VARIA

ŽIJÍCÍ DÁRCI LEDVINY V LETECH 1996–2019

Matysková Kubišová M.1, Pacovský J.2, Šafránek R.1

1Nefrologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
2Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Transplantace ledviny od žijícího dárce je bezpečná metoda léčby terminálního stadia chronického onemocnění ledvin. Z pohledu příjemce vykazuje lepší krátkodobé a hlavně dlouhodobé výsledky ve srovnání s transplantací ledviny od zemřelého dárce. Z pohledu dárce není operace zatížena vysokým rizikem a nepřináší zvýšené riziko ani při dlouhodobém sledování. Nefrektomie je prováděna moderními chirurgickými metodami, mezi které patří i laparoskopie. Kvalita života dárce je snížena jen krátkodobě po operaci.

Materiál a metody: Ve sledovaném období bylo v našem centru provedeno 56 transplantací ledvin od žijících dárců. Z daného souboru byly 2 transplantace preemptivní a 2 AB0 inkompatibilní. Byly sledovány hodnoty kreatininu s odstupem 6 měsíců, 1 rok, 3 roky, 5 let a 10 let od dárcovství ledviny, výskyt arteriální hypertenze či diabetu po dárcovství, vliv kouření na další osud dárce, přežití příjemců s funkčním štěpem a doba funkce transplantované ledviny.

Výsledky: V našem souboru převažovaly ženy – dárkyně (40) s největším zastoupením – matky (23) a manželky (12). Sedm příjemců zemřelo s funkčním štěpem (4 malignita, 2 infekční komplikace a 1 suicidium). Ve sledovaném období bylo potvrzeno 18 selhání štěpu, medián délky funkce štěpu byl 65 měsíců. Medián hodnoty 5letého kreatininu u příjemců byl 121 umol/l. Při hodnocení dárců byl medián hladiny kreatininu v jednom roce od dárcovství 105,5 umol/l a v pěti letech od dárcovství 93 umol/l.

Závěr: Transplantace ledviny od žijícího dárce je vysoce efektivní metoda léčby ledvinného selhání, která má ve srovnání s transplantací od zemřelého dárce lepší úspěšnost. Z pohledu dárce představuje nefrektomie pro transplantaci standardní riziko, které s sebou přináší každý operační výkon. S dalším rozvojem chirurgických metod se tato rizika stále snižují. Z dlouhodobé perspektivy není dárcovství ledviny zatíženo závažnějšími zdravotními důsledky.

Grantová podpora: Podpořeno projekty MZ ČR – RVO; FNHK, 00179906 a programem COOPERATIO, vědní oblast INDI.

Konflikt zájmů: Ne.

LAPAROSKOPICKÁ EXSTIRPACE OBJEMNÉHO DIVERTIKLU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Pešl M.1,2, Novák K.1, Dundr P. 3, Soukup V.1

1Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha
2Urologické oddělení ÚVN‑VFN Praha
3Patologický ústav VFN a 1. LF UK Praha

Úvod: Cílem naší práce je prezentovat videozáznam laparoskopické exstirpace objemného divertiklu močového měchýře.

Materiál a metody: Pacient, 48 let, s dosud negativní urologickou anamnézou, bez mikčních obtíží, u kterého byl v rámci urologického vyšetření před plánovanou plastikou umbilikální hernie zjištěn objemný divertikl vyklenující se z levé boční stěny m. m. V rámci CT byl odhadnut objem divertiklu srovnatelný s objemem samotného měchýře. Pro významné postmikční reziduum byla předoperačně zavedena punkční epicystostomie. Peroperačně byla nejprve provedena cystoskopie, při které byl identifikován úzký krček divertiklu v blízkosti levého ústí močovodu. Ten byl zajištěn ureterálním katétrem pro snazší identifikaci močovodu. Dále byl zaveden Foleyův katétr do divertiklu, což umožnilo jeho plnění v průběhu operace s cílem lépe identifikovat jeho hranice. Sutura defektu v oblasti krčku divertiklu byla provedena pomocí V‑Loc™ vlákna.

