Diferenciální diagnostika pruritu

Souhrn

Pruritus (svědění) byl definován jako nepříjemný pocit, který navozuje nutkání ke škrábání. Na vzniku a klinickém průběhu pruritu se podílejí neuromediátory v kůži, míše, hypotalamu a senzomotorické šedé kůře mozku. Svědění se nově začíná chápat jako homeostatická emoce analogická pocitu bolesti, hladu nebo žízně. Pruritus symptomatický je příznakem mnoha kožních, interních, neurologických, onkologických, psychických onemocnění, reakcí na léky a histaminoliberatory z potravin i potravinových aditiv. Pruritus esenciální označuje stavy svědění, u kterých je vyvolávající příčina neznámá. Diagnózu esenciálního pruritu je možno stanovit až po vyloučení možných skrytých kauzálnch příčin, na základě opakovaného celkového vyšetření pacienta – klinického, laboratorního, histopatologikého. Rozlišujeme pruritus lokální a generalizovaný, akutní a chronický. Léčba je lokální a celková. Kvalita života nemocného pruritem je významně snížena.

Klíčová slova:
pruritus – homeostatická emoce – diferenciální diagnostika – léčba

ÚVOD

Pruritus (svědění) byl definován Samuelem Haffnerferem přibližně před 350 lety jako nepříjemný pocit, který navozuje nutkání ke škrábání. Svědění je častou fyziologickou obrannou reakci vzniklou nejspíše za účelem odstranění vyvolavatele, zejména parazitů. Představuje nejčastější kožní příznak provázející choroby nejenom dermatovenerologické, ale odhaduje se, že v 10–50 % případů se jedná o příznak systémového onemocnění (tab. 1), který výrazně snižuje kvalitu života [17, 18].

Pruritus vzniká v kůži nebo v nervovém systému z různých příčin. Primárně senzorický vjem svědění je vnímán pouze kůží a s ní souvisejícími sliznicemi, např. oční spojivkou a rohovkou. Protože odstranění epidermis vede ke ztrátě percepce pruritu, předpokládá se, že receptory pro jeho vnímání jsou přítomny v této vrstvě [20]. Porozumět vzniku pruritu není jednoduché, etiopatogeneze není dosud zcela objasněna, a proto není k dispozici žádná jednoduchá definice pruritu. Rozvětvená nervová síť se vyskytuje ve všech vrstvách kůže a její vlákna přenášejí pocity tepla, hmatu, vibrací, tlaku, svědění a bolesti. Pruritus vzniká propojením volných nervových zakončení senzorických, nemyelizovaných, histamin senzitivních nervových C-vláken s pomalým vedením vzruchu (0,5 m/s) v papilární dermis a epidermis, s dorzálními ganglii zadních kořenů míšních a centrálním nervovým systémem v talamu a senzomotorické části šedé kůry mozkové. Neuronová dráha pro svědění je sice odlišná od dráhy pro zpracování bolesti, ale mezi oběma drahami probíhá neustálá složitá interakce [20]. Pruritus a bolest se v mnohém podobají. Svědění se nově začíná chápat jako homeostatická emoce analogická pocitu bolesti, hladu nebo žízně. Pruritus může být i primárně centrální, psychogenní, bez objektivních zevních i vnitřních impulsů. Mezioborové klinické studie a výzkumy v rámci psychoneuroimunologie dokládají biochemické přesahy mezi mozkem, chováním a imunitním systémem. Rozsáhlá síť senzorických vláken v kůži vytváří mnoho stejných neurotransmiterů a neuropeptidových receptorů, podobně jako centrální nervový systém, včetně kortikotropin uvolňujícího hormonu (CRH), serotoninu, prolaktinu a substance P.  Kůže pomocí biochemických mediátorů v rámci dvojité zpětné vazby napomáhá homeostatické kontrole mezi vnitřním a zevním prostředím organismu. Svědění vzniká působením mediátorů na volná nervová zakončení C vláken v kůži nebo ve sliznici zejména působením: histaminu, prostaglandinů, substance P, interleukinů, neurokininu A, pro-opiomelanokortinových peptidů, acetylcholinu, serotoninu, kalcitoninu genově příbuzného peptidu, vazoaktivního peptidu, neurotenzinu, polypeptidu aktivujícího hypofyzární adenylátcyklázu, peptidu histidin-izoleucinu a histidin-methioninu, somatostatinu, beta-endorfinu enkefalinu, galaninu, atriálního natriuretického peptidu, alfa-melanocyty stimulujícího hormonu i hormonu uvolňujícího kortikotropin (CRH). Vazebná místa pro neuromediátory mají keratinocyty, fibroblasty, žírné, Merkelovy a Langerhansovy buňky, endotelie drobných cév a leukocyty [1, 2, 4, 5 , 8, 13, 15].

