik v oblasti operativy nádorů ledvin, karcinomu prostaty a celé spektrum endoskopických výkonů léčby benigní hyperplazie prostaty nebo litiázy. Novinky a pokrok v klinickém a preklinickém výzkumu bylo možné sledovat v jednotlivých posterových sekcích. Pro mladé urology byl navíc denně připraven nespočet ESU‑kurzů a hands‑on tréninkových programů na trenažérech pod vedením zkušených operatérů. Naplánování programu doslova ušitého na míru každého účastníka již tradičně napomáhala mobilní aplikace, díky které si mohl každý sestavit plnohodnotný program na celou dobu konference podle své nálady a oblasti urologie, která ho zajímá.

Vzhledem k tomu, že je výroční konference EAU největším urologickým fórem v Evropě, bývá často místem prezentace výsledků významných studií, které mohou v budoucnu změnit doporučené postupy léčby našich pacientů. Nejrychlejší rozvoj zažívá v současné době hlavně oblast onko‑urologie s diagnostikou a léčbou karcinomu prostaty na čele.

I v Barceloně byl program na téma karcinom prostaty nabitý novými studiemi. Novinky v oblasti aktivního sledování pacientů přinesly výsledky z databáze MOVEMBER FOUNDATION’S GAP3, srovnávající výsledky aktivního sledování (AS) karcinomu prostaty (KP) u pacientů s Gleasonovým skórem (GS) 3+3 a 3+4. Ve studii bylo sledování častěji ukončeno po pěti letech u pacientů s GS 3+4 proti GS 3+3 (40 % vs. 50 %), nicméně ukončení z důvodů progrese nebylo významně častější (19 % vs. 23 %). I současná doporučení EAU zmiňují možnost AS u pacientů s < 10 % Gleasonova stupně 4, uvádějí však vyšší potenciální riziko generalizace onemocnění v budoucnosti. Zařazení této skupiny pacientů do režimu aktivního sledování by tedy vyžadovalo lepší stratifikaci pacientů. Jednou z metod stratifikace může být využití multiparametrické magnetické rezonance (mpMRI). Dle jedné z prezentovaných studií se 174 pacienty s nízkorizikovým KP byla právě negativní mpMRI (hazard ratio [HR = 0,31) prediktorem pro setrvání v protokolu AS a vyšší hodnota prostatického specifického antigenu (PSA) naopak prediktorem ukončení protokolu (HR = 1,18).

Dalším z diskutovaných témat v oblasti aktivního sledování KP je snížení počtu biopsií prostaty během AS a jejich nahrazení zobrazovacími metodami. Podle výsledků studie PRECISE 1–3 bylo přežití bez progrese (PFS) v případě, že nedošlo v průběhu sledování ke změnám na mpMRI 98–100 %. Na rozdíl od těchto výsledků však byla v jiných studiích prokázaná progrese v histologickém nálezu biopsie u 35 %, respektive 40 % mužů při stabilním nálezu na mpMRI.

Pozornost byla věnována také tématu rozšířené (ePLND) a limitované lymfadenektomie (limPLND) při radikální prostatektomii. Na konferenci byla prezentovaná randomizovaná studie srovnávající výsledky těchto dvou přístupů u celkem 1 480 pacientů. Doba do biochemické progrese i četnost komplikací byly u obou skupin shodné. Na druhou stranu studie z registru National Cancer Data‑Base, která hodnotila celkem 406 409 mužů prokázala, že ePLND snižuje riziko desetiletého úmrtí na KP nejméně o 8 % ve srovnání s limPNLD.

Dalším z diskutovaných postupů měnící dosavadní klinickou praxi bylo doporučení doplnit mpMRI již před první biopsií prostaty. Dle dostupných poznatků by měli mít mpMRI před první biopsií pacienti, u nichž není suspektní palpační nález per rektum a hodnota PSA je nižší než 10 ng/ml. Cílená biopsie suspektních ložisek na mpMRI by však měla být doplněna také o standardní biopsii prostaty z periferní zóny. Multiparametrická rezonance prostaty by měla být provedena také před opakovanými biopsiemi a při rebiopsii je již možné cíleně odebrat pouze vzorky ze suspektní léze dle mpMRI (bez standardní biopsie periferní zóny).