Výsledky: Doba trvání laparoskopické části operace byla 150 min., použity čtyři porty (2× 10 mm a 2× 5 mm), krevní ztráty během výkonu byly do 50 ml, laboratorní vyšetření po operaci neprokázalo významné odchylky od fyziologických hodnot. První poop. den jsme vyměnili ureterální katétr za ureterální stent (ponechán na 2 týdny). Výkon i pooperační období proběhlo bez komplikací, délka hospitalizace byla 7 dní. Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu divertiklu močového měchýře, maligní změny nebyly nalezeny. Při dimisi byla derivace moči zajištěna epicystostomií, v plánu je komplexní dovyšetření dolních cest močových.

Závěr: Laparoskopická exstirpace je bezpečná, technicky nenáročná metoda řešení i velmi objemných divertiklů močového měchýře. Během výkonu je nutné chránit přiléhající anatomické struktury, především stěnu močového měchýře a močovod.

Grantová podpora: Práce byla podpořena grantem MZ ČR – RVO VFN64165.

Konflikt zájmů: Bez konfliktu zájmů.

ROBOTIZOVANÁ LAPAROSKOPICKÁ PYELOPLASTIKA – VIDEO

Juhász Á.1, Fišer L.1, Čermák M.1,2, Hyršl L.1, Kočárek J.1,2,3

1Urologické oddělení Oblastní nemocnice Kladno, a. s.
2Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha
3Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha

Úvod: Laparoskopická pyeloplastika patří mezi nejnáročnější operační výkony. Důvodem je nutnost precizní preparace tkání, spatulace ureteru, resekce pánvičky a sutura anastomózy pánvičky a močovodu rigidními laparoskopickými nástroji. V současnosti nám výraznou pomoc poskytují robotické systémy, jejichž nevýhodou je ale nedostupnost  na všech pracovištích. Nově na trhu máme robotizované laparoskopické nástroje, které jsou ekonomicky dostupnější, spojující výhody konvenční laparoskopie a robotiky.

Kazuistika: Prezentujeme robotizovanou laparoskopickou pyeloplastiku u pacienta s vrozenou hydronefrózou. Výkon byl proveden jedním operatérem s asistencí robotizovaného ramene Soloassist II s hlasovým ovládáním. K preparaci, k resekci pánvičky a ke spatulaci ureteru jsme používaly DEX nůžky. Suturu zadní stěny ureteru a pánvičky Vycril 4.0 stehem a následně přední stěny V‑lock 4.0 stehem jsme prováděli pomocí robotizovaného DEX jehelce. Nová ureteropelvická anastomóza byla šita při retrográdně zavedeném DJ‑stentu. Doba operačního výkonu byla 140 min. Močový katétr a drén jsme odstranili 3., respektive 4. pooperační den. DJ‑stent jsme odstranili 6 týdnů po výkonu ambulantně.

Závěr: Robotizovaná laparoskopie zabezpečuje preciznost při možnosti využívání sedmi stupňů volnosti pohybu, při udržení taktilní zpětné vazby a při zajištění pohodlí operatéra během výkonu. V rukách i méně zkušeného laparoskopisty zlepšuje operační výsledky, snižuje perioperační komplikace a operační dobu. Nízké pořizovací a provozní náklady též zabezpečují robotizované laparoskopii lukrativní budoucnost.

Grantová podpora: Vznik práce nebyl žádným způsobem podporován.

Konflikt zájmů: Ne.

KOMPLIKACE ZAVEDENÍ NADMĚRNÉHO CIZÍHO TĚLESA DO URETRY A JEJÍ LÉČBA

Pacigová D.1, Belej K.1,2,Horenitzký M.1

1Urologické oddělení, ÚVN Praha
2Urologická klinika, 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Poranění močové trubice po zavedení cizího tělesa a jeho léčba zůstává vzhledem k široké škále možných typů poranění a variant léčby nadále kontroverzním tématem. Cílem sdělení je prezentovat případ rozsáhlého poškození mužské močové trubice zavedeným cizím tělesem a jeho léčbu.