KLINICKÉ TYPY PRURITU

Pruritus symptomatický (sekundární) je příznakem řady kožních, interních, neurologických, onkologických a psychických onemocnění [6, 7, 9, 10, 11, 12]. Pruritus esenciální (primární) označuje stavy svědění, u kterých je vyvolávající příčina neznámá. Podle klinické lokalizace rozlišujeme pruritus lokální a generalizovaný, podle průběhu rozeznáváme pruritus akutní a chronický. Na chronickém pruritu se spolupodílí více složek – senzorické, emocionální a kognitivní. V průběhu pruritu škrábání poškozuje kůži uvolňováním mediátorů (neuropeptidů, opioidů), které udržují či umocňují pocit svědění se škrábacím reflexem, a při delším trvání tak vedou ke vzniku druhotných kožních projevů, jako jsou eroze, lineární exkoriace, hemoragické krusty, pustuly nebo folikulitidy v rámci následné impetiginizace, eventuální jizvy, lichenifikace, posuny pigmentu, pachydermie, pruriginózní noduly (obr. 1, 2, 3). U kožních chorob se svěděním nacházíme primární eflorescence typické pro původní dermatózu, spolu se sekundarními změnami. Nehty na rukou v důsledku častého tření o kožní povrch bývají vyhlazené, lesklé, jakoby vyleštěné (obr. 4).

Subjektivní kvalitativní odstíny a zabarvení pruritu jsou rozdílné intenzity – od mírné až po velmi silnou, svědění může být trvalé, častěji však záchvatovité. Klinický průběh svědění ovlivňuje řada zevních i vnitřních, zejména psychogenních, faktorů. Někteří pacienti subjektivně vnímají svědění velmi intenzivně a označují je často za větší utrpení než bolest. V noci je práh svědění zřetelně snížen, rovněž teplem a kožním zánětem se stává svědění silnější. Práh svědění je snížen u zánětlivých dermatóz. Chlad, škrábání a bolest pruritus tlumí. Při vnímání bolesti se aktivují rychlé A delta neurony, které tlumí pomalejší C vlákna svědění. Klinické studie pruritu u lupénky (obr. 5), atopického ekzému a chronické urtikárie ukazují na přímou korelaci mezi závažností svědění a stupněm úzkostně-depresivní symptomatologie. Svědění a pálení v obličeji, kštici a na genitálu může být prvotním příznakem depresivní poruchy. Dlouhodobě trvající nebo recidivující pruritus způsobuje i alteraci psychického stavu a může vést u citlivého člověka až k rozvoji suicidálních rozlad.

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA PRURITU

Svědění kůže může být závažným klinickým symptomem, a proto usilujeme o zjištění příčiny a určení, zda se jedná o primárně kožní či systémové onemocnění (viz tab. 1). Podrobnou cílenou anamnézou rodinnou, osobní i farmakologickou hledáme alergie, sennou rýmu, konjuktivitidy, asthma bronchiale, nemoci ledvin a jater, diabetes mellitus, atopickou diatézu, onemocnění krve. Ptáme se, zda pociťují svědění i ostatní členové rodiny, na výskyt domácích zvířat, pobyty v přírodě, zahraniční cesty. Při postižení více členů domácnosti je pravděpodobná vnější příčina pruritu, zejména skabies. Důležité jsou údaje pacienta o vzniku, době výskytu, trvání, intenzitě, kolísání a subjektním prožitku svědění, eventuálně poruchách spánku, soustředění, úbytku na hmotnosti, snížení výkonnosti, zvýšení teploty a pocení, dechových obtížích, zátěžových psychosociálních událostech v rodině i v zaměstnání (tab. 2). Svědění vznikající ochlazením po koupeli provází polycythemia vera a idiopatický akvagenní pruritus, noční pruritus se zimnicemi, pocením a teplotou provází morbus Hodgkin. Psychogenní pruritus nebývá provázen rušením spánku. Akutní začátek s krátkým trváním bez kožních projevů zpravidla neprovází interní onemocnění, pro které svědčí spíše delší trvání generalizovaného pruritu.

