Využití antegrádní flexibilní ureterorenoskopie v terapii urolitiázy u pacientky s ureterosigmoideostomií po operaci extroficko-epispadického komplexu

Česká verzia

Autoři: Milan Král ¹; Jan Vrána ¹; David Hradil ¹; Filip Čtvrtlík ²; Hynek Skoták ¹; Vladimír Študent ¹
Působiště autorů: Urologická klinika LF UP a FN v Olomouci ¹; Radiologická klinika LF UP a FN v Olomouci ²
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2019; 23(2): 155-157
Kategorie: Z urologické praxe v obrazech

Prezentujeme případ 28leté ženy, která v prvním roce života podstoupila ureterosigmoideostomii s reimplantací dle Goodwina pro extroficko-epispadický komplex. V minulosti byly dokumentovány opakované infekce horních močových cest, dle dynamické i statické scintigrafie ledvin byla prokázána hypofunkce levé ledviny (36 % sin vs. 64 % dx), avšak v horizontu posledních deseti let bez dalšího zhoršování. Pacientka byla odeslána ze spádového pracoviště pro obstrukční pyelonefritidu, kdy příčinou byla na CT zjištěná pravostranná ureterolitiáza velikosti 8 mm v místě reimplantovaného ureteru do sigmatu. Jako primární řešení jsme založili punkční nefrostomii a přeléčili močovou infekci ATB. V další fázi pacientka podstoupila extrakorporální litotrypsi, která však byla bez efektu pro nemožnost řádného zaměření litiázy. Proto došlo ke změně strategie na antegrádní flexibilní ureterorenoskopii. Původní nefrostomií byl dolním kalichem nasondován proximální ureter a provedena dilatace punkčního traktu na 14 charr. K ureterolitiáze v distálním ureteru jsme zavedli hydrofilní drát a ureterorenoskop. S ohledem na velikost konkrementu byla nutná laserová trypse, fragmenty jsme postupně extrahovali nitinolovým košíčkem a zprůchodnili tak ureter. Ureteroskopem se podařilo proniknout až do sigmatu, přičemž nebyly patrné známky traumatu ureteru či střevní sliznice, a zavedli zpět nefrostomii. V pooperačním období došlo k otoku v místě reimplantovaného ureteru s nutností prolongovaného ponechání nefrostomie. S odstupem deseti dní jsme však při antiedematické terapii sledovali volnou pasáž kontrastní látky při nefrostomografii až do rektosigmatu. Po extrakci nefrostomie byla pacientka asymptomatická, na USG bez patrné dilatace KPS pravé ledviny. Pacientka podstoupila v pooperačním období plánovanou dispenzární koloskopii s normálním nálezem v místě reimplantovaných ureterů. S ohledem na rekurentní močové infekce byla pacientce opakovaně doporučena změna formy derivace moči k oddělení pasáže stolice a moči, což však pacientka dosud neakceptovala.

Předoperační nativní spirální CT břicha (šipka
označuje konkrement)<br>
Fig. 1. Preoperative non-contrast helical CT scan (an
arrow showing the stone) — Obr. 1. Předoperační nativní spirální CT břicha (šipka označuje konkrement)
Fig. 1. Preoperative non-contrast helical CT scan (an arrow showing the stone)

Předoperační antegrádní ureteropyelografie
(šipka označuje konkrement; inkompletní obstrukce
ureteru s odtokem kontrastní látky do rektosigmatu)<br>
Fig. 2. Preoperative antegrade ureteropyelography
(an arrow showing the stone; incomplete ureteral
obstruction with passage of contrast medium to rectosigma) — Obr. 2. Předoperační antegrádní ureteropyelografie (šipka označuje konkrement; inkompletní obstrukce ureteru s odtokem kontrastní látky do rektosigmatu)
Fig. 2. Preoperative antegrade ureteropyelography (an arrow showing the stone; incomplete ureteral obstruction with passage of contrast medium to rectosigma)

Antegrádní pasáž flexibilního ureteroskopu
ke konkrementu na skiaskopii (označen šipkou)<br>
Fig. 3. Antegrade passing of flexible ureteroscope to
the stone (an arrow showing the stone) — Obr. 3. Antegrádní pasáž flexibilního ureteroskopu ke konkrementu na skiaskopii (označen šipkou)
Fig. 3. Antegrade passing of flexible ureteroscope to the stone (an arrow showing the stone)

Peroperační foto – pohled ureteroskopem na
konkrement při trypsi v distálním ureteru (na č. 6 jistící
drát, na č. 8 laserové vlákno)<br>
Fig. 4. Peroperative photo – ureteroscopic view at the
stone in distal ureter during endoscopic trypsy (at six
o´clock guidewire, at eighl o´clock laser fiber) — Obr. 4. Peroperační foto – pohled ureteroskopem na konkrement při trypsi v distálním ureteru (na č. 6 jistící drát, na č. 8 laserové vlákno)
Fig. 4. Peroperative photo – ureteroscopic view at the stone in distal ureter during endoscopic trypsy (at six o´clock guidewire, at eighl o´clock laser fiber)

DISKUZE

Mezi dříve používané způsoby řešení drenáže po amputačních i rekonstrukčních výkonech v pánvi patřila ureterosigmoideostomie, od níž sledujeme v současnosti odklon (1, 2, 3). S rozvojem minimálně invazivního flexibilního instrumentária se daří antegrádní cestou řešit endoluminální patologické stavy horních močových cest, není‑ -li možný standardní retrográdní přístup (stavy po radikálních cystektomiích, stavy po derivacích dolních močových cest pro vrozené vývojové vady, těžké striktury uretry či recentní rekonstrukční operace v dolních močových cestách, kde je okamžitá endoskopická instrumentace nežádoucí) (4, 5). S ohledem na zpravidla gracilnější uretery v místě anastomóz jsou endourologické antegrádní techniky vhodnějším řešením oproti extrakorporální litotrypsi, neboť umožňují zpravidla jednorázové řešení, krátkou dobu hospitalizace a brzký návrat k běžným aktivitám.

Došlo: 4. 4. 2019

Přijato: 9. 4. 2019

Kontaktní adresa:

MUDr. Milan Král, Ph.D.

Urologická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc

e-mail: milan.kral@fnol.cz

Střet zájmů: Žádný.

Prohlášení o podpoře: Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.

Zdroje

1. Tollefson MK, Elliott DS, Zincke H, Frank I. Long-term outcome of ureterosigmoidostomy: an analysis of patients with >10 years of follow-up. BJU Int. 2010; 105(6): 860–863.

2. Przydacz M, Corcos J. Revisiting ureterosigmoidostomy, a useful technique of urinary diversion in functional urology. Urology 2018; 115: 14–20.

3. Fiala R, Záťura F, Reif R, Janík M. Kontinence a kvalita života u nemocných po cystektomii se střevní derivací do rektosigmoidea. Ces Urol 2001; 5(1): 29–31.

4. Mir-Subías A, Navarro-Dourdil M, Charro-Calvillo M, Sebastián-Domingo JJ. Combined endoscopic resolution of iatrogenic stricture in an ureterosigmoidostomy. Rev Esp Enferm Dig. 2017; 109(3): 215–216.

5. Abreu LA, Lara C, Dionísio MA, Pelosi AD, Figueiredo FA. Endoscopic management of ureteral calculus in a patient with ureterosigmoidostomy diversion. Int Braz J Urol. 2013; 39(4): 593-596.