Kazuistika: Sedmdesátiosmiletý pacient se dostavil na pohotovostní ambulanci, kde uvedl zavedení cizího tělesa‑vibrátoru o velikosti 20 × 2,5 cm do močové trubice. V rámci fyzikálního vyšetření byl zjištěn masivní otok zevního genitálu a rezistence v podbřišku. Neodkladně byla zavedena epicystostomie a byla zahájena parenterální antibiotická léčba. Počítačová tomografie potvrdila přítomnost cizího tělesa sahajícího z distální uretry do hrdla močového měchýře. Po krátké přípravě byla dvě hodiny po příjmu provedena akutní revize močové trubice řezem v penoskrotálním úhlu. Po odstranění cizího tělesa byly okraje uretry marsupializovány. Pro rozsáhlé aseptické nekrózy byla druhý pooperační den zahájena hyperbarická oxygenoterapie. Během 22 návštěv v průběhu pěti týdnů došlo v dalším průběhu ke konsolidaci nálezu natolik, že po šesti měsících od úrazu byla provedena remodelační uretroplastika s uzávěrem marsupializace. Pacient je sledován celkem devět měsíců, močí volně, bez rezidua a má plně zachovanou erekci.

Závěr: Kombinovaná léčba a správně zvolená strategie řešení pokročilého poškození močové trubice vedla ke kompletnímu zhojení nálezu bez trvalých následků.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Ne.

MINIINVAZIVNÍ REIMPLANTACE MOČOVODU

Dolejšová O.1, Sedláčková H.1, Trávníček I.1, Stránský P. 1, Ferda J.2, Presl J.3, Hora M.1

1Urologická klinika LF UK a FN Plzeň
2Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň
3Gynekologicko‑porodnická klinika LF UK a FN Plzeň

Úvod: Striktury močovodu vzniklé z různých příčin (trauma, endometrióza, postradiační změny, iatrogenní poranění) mohou být řešeny reimplantací močovodu (uretrocystoneoanastomózou). Cílem práce je prezentovat možnosti mininvazivního přístupu k reimplantaci močovodu v rámci jednoho pracoviště.

Materiál a metody: Retrospektivně byl zhodnocen soubor nemocných v období březen 2014 až květen 2022. Celkem bylo ošetřeno 17 nemocných, 14 žen (82 %) a 3 muži (18 %). Průměrný věk byl 46,7 let (rozmezí 25–74). Ve stejném období bylo ošetřeno otevřeným přístupem 20 dospělých pacientů, ti nejsou dále hodnoceni. Otevřený přístup volen u komplikovanějších případů (zejména předchozí recentní otevřený výkon vedoucí k lézi ureteru, extenzivní srůsty dutiny břišní a pod).

Výsledky: V 11 (65 %) případech bylo postupováno laparoskopicky, v jednom případě byla provedena laparoskopická diagnostika a výkon změněn pro dilataci kliček střevních na otevřený. Roboticky bylo operováno 6 (35 %) pacientů, ve třech případech byl použit lalok z močového měchýře (Boariho plastika). Pooperační komplikace jsme zaznamenali u 2 (12 %) nemocných s Boariho plastikou, kde přetrvával urinózní únik při cystografické kontrole, v obou případech došlo ke zhojení při zavedeném stentu a močovém katétru. Pozdní komplikaci jsme zaznamenali v jednom případě (6 %), kdy byl antirefluxní reimplantací řešený pokročilý obstrukční megaureter, po pěti letech od výkonu byl diagnostikován dolichomegaureter s refluxem V. stupně, funkce ledviny na dynamické scintigrafii byla 35 %.

Závěr: Miniinvazivní přístup k reimplantacím močovodu je ve vybraných případech možnou alternativou k otevřenému přístupu s nízkým rizikem komplikací. Přednost dáváme robotickému systému, který umožňuje jednodušší a preciznější provedení včetně lalokové Boariho plastiky.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

Konflikt zájmů: Žádný.