Při objektivním vyšetření je nutné posoudit celou kůži pacienta včetně kožního turgoru, xerózy, dermografismu a palpace lymfatických uzlin, jater a sleziny, posoudit přítomnost možných primárních a sekundárních kožních projevů a jejich lokalizaci. Nepřítomnost možných primárních kožní projevů svědčí pro nedermatologické onemocnění. Kůži je však nutno kontrolovat při každém vyšetření z hlediska pozdějšího objevení primárních projevů kožního onemocnění. Pokud sekundární projevy vynechávají střední část zad, která je mimo dosah rukou, je nutné zvážit různé příčiny včetně psychogenních a interních (viz obr. 1). Svědivá onemocnění, jako urtikárie a mastocytózy, postrádají sekundární projevy, protože jsou provázeny spíše třením kůže než škrábáním.

Základní laboratorní vyšetření v případě přítomnosti možných primárních kožních projevů zahrnuje jejich histopatologické vyšetření, případně vyšetření přímou imunofluorescencí.

U generalizovaného chronického pruritu je vhodné zvážit základní laboratorní vyšetření krve, moče a vyšetření per rectum; vyloučení tzv. svrabu čistotných – nativním mikroskopickým preparátem, RTG snímek hrudníku (tab. 3). Podle klinického nálezu a anamnézy lze rozšířit vyšetření např. o protilátky:

• antinukleární, antithyreoidální (protilátky – proti thyreoglobulinu a tyroidální peroxidáze odpovídající mikrosomálním protilátkám);
• antimitochondriální a proti hladké svalovině, proti tkáňové transglutamináze);
• testy na virové hepatitidy a na HIV;
• imuno/elektroforéza bílkovin v séru;
• intradermální a prick testy pro reakce zprostředkované IgE, hladiny imunoglobulinu E (IgE), případně alergen spefických IgE.

Kontroverzní je role jídla a fokální infekce, experimentální je i test uvolňování histaminu z periferních bazofilních leukocytů, případně vyšetření zobrazovacími metodami především při podezření na malignitu (hlavně lymfom).

Pruritus – symptom kožních nemocí

U kožních chorob se svěděním nacházíme primární eflorescence typické pro původní dermatózu spolu se sekundarními změnami způsobenými škrábáním (viz výše). Celá řada kožních onemocnění je provázena svěděním. Ze zánětlivých dermatóz např. psoriáza (až 84 % nemocných trpí svěděním), atopická dermatitida, urtikárie, z lymfoproliferativních primární kožní T lymfom (70–80 %), z infekčních scabies, pediculosis, tinea, herpes zoster (až 60 %), postherpetická neuralgie (až 30 %), HIV infekce, z névoidních zánětlivý lineární verukózní névus (ILVEN – Inflammatory Linear Verrucous Epidermal Naevus), dále např. xerosis cutis senilis (30–60 %), asteatotický ekzém, mentální anorexie aj. [16, 17] – obrázek 6).

Pruritus sine materia

Diagnózu esenciálního pruritu, který není provázen primárními kožními projevy, je možno stanovit až po vyloučení možných skrytých kauzálních příčin, na základě opakovaného celkového vyšetření pacienta – klinického, laboratorního, histopatologického. Pruritus může předcházet mnohá závažná hematologická, onkologická a neurologická onemocnění, často i o několik roků.

