VARIA – ONKOUROLOGIE

ZKUŠENOSTI Z PRVNÍHO ROKU PROVOZU ONKOUROLOGICKÉ AMBULANCE

Trávníček I.1,2, Fínek J.2, Fiala O.2, Hora M.1

1Urologická klinika LF UK a FN Plzeň
2Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK a FN Plzeň

Úvod: Onkourologická specializace je nově zařazena do postgraduálního vzdělávání urologů jako nástavbový obor po atestaci z urologie. Mezi činnosti spadající pod odbornost onkourologa patří obecně péče o pacienty s urologickými malignitami, vedení multidisciplinárních týmů a specializovaná péče o pacienty s karcinomem prostaty, u kterých je indikovaná inovativní hormonální léčba. V rámci Komplexního onkologického centra (KOC) naší nemocnice je nově zajištěn provoz Onkourologické ambulance (OUA), kde působí atestovaný onkourolog.

Materiál a metody: Hodnotíme vývoj počtu pacientů v péči OUA od jejího vzniku, současný profil pacientů zde léčených a dle aktuálního trendu stanovujeme předpoklad dalšího rozvoje OUA.

Výsledky: Od začátku 7/2021, kdy byla činnost OUA zahájena, je v pravidelné péči ambulance 43 pacientů (100 %). Z nich 20 (46,5 %) s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem prostaty (mCRPC) a 14 (32,6 %) s high risk metastatickým hormonálně senzitivním karcinomem prostaty (high risk mHSPC), tito pacienti jsou léčeni kombinovanou hormonální léčbou ADT (androgen deprivation therapy) a ARTA (androgen receptor targeted agents). Další pacienti jsou léčeni ADT jako neo-/adjuvantní léčba k radioterapii karcinomu prostaty (6; 13,9 %) nebo dispenzarizováni po operacích pro urologické malignity (3; 7 %). Je patrný setrvalý nárůst počtu pacientů v jednotkách měsíčně.

Závěr: OUA nyní zajišťuje činnost multidisciplinárního týmu v rámci KOC. Mezi pacienty v péči OUA převažují ti s pokročilým karcinomem prostaty, u nichž je indikována léčba ARTA. Mírně převažují pacienti s mCRPC, vzhledem k aktuálním doporučením léčby a indikačním kritériím předpokládáme nárůst počtu pacientů s mHSPC indikovaných ke kombinované hormonální léčbě.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPL, 00669806) a výzkumným grantem Univerzity Karlovy, program PROGRES (Q39).

Konflikt zájmů: Přednášející pro Janssen‑Cilag, Bayer.

LAPAROSKOPICKÁ RETROPERITONEÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE V LÉČBĚ TUMORŮ VARLAT

Pacovský J., Hušek P., Špaček J., Košina J., Broďák M.

Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Retroperitoneální lymfadenektomie (RLA) je součástí léčby tumorů varlat. Laparoskopický přístup umožňuje minimalizovat morbiditu tohoto výkonu. Cílem této práce je zhodnocení výsledků RLA provedených na našem pracovišti.

Materiál a metody: Retrospektivně jsme zhodnotili předoperační a pooperační data 39 nemocných s tumorem varlete, kteří podstoupili laparoskopickou RLA. Byla porovnána data nemocných s předchozí chemoterapií a bez podané chemoterapie.

Výsledky: Medián věku nemocných byl 33 roků, předchozí chemoterapie (CHT) byla podána u 20 nemocných (51,3 %), bez chemoterapie bylo 19 nemocných (48,7 %). Doba mezi orchiektomií a RLA u nemocných bez CHT, resp. s podanou CHT byla 3, resp. 7 měsíců, průměrný operační čas byl 129 min., resp. 138 min., průměrná peroperační krevní ztráta byla 38 ml, resp. 145 ml, medián doby hospitalizace byl 6, resp. 5 dnů. Výsledky histologického vyšetření uzlin u nemocných bez CHT byl: 15× negativní, 2× vitální tumor, 2× nekrotický tumor. U nemocných po předchozí CHT byl výsledek: 5× negativní, 11× vitální tumor a 2× nekrotický tumor.

Závěr: Laparoskopická RLA je metoda šetrná, bezpečná. Z onkologického hlediska poskytuje plnohodnotnou alternativu otevřenému výkonu. Předchozí CHT není kontraindikací výkonu, prodlužuje operační čas, je spojen s vyšší peroperační krevní ztrátou, ale neprodlužuje celkovou dobu hospitalizace.