SROVNÁNÍ JJ STENTŮ A VLÁKNOVÝCH STENTŮ

Adedokun V.1, Ghazal M.1, Adamkovič T.1, Majeský M.1, Fedorko M.1,2

1Urologická klinika FN Brno
2LF Masarykovy univerzity Brno

Úvod: Vláknový stent (pigtail suture stent, PSS) je inovativním typem stentu k drenáži horních močových cest. Cílem studie bylo srovnání účinnosti a tolerance PSS a JJ stentů.

Materiál a metody: Do prospektivní studie bylo zahrnuto 90 pacientů s indikací zavedení stentu. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin. Skupině A (n = 45) byl zaveden klasický JJ stent (RocaJJ soft®, Rocamed, Monaco). Skupině B (n = 45) byl zaveden PSS (JFil®, Rocamed, Monaco). Ke zhodnocení symptomů a tolerance byl použit český překlad validovaného dotazníku USSQ (ureteral stent symptom questionnaire), vyplněn 7. a 14. den po zavedení stentu. Účinnost stentů byla hodnocena ultrazvukovým (UZ) vyšetřením 1. a 14. pooperační den. Výsledky byly statisticky zpracovány.

Výsledky: Z hlediska regrese hydronefrózy dle UZ byl JJ stent signifikantně účinnější v obou měřeních (χ2 test, p < 0,001 (Tab. 1). Při hodnocení tolerance stentů byly sledované proměnné dle USSQ srovnány pomocí parametrického dvouvýběrového t‑testu a neparametrického Mann‑Whitney testu. Zatímco v prvním hodnocení nebyl rozdíl významný, po 14 dnech bylo skóre ve všech doménách kromě sexuálního života a ostatních problémů signifikantně nižší u PSS než u JJ stentů (Tab. 2). JJ stent byl ve sledovaném období spojen s častějšími epizodami hematurie (24 vs. 11 pacientů). Suprapubická bolest a lumbalgie se při druhém měření vyskytovaly u 73,3 % resp. 86,7 % pacientů s JJ stentem a 20 % resp. 27,5 % pacientů s PSS (χ2 test, p < 0,00001).

Závěr: Po 14 dnech od zavedení jsou PSS významně lépe tolerovány než JJ stenty. Na druhé straně byla u JJ stentu prokázána signifikantně vyšší míra regrese hydronefrózy 1. i 14. den po výkonu. Správná volba typu stentu pro konkrétního pacienta si vyžaduje větší soubor pacientů a stratifikaci účinnosti podle jednotlivých indikací k jejich zavedení.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Žádný.

VÝSLEDKY ZAVÁDĚNÍ PUNKČNÍ NEFROSTOMIE POD ULTRAZVUKOVOU KONTROLOU

Machynová S.1, Fedorko M.1,2

1Urologická klinika FN Brno
2LF Masarykovy univerzity Brno

Úvod: Perkutánní nefrostomii (PNS) lze navigovat ultrazvukem, rentgenem nebo jejich kombinací. Cílem práce bylo vyhodnotit úspěšnost a komplikace zavedení nefrostomie pod kontrolou samotného ultrazvuku.

Materiál a metody: Byla provedena retrospektivní analýza PNS provedených pod UZ kontrolou na našem pracovišti v období 2018–2021. Výkon byl proveden v poloze na břiše, kdy Seldingerovou metodou byla zavedena PNS (Urotech® Renodrain‑Yellow Ch8, UZ: BK® Falcon 2202). Úspěšnost punkce byla definovaná jako evakuace obsahu kalichopánvičkového systému (KPS) po zavedení nefrostomického drénu. Z komplikací byla hodnocena dislokace v časném období (nevedoucí drén, vypadení nebo malpozice dle antegrádní pyelografie nebo UZ), poranění KPS, okolních struktur, signifikantní hematurie a podkožní absces.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo provedeno 592 punkcí u 363 pacientů. Kontrolní antegrádní pyelografie byla provedena u 58,45 % PNS. V tab. 1 je přehled indikací k zavedení PNS. Úspěšné punkce bylo dosaženo u 90,03 %. Celkem bylo zaznamenáno 131 komplikací, což je 22,13 % z celkového počtu PNS. V tab. 2 je uvedený přehled komplikací a jejích zastoupení.