Bohatá diskuze se také odehrála na téma definice biochemického relapsu pro radikální prostatektomii, kdy nově v guidelines EAU není již relaps jasně definován opakovaným překročením hodnoty 0,2 ng/ml. Biochemická progrese je nově potvrzena jakoukoliv opakovanou elevací PSA včetně měření pomocí ultrasenzitivního testu. Dle diskuze panelu se pro využití nejnovějších zobrazovacích metod jako PSMA‑PET/ CT stále doporučuje spodní limit pro indikaci 0,2 ng/ml. Další z prezentovaných sdělení se týkalo otázky cytoredukční radikální prostatektomie (cRP) u pacientů s nově diagnostikovaným metastatickým KP. Pacienti v prezentované studii byli randomizováni k cRP (n = 40) nebo k samotné hormonální léčbě (n = 40). Celkové přežití (p = 0,003) i přežití bez lokální recidivy (p = 0,001) bylo významně delší v případě provedení cRP.

Nové výsledky studií otevřely bohatou debatu také v sekci nádorů ledvin. Dominantním tématem byly výsledky studie CARMENA. Tato prospektivní randomizovaná studie srovnává efekt biologické léčby sunitimibem oproti kombinované léčbě pomocí cytoredukční nefrektomie (CN) s adjuvantní systémovou léčbou sunitimibem u pacientů s metastatickým karcinomem ledviny. Dle publikovaných výsledků byla ve studii prokázaná non‑inferiorita léčby sunitinibem samostatně bez předchozí nefrektomie ve srovnání s kombinovanou léčbou. Medián celkového přežití pacientů léčených sunitinibem byl 18,4 měsíců oproti 13,9 měsícům u pacientů léčených kombinovanou léčbou. Mezi jednotlivými skupinami ve studii nebyly zaznamenány rozdíly v odpovědi na léčbu ani v době přežití bez progrese. Pro odložení chirurgické léčby u pacientů s metastatickým karcinomem ledviny nasvědčují také výsledky studie SURTIME. Studie prokázala lepší medián celkového přežití 32,4 vs. 15,0 měsíců u pacientů léčených sunitinibem s následnou CN oproti pacientům, u kterých byla léčba zahájena CN v první linii.

Výsledky těchto studií tedy mění pohled na CN před zahájením systémové léčby, která je dodnes považovaná za zlatý standard léčby. Novým přístupem v terapii renálního karcinomu je také neoadjuvantní využití systémové biologické léčby před chirurgickým řešením u lokalizovaného onemocnění. Dle prezentovaných studií vede neoadjuvantní léčba ke zmenšení velikosti nádoru, zlepšuje jeho operabilitu a umožnuje provádět ledvinu šetřící resekční výkony i u primárně větších nádorů. Dalším z diskutovaných témat bylo využití kombinovaných léčebných schémat systémové léčby metastatického karcinomu ledviny, kombinující anti‑VEGF s imunoterapií. Mezi probíhající studie na toto téma patří například CHECKMATE 9ER, srovnávající nivolumab + cabozantinib v.s. sunitinib, též studie CLEAR, srovnávající lenvatinib + pembrolizumab vs. sunitinib. Očekávané výsledky studií mohou vést ke změně doporučených postupů systémové léčby karcinomu ledviny a předběžné výsledky lze očekávat již koncem roku 2019.

Výroční konference EAU v Barceloně byla tradičně excelentní vzdělávací akcí nabitou novými poznatky. Je to konference s velkým přínosem pro vědeckou činnost, klinickou praxi i vzdělávání rezidentů v oboru urologie. Na další ročník se můžeme těšit 20.–24. března 2020 v Amsterdamu. Praha, 3. června 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Tomáš Hradec

Urologická klinika VFN a 1. LF UK

U nemocnice 2, 128 08 Praha

Foto: prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D.

e-mail: tomas.hradec@vfn.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Zpracování této zprávy nebylo podpořeno žádnou společností.