Grantová podpora: Práce podpořena projektem Cooperatio 207043.

Konflikt zájmů: Není konflikt zájmů.

ROBOTICKY ASISTOVANÁ NEFROURETEREKTOMIE (RA‑NUE)

Hora M.1, Bartoš Veselá A.1, Pitra T.1, Sedláčková H.1, Stránský P. 1, Trávníček I.1, Ürge T.1, Drápelová B.1, Ferda J.2, Pivovarčíková K.3, Hes O.3

1Urologická klinika LF UK a FN Plzeň
2Klinika zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň
3Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň

Úvod: Metod provedení NUE pro nádory horních cest močových je celá řada. I zde je snaha i snížení invazivity. Ve fázi nefrektomie je široce užívána laparoskopie, u distální ureterektomie je celá řada metodik. Nejmodernější polohovatelný robotický systém daVinci Xi přináší další možnost – kompletní miniinvazivní NUE včetně sutury defektu močového měchýře.

Materiál a metody: Od r. 2003 jsme provedli 200 laparoskopických NUE (s různými formami distální ureterektomie). Od července 2021 jsme využili možnosti u 7 vybraných nemocných provést RA‑NUE. Vyloučeni byli nemocní s pokročilými nálezy, výrazně obézní, s předchozí rozsáhlejší nitrobřišní operací. U 2 jako součást následné cystektomie, u 5 jako samostatný výkon. Tito nemocní jsou dále hodnoceni. Je užit 4ramenný systém daVinci Xi, poloha na boku 60°. Jeden z portů je 12 mm pro možnost aplikace stapleru. Asistentský port je 15 mm pro zavedení extrakčního sáčku Endocatch® bag II. Výkon se začíná nefrektomií a bez redokování systému je pokračováno excizí močovodu kraniokaudálně in toto až do pánve. Ureter je excidován a defekt měchýře zašit s V‑Loc ® 903–0. Extrakce katétr 6. pooperační den po elektivní cystoradiografii (CRG).

Výsledky: Jednalo se o 4 muže a 1 ženu. Průměrný věk 65,8 ± 6,8 (57,4–73,8) roku. BMI 29,4 ± 3 (26–33,8). Čas operace 147 ± 9 (134–157) min. Krevní ztráta 78 ± 75 (20–200) ml. Hilové renální cévy přerušeny 3× en bloc robotickým staplerem, 2× separovaně pomocí uzamykatelných klipů. Hmotnost preparátu byla 562 ± 273 (383–1 045) g. Histologicky popsán uroteliální karcinom 4× (2× pTa, 1× pT1 a 1× pT3, grade 2× 2, 1×2, 1× 3), 1× světlobuněčný renální karcinom pT2aG3. Doba hospitalizace 6,8 ± 2,6 (4–10) dní. Cévka odstraněna v průměru za 12,8 ± 12,5 (6–35) dne (jednou ponechána 35 dní pro únik k.l. při CRG). Komplikace dle Dindo‑Calvien 3×2 (epididymitida, únik k. l. při CRG a 1× retence močová).

Závěr: Pilotní studie prokázala proveditelnost kompletní RA‑NUE a plánujeme její implementaci u všech vhodných kandidátů.

Grantová podpora: Podpořeno MZ ČR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806) a programem Cooperatio, vědní oblasti SURG.

Konflikt zájmů: Žádný.

PARCIÁLNÍ RESURFACING GLANDU U 40LETÉHO PACIENTA S PTIS PENISU

Markušová J.1, Varga G.1,2, Múčková K.2,3, Fedorko M.1,2

1Urologická klinika, FN Brno
2LF Masarykovy univerzity Brno
3Ústav patologie, FN Brno

Úvod: Dlaždicobuněčný karcinom (SCC) tvoří zhruba 95 % všech karcinomů penisu. Dle WHO je dělíme na HPV‑asociované a HPV neasociované. Nejběžnějšími typy asociovanými s SCC jsou HPV-16, HPV-6, HPV-18. V léčbě Tis můžeme využít topickou léčbu 5-fluorouracilem, imiquimodem a laserovou ablaci pomocí Nd:YAG nebo CO2 laseru. Další možností je parciální nebo totální resurfacing glandu.