Závěr: PNS pod UZ kontrolou je účinná a bezpečná metoda derivace moči z horních močových cest. Provedení bez skiaskopické kontroly je organizačně jednoduší a je bezpečnou metodou u gravidních pacientek. Nejčastější komplikací je časná dislokace drénu.

Grantová podpora: Vznik práce nebyl žádným způsobem podporován.

Konflikt zájmů: Žádný.

NEFROSTOMICKÝ DRÉN ZAVEDENÝ DO DOLNÍ DUTÉ ŽÍLY

Navrátil P. 1, Krajina A.2, Novák I.1

1Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové
2Radiologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Perkutánní nefrostomický drén (PND) je široce využívaná metoda derivace moči při dilataci, obstrukci a infekci ledviny. Riziko krvácení a makroskopické hematurie po jeho zavedení nesmí být zlehčováno.

Kazuistika: 68letý pacient byl přijat akutně cestou pohotovosti na hematologické oddělení pro nově zjištěný v. s. lymfom, s masivní retroperitoneální lymfadenopatií. Pro útlak močových cest byl konzultován urology a byl mu zaveden ureterální stent vlevo a PND vpravo (zde zavedení stentu nebylo v lokální anestezii úspěšné). Na dospávací jednotce došlo k masivnímu krvácení z PND, byla zaklampována a pacient byl přeložen na jednotku intenzivní péče. Akutně provedené CT břicha odhalilo PND zavedený přes pravou ledvinnou pánvičku a renální žílu do VCI, kde byl i nafouklý balonek. Ihned byli kontaktováni intervenční radiologové, kteří indikovali akutní vasografický výkon. Výkon trval 1:30 za anesteziologického dozoru s urologickým týmem přímo na sále, připraven byl ale také urgentní operační sál s krevními deriváty. Úspěšně se podařilo relokovat PND do správné pozice, bez dalšího krvácení.

Závěr: I rutinní výměna PND má svoje rizika a komplikace a musí být prováděna urologem pod skiaskopickou kontrolou. Nesprávných zavedení drénu do VCI je popsáno pouze minimum. Dle kazuistických sdělení jsou predisponující faktory pro tuto komplikaci: infikovaný renální parenchym, výkon bez skiaskopické kontroly, podkovovitá ledvina.

Grantová podpora: Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG.

Konflikt zájmů: Žádný.

ROBOTICKÁ OLYMPIÁDA ANEB ROBOTICKÁ KONZOLE V RUKOU STUDENTA

Novák V.

Urologická klinika 2. LF UK a FNM Praha

Úvod: Robotické operace jsou nedílnou součástí urologie. Práce s touto technologií bude nutnou dovedností mladých urologů. Nabízí se tedy myšlenka dát již studentům medicíny možnost vyzkoušet si tuto atraktivní operační technologii.

Materiál a metody: Během jara 2022 měli studenti 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy možnost se zúčastnit projektu „Robotické olympiády“. Každý účastník měl vyhrazen dvouhodinový blok, kdy se pod vedením proškoleného lektora na předem stanovených cvičeních nejprve naučil pracovat s robotickou konzolí a následně splnil tři soutěžní úkoly a vyplnil krátký dotazník.