Pruritus – symptom systémového onemocnění

Celá řada různých onemocnění může být provázena svěděním (viz tab. 1), z nichž zmiňujeme pouze některé:

• Renální pruritus

Renální pruritus provází pacienty s chronickou renální insuficiencí, zejména léčených hemodialýzou, méně postihuje nemocné léčené ambulantní peritoneální dialýzou, má záchvatovitý charakter, může být lokalizovaný či generalizovaný. I když jeho výskyt se zmenšuje, stále provází asi 25 % nemocných na hemodialýze a výrazně snižuje kvalitu života. Renální pruritus je považován za nezávislý ukazatel mortality, není závislý na věku, rase, délce dialýzy, etiologii onemocnění, hemodialyzačním léčení; depresivní symptomatologie je prediktorem závažného renálního pruritu [19]. Zpravidla je intezivní dva dny po dialýze, během dialýzy, nejméně intezivní je den po dialýze. Etiopatogeneze pruritu je nejasná multifaktoriální. Léčba je obtížná, nejčastěji se uplatňuje fototerapie širokospektrým UVB zářením, gabapentin a především, transplantace ledvin [1, 3, 17].

• Cholestatický pruritus

Vznik cholestatického pruritu je nejasný, předpokládá se produkce pruritogenní látky játry vylučované do žluče a při cholestáze též do plazmy. V léčbě se uplatňuje cholestyramin, ursodeoxycholová kyselina, antagonisté opioidních receptorů (např. naltrexon, naloxon, nalmelfen), omezený účinek mívají antihistaminika.

• Hematologický pruritus

Nedostatek železa může být příčinou generalizovaného i lokalizovaného (perianálně, na vulvě) pruritu. Polycythemia vera je provázena akvagenním pruritem. Role se přisuzuje agregaci krevních destiček, které pak uvolňují pruritogenní mediátory včetně histaminu. V léčbě se uplatňuje kyselina acetylosalicylová, fototerapie UVB a PUVA [17].

• Pruritus vyvolaný histaminoliberátory v potravinách a potravinářských aditivech

Celá řada potravin může zahrnovat látky uvolňující histamin, a být tak příčinou pruritu, např. jahody, rajčata, některé druhy vína a destilátů, vepřové maso, korýši, vaječný bílek, kakao, špenát, ananas, některé druhy sýrů aj.

• Pruritus lékový

Pruritus je uveden jako nežádoucí příznak u více než stovky léků, z nichž uvádíme nejčastěji zmiňované: kodein, morfin, fentanyl, tramadol, některá anestetika, chinin, kyselina acetylosalicylová a nesteroidní antiflogistika, dextran, kontrastní látky obsahující jód, ACE inhibitory, antiarytmika, antidepresiva, antidiabetika, antihypertenziva, antikonvulziva, antiflogistika, betablokátory, bronchodilatátory, broncholytika, antagonisté kalcia, diuretika, hormony, orální kontraceptiva, imunosupresiva, léky snižující lipidy, neuroleptika, opioidy a jejich antagonisté, urikostatika, biologika, hydroxyetyl škrobu.

• Pruritus psychogenní

Psychogenní pruritus je zvažován po vyloučení jiných příčin. Generalizovaný pruritus může provázet např. akutní stres, úzkost, depresivní poruchu, taktilní halucinózu (parazitofobii, venerofobii), obsedantně kompulzivní poruchu.

Pruritus lokalizovaný

• Pruritus ani

Pruritus localisatus se vyskytuje nejčastěji v anogenitální oblasti především v noci. Jednoznačná příčina bývá vzácná, většinou se najde několik souborně působících faktorů. Příčinou mohou být kožní nemoci, jako např. kontaktní alergický ekzém, plísňová onemocnění, mikrobiální ekzém, fixní lékové exantémy, psoriasis inversa, neurodermatitidy, lichen sclerosus et atrophicus, mollusca contagiosa. V pozadí však mohou být systémová onemocnění, zejména diabetes mellitus, jaterní choroby, produkty střevní dysmikrobie, colitis ulceróza, proktitida, obstipace, alergie na složky potravy a požité léky, iritace dráždivými složkami potravy (koření), nadměrné kouření, střevní paraziti, silné pocení, venostáza, hemorroidy, fisury a perianální píštěle, nedostatečná hygiena, ale i naopak nadměrná hygiena nebo adenom prostaty aj. V některých případech je pruritus podmíněn psychogenními nebo sexuálními faktory. Mnohdy však jde o perianální syndrom bez zjistitelné příčiny.