Kazuistika: 40letý pacient přichází poté, co byl léčen dermatovenerologem pro zarudlé ložisko na glans penis. Provedená biopsie ozřejmuje nález HPV asociované (p16) s pTis. V průběhu topické léčby fluorouracilem došlo k poleptání glandu s nutností lokální terapie. Kontrolní biopsie potvrzuje nadále přítomnost karcinomu in situ. U pacienta proveden glans šetřící výkon spočívající v provedení cirkumcize a parciálního resurfacingu glandu penisu s použitím bukálního štěpu. Peroperační i pooperační průběh nebyl doprovázen žádnými komplikacemi (CCS 0). Délka hospitalizace byla 9 dnů. Pacient je pravidelně dispenzarizován na naší ambulanci, 5 měsíců po operaci je bez známek lokální recidivy. Kosmetický efekt je pacientem akceptovatelný. Senzorické čití při pohlavním styku zůstalo zachováno.

Závěr: Resurfacing glandu s použitím bukálního štěpu se v léčbě CIS penisu jeví jako optimální možnost v případě selhání topické terapie. Lze ho nabídnout i v první linii léčby jako výkon, který dosahuje potřebnou onkologickou radikalitu, i požadovaný kosmetický efekt.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Ne.

VARLE ŠETŘÍCÍ ZÁCHOVNÝ VÝKON PŘI NEJASNÉM NÁLEZU MALÉ TESTIKULÁRNÍ MASY NA SONOGRAFII

Česák O.1,2, Kudláčková Š.1,2, Eliáš M.3,2

1Urologická klinika FN Olomouc
2Lékařská fakulta UP v Olomouc
3Ústav klinické a molekulární patologie FN Olomouc

Úvod: Radikální orchiektomie je léčbou volby testikulárních tumorů. Dle EAU Guidelines ale může být varle šetřící výkon (TSS) nabízen v případě malých nebo neurčitých testikulárních mas s negativním výsledkem sérových onkomarkerů při normálním nálezu na kontralaterálním varleti.

Kazuistika: Pacient (29 let) s náhodným nálezem ohraničeného cysticky vypadajícího vaskularizovaného oválného útvaru o nejdelším průměru 6 mm horního pólu levého varlete společně s hypogenitou a bodovou kalcifikací v jejím okolí při ultrazvukovém vyšetření při preventivní prohlídce. Fyzikální nález byl bez pozoruhodností, sérové onkomarkery negativní. Po domluvě s pacientem proveden varle šetřící výkon vlevo z třísla. Pod sono kontrolou nalezeno suspektní ložisko, jehož součástí jsou bělavé kulovité útvary, které excidovány, jeden odeslán ke zmrzlému řezu. Nález patologicky nesvědčil pro zvyklé testikulární tumory, proto zbytek varlete ponechán. Definitivní histologie byla v rozporu se zmrzlým řezem: seminom, minimálně pT1, nelze vyloučit GCNIS ve zbytku varlete. V reakci na definitivní histologii bylo onkoboardem doporučeno dokončení RAOE. Z histologie byl preparát bez známek neoplazie či GCNIS.

Závěr: TSS je v indikovaných případech při dostupnosti peroperačního zmrzlého řezu metodou, na kterou by se mělo pomýšlet. V případě, že zmrzlý řez odhalí maligní tumor nebo je nejistota nad přítomností GCNIS ve zbytku varlete, měl by z důvodů onkologického rizika být proveden radikální výkon.

Grantová podpora: Práce nebyla podpořena žádným zdrojem externího financování.

Konflikt zájmů: Ne.

ROBOTICKY ASISTOVANÁ EXSTIRPACE OBJEMNÉHO TUMORU PÁNVE

Balík M., Špaček J.

Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Úvod: Nádory retroperitonea jsou extrémně vzácné. Pacienta ohrožují maligním potenciálem v případě sarkomů, ale i útlakem okolních orgánů v případě benigních afekcí. Léčba je chirurgická a zásadním prognostickým faktorem je negativní chirurgický okraj.

Materiál a metody: Prezentujeme video z roboticky asistované exstirpace objemného tumoru pánve u 42letého muže. Pacient byl akutně hospitalizován na neurologické klinice pro podezření na zhoršení chronického vertebrogenního algického syndromu. Provedená MRI páteře však odhalila objemnou vaskularizovanou expanzi velikosti 90 × 70 × 65 mm mezi močovým měchýřem a rektem. Byla indikována roboticky asistovaná exstirpace.