Výsledky: Robotické olympiády se zúčastnilo 139 studentů s průměrným skóre 53,56 %. Kontrolní skupina lektorů a lékařů obsahovala 20 osob s průměrným skóre 95,28 %. Skupina 20 studentů s nejlepšími výsledky dosáhla průměrného skóre 86,88 %. V této skupině 20 studentů s nejlepšími výsledky plánuje směřovat na chirurgický obor 17 studentů z 20 (85 %). Naopak u 20 studentů s nejslabšími výsledky pouze 12 studentů z 20 (60 %). Chirurgický obor se však při porovnání výsledků všech studentů ukázal statisticky nevýznamný (p = 0,0843). Ve skupině studentů s nejlepšími výsledky si hrálo v dětství s technickými hračkami typu Lego, Merkur či Seva 19 studentů z 20 (95 %), kdežto ve skupině studentů s nejslabšími výsledky 16 studentů z 20 (80 %). Tento faktor byl také statisticky nevýznamný (p = 0,1390). Nejsilnějším prediktorem dovedností na robotické konzoli se ukázalo hraní počítačových her. Ve skupině studentů s nejlepšími výsledky hrálo počítačové hry 18 studentů z 20 (90 %). Naopak u studentů s nejslabšími výsledky pouze 9/20 (45 %). Při porovnání celé skupiny studentů byl rozdíl statisticky významný (p = 0,0240).

Závěr: Projekt „Robotické olympiády“ byl pilotním projektem moderních forem výuky. Ukázal zajímavé výsledky stran možných vazeb dovedností robotického chirurga na činnosti v dětství a dospívání. Vzhledem k enormně pozitivním reakcím ze strany studentů se jednoznačně potvrdilo, že je vhodné podobné inovativní výukové metody implementovat do klasické výuky medicíny.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Žádný.

KADMIUM V KONKREMENTECH MOČOVÝCH CEST

Plasgura P. 1,2, Kuta J.3, Smetanová S.3, Martinec P. 4, Kočvara R. 5

1Urologické oddělení Nemocnice Frýdek‑Místek
21. LF UK Praha
3RECETOX, Přírodovědecká fakulta, Masarykova univerzita Brno
4Ústav geoniky AV ČR, Ostrava‑Poruba
5Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Úvod: Kadmium je toxický stopový prvek a řadí se mezi těžké kovy. Je to bioakumulativní prvek, který se dobře kumuluje v organismu, zejména v játrech a ledvinách. Akumulace kadmia v organismu může způsobovat závažná onemocnění. Zaměřili jsme se na vztah mezi kadmiem a urolitiázou. Zajímal nás vliv pohlaví, věku. lokality a složení konkrementu na obsah kadmia v konkrementech.

Materiál a metody: Analyzovali jsme obsahy kadmia ve 119 konkrementech metodou hmotnostní spektrometrie v indukčně vázaném plazmatu. Konkrementy byly získány od pacientů ve věku 1–80 let. Vyhodnotili jsme závislost obsahu kadmia na mineralogickém složení, věku, pohlaví a bydlišti pacientů. K vyhodnocení jsme použili Bartlettův test, parametrický ANOVA test a neparametrický Kruskal‑Wallis test.
Statisticky významný byl rozdíl alfa < 5 %.

Výsledky: Hodnoty kadmia v konkrementech souboru se pohybovaly od 0,0005657 do 2,53 mg/kg. Statistická analýza prokázala, že s věkem stoupá obsah kadmia v konkrementech, Vyšší hodnoty jsou u žen a v Moravskoslezském kraji (MSK). Oxalátové, fosfátové a smíšení konkrementy obsahují více kadmia než urátové a cystínové. Ženy mají obsah kadmia vyšší o 2,58 mg/kg. Statisticky významný je obsah kadmia v konkrementech MSK, kde je kadmium vyšší o 2,44 mg/kg proti ostatním krajům. Významný je rozdíl v obsahu kadmia u věkových kategorií 1–6 a 7–19 proti ostatním věkovým kategoriím, kdy u dětí a mladistvých jsou hodnoty významně nižší.

Závěr: Práce prokazuje, že močové konkrementy mohou být indikátorem akumulace kadmia v organismu. Bioakumulativní vlastnost kadmia potvrzují vyšší obsahy u dospělých než u dětí. Vliv životního prostředí se projevuje vyššími obsahy kadmia v konkrementech z Moravskoslezského kraje. Přičina vyšších hodnot kadmia u žen není jasná.

Grantová podpora: Nebyla poskytnuta.

Konflikt zájmů: Ne.