V diferenciální diagnóze je třeba vyloučit extramamární lokalizaci karcinomu z apokrinních žláz (morbus Paget) probatorní excizí a histopatologickým nálezem (obr. 7). Při hledání příčiny anogenitálního pruritu je – kromě vyšetření stolice na parazity a okultní krvácení krvácení – vhodné zvážit i epikutánní testy k vyloučení kontaktní alergie, vyšetření gastroenterologické, venerologické (chlamydiová a gonokovová proctitis), případně i sexuologické.

• Pruritus genitalis (vulvae, scroti)

U žen je častější lokalizovaný pruritus vulvy, svědění konečníku je vzácnější. U mužů je svědění skróta naopak méně obvyklé než svědění perianální. Příčiny mohou být obdobné, z kožních onemocnění připadají v úvahu: ekzémy, neurodermatitidy, vulvovaginitidy, plísňová onemocnění, lichen ruber, kraurosis vulvae, lichen sclerosis et atrophicus aj.

U pruritu genitálu bez primárních kožních změn může být příčinou diabetes, oxyuriasis, sexuálně přenosné infekce, fluor, vaginální kandidóza, alergie na vaginální léky a antikonceptiva, na mýdla, intimspraje, gumu prezervativu, na močí vylučované léky, složky potravin nebo i prosté dráždění těmito látkami, nemoci močových cest, prostaty aj. V některých případech jsou zdrojem pruritu hormonální změny (gravidita, klimax), ale i pouhá kongesce v oblasti genitálu podmíněna např. graviditou nebo zánětlivými změnami rodidel, sexuální dysfunkcí.

K lokalizovanému pruritu lze zařadit i některé stavy neurogenní etiologie. Notalgia paresthetica je spojena s ohraničeným silný svěděním, někdy provázeným paresteziemi i bolestmi přesahujícími typicky mediální okraj lopatky, kde se projevuje jako ohraničené šedohnědavě hyperpigmentované makulózní ložisko až plocha. Patogeneticky se uplatňuje nejspíše neuropatie míšních nervů, nejčastěji Th 2–6 (obr. 8). Brachioradiální pruritus je představován chronickým, záchvatovitým svěděním na zevních stranách paží s nálezem exkoriací v oblasti m. brachioradialis. Chronické poškození UV zářením se považuje za patogenetický faktor. Potíže ustupují v zimě, sluneční expozice projevy exacerbuje [17]. Postherpetický pruritus může provázet postherpetickou neuralgii.

LÉČBA PRURITU

Léčba pruritu je často obtížná [16]. Vždy je nutná soustavná snaha o odhalení možných primárních příčin pruritu. Důležitou součástí léčby je také individuální a psychosomatický přístup k nemocnému.

Lokální symptomatická léčba zahrnuje olejové koupele a sprchy, emoliencia, lokální antihistaminika, kapsaicin, opioidy, fototerapie, významné je poučení pacienta o hygienických postupech, dietě a oblékání [3, 17, 20].

V celkové léčbě se uplatňují antihistaminika, ketotifen, kromoglykát, cholestyramin u obstrukce žlučových cest, u svědivých dermatóz pomáhá anxiolytikum hydroxizin hydrochlorid ke snížení pruritu a úpravě spánku (individuální dávkování), tricyklická antidepresiva mají primární antihistaminové, analgetické a imunomodulační účinky, přínosná jsou i antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Dále se někdy uplatňuje akupunktura, jóga, relaxační postupy. Kognitivně behaviorální psychoterapie zaměřená na přerušení bludného kruhu svědění-škrábání-svědění pomáhá snížit svědění a zabránit sekundárním komplikacím ze škrábání, u dětí je vhodná rodinná psychoterapie a hypnóza.

Přes širokou škálu užívaných léčiv je léčba pruritu svízelná a pouze další rozvoj v porozumění etiopatogenetických mechanismů pruritu může přispět k cílenější a účinnější léčbě nemocných, kterým svědění významně snižuje kvalitu života [16].

Do redakce došlo dne 9. 7. 2012.

Kontaktní adresa:

Doc. MUDr. Růžena Pánková, CSc.

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

120 08 Praha 2

e-mail: ruzena.pankova@lf1.cuni.cz