Výsledky: Vzhledem k intimnímu vztahu afekce k semenným váčkům, ilickým cévám a zejména oběma močovodům byl výkon zahájen cystoskopickým zavedením ureterálních stentů. Poté bylo založeno kapnoperitoneum, zavedeny porty v okolí pupku (port placement jako na radikální prostatektomii) a připojen robotický systém. Nad tumorem bylo otevřeno nástěnné peritoneum a postupnou preparací byl identifikován levý močovod a ilické cévy. Kombinací Hemolok © klipů a koagulací se bezpečně podařilo tumor bez porušení jeho kapsuly či poranění okolních orgánů exstirpovat. Preparát byl extrahován rozšířenou ranou v pupku. Z lůžka tumoru byl vyveden silikonový drén, který byl extrahován 1. pooperační den. Celková doba výkonu včetně cystoskopie byla 120 minut. Krevní ztráta do 50 ml. Pacient byl mobilizován 1. pooperační den. Do domácího ošetřování byl propuštěn po obnovení střevní pasáže 4. pooperační den. Ureterální stenty byly extrahovány na kontrole 6 týdnů po výkonu.

Histologicky se jednalo o fibrom – nádor nízkého maligního potenciálu. Neurologické příznaky po operaci vymizely.

Závěr: Robotický systém přináší řadu výhod při komplikovaných výkonech v pánvi. Dobrá vizualizace a volnost pohybů umožnuje anatomickou preparaci s minimalizací krevní ztráty, nutnosti užití analgetik a doby pobytu na lůžku. Ke zvážení je užití některého z pečetících robotických či laparoskopických nástrojů ke zrychlení preparace při výkonu.

Grantová podpora: Cooperatio 207043.

Konflikt zájmů: Není.

ROLE EMBOLIZACE V TERAPII NEZTIŠITELNÉ HEMATURIE U UROONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ

Hanych J.1, Mašková V.1, Laboš M.2, Fejfarová K.2

1Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha
2Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FNKV Praha

Úvod: Cílem této retrospektivní analýzy je posouzení efektu selektivní transarteriální embolizace u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem močového měchýře/prostaty, u kterých selhaly konvenční metody k řešení nezvládnutelné makroskopické hematurie.

Materiál a metody: V období 2009–2022 bylo provedeno 35 selektivních, bilaterálních embolizací větví a. illiaca interna, jejího předního oddílu či superselektivně vezikálních/prostatických arterií katetrizační technikou. Jako embolizační agens bylo nejčastěji použito Gelasponu, směsi Histoakrylu s Lipiodololem a platinových coilů. Ve většině případů se jednalo o embolizaci za odstupem a. glutea superior.

V retrospektivní analýze jsme posuzovali efekt metody na základě těchto hodnotících kritérií: dosažení technického úspěchu (kompletní okluze cílené tepny na kontrolní angiografii), klinického úspěchu (bez recidivy hematurie, bez nutnosti další intervence), přítomnost komplikací či rozvoj postembolizačního syndromu, následné podání krevních derivátů.

Výsledky: Soubor tvořilo 35 pacientů od 47 do 88 let, 3 ženy a 32 mužů. 22,9 % s karcinomem prostaty a 77,1 % s karcinomem močového měchýře.

Technický úspěch byl dosažen u 97,1 % pacientů – jedna neúspěšná embolizace u pacienta komplikovaná femorofemorálním bypassem. Klinický úspěch byl 85,7 %.

Komplikace: 1× ischemická bolest dolní končetiny, 1× bolesti břicha vyžadující kontinuální aplikaci opiátů s ischemií žaludku s následnou ulcerací spadající do kategorie postembolizačního syndromu, 1× ošetření punkčního místa suturou cévním chirurgem

Pro neustupující hematurii bylo doplněno: 2× hemostyptická RT, 2× ELCO, 1× nutný podvaz AII bilat. Podání krevních derivátů po embolizaci – u 10 pacientů.

Závěr: Selektivní transarteriální embolizace se jeví jako bezpečná, miniinvazivní metoda k řešení nezvládnutelné makrohematurie u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem močového měchýře/prostaty, po selhání konzervativního přístupu, a kteří nejsou vhodní k operačnímu řešení.

Grantová podpora: Ne.

Konflikt zájmů: Ne.